III этап: основной.

Определение

Дыхательная недостаточность (ДН) — это состояние, при котором легкие не в состоянии обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, в результате чего развива­ются гиперкапния и/или гипоксемия.

Часто применяется и другое определение ДН, предложенное E.Campbell.

Дыхательная недостаточность — это состояние, при котором в условиях покоя в артериальной крови парциальное давление кислорода (РаО₂) ниже 60 мм рт.ст. и/или парциальное давление углекислого газа (РаСО₂) выше 49 мм рт.ст.

В развитии ДН можно выделить две стадии: компенси­рованную и декомпенсированную.

Классификация

В зависимости от скорости развития выделяют острую дыхательную недостаточность и хроническую дыхательную недостаточность.

В зависимости от изменений газового состава крови различают две основные формы ДН — венти­ляционную (гиперкапническую) и паренхиматозную (гипоксемическую), каждая из кото­рых может протекать остро или хронически.

Этиология и патогенез

Дыхательная недостаточность возникает при нарушении любого из функциональных компонентов дыхательной системы — легочной паренхимы, грудной стенки, кровообра­щения в малом круге, состояния альвеолярно-капиллярной мембраны, нервной и гумо­ральной регуляции дыхания.

Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточность

Вентиляционная (гиперкапническая) форма ДН характеризуется преимущественно снижением объема альвеолярной вентиляции и минутного объема дыхания (МОД), уменьшением выведения СО₂ из организма и, соответственно, развитием гиперкапнии (РаСО₂ > 50 мм рт.ст.), а затем и гипоксемии.

Основные причины вентиляционной ДН:

1. Нарушения центральной регуляции дыхания:

- отек мозга, захватывающий его стволовые отделы и область дыхательного центра,

- черепно-мозговая травма;

- нейроинфекция;

- токсическое воздействие на дыхательный центр;

- гипоксия головного мозга,

-передозировка лекарственных средств, угнетающих дыхательный центр (наркоти­ческие анальгетики, седативные, барбитураты и др.).

2. Повреждение аппарата, обеспечивающего дыхательные движения грудной клетки:

- деформация грудной клетки (кифоз, сколиоз, кифосколиоз и др.); переломы ребер и позвоночника; торакотомия;

- нарушения функции периферических нервов (полиомиелит и др.);

- нарушения нервно-мышечной передачи (миастения);

- утомление или атрофия дыхательных мышц па фоне длительного интенсивного кашля, обструкции воздухоносных путей, рестриктивных нарушений дыхания,

- длительная ИВЛ;

- снижение эффективности работы диафрагмы.

3. Рестриктивные нарушения дыхания, сопровождающиеся снижением МОД:

- выраженный пневмоторакс;

- массивный плевральный выпот;

- интерстициальные болезни легких;

- тотальная и субтотальная пневмония.

Среди «легочных» механизмов вентиляционной ДН основное значение имеют рестриктивные нарушения дыхания, обусловленные снижением способности легких, грудной клетки или плевры к расправлению во время вдоха.

Рестриктивный тип дыхатель­ной недостаточности может быть обусловлен следующими причинами:

- поражение плевры, ограничивающие экскурсию легкого (экссудативпый плеврит, гидроторакс, пневмоторакс);

- уменьшение объема функционирующей паренхимы легкого (ателектазы, пневмо­нии, резекция легкого и др.);

- воспалительная инфильтрация легочной ткани, приводящая к увеличению «жесткости» легочной паренхимы (пневмония, интерстициальный или альвеолярный отек легких при левожелудочковой сердеч­ной недостаточности и др.);

- пневмосклероз различной этиологии.

Причиной возникновения гиперкапнии и вентиляци­онной ДН могут стать любые патологические процессы, сопровождающиеся тотальным снижением альвеолярной вентиляции и минутного объема дыхания. Такая ситуация может возникнуть, например, при выраженной обструкции воздухоносных путей (брон­хиальная астма, эмфизема легких и т.п.), при значительном уменьшении объема функциони­рующих альвеол (ателектаз, интерстициальные болезни легких и др.) или при значитель­ном утомлении и атрофии дыхательных мышц. Хотя во всех этих случаях в возникнове­нии ДН принимают участие и другие патофизиологические механизмы (нарушения диффузии газов, вентиляционно-перфузионных отношений, капиллярного кровотока в легких и т.д.). В этих случаях речь идет, как правило, о формировании смешанной (вентиляционной и паренхиматозной) ДН.