2. Характеристика нарушений голоса.

Определение нарушений голоса.

Нарушения голоса – это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Помимо основных расстройств голоса – утраты силы, звучности, искажения тембра (т.е. изменения акустических свойств голоса) – отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений – помехи, постоянное першение, давление, боли.

Существуют 2 основные термина для обозначения патологии голоса – афония – полное отсутствие голоса при сохранности шепотной речи и дисфония – частичные нарушения высоты, силы и тембра. Дисфония –расстройство голосообразования, при котором голос сохраняется, но становится неполноценным – хриплым, слабым, вибрирующим и тому подобное. По определению О.С. Орловой (2008), дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:

• различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания

• гипер- или гипоназальность

• изменение интенсивности звучания (слишком тихий или громкий голос)

• расстройство высоты звучания

• изменение просодики, связанное с нарушениями ударения, темпа, ритма.

Термины свидетельствуют только о степени проявления дефекта. За ними стоят самые разнообразные изменения голосообразующих органов, а также функций эндокринной и нервной систем.

Гипотонусная дисфония – неконтролируемое снижение мышечного тонуса мышц гортани и нарушение двигательной активности голосовых складок во время фонации. При фонации остается щель в виде вытянутого овала или треугольной формы.

Гипертонусная дисфония – повышение мышечного тонуса голосовых складок, при фонации наблюдается плотное соприкосновение голосовых складок с впечатление наползания одной складки на другую.

Спастическая дисфония – дискооординация дыхания, фонации и артикуляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации; обусловлена спазмами в области гортани (судорожное смыкание голосовых складок).

Также используются термины – фонастения, ринофония, истерический мутизм, патологическая мутация, голос ларингоэктомированных.

Фонастения – нарушение функции голосообразования без видимых органических изменений в голосовом аппарате. Характеризуется нарушением координации дыхания, фонации и артикуляции на фоне особой невротической предрасположенности (например, страх потерять голос перед выступлением). Болевые ощущения в горле при пении, разговоре – сухость, жжение, царапанье.

О.С. Орловой дан исторический обзор использования данного термина. Она отмечает, что термин фонастения используется для определения расстройства голоса у лиц, использующих его профеcсионально.

Впервые нарушения голоса без видимых изменений гортани описал Fraenkel (1887) и назвал его “mogophonie”. Однако большинство исследователей предпочитают использовать термин “фонастения”, предложенный Gutzmann (1890) и Flatau (1906).

Flatau (1906) под фонастенией понимал потерю или ослабление голосовой функции, при которых в гортани отсутствуют механические повреждения. Автор впервые относил фонастению к профессиональным нарушениям голоса, считая, что у лиц разных профессий имеются специфические особенности протекания заболевания. Исходя из этого положения, он выделял различные формы фонастении:

• резеастения – нарушения голоса у педагогов, драматических актеров, ораторов;

• клезеастения – болезнь командиров, преподавателей физкультуры;

• дизодия – расстройства голоса у певцов.

N. Kotby (1995) справедливо указывает, что фонастения может быть определена как дисфония, которая характеризуется специфическими жалобами пациента, которые мешают ему в нормальной жизни, при этом слушающие часто не замечают трудностей говорящего. Пациенты могут испытывать сухость и першение в горле, навязчивое откашливание, обусловленное излишней мокротой, ощущение “комка”, невозможность длительно общаться в стрессовой ситуации, в некоторых случаях изменение голоса после длительного общения.

Дизодия, по его мнению, это расстройство певческого голоса при сохранном речевом общении.

Ринофония – носовой оттенок голоса (расстройство функции мягкого нёба и неправильное направление голосовыдыхаемой струи).

Истерический мутизм – внезапная полная потеря голоса психогенного происхождения.

Патологическая мутация – изменение голоса в период полового созревания, обусловленное увеличением гортани (может быть замедленной, затянувшейся – пролонгированная, неполной – не происходит полного превращения голоса ребенка в голос взрослого).

Голос ларингоэктомированных – отсутствие голоса у лиц с экспиртированной гортанью (экстирпация от лат. exstirpo, extirpatum – искоренять – хирургическая операция: полное удаление органа).

Большинство нарушений голоса – самостоятельные расстройства (связанные с нарушениями голосового аппарата). Но ряд голосовых расстройств могут сопровождать другие тяжелые нарушения речи (ринолалия, дизартрия, иногда – алалия, афазия, заикание). Голосовые нарушения также отмечаются: всегда при нарушениях слуха, иногда при интеллектуальной недостаточности и ЗПР.

Понятие о фонопедии, краткие сведения из истории фониатрии и фонопедии.

Расстройства голосовой функции изучались, прежде всего, фониатрией. «Фониатрия – это область медицины, которая изучает заболевания и нарушения голоса, речи, языка, слуха и глотания. Данная специальность базируется на анатомических, физиологических, диагностических и терапевтических принципах оториноларингологии и использует достижения других разделов медицины (неврологии, психиатрии, эндокринологии, педиатрии, стоматологии, ортодонтии), а также научных дисциплин немедицинского профиля (языкознания, психолингвистики, логопедии, вокальной педагогики, сценической речи, психологии, педагогики, акустики» (Ю.С.Василенко, 2002, с. 7). Главной задачей фонопедии является коррекция голоса специальными педагогическими приемами. Термин «фонопедия» прочно вошел в современную педагогическую и медицинскую практику. Ранее различные исследователи давали свои названия проблемам восстановления голоса: фонический метод, ортофоническая или фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Все эти понятия подразумевали одно – исправление дефектов голоса специальными, целенаправленными тренировками голосового аппарата.

Фонопедия – комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. Специальные тренировки позволяют установить такой способ функционирования голосового аппарата, при котором полноценный акустический эффект может быть достигнут с наименьшей нагрузкой.

Фонопедия базируется на физиологии голосообразования, на принципах дидактики и методологических основах логопедии и тесно связана с дисциплинами медико-биологического цикла. Функциональные тренировки, направленные на коррекцию голоса, проводятся с учетом патологических изменений голосового аппарата, которые диагностируются врачом-фониатром или оториноларингологом. Кроме этого для определения первичности или вторичности голосового дефекта учитывается нервно-психическое состояние человека.

По своей этиологии и характеру проявлений нарушения голоса весьма разнообразны, здесь же важно отметить, что фонопедические методы коррекции следует применять лишь при хронической патологии.

В настоящее время фонопедия прочно заняла свое место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, а в ряде случаев оказывается единственным способом возвращения полноценной голосовой функции. Знание ее основ, а также методов профилактики голосовых нарушений необходимо логопедам при их подготовке к профессиональной деятельности. Они и сами должны обладать хорошим, выносливым голосом, владеть приемами коррекции голоса и у детей, и у взрослых с учетом всего разнообразия его патологии.

Процессы становления науки, посвященной проблемам изучения голоса, прослеживаются со времен глубокой древности. О.С. Орлова: как и все аспекты человеческого развития, проблема нарушений голоса может быть определена 4 стадиями:

1. Мифологическая – когда многие явления пытались объяснить сверхъестественными силами и божественным началом. Уже в египетских папирусах имеется упоминание о нарушениях речи и голоса после травмы.

2. Метафизическая – когда наблюдения за явлениями природы и человеком позволяли каждому естествоиспытателю создавать собственную философию.

3. Традиционная и революционная – период создания основ медицины великими авторитетами Древней Греции и Древнего Рима.

4. Реалистическая – начинается с эпохи Ренессанса, когда интенсивно проводятся не только наблюдения, но и эксперименты и обобщения.

Речь и голос как средства коммуникации всегда рассматривались в тесном единстве. В системе образования Древней Греции важное место отводилось риторике – дисциплине, в задачи которой входило формирование правильной речи, выносливого красивого голоса, умения логично излагать свои мысли, убедительно вести полемику.

Известно, что к Сократу привели человека, о котором он должен был высказать свое мнение. Мудрец долго смотрел на него, а потом воскликнул: “Да говори же ты, наконец, чтобы я мог тебя видеть!”. Утверждение, что именно голос может дать неоценимую информацию о человеке, его характере, настроении и даже мыслях, не вызывает сомнения у многих исследователей человеческого голоса и речи.

Исторические источники сохранили для нас имя Демосфена (ок. 384 –322 гг. до н.э.), сумевшего устранить с помощью специальных тренировок дефекты собственной речи и ставшего затем известным оратором. Гиппократ (ок. 460 – ок. 370 гг. до н.э.), Аристотель (384 – 322 гг. до н.э.), Гален (ок. 130 – ок. 200) изучали недостатки речи и делали попытки описать строение гортани. Гиппократ одним из первых начал обращать внимание на особенности голоса как диагностический и прогностический признак у больных различными соматическими заболеваниями. Он первым высказал предположение о том, что звук зарождается в гортани, а губы, язык определяют артикуляцию. Аристотель пошел дальше и объяснил разницу в образовании гласных и согласных звуков. Он утверждал, что голос зарождается в гортани и трахее благодаря прохождению воздушной струи.

Велика роль Галена в развитии ларингологии и фониатрии в частности. Он один из первых сравнил гортань с музыкальным инструментом – органом. Им было написано более 33 книг по медицине, их них 120 являлись учебниками, которые 15 столетий были непререкаемым авторитетом для практикующих врачей.

Ученый средневековья Авиценна (Ибн Сина, ок. 980 – 1037) довольно подробно рассмотрел заболевания и способы лечения голосового аппарата в фундаментальном труде «Канон врачебной науки». К 1024 г. им был завершен фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования. В нем объяснялись причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, анатомия и физиология функционирования голосо-речевых органов, давались физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в механизме голосообразования отводилось голосовым складкам: ученый указывал на их активную роль в фонации. В своих трудах Авиценна подчеркивал взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.

В эпоху Возрождения (в конце XVI в.) историческое развитие мировой культуры знаменовалось появлением нового музыкального сценического жанра – оперы (ее родиной признают Флоренцию). Для исполнения оперных партий артист должен был обладать не только хорошими вокальными данными, но и большой выносливостью голосового аппарата (создание определённого сценического образа вызывало значительное напряжение нервной системы и утомления голосового аппарата), иначе наступало переутомление, и вследствие этого возникали нарушения голоса, которые уже можно было считать профессиональными. Выявление характерных для певцов специфических заболеваний, высокие требования к мастерству и качеству исполнения вынуждали специалистов пристально изучать физиологию голосообразования, искать пути совершенствования голосовых возможностей и способов устранения дефектов в случае их появления.

Исследования на изолированной гортани трупов позволили немецкому физиологу И. Мюллеру установить (1840), что оформление звука зависит от строения не только гортани, но и надставной трубки. Однако в это время еще были недоступны наблюдения гортани живого человека.

В 1854 г. певец и вокальный педагог Мануэль Гарсия (родной брат знаменитой певицы Полины Виардо) впервые применил для осмотра гортани зеркало, изобретенное в 1840 г. Листоном, английским врачом-стоматологом (хотя, как отмечает О.С. Орлова, вопрос об авторстве изобретения гортанного зеркала до настоящего времени остается спорным). Таким образом появилась возможность обозревать гортань и колеблющиеся голосовые складки. Этот метод исследования получил название ларингоскопия (от греч. laryngis 'гортань', scopia 'смотрю') и сохраняется по сей день. Однако в тот период, по мнению болгарского фониатра И. Максимова (1987), еще нельзя было говорить о становлении фониатрии – медицинской науки о лечении голосового аппарата. Все исследования касались нарушений речевой и вокальной функций различной этиологии, попыток их устранения совместными усилиями врачей и логопедов. Поэтому И. Максимов назвал его «реабилитационно педагогическим» методом.

В 1905 г. в Берлинском университете немецкий врач Г. Гутцман (Н. Hutzmann) защитил диссертацию на тему «Расстройства разговорной функции как предмет клинического преподавания». Именно этот момент считается началом выделения фониатрии как самостоятельной медицинской специальности. Г. Гутцман – автор 13 монографий и более 300 научных публикаций, посвященных вопросам заикания, дизартрии, ринолалии, речи слабослышащих и глухих.

Сам термин «фониатрия» ввели в 1920 г. ученики Гутцмана – Г. Штерн (Н. Stern) и М. Зееман (М. Seemann). Последний основал и долгие годы руководил одной из первых в мире фониатрической клиникой в Праге. В центре внимания научно-практической деятельности профессора М. Зеемана (1892 – 1975) всегда были три основных направления в фониатрии: голос, речь и слух. В 1955 г. На чешском языке вышла его монография “Нарушение речи у детей”, которая была переведена и издана на 4 языках, в том числе и в 1962 г. на русском “Расстройства речи в детском возрасте”. Большое внимание М.Зееман уделял развитию метода реедукации (восстановлению) голоса после удаления гортани. Им разработана методика формирования пищеводного голоса у больных после экстирпации гортани. Он ввел термин “пищеводный голос” ларингоэктомированных. На основе экспериментальных и клинических исследований М.Зееман изучил механизм образования пищеводного голоса.

Начало XX в. характеризуется большой активностью в развитии логопедии как науки. Можно полагать, что с этого времени ведет свой отсчет и становление логопедии как науки, ибо она всегда объединяла изучение речи и голоса.

Выделяются две школы — «органиков» в Берлине во главе с Г. Гутцманом и «психологов» в Вене, сплотившейся вокруг австрийского ученого Э. Фрёшельса (Е. Fröschels). В этих городах создаются отделения и кабинеты по оказанию помощи людям с нарушениями речи и голоса при тесном сотрудничестве врачей-фониатров и логопедов. Э. Фрёшельс – автор “Учебника по терапии нарушений речи и голоса”, ему принадлежит методика “толкательных” упражнений при лечении параличей гортани, “жевательный” метод при лечении заикания, упражнений для устранения ринолалии. В 1924 г. по инициативе Е. Фрёшельса (1884 – 1972) был проведен 1-й Международный конгресс и организована ассоциация логопедов и фониатров, существующая и поныне (Международная ассоциация логопедов и фониатров (IALP). С 22 по 26 августа 2010 г. в Афинах проводился XXVIII конгресс IALP.

В 1971 г. был образован Союз Европейских фониатров (UEP), объединивший всех специалистов, работающих в области патологии голоса. Ежегодно в одном из европейских городов проводятся конгрессы, на которых обсуждаются многообразные аспекты изучения голоса и его нарушений — диагностика, инструментальные и объективные методы исследования, классификация и терминология, методы лечения и голосовой реабилитации.

В России разработке основ фониатрии посвятили свои труды Е.Н. Малютин, И. И. Левидов, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев и др. Становление фониатрии и фонопедии связано с формированием Московской и Санкт-Петербургской фониатрических школ.

Первоначально изучение проблемы восстановления голоса было тесно связано с исследованием вопросов профпатологии вокалистов и научным обоснованием вокально-методических приемов. Поэтому исследования проводились преимущественно при музыкальных учреждениях. В период с 1921 по 1930 гг. они были сконцентрированы в Государственном институте музыкальной науки (ГИМНе), а после его закрытия – в консерваториях. Так, в 1928 г. Е. Н. Малютин организовывает в Московской консерватории специальную лабораторию по экспериментальной фонетике и фониатрии. В ней проводились многочисленные исследования по изучению дыхания во время пения. Е.Н. Малютин – один из основоположников Московской фониатрической школы. В своих исследованиях он большое внимание уделял стробоскопии. Им установлен факт возможности колебательных движений голосовых складок без участия аэродинамических сил. Это открытие имело большое значение для появления в последующем нейрохронаксической теории голосообразования Юссона.

Яркими представителями Московской школы были также Ф.Ф. Заседателев и Л. Д. Работнов. Ф.Ф. Заседателев (1873 – 1940) видел причины профессиональных заболеваний в неправильной постановке голоса и особое внимание обращал на дыхание и способ голосоведения. Результаты своих экспериментальных наблюдений он обобщил в труде «Научные основы постановки голоса» (1926, 1935), где подробно проанализировал типы дыхания, различные положения гортани при пении, рассмотрел значение и роль резонаторов. Ф.Ф.Заседателевам разработаны основные положения развития певческого голоса. Ими являются: 1) овладение костно – диафрагматическим (реберно-диафрагмальным) дыханием; 2) опора на дыхании; 3) твердая или мягкая атака звука; 4) двухрегистровое построение голоса; 5) сглаживание регистров при постепенном переходе по мере повышения шкалы преобладания так называемого головного резонирования и прикрытие звука; 6) среднее или свободно удерживаемое низкое положение гортани. Эти направления работы легли в основу современной системы постановки голоса.

Научные исследования Л.Д. Работнова (1879 – 1934) посвящены вопросам физиологии и патологии вокального голоса. Многолетние наблюдения отражены в его книге «Основы физиологии и патологии голоса певцов» (1932). Автор исследовал функции всех частей голосового аппарата и более подробно остановился на процессах дыхания. Им была высказана гипотеза о роли в процессе фонации гладких мышц бронхов и о «парадоксальном дыхании» певцов, когда грудная клетка при пении не спадает и совершаются легкие вдыхательные движения.

К представителям Ленинградской школы фониатров относится И. И. Левидов (1881 – 1941). Он изучал постановку голоса и функциональные расстройства голосового аппарата. Проделав ряд опытов и учитывая личные ощущения певца, ученый пришел к выводу, что звучание голоса «в маске» является результатом резонации носовой и придаточных полостей. Функциональные расстройства голоса он считал следствием плохой вокальной школы, форсирования звука и неправильных самостоятельных занятий.

Все вышеуказанные работы заложили основы фониатрии, подвели к пониманию многих явлений физиологии голосообразования. Несмотря на то, что исследования были направлены на изучение певческого голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для развития речевого голоса и устранения различных его расстройств.

В 1930 – 1940 гг. в трудах Ф.Ф. Заседателева (1929), И.И. Левидова (1938), Е.М. Ворониной (1939) появляются указания на дифференцированное применение фонопедических упражнений при различных нарушениях голоса Л.Д. Работнов (1932), Е.М. Воронина (1939), М.И. Фомичев (1949) используют для лечения функциональных расстройств голоса фоническую ортопедию, которая состоит из следующих этапов; 1) проведение психотерапии; 2) постановка нижнереберного дыхания; 3) артикуляционная гимнастика: в начале без участие голоса, затем на шепоте; 4) упражнения со звуком. М.И. Фомичев, М.П. Блескина (1944) при восстановлении функциональных нарушений голоса применяют метод вибрационно – фонической ортопедии. Он включает предварительную беседу, ручной и вибрационный массаж в сочетании с голосовыми упражнениями. Сначала проводятся упражнения в сопряженной фонации, затем – в отраженной и потом – в спонтанной.

В монографии М.И. Фомичева «Основы фониатрии» (1949) значительное место занимают описания фонопедических мероприятий. Автор дает четкие рекомендации по правильному голосовому режиму, описывает дыхательные, артикуляционные и голосовые упражнения.

В период Великой Отечественной войны перед врачами и логопедами на первый план становятся задачи восстановления голоса в связи с ранениями голосового аппарата (М.И. Фомичев, М.П. Блескина, А.В. Шокина и др.).

Заслуживают внимания экспериментальные исследования Н.И. Жинкина (1958) в области речеообразования, которые позволили ему разработать концепцию о механизмах, участвующих в образовании речи. Он выдвинул положение, что фонация осуществляется одновременной деятельностью трех систем: 1) генераторной; 2) резонаторной; 3) энергетической.

В 1970 г. вышла в свет коллективная работа В.Г. Ермолаева, Н.Ф. Лебедевой и В.П. Морозова «Руководство по фониатрии», суммировавшая результаты научных исследований по физиологии и патологии голосообразующих органов и описывающая наиболее распространенные методы акустического анализа вокального голоса. Книга была адресована врачам фониатрам и оториноларингологам, оказывающим помощь певцам, однако она представляла значительный интерес и для всех специалистов, занимающихся проблемами голоса и его патологии.

Все указанные работы заложили научные и методические основы фониатрии, дали ключ к пониманию многих явлений в физиологии голосообразования, и хотя большинство исследований было направлено на изучение певческого голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки речевого голоса и для устранения его дефектов.

Московский НИИ уха, горла и носа (ныне: Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии; ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава»): фониатры А.Т. Рябченко, Ю.С. Василенко, Г.Ф. Иванченко, Л.Е. Гончарук и др.

Санкт-Петербургский (Ленинградский) НИИ уха, горла и носа (ныне: Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»; ФГУ «СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий»): фониатры М.И. Фомичев, А.В. Шокина и др.

Одновременно с интересом к проблемам коррекции нарушений голоса взрослых перед врачами и педагогами возник вопрос о развитии и охране детского голоса. Еще в 30-е гг. прошлого столетия изучение особенностей становления детского голоса было предпринято в лаборатории экспериментальной фонетики, возглавляемой Е. Н. Малютиным (с 1922 по 1941 г.), при Московской консерватории. В это же время в Ленинграде И. И. Левидов на кафедре болезней уха, горла, носа Института усовершенствования врачей исследовал природу детского голоса инструментальными методами – пневмографией, ларингостробоскопией. В 1936 г. было опубликовано его методическое пособие «Вокальное воспитание детей». Автор считал необходимым правильное руководство развитием детской речи и голоса и для этого предлагал проводить в школах лечебно-профилактические мероприятия и медико-педагогическое консультирование.

В послевоенные годы в Москве при Академии педагогических наук был организован Институт художественного воспитания, в котором велись экспериментальные исследования детского голоса.

Вопросы воспитания и обучения всегда рассматривались отечественными учеными и практиками в неразрывной связи с индивидуальными возрастными особенностями развития, с учетом новейших естественнонаучных данных, при этом достигалось объединение усилий представителей различных областей науки – физиологии, психологии, морфологии. Важную роль сыграли исследования М.С. Грачевой (1956) морфологических особенностей формирования гортани, функционального взаимодействия мягкого нёба и голосовых складок. Э.К. Сийрде (1970) был проведен сравнительный количественный и качественный анализ своеобразия дыхательной функции у людей, имеющих различные речевые патологии – заикание, дефекты речи в результате нарушений слуха, у людей с нормальным голосообразованием и у певцов. Материалы такого сопоставления подтвердили значимость и в патологических случаях необходимость коррекции и специальных тренировок дыхания, направленных на исправление речи и голоса.

Зависимость состояния голоса от развития музыкального слуха детей подчеркивалась в работах отечественных авторов Е. М. Малининой (1967), М. Ф. Заринской (1963) и чешского фониатра Е. Седлачковой (1963), подтвердивших, что снижение акустико-фонационных стереотипов и ослабление способности восприятия звука влияют на регуляцию самой фонации.

Нарушения голосовой функции и интонации у детей с различными нарушениями речи исследовались В.И.Филимоновой (1990), Т.В. Колпак (1999) и Л.А. Копачевской (2000). В работах этих авторов представлены различные приемы проведения педагогического обследования и выявления акустических характеристик голоса и подтверждено, что его патология часто является компонентом структуры речевого дефекта.

Развитие голоса у детей с различными речевыми нарушениями рассматривается в диссертации В.И. Филимоновой «Состояние голоса у дошкольников с речевой патологией» (М.,1990). Автор отмечает, что у 35 % заикающихся детей наблюдается снижение громкости, осиплость разной степени (как результат перенапряжения), назализация (связана с хроническим ринитом или аденоидами). У 80 % детей с ОНР – отклонения акустических характеристик и интонационной стороны. Результаты анализа анамнестических сведений свидетельствуют о том, что в доречевом периоде (до 1 года) была слабая модуляция голоса, монотонность, непродолжительность. У большинства детей отсутствует логическое ударение, речевое дыхание нарушено (произнесение фразы прерывается частым дополнительным вдохом). Недостаток выразительности у детей с ФФН – у 15,5% страдает сила голоса – осиплость, слабость, снижение модуляции, глуховатый тембр. Это указывает на необходимость ранней логопедической работы по развитию голоса у детей с речевой патологией.

В 1990 г. была переведена на русский язык и опубликована монография американского педагога Д. К. Вильсона (D. К. Wilson) «Нарушения голоса у детей», в которой затронуты многие аспекты голосовой патологии — анатомия и физиология, инструментальные методы обследования, лечение и голосовая терапия. В ней также рассматриваются и проблемы нарушения голоса взрослых, ибо они зачастую берут свое начало с изменений голосовой функции в детстве. В этой работе в известной степени сделана попытка обобщения современных знаний как о нормальном, так и о патологическом развитии голосообразования. Д.К.Вильсон (1990) обобщил опыт лечения дисфоний зарубежными авторами. Он выделяет следующие этапы работы по восстановлению голоса: введение в голосовую терапию, анализ голоса, изменение голосового поведения, постановка хорошего голоса. Автор считает, что фонопедия может быть единственным видом коррекции голоса и речи или проводиться в комплексе с другими методами лечения. Во всех случаях фонопедии предшествует комплексное обследование, в котором участвуют различные специалисты.

С 70-х гг. 20 столетия заметно возросло число публикаций, посвященных различным аспектам патологии голоса, подготовленных педагогами-логопедами. Так, С. Л. Таптапова (1963, 1971, 1974, 1985, 1990) разработала методику восстановления звучной речи после удаления гортани или ее частичной резекции; Е.С. Алмазова (1973) предложила систему упражнений по коррекции голоса детей при рубцовых деформациях гортани; Е.В. Лаврова (1971, 1974, 2001) изучила и описала различные расстройства голоса функционального и органического генеза; О.С. Орлова (1980, 1998, 2001) исследовала сложные проблемы спастических нарушений голоса и обозначила систему коррекционной работы по предупреждению и устранению нарушений голоса у педагогов. Заслуживает внимания работа О.С.Орловой «Система логопедической работы по коррекции и предупреждению нарушений голоса у педагогов». В ней реализован психолингвистический подход в коррекционно – педагогической работе по устранению дисфоний. Автором разработан специальный тренинг по воспитанию и развитию интонационного и акцентного слуха, применены элементы технологии нейролингвистического программирования и дифференцированной биологически обратной связи (БОС).

Многие авторы (Е.С. Алмазова, И.И. Ермакова, Е.В. Лаврова, И. Максимов, О.С.Орлова и др.) указывают на необходимость тесного сотрудничества между логопедом и ларингологом, подчеркивая, что голосовая реабилитация требует комплексного подхода и учета медицинских, функциональных и психологических аспектов нарушения голоса.

В 1991 г. была создана Ассоциация фониатров и логопедов (фонопедов) России, которая в качестве коллективного члена вошла в Союз Европейских фониатров и в Международный Союз. В ноябре 2007 г. создана Российская общественная академия голоса – это общероссийская общественная организация, деятельность которой посвящена уникальному природному феномену – голосу человека – как с научных, так и с общекультурных позиций. С марта 2009 года Академия является коллективным членом Международной ассоциации логопедов и фониатров (IALP).

В Республике Беларусь: НПЦ оториноларингологии, кафедра оториноларингологии (г. Минск. ул.Сухая 8. Тел.: [phone]). www.lor.by

Минская оториноларингологическая больница была создана на основании приказа Министерства здравоохранения БССР от 16.02.1982 г. № 30 "О реорганизации республиканского сурдологопедического диспансера" и уже в ноябре того же года приняла на лечение в стационар первых пациентов. В феврале 1983 г. больнице было присвоено наименование "клиническая", а в мае 1996 г. она преобразована в Республиканскую клиническую больницу патологии слуха, голоса и речи, что было обусловлено значительной распространенностью патологии слуха, особенно в сочетании с нарушениями речи и психики у детей.

Полное удовлетворение потребности населения во всех видах высокоспециализированной медицинской помощи требовало постоянного поиска научно обоснованных подходов к решению проблем здравоохранения, что требовало новых научных исследований и дальнейшего развития в области оториноларингологии. Накопленный опыт оказания специализированной отоларингологической помощи населению республики достиг качественно нового уровня, располагающего реальной возможностью объединения практической и научно-исследовательской деятельности и в 2009 году произошло преобразование Республиканской клинической больницы патологии слуха, голоса и речи в государственное учреждение "Республиканский научно-практический центр оториноларингологии" на основании приказа Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 09.06.2009 г. № 575.

Ежегодно госпитализируется более 3600 больных, из которых до 70% оперируется, выполняется более 3800 операций. Ежегодно в консультативной поликлинике выполняется более 75 тысяч посещений врачей и более 8000 посещений к учителям-логопедам. Из них более 20% составляют посещения жителей регионов. До 350 больных ежедневно принимаются врачами и логопедами центра.

Фониатрическое отделение НПЦ оториноларингологии – это единственное в РБ специализированное отделение по оказанию медицинской помощи больным с патологией голоса. Пациентами отделения являются: профессионалы голоса: певцы, дикторы, артисты, преподаватели школ, ВУЗов, лица голосовых профессий. Основными направлениями работы фониатрического отделения службы являются широкое использование эндостробоскопии и видеостробоскопии, обязательная микроларингоскопия при проведении внутригортанных операций, внедрение лазерной хирургии гортани. На оснащении отделения – самая современная эндоскопическая техника. Принцип работы отделения – функциональнощадящие методики лечения и хирургическая коррекция.

Центр является клинической базой кафедры оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (Кафедра оториноларингологии БелМАПО).

Статистические данные о распространенности нарушений голоса:

Д.К.Вильсон (1990) и др.: 6 – 9 % детей имеют голосовые расстройства (дисфонии), при этом около 3% из них отмечают проблемы общения, связанные с нарушением голоса.

Ю.С. Василенко (1997): частота дисфоний у дошкольников – до 23 % (что объясняется недостаточной зрелостью мышечных и нервных элементов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми перегрузками, которые выражаются в склонности к крику), в школьном возрасте снижается до 6% .

Нарушения голоса весьма распространены как у взрослых, так и у детей¹. Частота случаев патологии гортани у детей за последние два десятилетия возросла. Это объясняется разными причинами – плохой экологической обстановкой, большими голосовыми нагрузками при несоблюдении гигиенических требований и отсутствии навыков голосовой культуры. Нередки осложнения после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения, которые спасают жизнь человека, но вызывают осложнения в виде хронической патологии гортани с тяжелым нарушением голоса. Данные Л. Б. Дайняк (1982) свидетельствуют об увеличении у детей хронических ларингитов, что всегда считалось главным образом патологией взрослых.

И. Максимов (1987) приводит сведения об изучении состояния голоса специалистами разных стран. Так, по данным Г. Боме (Bohme G., 1974), патологическое изменение голоса наблюдалось у 40% обследованных учащихся начальных классов, А. Соннинен (Sonninen A., 1970) выявил его только у 0,2%. К результатам обследования голоса детей в США, Японии, Израиле обращается и Д. К. Вильсон (1990). Согласно приведенным им материалам, процент патологии голоса колеблется от 1,5 до 21%.

Исследования Ю. С. Василенко и Е. С. Уланова (1984) обнаружили нарушения голоса у 11,7% обследованных детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. По данным Ю. С. Василенко (1983), частота хронических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составила около 60 случаев на 10 000 городских жителей, а среди людей, имеющих голосоречевые профессии нарушениями голоса страдают до 40%.

Степанова Ю.Е. (2009)¹: Заболевания голосового аппарата у детей составляют от 6 до 41%. Большинство исследователей связывают возникновение дисфоний с перенапряжением голоса. Сведения о частоте и характере дисфоний в детском возрасте немногочисленны и противоречивы. Поэтому возникла необходимость в проведении исследования, цель которого состояла в определении этиологических факторов и изучении структуры заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса.

Клинические исследования были проведены у 600 детей в возрасте от 5 до 16 лет. Нарушения голосовой функции выявлены у 563 пациентов - 272 (48%) мальчиков и 291 (52%) девочки. Максимальное количество дисфоний встретилось у детей обоего пола в возрасте 8-10 лет, а минимальное - 15-16 лет.

При изучении заболеваемости голосового аппарата выявлено 12 нозологических форм. Так 266 (47%) детей страдали узелками голосовых складок, 89 (16%) - мутационной дисфонией. Примерно одинаковым оказалось количество пациентов с врожденными пороками развития гортани - 56 (10%) и хроническим ларингитом - 51 (9%). Функциональную дисфонию диагностировали у 39 (7%), афонию - у 16 (3%) детей. На долю острого ларингита, полипов, кист, папилломатоза, рубцового стеноза и парезов голосовых складок приходилось от 0,5% до 2%.

Подавляющее большинство детей (94%) с голосовыми расстройствами имели психоневрологические и нейровегетативные нарушения, обусловленные антенатальной и перинатальной патологией. Поэтому профилактика нарушений голосовой функции должна начинаться с раннего возраста и состоять в своевременном лечении соматической и неврологической патологии, соблюдении правил охраны и гигиены детского голоса, ограничении чрезмерной голосовой нагрузки.

Этиология.

Причины, вызывающие нарушения голоса:

1) органические изменения, не связанные с перенапряжением голоса и неправильной манерой голосоведения, а связанные с другими объективными причинами, такими, как паралич, парез голосовых складок (центрального, и периферического характера), полип, опухоль на голосовых складках при гормональном сдвиге или нарушении обмена веществ, врожденная или приобретенная в результате травмы, болезни патология гортани, глотки, рта и носа;

2) органические изменения, вызванные перенапряжением голоса; неправильная манера голосоведения может вызывать повреждение голосовых складок и нарушать координированную работу мышц гортани; ярким примером может служить кровоизлияние в голосовую складку, узелки, утолщение краев и покраснение голосовых складок;

3) психоэмоциональные факторы и неправильная манера голосоведения, влекущие за собой функциональные изменения как центральной, так и периферической части голосового аппарата;

4) факторы, способствующие развитию нарушений голоса - аллергии, заболевания верхних дыхательных путей; гормональные нарушения; всевозможные шумы - автомобильный, музыкальный, в цехе, в спортивном зале, в школьном классе, в студенческой аудитории.

О.С. Орлова (2008) разделяет основные причины нарушений голоса у детей на:

• Биологические (конституциональные особенности, возраст, пол, сопутствующие заболевания)

• Социальные (семейное положение, состав семьи, жизненные условия)

• Психологические (конфликтные ситуации, бытовые и профессиональные, психоэмоциональные и характерологические особенности личности)

• Технические (перенапряжение голоса, неправильная техника фонации, неестественная тональность).

Профессиональными нарушениями голоса считают патологические состояния гортани, в основе которых лежат систематическое перенапряжение голоса и грубые нарушения техники голосообразования.

Перенапряжение голоса можно трактовать как сочетание многочисленных вредных привычек. Формы перенапряжения голоса: крик, визг, твердая голосовая атака, чрезмерная разговорчивость, частое откашливание, напряженная вокализация. К перенапряжению голоса относят также неправильное использование высоты тона и громкости. Перенапряжение голоса может быть кратковременным и очень сильным, а также умеренным, но длительным.

О.С. Орлова (2008):

• В этиологии дисфоний преобладают частое перенапряжение голоса – 65 % случаев; острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей – 20%; астенический синдром – 20%; аденоиды – 5%.

• При афонии наряду с указанными причинами – ОРЗ, перенапряжение голосового аппарата.

Классификации расстройств голоса по различным принципам.

В основе классификации голосовых расстройств лежит 2 принципа:

1. Этиологии (органические – функциональные, центральные - периферические нарушения голоса).

2. С учетом симптоматики:

• Нарушения силы голоса – слабый, слишком громкий, ускоренно-опережающий, форсированный, иссякающий, крикливый, визгливый, прерывистый, дрожащий;

• Нарушения высоты голоса – монотонный, низкий, фальцетный, приглушенный, звонкий;

• Нарушения тембра – хриплый, трескучий, грубый, сиплый, сдавленный, пискливый, гнусавый, назализованный.

1. Классификация по степени выраженности нарушений голоса, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

Патология голоса у детей и взрослых обычно представляется в двух формах — афонии (полной утрате голоса) и дисфонии (частичном его нарушении). Однако эти термины не отражают диагностического содержания, а только свидетельствуют о степени проявления дефекта.

2. Классификация на основе оценки уровня поражения фонаторного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

3. Классификация на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функциональные.

Центральные нарушения связаны с патологическими изменениями в центральном отделе голосового аппарата. Периферические нарушения связаны с патологическими нарушениями в периферической части голосового аппарата.

В свою очередь, центральные нарушения голоса бывают функциональные и органические. Функциональные нарушения предполагают нарушения функций, сбой в деятельности центральной нервной системы. Органические нарушения голоса обусловлены, как правило, центральными параличами и парезами.

Деление голосовой патологии на органическую и функциональную весьма условно, так как органические изменения могут привести к функциональным сдвигам, которые имеют стойкий характер, а нарушения нормальной функции голоса могут вызвать серьезные органические изменения.

Нарушения голоса следует рассматривать с 3 позиций (Е.С. Алмазова):

1. Медицинский аспект классификации учитывает:

• какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой)

• какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный)

• каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера).

2. Логопедический аспект называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Каждая из форм нарушения голоса своеобразно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуляции голоса и ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Своеобразие нарушений зависит от ряда факторов; степени нарушения, какой отдел анализатора пострадал, когда возникло нарушение и т.д.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование системы языка. Только особо тяжелая патология голосового аппарата в раннем возрасте может отрицательно сказаться на развитии речи ребенка.

Прогноз специального восстановительного обучения при патологии голоса различной природы определяется рядом факторов:

1) тяжестью нарушения;

2) длительностью голосового расстройства;

3) типом нервной системы пациента;

4) его отношением к своему дефекту;

5) состоянием физического и музыкального слуха;

6) компенсаторными возможностями организма.