III. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения

Задача №1

У больной, 62 лет, в течение многих лет страдающей приступообраз­ными болями в правом подреберье, после приема острой и жирной пищи, вновь возникли резкие боли в правом подреберье, была неоднократная рвота.

Через сутки больная доставлена в клинику. При осмотре — пульс 100 ударов в минуту. Язык суховат. Живаг умеренно напряжен в правом подреберье, там же пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. Симптом Щеткина—Блюмберга положителен в правой подреберной области. Температура — 37,8 С, лейкоцитоз — 16500.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и такти­ка лечения?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулезный холецистит, местный перитонит. Больной показана экстренная лапа­роскопия с целью уточнения диагноза. При наличии тяжелой сопутствую­щей патологии и высокой степени операционно-анестезиологического ри­ска больной показано наложение лапароскопической холецистостомы для декомпрессии желчного дерева. При невысокой и умеренной степени операционно-анестезиологического риска больной показана экстренная холецистэктомия.

Задача №2

У больной, в течение ряда лет страдающей приступообразными боля­ми в правом подреберье, после очередного приступа возник озноб, повы­шение температуры до 39,5 С. В последующие дни нарастала общая сла­бость, появилась умеренная желтушность кожных покровов, температу­ра приняла гектический характер.

При осмотре — язык суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не патышруется, симптомов раз­дражения брюшины нет. Температура — 39 С, лейкоцитоз — 17800.

Ваш диагноз и тактика лечения.

ОТВЕТ: У больной холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Больной по­казана эндоскопическая ретроградная холаигиография для верификации па­тологии протоков. При подтверждении диагноза больная подлежит эндоско­пической папиллотомии и санации холедоха. В случае невозможности эндо­скопического лечения больной показана срочная операция — холецистэкто-мия, холедохолитотомия и один из видов дренирования холедоха.

Задача №3

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хи­рург после холецистэктомии обнаружил, что общий желчный проток значительно расширен в диаметре, стенки его утолщены. При вскрытии протока из его просвета стала выделяться желчь с большой примесью гноя и мягкими конкрементами.

Каким образом хирург должен закончить операцию (укажите возмож­ные варианты)?

ОТВЕТ: Хирург должен выполнить интраоперационную холедохоскопию или хо-лангиографию, по возможности санировать холедох и завершить операцию одним из видов дренирования холедоха.

Задача №4

У больной, 56 лет, вскоре после обильного ужина, состоявшего из ост­рой и жирной пищи, появились резкие боли в области правого подребе­рья, иррадиирущие в правое плечо и лопатку, была двукратная рвота. Боли носили приступообразный характер и не стихали, больная вызвала скорую медицинскую помощь.

При осмотре — больная тучная, язык влажный, живот мягкий, уме­ренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпиру­ется, симптомов раздражения брюшины нет. Температура 36,9 С.

Из расспроса больной установлено, что ранее у нее нередко бывали бо­ли той же локализации, но менее интенсивные. Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больной вероятнее всего желчнокаменная болезнь, острый катаральный калькулезный холецистит. Больной в остром периоде показано консерватив­ное лечение с рекомендацией последующей плановой холецистэктомии.

Задача №5

Больная, 46 лет, поступила с жалобами на резкие боли в животе посто­янного характера, в основном в эпигастрии и правом подреберье. Боли возникли в связи с нарушением в диете, сопровождатись двукратной рво­той. Через 9 часов после приступа больная отметила потемнение мочи. На следующий день появилась иктеричность склер и кожных покровов.

При поступлении больная желтушна. Температура тела 36,7 С. Пульс 96 ударов в минуту. Язык суховат, обложек коричневым напетом. Жи­вот не вздут, мягкий во всех отделах. При пальпации болезнен в правом подреберье и эпигастрии. Диастаза мочи в пределах нормы, билирубин 86,5 ммоль/л за счет прямой фракции.

Ваш диагноз? С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, механическая жел­туха. Данное заболевание следует дифференцировать с острым панкреати­том, приступом желчной колики.

Задача №6

Больная, 62 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье с иррадиацией в плечо и лопатку. Подобными приступами страдает длительное время и, как правило, связывает их с погрешностью в дие­те. Настоящий приступ начался 3 дня назад, на следующий день после него больная заметила желтуху, был озноб.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции болез­ненность. Симптом Ортнера положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела 38,2 С, лейкоциты - 1700.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механи­ческая желтуха

Задача №7

Больная, 48 лет, поступила в хирургическое отделение через 16 ча­сов от начала заболевания. После приема жирной пищи возникли силь­ные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Больная отметила повышение температуры до 38 С, была трехкратная рвота. Страдает желчнокаменной болезнью 5 лет.

При пальпации в правом подреберье определяются болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки, пальпируется дно уве личенного болезненного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз - 18000.

Диагноз и тактика лечения.

ОТВЕТ: У больной, по-видимому, острый флегмонозный калькулезный холецистит на фоне желчнокаменной болезни. Для уточнения диагноза больной показа­но ультразвуковое исследование и лапароскопия. При подтверждении диа­гноза больной показана экстренная холецистэктомия.

Задача № 8

Больная, 42 лет, поступила в плановом порядке. Ж&тобы на периоди­ческие боли в эпигастратьной области с иррадиацией в левое подреберье. Приступы болей сопровождаются потемнением мочи, иногда ознобами. Два года назад больная перенесла холецистэктомию по поводу хрониче­ского калькулезного холецистита.

Предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.

ОТВЕТ: У больной можно предположить желчнокаменную болезнь, холедохолити-аз. Для верификации диагноза показано прямое контрастирование холедоха — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При подтверж­дении диагноза показана эндоскопическая санация холедоха, в случае невоз­можности эндоскопического лечения показана открытая операция — холедо-холитотомия.

Задача №9

Больной, 44 лет, 3 года назад перенес холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В последующем периодически беспокоили боли в энигастральной области и правом подреберье, болевой приступ сопровождался потемнением мочи, желтушностью склер и гипертер­мией. В настоящий момент поступил через два дня после появления болевого приступа. При дуоденоскоиии желчи в 12-перстной кишке нет, выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанреато-графии технически не выполнимо. Больной оперирован. Во время операции обнаружено, что холедох расширен до 2 см, содержит кон­кременты. При пункционной холангиографии выявлен рефлюкс кон­траста в вирсунгов проток и стреловидное сужение терминального от­дела холедоха, отсутствие пассажа контраста в 12-перстную кишку.

Диагноз и дальнейшая тактика хирурга.

ОТВЕТ: У больного желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механи­ческая желтуха, стеноз терминального отдела холедоха. Больному показана холедохолитотомия, холедохоскопия и выполение трансдуоденальной па-гшллосфинктеропластики.

Задача № 10

Больная, 56 лет, поступила с клиникой острого флегмонозного холе­цистита. От предложенной лапароскопии и оперативного лечения больная категорически отказалась. Было начато вынужденное консер­вативное лечение, включающее в себя спазмолитики, антибиотики и инфузионную терапию. Через 5 часов боли в правом подреберье резко усилились и распространились по всему животу. Пульс — 120 ударов в минуту. Холодный липкий пот. Живот напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в верх­них и нижних отделах живота.

Какое осложнение развилось у больной? Какова дальнейшая тактика?

ОТВЕТ: Течение заболевания осложнилось развитием перфорации желчного пу­зыря и распространенным перитонитом, что является абсолютным показа нием к экстренной операции из лапаротомного доступа.

Задача № 11

У больного 52 лет, экстренно оперированного по поводу острого флег­монозного холецистита и механической желтухи, во время ревизии вы­явлена дилатация холедоха до 1,5 см, при этом из культи пузырного про­тока поступает мутная желчь с фибрином и мелкими конкрементами. Выполнена интраоперационная холангиография — пассаж контраста в 12-перстную кишку не нарушен.

Какая патология желчных протоков выявлена на операции? Какие действия следует предпринять хирургу?

ОТВЕТ: У больного выявлен холедохолитиаз, холангит. Хирургу необходимо вы­полнить холедохолитотомию, холедохоскопию и завершить операцию одним из видов дренирования холедоха.

Задача № 12

Во время операции по поводу флегмонозно-гангренозного холецисти­та хирург обнаружил, что в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки имеется плотный воспалительный инфильтрат. Диф­ференцировать анатомические элементы в зоне инфильтрата не пред­ставляется возможным.

Какой способ холецистэктомии является наиболее приемлемым в дан­ной ситуации?

ОТВЕТ: При наличии инфильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки наиболее приемлемым способом холецистэктомии является холецис-тэктомия от дна желчного пузыря.

Задача № 13

У больного, 73 лет, с массой тяжелой сопутствующей патологии, 2 су­ток назад возник приступ интенсивных болей в правом подреберье, кото­рый купировался на фоне приема спазмолитиков. Через 13 часов вновь возникли боли в правом подреберье и приобрели постоянный и нараста­ющий характер. Была двукратная рвота желчью. Температура повыси­лась до 38,1 С. Страдает желчнокаменной болезнью 6 лет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно болез­нен и напряжен в правом подреберье, где пальпаторно определяется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мюсси положительные. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в правом подреберье.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания)? Каки­ми специальными методами диагностики можно уточнить диагноз? Так­тика лечения?

ОТВЕТ: У больного, страдающего желчнокаменной болезнью, острый флегмоноз-ный калькулезный холецистит. Верифицировать диагноз позволит ультра звуковое исследование и последующая лапароскопия. С учетом возраста, тя­жести сопутствующей патологии больному показан минимально инвазивный метод лечения — лапароскопическая холецистостомия.

Задача №14

Больная, 51 года, длительное время страдает бронхиальной астмой с признаками тяжелой дыхательной недостаточности. 11оступила в клини­ку через четверо суток от появления болей в правом подреберье с ирра­диацией в правое плечо и лопатку. Была тошнота, повторная рвота жел­чью, температура повысилась до 38 С.

При осмотре состояние больной тяжелое, число дыхательных движе­ний 28—30 в минуту. Пульс — ПО ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где определяется увеличенный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси положительные. Симптом Щеткина—Блюм­берга положительный только в правом подреберье. Лейкоцитоз — 18000.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания)? Какой вид оперативного вмешательства показан данной больной и какой вид анестезии необходимо применить?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный холецистит. Учитывая наличие тяжелой дыхательной недостаточности, больной показа­но для верификации диагноза ультразвуковое исследование, лапароскопия с применением анестезиологического пособия. При верификации диагноза по­казано наложение лапаросколпической холецистостомы.

Задача №15

Больной, 54 лет, оперируется по поводу острого флегмонозного хо­лецистита. Во время операции хирург обнаружил расширение холедо­ха до 1,7 см, пальпаторно в нем определяются крупные конкременты. 1 юсле холецистэктомии из пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии определяется хорошая проходимость терминального от­дела холедоха.

Какой патологии соответствуют изменения в холедохе? Какими долж­ны быть последующие действия хирурга?

ОТВЕТ: Изменения в холедохе соответствуют холедохолитиазу, холангиту. Хирург полжен произвести холедохолитотомию, холедохоскопию и завершить опе­рацию одним из видом наружного или внутреннего дренирования холедоха.

Задача №16

Больная, 74 лет, с отягощенным анамнезом, поступила в клинику с ос­трым флегмонозным калькулезным холециститом. Было начато проведе­ние консервативной терапии с некоторым положительным эффектом, боли уменьшились, однако на 4-е сутки появились ознобы, гипертермия до 38 С, появилась желтушность кожи и склер. Симптомов раздражения брюшины нет. Билирубин — 61 ммоль/л за счет прямой фракции, лейко­циты - 18000.

Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Больной по­казано ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия, при подтверждении диагноза — лапароскопическая холецистостома.

Задача №17

Больная, 35 лет, страдает я;елчнокаменной болезнью 3 года. Отмеча­ет периодические приступообразные боли в эпигастрии и правом подре­берье. Через 1,5 суток после появления интенсивных болей в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку была госпитализи­рована в клинику. Во время болевого приступа был озноб, температура повышалась до 37,9 С. Интенсивные боли купированы медикаментозно, однако у больной развилась желтуха.

Состояние больной расценивается как средней тяжести, кожные по­кровы и склеры желтушные. Пульс 96 ударов в минуту. Язык влажный, живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии. Желчный пу­зырь не пальпируется. Симптом Щеткина—Блюмберга, Ортнера, Мюсси — отрицательные. Билирубин — 153 ммоль/л за счет прямой фракции.

Определите диагноз заболевания. Какими методами диагностики мож­но уточнить диагноз? Ваша лечебпая тактика?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механи­ческая желтуха. Больной показано ультразвуковое исследование для выяв­ления признаков желчной гипертензии, дуоденоскопия — на предмет пасса­жа желчи в 12-перстную кишку, эндоскопическая ретроградная холангио­панкреатография. При подтверждении диагноза необходимо выполнить эн­доскопическую папиллотомию и санацию желчного пузыря.