XI. Перитонит

Задача №1

Оперирован больной, 57 лет, по поводу распространенного перитони­та. На операции выявлено, что источником перитонита является гангре-нозно-перфоративный аппендицит, гнойный выпот определяется во всех отделах брюшной полости, массивные наложения фибрина больше в правой подвздошной области.

Определите объем оперативного вмешательства, показанный данному больному. Перечислите последовательно дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТ: В данной ситуации больной должен быть оперирован из срединного лапа-ротомного доступа, последовательность действий хирурга выглядит следую­щим образом: аппендэктомия, туалет и санация брюшной полости, интуба­ция тонкой кишки, дренирование брюшной полости и установка микроирри­гаторов. При невозможности полного удаления фибрина из правой под­вздошной области показана установка марлевых тампонов к данной зоне. При невозможности адекватной санации брюшной полости операцию следу­ет завершить лапаростомией.

Задача №2

Больная, 22 лет, поступила с жалобами на интенсивные боли в пра­вой подвздошной области и над лоном, усиливающиеся при движении, и гипертермию до 37,5 С. При осмотре состояние удовлетворительное. Пульс — 78 ударов в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правой подвздошно-пахо-вой области и над лоном, где определяется мышечная защита и поло­жительный симптом Щеткина—Блюмберга. При вагинальном исследо­вании умеренная болезненность во время тракции за шейку матки и при пальпации сводов влагалища.

Какие заболевания органов брюшной полости могут иметь подобную клиническую картину? Какие диагностические мероприятия следует предпринять для определения тактики лечения больной?

ОТВЕТ: Подобную клиническую симптоматику могут иметь острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка и острое воспалительное заболевание правых придатков матки. Для верификации диагноза и опреде­ления дальнейшей тактики лечения следует выполнить диагностическую ла­пароскопию.

Задача №3

Оперирован больной, 46 лет, через трое суток от начала заболевания по поводу распространенного фибринозно-гнойного перитонита, источ­ником которого явилась перфоративная язва антрального отдела желуд­ка. Из анамнеза известно, что больной в течении 13 лет страдает язвен­ной болезнью желудка, был неоднократный эпизод желудочного крово­течения много лет назад.

Каким объемом оперативного вмешательства должен ограничиться хирург? Показана ли больному резекция желудка (обоснуйте Ваш от­вет)?

ОТВЕТ: Учитывая явления распространенного фибринозно-гнойного перитонита, объем оперативного вмешательства должен быть ограничен ушиванием пер-форативной язвы антрального отдела желудка. Длительный язвенный анам­нез с неоднократными эпизодами желудочного кровотечения, перенесенная перфорация язвы являются показаниями к оперативному лечению язвенной болезни желудка в плановом порядке.

Задача №4

Во время операции по поводу распространенного гнойного перитонита хирург устранил источник перитонита, но после санации брюшной поло­сти на петлях кишечника и на брюшине остаются массивные множест­венные наложения фибрина.

Возможно ли механически удалить все наложения фибрина? Как не­обходимо завершить операцию?

ОТВЕТ: Нет. При невозможности механически удалить массивные пленки фибрина операция должна быть завершена наложением лапаростомы с последующей санационной релапаротомией до полной санации брюшной полости.

Задача №5

Больной, 35 лет, оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного распространенным гнойным перитонитом и парезом кишечника. Операция была завершена установкой назоинтестинального зонда-

С какой целью хирург использовал назоинтестинальное дренирова­ние? Возможны ли другие методы интестинальной декомпрессии?

ОТВЕТ: Использование назоинтестинальной интубации у больного с распростра­ненным перитонитом несет на себе несколько функций: декомпрессивную, дезинтоксикационную и каркасную. Возможно применение гастроинтести-нального метода интубации тонкой кишки, применяемое у пациентов стар­ческого и пожилого возраста, у пациентов, страдающих легочной патологи­ей, а также у больных со спаечной болезнью брюшной полости, где сроки ин­тубации кишечника значительно удлиняются.

Задача №6

Больной, 24 лет, оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного распространенным серозно-фибринозным перитонитом. После аппендэктомии и санации брюшной полости хирург обнаружил, что на брюшине правой подвздошной ямки остается очаг не­кроза, покрытый фибрином, остальные отделы брюшной полости полно­стью санированы. Попытки удалить фибрин приводят к травме тканей.

Объясните, показана ли больному лапаростомия? Если нет, то как сле­дует завершить операцию?

ОТВЕТ: Учитывая, что остается неудалимым один очаг наложения фибрина в пра­вой подвздошной области, оставление лапаростомы не показано. Операцию следует завершить установкой марлевого тампона к зоне наложения фибри­на и ушить переднюю брюшную стенку наглухо.

XII. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Задача №1

Больной, 65 лет, поступил в клинику с жалобами на боли, онемение и похолодание левой верхней конечности, которые возникли за 3 часа до момента поступления на фоне приступа мерцательной аритмии. Больной страдает ИБС: постинфарктпым кардиосклерозом, пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

При осмотре — состояние средней тяжести, ЧДД — 18—20 в мин, пульс — 112 в мин, аритмичный, АД — 140/90.

Status localis: левая верхняя конечность — плечо теплое, обычной окраски, предплечье и кисть прохладные, цианотичные, подкожные вены спавшиеся, активные и пассивные движения в полном объеме, мышечная сила снижена, глубокая чувствительность сохранена, по­верхностная снижена. Пульс на плечевой артерии в кубитальной ямке усилен, на артериях запястья не определяется. Правая нижняя конеч­ность — не изменена.

Установите клинический диагноз. Тактика лечения.

ОТВЕТ: Эмболия левой плечевой артерии, острой артериальной непроходимости левой верхней конечности НА степени. Показана экстренная операция — эмболэктомия.

Задача №2

Больной, 70 лет, поступил в клинику с жалобами на боли, онемение и похолодание левой нижней конечности. Со слов больного, заболел около 3-х дней назад, когда появились и стали постепенно нарастать вышеука­занные жалобы, ранее в течение последних 2-х лет отмечал боли по типу «перемежающей хромоты» в голени, бедре и ягодичной мышце в н/к боль­ше слева. Курит длительное время.

При осмотре — состояние средней тяжести, ЧДД — 18—20 в мин, пульс — 76 в мин, ритмичный, АД — 140/90.

Status localis: левая нижняя конечность — прохладная на всем протя­жении, цианотичная, подкожные вены слабого наполнения, активные движения отсутствуют, пассивные сохранены, глубокая чувствитель­ность сохранена, поверхностная отсутствует. Отека нет, пальпация ик­роножных мышц безболезненная. Пульсация не определяется на всем протяжении. Правая нижняя конечность теплая на всем протяжении, обычной окраски, движения и чувствительность сохранены, пульсация на общей бедренной артерии отчетливая, дистальнее не определяется. При аускультации над подвздошной и бедренной артериями справа вы­слушивается систолический шум.

Установите клинический диагноз. Методы диагностики и тактика ле­чения.

ОТВЕТ: Атеросклероз, синдром Лериша, стеноз правой подвздошной артерии, ок­клюзия бедренно-подколенного сегмента справа, острый тромбоз левой под­вздошной артерии с развитием острой артериальной непроходимости ИБ сте­пени. Учитывая степень ишемии, больному показана экстренная операция. Перед операцией целесообразно выполнение ультразвукового дуплексного сканирования и ангиографии.

Задача №3

Больная, 86 лет, поступила с жалобами на боли по всему животу, ко­торые развились на фоне снижения АД за 5 часов до момента поступления и носили прогрессирующий характер. Около часа назад был стул в виде «малинового желе». Ранее в течение года отмечала ноющие боли в «ивоте приблизительно через час после приема пищи. При осмотре состояние тяжелое, бледная, ЧДД — 24—26 в мин, пульс — 100 в мин, АД — 90/60. Живот незначительно вздут, мягкий, болезненный всех отделах, симптом Щеткина—Блюмберга слабоположительный, при аускультации кишечные шумы не выслушиваются.

Установить клинический диагноз. Какой метод обследования наиболее информативен при этой патологии? Тактика лечения.

ОТВЕТ: Клиническая картина мезентериального тромбоза (тромбозаверхней бры­жеечной артерии на фоне ее атеросклеротического поражения). Для вери­фикации диагноза наиболее информативна аорто-артериография брюшной аорты и ее ветвей. При мезентериальном тромбозе показана экстренная опе­рация — попытка тромбэктомии из верхней брыжеечной артерии, протези­рование или пластика атеросклеротически измененного участка артерии, ре­зекция некротизированного участка кишечника с наложение энтеро-энтероанастомоза.

Задача №4

Больной, 55 лет, поступил в приемное отделение в крайне тяжелом со­стоянии с жалобами на боли в животе с иррадиацией в поясничную об­ласть, резкую слабость. Заболел остро около 10 часов до момента поступ­ления, когда появились боли в животе, слабость, эпизод потери созна­ния. В течение последних 5 лет отмечает появление пульсирующего опу­холевидного образования в брюшной полости, которое значительно уве­личилось в размерах за последние 6 месяцев, не обследовался. Страдает гипертонической б-нью, рабочие цифры АД—160/90.

При осмотре: в сознании, заторможен, кожные покровы бледные, хо­лодный липкий пот. Пульс — ПО в мин, нитевидный, АД — 80/50. Гемо­глобин — 80г/л.

В брюшной полости при пальпации определяется пульсирующее, бо­лезненное, опухолевидное образование 10x10 см, при аускультации над образованием выслушивается систолический шум.

Установите клинический диагноз. Методы диагностики и тактика ле­чения.

ОТВЕТ: Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, геморрагический шок. Прове­дение экстренных диагностических мероприятий — компьютерная томогра­фия, ультразвуковое дуплексное сканирование, аорто-артериография, лапа­роскопия. Экстренная операция — резекция аневризмы аорты с протезиро­ванием.

Задача №5

Больная, 35 лет, поступила с жалобами па боли, онемение и похолода­ние правой нижней конечности. Вышеуказанные жалобы возникли ост­ро около 2-х часов до момента поступления. В 25 лет перенесла протези­рование митрального клапана по поводу ревматического стеноза. Ранее около 3-х месяцев назад, при эхокардиографии выявлено наличие тром-ботических масс на створках искусственного клапана.

При осмотре состояние средней тяжести, пульс — 78 в мин, АД — 140/90. Живот мягкий безболезненный.

Status localis: правая нижняя конечность — бедро обычной окраски, теплое, голень и стопа прохладные, бледные, заполнение подкожных вен на голени слабое. Активные и пассивные движения в полном объеме, ^Глубокая чувствительность сохранена, поверхностная снижена. Отека нет. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, на подколенной арте­рии усилена, на артериях стопы не определяется. Левая нижняя конечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, пульсация на всем протяжении. Установите диагноз на основании клинических данных. Тактика ле­чения.

ОТВЕТ: Эмболия правой подколенной артерии с развитием острой артериальной непроходимости I степени. Показана экстренная операция.

Задача №6

Больной, 56 лет, переведен в отделение сосудистой хирургии из отде­ления кардиологии с жалобами на сильные боли в обеих н/к. Заболел около 2-х часов назад, когда отметил внезапное появление и быстрое нарастание онемения и болей в обеих н/к. Две недели назад перенес ос­трый трансмуральный инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка по поводу чего проходил лечение в кардиологическом

отделении.

При осмотре состояние больного крайне тяжелое, ЧДД—24— 26 в мин, пульс — 85 в мин аритмичный, АД — 100/60. Живот мягкий, без­болезненный.

Status localis: Правая нижняя конечность мраморно-цианотичная, хо лодная, активные движения отсугствуют, чувствительность отсутствует. Пассивные движения сохранены. Подкожные вены спавшиеся. Пульса­ция не определяется на всем протяжении. Отека нет, пальпация икро ножных мышц безболезненная. Левая нижняя конечность — бледная, прохладная, объем активных движений и мышечная сила снижены, пас­сивные движения в полном объеме, поверхностная чувствительность снижена, глубокая сохранена. Пульсация не определяется на всем про­тяжении. Отека нет, пальпация икроножных мышц безболезненная.

Установите диагноз на основании клинических данных, определите тактику лечения.

ОТВЕТ: Диагноз — эмболия бифуркации аорты, острая артериальная непроходи­мость правой нижней конечности ПБ степени, острая артериальная непро­ходимость левой нижней конечности НА степени. Показана экстренная операция — эмболэктомия из аорты, доступом к бедренным артериям с обе­их сторон.

Задача №7

Больная, 23 лет, поступила с жалобами на кровотечение из раны в об­ласти локтевого сгиба правой руки, полученной в результате бытовой травмы. Доставлена бригадой СП через 40 минут от момента нанесения ранения, со слов пострадавшей, ранение нанесено осколком стекла. Кро­вотечение остановлено врачами СП наложением жгута с/3 плеча.

При осмотре состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, ЧД—18—20 в мин, пульс — 92 в мин, АД - 90/60. Гемоглобин 80г/л.

Status localis: Жгут снят. Правая рука — бледная, плечо теплое, предплечье холодное, подкожные веиы спавшиеся, объем активных движений и мышечная сила снижены, пассивные движения в полном объеме, глубокая чувствительность сохранена, поверхностная нару­шена. Пульсация на плечевой артерии отчетливая, на артериях запя­стья не определяется. Рана в кубитальной ямке с ровными краями 2x0,5 см, видны пересеченная мышечная ткань и сухожилие, из глубины раны отмечается интенсивное, пульсирующее истечение алой крови.

Установить диагноз на основании клинических данных. Тактика лече­ния.

ОТВЕТ: Колото-резаное ранение правой верхней конечности с полным или частич­ным повреждением плечевой артерии с развитием острой артериальной непроходимости правой верхней конечности НА степени, наружное артериаль­ное кровотечение, геморрагический шок.

Больной показана экстренная операция — первичная хирургическая обра­ботка раны с восстановлением целостности плечевой артерии (ушивание де­фекта, протезирование артерии).

Задача №8

Больной, 75 лет", поступил с жалобами на боли, онемение и похолодание правой н/к. Длительное время страдает «перемежающей хромотой», ранее обследован в отделении сосудистой хирургии, выставлен диагноз — атероск­лероз, с-м Лериша, окклюзия подвздоишых артерий с обеих сторон, 5 лет назад оперирован — выполнена операция аорто-бедренное бифуркацион­ное шунтирование. За последний год отмечает ухудшение состояния правой н/к, появление «перемежающей хромоты». 5 дней назад отметил внезапное появление онемения и похолодание правой голени и стопы, через некото­рое время присоединились и стали нарастать боли в голени и стопе с связи с чем вызвал «скорую помощь» и госпитализирован в клинику.

Status localis: правая нижняя конечность бледная, прохладная, подкож­ные вены спавшиеся, активные и пассивные движения в пальцах стопы отсутствуют, поверхностная чувствительность отсутствует, глубокая сни­жена, отмечается плотный отек голени, пальпация икроножных мышц резко болезненна. Пульсация не определяется на всем протяжении.

Левая нижняя конечность обычной окраски, теплая, движения и чув­ствительность сохранены в полном объеме, пульсация отчетливая на всем протяжении.

Установите диагноз на основании клинических данных. Тактика лече­ния.

ОТВЕТ: Атеросклероз, синдром Лериша, состояние после аорто-бедренного би­фуркационного шунтирования, острый тромбоз правой бранши протеза с развитием острой артериальной непроходимости ИВ степени. Больному по­казано выполнение экстренного ультразвукового дуплексного сканирования и аорто-артериографии, после чего выполняется экстренное оперативное вмешательство.

Задача №9

Больная, 17 лет, поступила с жалобами на онемение и похолодание ле­вой кисти, возникшее после ушиба предплечья за 1 час до момента гос­питализации. Сопутствующую патологию отрицает.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы теплые, обычной окраски, ЧДД—18 в мин, пульс - 86 в минуту, АД — 110/70.

Status localis: левая верхняя конечность — плечо обычной окраски, теплое, предплечье и кисть мраморно-цианотичные, прохладные, дви­жения в полном объеме, глубокая чувствительность сохранена, по­верхностная нарушена (парестезии). Пульсация на плечевой артерии отчетливая, на артериях запястья — нитевидная.

Правая верхняя конечность обычной окраски, теплая, движения и чувствительность не нарушены, пульсация артерий отчетливая на всем протяжении. На месте ушиба имеется небольшая, умеренно бо­лезненная гематома 2x2см без тенденции к увеличению.

Больная обследована: при ультразвуковой допплерографии выявле­ны признаки снижения кровотока по артериям левого предплечья, характер кровотока — слабый магистральный, АД на артериях левого за­пястья — на лучевой 80 мм рт.ст., на плечевой 75мм рт.ст., справа — ПО мм рт.ст. на обеих артериях запястья.

При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании — внутренние контуры артерий левого предплечья ровные, отмечается резкое равно­мерное сужение просвета артерий предплечья.

Установите диагноз на основании клинических и инструментальных данных. Тактика лечения.

ОТВЕТ: Спазм артерий левого предплечья с развитием острой артериальной непро­ходимости I степени. Показано консервативное лечение с применением спаз­молитиков и антиагрегантов.

Задача №10

Больной, 68 лет, поступил с жалобами на боли, онемение и похолода­ние левой ноги. Вышеуказанные жалобы возникли остро около 4-х часов до момента поступления. Дважды переносил острый инфаркт миокарда, страдает мерцательной тахиаритмией.

При осмотре состояние средней тяжести, пульс — 88 в мин, аритмич­ный, АД — 140/90. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: левая нижняя конечность — бедро обычной окраски, теп­лое, голень и стопа прохладные, бледные, заполнение подкожных вен на голени слабое. Активные и пассивные движения в полном объеме, глубо­кая чувствительность сохранена, поверхностная снижена. Отека нет. Пульсация на бедренной артерии усиленная, дистальнее не определяется. Правая нижняя конечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяжении. Отека нет.

Установите диагноз на основании клинических данных. Тактика лече­ния.

ОТВЕТ: Эмболия левой бедренной артерии с развитием острой артериальной не­проходимости I степени. Показана экстренная операция.