019. Плевральная пункция

прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства

Показания- экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью

Методика- в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

Осложнения – прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга.

Диагностика и лечение осложнений –

При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

020. Бронхоскопия

Бронхоскопия (от др.-греч. βρόγχος — дыхательное горло, трахея и σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю), называемый также трахеобронхоскопией — это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов. 

Аппаратура – Современный бронхофиброскоп — это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, часто оснащенный фото- или видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.

Показания – Бронхоскопия применяется с диагностическими и лечебными целями. Показаниями к бронхоскопии является подозрение на опухоль или воспаление в бронхах. Бронхоскопия применяется для диагностики причин кровохарканья и при обнаружении рентгенологических признаков диссеминированных процессов в лёгких. При помощи бронхоскопии возможно извлечение из бронхов инородных тел, осмотр искривленных и суженых бронхов, проведение биопсии и введение лекарственных средств.

Показания для жесткой бронхоскопии. Жесткий дыхательный операционный бронхоскоп обеспечивает выполнение операционной бронхоскопии под местной анестезией с применением мышечных релаксантов под наркозом с инъекционной вентиляцией лёгких. Возможно применение высокоэнергетического лазера для лазерной фотодеструкции. Жесткий бронхоскоп позволяет удалять инородные тела дыхательных путей, в том числе, недоступные для удаления с помощью фиброскопов. Жесткий бронхоскоп может использоваться для восстановления проходимости трахеи и главных бронхов при их сужении или обтурации рубцами, доброкачественными или злокачественными опухолями, а также может применяться для постановки стентов различной формы при рубцовых и опухолевых стенозах. Жесткий бронхоскоп эффективен в поисках локализации очагов поражения при острых абсцессах лёгкого, а также при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком, а также, для применения лечебного лаважа бронхов при значительном скоплении в дистальных отделах бронхов густой, вязкой мокроты в случаях неэффективной экспекторации, при бронхиальной астме тяжёлого течения в условиях инжекционной вентиляции лёгких. С целью временной окклюзии бронхиального просвета для массивного лёгочного кровотечения, пневмоторакса и пиопневмоторакса.

Противопоказания – Абсолютные:

непереносимость препаратов, применяемых для местной анестезии;

инфаркт миокарда, перенесенный менее 6 мес. назад;

острый инсульт;

нарушение сердечного ритма (выше III степени);

гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;

легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;

бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель;

стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;

нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояние после черепно-мозговой травмы, шизофрения);

болевой синдром в брюшной полости;

крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.

Относительные:

острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей;

ишемическая болезнь сердца;

тяжелый сахарный диабет;

беременность (вторая половина);

хронический алкоголизм;

увеличение щитовидной железы III степени;

период менструального цикла.

 

Манипуляции –

Бронхоскопию проводят обученные врачи-эндоскописты, прошедшие специализацию по бронхоскопии.

Непосредственно перед проведением бронхоскопии проводится дополнительная премедикация.

Необходимо снять зубные протезы, а также украшения для пирсинга.

Больным с бронхоспастическим компонентом (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) за 40 минут до начала исследования целесообразно ввести внутримышечно атропин, седуксен и димедрол и за 15—20 минут сделать внутривенную инъекцию раствора эуфиллина, а непосредственно перед началом анестезии дать вдохнуть аэрозоль (окспренолин, сальбутамол) из индивидуального дозатора.

Необходимо снять верхнюю одежду или ослабить воротник (расстегнуть пуговицы).

Выполняется местная анестезия слизистой носовой полости и ротоглотки при помощи распылителя с анестетиком. Местная анестезия необходима для устранения болезненных ощущений при проведении эндоскопа через нос и подавления кашлевого рефлекса.

Бронхоскопия проводится в положении сидя или лежа. Это решает врач.

Врач вводит эндоскоп в дыхательные пути под контролем зрения, постепенно осматривая нижележащие отделы трахеобронхиального дерева с обеих сторон. Аппарат обычно вводится через носовой, но в некоторых случаях может быть введён в дыхательные пути и через рот. Диаметр эндоскопа существенно меньше просвета трахеи и бронхов, поэтому затруднений дыхания быть не должно.

Врач рассматривает поверхность глотки, трахеи и бронхов.

При необходимости проводится фото- или видеосъёмка и запись изображения. При благоприятных условиях через бронхоскоп можно осмотреть не только крупные бронхи, но и разветвления мелких бронхов.

По показаниям может быть проведена биопсия. Эта манипуляция безболезненна.

Также по показаниям проводят лечебные манипуляции, например, удаление инородного тела.

Затем бронхоскоп извлекается.

Подготовка –

Перед выполнением бронхоскопии должно выполняться рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме этого необходимы результаты электрокардиографии, определения газов крови, показателей коагулограммы, уровня мочевины в крови.

Врач-эндоскопист должен быть осведомлён о наличии у обследуемого пациента заболеваний (например сахарный диабет,ишемическая болезнь сердца, инфаркт в анамнезе, гормонотерапия, лечение антидепрессантами) и о наличии аллергии на лекарственные препараты.

Бронхоскопия проводится строго натощак, чтобы избежать случайного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 21.00 накануне исследования.

В день исследования не пьют воду.

О приеме лекарств следует посоветоваться с врачом, назначившим бронхоскопию и с лечащим врачом.

Бронхоскопия проводится в стационаре в специально предназначенных для этого кабинетах.

Накануне бронхоскопии пациенту может быть проведена премедикация (сделан успокаивающий укол).

Рекомендуется взять с собой полотенце, так как после процедуры возможно отхаркивание с кровью.

Осложнения -

 Чувство онемения, небольшой заложенности носа, чувство «комка» в горле и небольшое затруднение проглатывания слюны, возникающие вследствие анестезии проходят, обычно в течение часа. Принимать пищу можно после того, как полностью пройдет ощущение онемения языка и глотки, чтобы предотвратить попадание пищи и жидкости в трахею. Обычно это требует 20-30 минут. Если выполняли биопсию, то время приема пищи определит врач.

Процедура может сопровождаться довольно серьёзными осложнениями. Среди осложнений отмечаются повреждение стенки бронха, пневмоторакс, кровотечение после биопсии, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции.

021. Способы хирургического лечения и клинические исходы эмпиемы

Лечение -  Острые эмпиемы •• Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого•• Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости •• При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха •• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

• Хроническая эмпиема •• Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией •• При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха •• При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикациялёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого •• При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.

Осложнения • Перфорация •• В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей •• Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки • Септикопиемия • Вторичные бронхоэктазии • Амилоидоз.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Исходы – Исход лечения эмпиемы в большой мере зависит от количества фибринозных наложений на костальной и висцеральной плевре. Если легкое расправилось и на рентгенограмме видна четкая граница затемнения, расположенная паракостально, то такое состояние определяется как плащевидный фибриноторакс. Тяжесть и исход острой эмпиемы плевры зависят от этиологии и патогенетической характеристики процесса, состояния защитных сил организма и эффективности проведения лечебных мероприятий. По данным В.И.Стручкова (1967), у 4-5% больных через 2-3 месяца от начала заболевания отмечается переход острой эмпиемы плевры в хроническую эмпиему плевры, основной причиной которого является неполное расправление коллабированного легкого вследствие фиксации его плевральной швартой, ригидности легочной ткани, негерметичности полости плевры в результате образования бронхоплеврального свища. Эмпиемы плевры без рационального лечения очень редко оканчиваются выздоровлением. При остром диффузном плеврите больные погибают от токсемии или сепсиса, при хроническом течении — от амилоидоза или очередного обострения и т. д. При нелеченой эмпиеме может наступить самопроизвольный прорыв гноя в бронх или через грудную стенку наружу. Внезапный прорыв гнойного содержимого в бронхиальное дерево сопровождается неудержимым кашлем (возможна и рвота) с одномоментным выделением до 1 л гнойной мокроты. Спонтанное выздоровление при таких прорывах редко, чаще ригидные стенки эмпиемы препятствуют расправлению легкого, и полость только частично опорожняется от гноя; образуется пиопневмоторакс, который при наличии бронхиального свища грозит аспирационной пневмонией. Значительно реже, особенно при острой эмпиеме, гной прорывается наружу (empyema necessitatis); при этом в нижних отделах грудной стенки спереди формируется стойкий свищ, воспалительный процесс течет годами, иногда сопровождается аррозированием ребер. Самопроизвольное выздоровление также маловероятно. Весьма редко наблюдается спонтанный прорыв плеврального экссудата в полость перикарда и пищевод, через диафрагму в забрюшинное пространство и др. Признаками выздоровления служат полное расправление легкого и облитерация полости эмпиемы. Накопление экссудата в эмпиемной полости, несмотря на полную его аспирацию при пункциях, должно побудить к поиску причин этого: они часто состоят в неправильном подборе антибактериальных средств, применяемых для санации полости, и в специфической природе воспалительного процесса (туберкулез, мезотелиома плевры). В процессе лечения осуществляется динамическое рентгенологическое наблюдение.

022. Пиопневмоторакс

Определение –Это острое гнойное воспаление плевральных листков, возникающее в результате прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных сообщений, поддерживающих нагноительный процесс и препятствующих расправлению легкого. Вследствие одновременного поступления в плевральную полость и воздуха, гноя происходит частичный или полный коллапс легкого.

Классификация – Может быть напряженным и ненапряженным.

СИ. Спасокукоцкий предложил клиническуюклассификацию пиопневмоторакса, которая предусматривает три основные варианта его развития: - острый (бурно протекающий); - мягкий; - стертый.

Острый вариант – в момент прорыва гнойника легкого в плевральную полость у больных появляется интенсивная боль в груди со стороны пораженного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять вынужденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожнения содержимого полости деструкции в плевральную полость нередко обращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделяющейся с кашлем мокроты.

Мягкий вариантклинического течения пиопневмоторакса, как правило, сопровождается лишь частичным спадением легкого. Тем не менее, внезапное развитие этого осложнения инфекционной деструкции легкого может сопровождаться возникновением болевых ощущений, некоторым ухудшением общего состояния больного, появлением расстройств дыхания, тахикардией.

Стертые формыразвития пиопневмоторакса могут оставаться незамеченными на фоне тяжелых местных и общих проявлений основного патологического процесса в легком. Тогда стояние больных существенно не меняется, оставаясь тяжелым, а распознавание возникшего осложнения требует применения дополнительных диагностических исследований.

Клиника- сочетание клинических с-мов бронхолегочной инфекции и острой эмпиемы плевры. Чаще пиопневмоторакс развивается на 2-4 неделе после начала острого легочного нагноения.Основные жалобы: озноб, лихорадка, потливость, одышка, кашель, гнойная и гнилостная мокрота, боль в груди, потеря аппетита, похудание, отеки ног. Осмотр: вынужденное полусидячее положение пациента. Цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность и выбухание межреберных промежутков, увеличение объема пораженной половины грудной клетки. При напряженном пиопневмотораксе выраженная одышка в покое (30-60), бледность кожи, холодный пот. Появление и быстрое нарастание эмфиземы мягких тканей туловища, нитевидный пульс.Пальпация и перкуссия: кожно-жировая складка нижних отделов больной половины грудной стенки более массивна вследствие отека тканей, чем здоровой стороны (симптом Винтриха). Крепитация пузырьков газа при эмфиземе мягких тканей. Голосовое дрожание над зоной скопления экссудата резко ослаблено или не проводится. Смещение верхушечного толчка сердца в здоровую сторону. Тимпанический или коробочный перкуторный звук над верхними отделами, тупой звук над зоной скопления экссудата пораженной половины грудной клетки. Аускультация: разнообразные звуковые феномены. Чаще ослабленное жесткое, бронхиальное дыхание, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. На ограниченном участке может выявлятся шум трения плевры. При напряженном пиопневмотораксе дыхательные шумы и хрипы исчезают вовсе. При крупном (1см и более) бронхоплевральном свище возможно амфорическое дыхание. 

Диагностика - Наиболее информативным в диагностике и всесторонней характеристике пиопневмоторакса является лучевое исследование, данные которого имеют чрезвычайно большое значение в определении лечебной тактики. Как правило, оно начинаться с выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и боковой), дополняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении больного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном положении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии. При этом появляется возможность установления количества и расположения пиопневмотораксных полостей, их величины, количества в них жидкости, степени спадения легкого и смещения средостения. Эти данные служат показанием к выполнению пункции или дренирования плевральной полости для декомпрессии легкого при напряженном пиопневмотораксе. Важным моментом является также возможность определения оптимального доступа для производства этих процедур. При необычной локализации ограниченного пиопневмоторакса (парамедиастинально, наддиафрагмально, интерлобарно) пункцию или дренирование его для обеспечения наибольшей эффективности следует выполнять под рентгеноскопическим контролем.

Характер, выраженность и протяженность первичного патологического процесса в легких, приведшего к развитию пиопневмоторакса, более точно устанавливают при томографии. Информативность этого исследования существенно повышается после эвакуации из плевральной полости гноя и газа и расправления легкого, что с большой эффективностью достигается путем дренирования с активной аспирацией, особенно в режиме «опережающего разрежения».

Бронхография в остром периоде пиопневмоторакса противопоказана, поскольку может вызвать обострение гнойно-деструктивного процесса в легких. В затруднительных с точки зрения диагностики случаях применяют КТ.

023. лечение и исходы эмпиемы

Общие принципы • Лечение основного заболевания • Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании • Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК• Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия • Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) •• Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов •• Иммуностимулирующая терапия •• УФО крови• Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание • Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение

• Острые эмпиемы •• Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого •• Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости •• При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха •• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

• Хроническая эмпиема •• Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией •• При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха •• При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикациялёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого •• При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Исход лечения эмпиемы в большой мере зависит от количества фибринозных наложений на костальной и висцеральной плевре. Если легкое расправилось и на рентгенограмме видна четкая граница затемнения, расположенная паракостально, то такое состояние определяется как плащевидный фибриноторакс. Тяжесть и исход острой эмпиемы плевры зависят от этиологии и патогенетической характеристики процесса, состояния защитных сил организма и эффективности проведения лечебных мероприятий. По данным В.И.Стручкова (1967), у 4-5% больных через 2-3 месяца от начала заболевания отмечается переход острой эмпиемы плевры в хроническую эмпиему плевры, основной причиной которого является неполное расправление коллабированного легкого вследствие фиксации его плевральной швартой, ригидности легочной ткани, негерметичности полости плевры в результате образования бронхоплеврального свища. Эмпиемы плевры без рационального лечения очень редко оканчиваются выздоровлением. При остром диффузном плеврите больные погибают от токсемии или сепсиса, при хроническом течении — от амилоидоза или очередного обострения и т. д. При нелеченой эмпиеме может наступить самопроизвольный прорыв гноя в бронх или через грудную стенку наружу. Внезапный прорыв гнойного содержимого в бронхиальное дерево сопровождается неудержимым кашлем (возможна и рвота) с одномоментным выделением до 1 л гнойной мокроты. Спонтанное выздоровление при таких прорывах редко, чаще ригидные стенки эмпиемы препятствуют расправлению легкого, и полость только частично опорожняется от гноя; образуется пиопневмоторакс, который при наличии бронхиального свища грозит аспирационной пневмонией. Значительно реже, особенно при острой эмпиеме, гной прорывается наружу (empyema necessitatis); при этом в нижних отделах грудной стенки спереди формируется стойкий свищ, воспалительный процесс течет годами, иногда сопровождается аррозированием ребер. Самопроизвольное выздоровление также маловероятно. Весьма редко наблюдается спонтанный прорыв плеврального экссудата в полость перикарда и пищевод, через диафрагму в забрюшинное пространство и др. Признаками выздоровления служат полное расправление легкого и облитерация полости эмпиемы. Накопление экссудата в эмпиемной полости, несмотря на полную его аспирацию при пункциях, должно побудить к поиску причин этого: они часто состоят в неправильном подборе антибактериальных средств, применяемых для санации полости, и в специфической природе воспалительного процесса (туберкулез, мезотелиома плевры). В процессе лечения осуществляется динамическое рентгенологическое наблюдение.

024. Рентгенологическая картина очаговых, шаровидных и полостных теней легких.

Очаговые - Очагами в рентгенологии называются округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 1,5 см, анатомической основой которых является долька легкого. Возможно наличие одного, нескольких или множественных очагов. Если несколько очагов расположены рядом друг с другом, их обозначают группой очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов.

Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы при начинающемся нарушении бронхиальной проходимости, вторичные очаговые пневмонии при аспирации пищевых масс, воды, крови.

Для очагового туберкулеза характерны преимущественная локализация в верхушках легких, отсутствие динамики в течение длительного времени (месяцев). Одиночный очаг в любом отделе легких, особенно у курящих мужчин старше 50 лет, должен трактоваться как маленький периферический рак. При наличии нескольких очаговых теней, разбросанных по различным участкам легких, следует в первую очередь подумать об их метастатическом происхождении. Дольковым ателектазам, возникающим при нарушении бронхиальной проходимости, свойственны строго сегментарная локализация и довольно более быстрая трансформация очагов в ограниченное затенение. Сходной картиной проявляются вторичные аспирационные пневмонии, но они отличаются еще большей динамикой, выраженностью клинических проявлений воспалительного процесса, указанием на факт аспирации.

Необходимо, конечно, иметь в виду, что очаговые тени могут давать также различные внелегочные патологические образования и даже нормальные анатомические структуры

груди: соски и обызвествления молочных желез, обызвествления мягких тканей грудной стенки и реберных хрящей, папилломы кожи, поперечные сечения кровеносных сосудов легких.

Шаровидные - Круглая тень также представляет собой ограниченное затенение. Но тем не менее по специфичности своей формы, являющейся одним из важнейших диагностических признаков, она выделена в самостоятельный синдром. К нему относятся те случаи, когда ограниченное затенение во всех проекциях сохраняет форму круга, полукруга, овала с размерами более 1,5 см.

Как и при ограниченном затенении, в случаях наличия круглой тени также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне- или внутрилегочно. Это достигается путем многопроекционного исследования. Если круглая тень всегда оказывается окруженной легочной тканью, то она расположена внутрилегочно. Более трудными являются случаи, когда круглая тень вплотную прилежит к грудной стенке, средостению или к диафрагме. О внелегочной локализации таких процессов свидетельствуют полуовальная форма тени, соприкосновение ее с грудной стенкой, средостением или диафрагмой на большом протяжении, тупые углы между тенью и данными анатомическими структурами, смещение круглой тени при дыхании вместе с ребрами или полная ее неподвижность, что характерно для медиастинальных образований. В особо сложных случаях для решения вопроса о топографоанатомической принадлежности круглой тени возникает необходимость в применении специальных методик (искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинографии).

Среди внелегочных процессов синдромом круглой тени чаще отображаются кисты и локализованные мезотелиомы плевры, диафрагмальные грыжи, опухоли ребер.

Наиболее частыми внутрилегочными процессами, дающими круглую тень, являются опухоли (периферический рак, доброкачественные опухоли, метастазы), кисты (эхинококковые, ретенционные, бронхиальные), туберкулез (инфильтративный, туберкулема), аномалии (артериовенозные аневризмы, секвестрация легких), абсцесс легкого. Проводя дифференциацию этих процессов, наибольшее внимание надо обращать на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины.

Количество круглых теней в легких может быть различным. Одиночную тень могут давать любые заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени, как правило, оказываются метастазами.

Контуры круглой тени бывают ровными или неровными, четкими или нечеткими, что определяется характером патологического процесса. Ровные и четкие контуры характерны для кист, доброкачественных опухолей, артерио-венозных аневризм, а неровные и нечеткие — для периферического рака, инфильтративного туберкулеза, абсцесса. Неровные, но четкие контуры свойственны туберкулеме, секвестрации легкого.

Наиболее диагностически значимыми особенностями структуры круглой тени является наличие обызвествлений и просветлений. При обнаружении обызвествлений надо думать о туберкулеме, гамартоме, эхинококковой кисте. Но между ними есть существенные различия.

Для туберкулемы характерны мелкие обызвествления в разных ее участках, для гамартомы — центрально расположенные крупные кальцинаты, для эхинококковой кисты — обызвествление ее хитиновой оболочки в виде кольцевидной интенсивной тени.

Просветления встречаются при периферическом раке, абсцессе, туберкулеме, инфильтративном туберкулезе, секвестрации легких. Ни того, ни другого, как правило, не бывает при доброкачественных опухолях, метастазах, ретенционных бронхиальных кистах, артерио-венозных аневризмах.

Обязательным моментом является сравнение данных настоящего рентгенологического исследования с предыдущими. Стабильность теневой картины свойственна всем доброкачественным образованиям (опухолям, кистам, аномалиям), ее изменчивость — воспалительным процессам (абсцессу, ипфильтративному туберкулезу), быстрое увеличение круглой тени — злокачественным опухолям.

Несмотря на имеющиеся различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, разграничение их остается сложной задачей. Но все же есть ситуации, когда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — периферический рак, множественные образования у больного с известной злокачественной опухолью — метастазы, одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома, образование с обызвествленной капсулой гидатидозный эхинококкоз, образование с самостоятельной пульсацией — артерио-венозная аневризма.

Полости - Скиалогически синдром воздушной полости имеет вид замкнутого кольца, сохраняющегося во всех проекциях. Наиболее частыми внутри легочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака, эхинококковая опорожнившаяся киста, асперигиллема. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс (пиопневмоторакс), диафрагмальные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой.

Кроме того, синдром воздушной полости могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденная деформации по типу вилки Люшка, сращения соседних ребер, опухоли (гемангиома, гигантоклеточная опухоль), заболевания (остеомиелит, туберкулез).

Дифференциация внутрилегочных процессов базируется на учете различий толщины стенок полостей (толстые — тонкие, равномерные — неравномерные), характера контуров (ровные — неровные, четкие — нечеткие — недифференцируемые), наличия в полости, помимо воздуха, другого патологического содержимого (жидкость, некротическая или опухолевая ткань, колонии грибков, части стенок паразитарных кист), состояния окружающей легочной ткани.

Истинные бронхиальные кисты имеют, как правило, большие размеры и геометрически правильную округлую форму. Стенки их всегда тонкие, ровные, четкие, резко обозначенные, как бы прорисованные карандашом. В окружности инфильтративные и индуративные изменения отсутствуют. В полости истинных кист иногда имеется незначительное количество жидкости.

Ложные кисты представляют собой либо остаточные полости после перенесенных абсцессов легких, либо санированные каверны. Остаточные полости после абсцессов имеют неправильноокруглую форму, стенки их неравномерно тонкие, контуры обычно ровные или волнистые. Излюбленная локализация — дорсальные сегменты. Типично наличие в окружающей легочной ткани фиброзных изменений. Санированные каверны, как правило, одиночные, «сухие» и локализуются чаще всего в верхушечных и задних сегментах верхних долей легких. Форма их округлая или овальная. Стенки неравномерно тонкие с мелкими обызвествлениями, наружные контуры неровные. В окружающей легочной ткани имеются фиброзные изменения, туберкулезные очаги, кальцинаты.

Кистозная гипоплазия отображается множественными сухими тонкостенными полостями диаметром от 1 до 5 см, локализующимися обычно в верхних долях.

Эмфизематозные буллы сухие. Они могут быть как небольших размеров (до 5 см), так и гигантскими. Небольшие буллы, как правило, множественные и двусторонние, располагаются в верхних долях на фоне фиброзных изменений. Форма их округлая, овальная, стенки равномерно тонкие. Гигантские эмфизематозные буллы чаще единичные, сухие, тонкостенные. О mce_style=text-align: justifytext-align: centerкружающая легочная ткань коллабирована. В связи с субплевральным расположением такие пристеночные кисты необходимо дифференцировать с ограниченным пневмотораксом. Решающее значение при этом имеет полипроекционное исследование с выведением воздушной полости в оптимальное краеобразующее положение.

Для ограниченного пневмоторакса характерна менее правильная полуовальная форма с длинником, расположенным вертикально. Такая полость с грудной стенкой образует тупые углы. Для ограниченного пиопневмоторакса типично наличие в плевральной полости горизонтального уровня жидкости, а в смежных отделах легкого — инфильтративно-деструктивных изменений.

Абсцесс легкого приобретает вид полостного образования, содержащего газ и жидкость, после прорыва гнойника в бронх. Его рентгенологическая картина в значительной мере определяется природой и стадией процесса. В острой стадии полость деструкции бронхогенного абсцесса имеет неправильную форму и помимо газа и жидкости может содержать секвестры. Внутренние контуры полости неровные, бухтообразные, а наружные контуры на фоне инфильтрации вообще не дифференцируются. Для хронического абсцесса характерны более правильная округлая форма, неровные, но четкие контуры (как наружные, так и внутренние), наличие и окружающей легочной ткани склеротических изменений. Абсцессы гематогенно-эмболнческой природы множественные. Они очень быстро приобретают вид тонкостенных полостей правильно округлой формы, содержащих небольшое количество жидкости. В окружающей легочной ткани инфильтративные изменения минимальны.

Полости деструкции при туберкулезе свойственны кавериозной, фиброзно-кавернозной его форме и инфильтративной форме в фазе распада. Свежая туберкулезная каверна имеет вид воздушной полости, не содержащей жидкости, с неравномерно тонкими стенками и неровными контурами. Хронической каверне свойственны более толстые стенки, наличие в окружающей легочной ткани выраженных фиброзных изменений. При инфильтративиом туберкулезе с распадом полость деструкции также сухая. Она имеет неправильную форму. Внутренний контур ее ровный, а наружный не дифференцируется. Для всех форм деструктивного туберкулеза типична ограниченная очаговая диссеминация.

Распадающийся периферический рак легкого может быть отнесен к синдрому воздушной полости далеко не всегда. Наличие лишь мелких полостей деструкции не приводит к существенному качественному изменению скиалогической картины опухолевого узла, которая по-прежнему может быть названа круглой тенью. Только при деструкции большей части опухолевой ткани рентгенологическое изображе¬ние приобретает характер полости. Стенки ее могут быть либо все же относи¬тельно толстыми, либо совсем тонкими. Но в любом случае полостной форме периферического рака свойственны все основные признаки злокачественного процесса: неравномерность толщины стенок (хотя бы в виде локального участка утолщения), бугристость наружного контура, увеличение бронхопульмональных лим¬фатических узлов.

Патогномоничным признаком опорожнившейся эхинококковой, кисты является наличие в ней помимо газа и жидкости обрывков хитиновой оболочки. При поли¬позиционном исследовании они смещаются, так что рентгеновская картина в каждой позиции оказывается различной (симптом калейдоскопа).

Для аспергиллсмы типично наличие в воздушной полости грибкового шарика (биссуса), который при изменении положения тела пациента перемещается в раз¬личных направлениях (симптом погремушки).

При локализации воздушных полостей непосредственно над диафрагмой не¬обходимо подумать о возможности диафрагмалыюй грыжи, содержащей желудок, или петли кишечника. Аналогичный характер имеют и воздушные полости, проецирующиеся на различных уровнях срединной тени грудной клетки. Они вероятнее всего также оказываются отображением газосодержащих отделов желудка и кишечника, которые были использованы для пластики пищевода. Эти вопросы решаются достаточно просто путем рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта.

025. Гангрена легкого

Это омертвение легочной паренхимы без четких границ между зоной некроза и окружающей легочной тканью, сопровождающееся крайне тяжелым клиническим течением и выделением зловонной мокроты.

Клиническая картина и диагностика. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появляется часто повторяющийся мучительный кашель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.

При исследовании больного отмечают выраженную дыхательную недостаточность - одышку, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра.

Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем . При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого. При рентгенологическом исследовании легких и компьютерной томографии в наиболее крупных полостях выявляются секвестры разной величины.

Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии тяжелого синдрома системного ответа на воспаление: наблюдаются тахикардия, тахипноэ, резкое повышение температуры тела, выраженные дисфункции легких, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Лейкоцитоз достигает 20-30 х 109/л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ возрастает до 60-70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия.

диагноз инфекционной деструкции легких (гангрена, абсцесс) можно установить на основании жалоб, анамнеза, развития заболевания, оценки тщательно проведенного физикального исследования, позволяющего выявить характерные симптомы. Неоценимую помощь в постановке диагноза оказывают инструментальные методы: рентгенография и томография, компьютерная томография, бронхоскопия, позволяющие также следить за динамикой развития болезни и эффективности лечебных мероприятий. Помимо рутинного исследования крови необходимо периодически брать кровь для выявления возможной бактериемии (она наблюдается у 8-20 % больных), регулярно проводить бактериологическое исследование мокроты и бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии или пункции полости абсцесса с целью определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и для дифференциальной диагностики с туберкулезом и грибковыми поражениями.

Лечение.

Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты. При отсутствии данных о чувствительности микрофлоры целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II поколения (цефуроксим, цефамандол).

Помимо внутривенного, внутримышечного или перорального введения антибиотиков, целесообразно вводить их непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абсцесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения.

Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из полости абсцесса и мокроты из бронхов целесообразно проводить ежедневную бронхоскопию. Рекомендуется проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое (кроме того, гной будет лучше удаляться при отхаркивании).

Всем тяжелобольным необходима интенсивная терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации, поддержания функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек.

Большое значение имеет полноценное питание больного, богатое белками и витаминами. Учитывая большие потери белка, пациент должен получать в сутки не менее 3500-4000 калорий (в международной системе единиц 1 калория = 4187 Дж). Для этих целей используют энтеральное, зондовое и парентеральное питание.

Повторные переливания компонентов крови - эритроцитной массы, плазмы, альбумина, гамма-глобулина - показаны при анемии, гипо-протеинемии, низком содержании альбумина.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия).

Исходы заболевания бывают различными.

Полное выздоровление, когда исчезают клиническая симптоматика и рентгенологические признаки абсцесса легкого.

Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические проявления заболевания, однако рентгенологически в легком определяется сухая полость.

Клиническое улучшение: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, вьщеляется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии.

Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма, развивается декомпенсированное легочное сердце, появляется дистрофия паренхиматозных органов.

Летальный исход в настоящее время наблюдается редко.

Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде, нередко обусловливающими летальный исход, являются:

а) прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса;

б) кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие чего может наступить асфиксия;

в) аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов;

г) образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге.

026. Сегме́нт лёгкого — участок лёгкого, входящий в состав доли и вентилируемый постоянным сегментарным бронхом, снабжённый соответствующей ветвью лёгочной артерии. Бронх и артерия занимают центр сегмента. Отводящие от соответствующих сегментов кровь вены располагаются в соединительнотканных перегородках между лежащими рядом сегментами. По форме сегмент лёгкого напоминает неправильный усечённый конус, вершина которого обращена к корню лёгкого, а основание, покрытое висцеральной плеврой, — к поверхности лёгкого. С клинической точки зрения разделение лёгких на сегменты необходимо для чёткой локализации очаговых изменений в лёгочной ткани.

Классификация лёгочных сегментов

В правом лёгком обычно различают 10 сегментов.

Верхняя доля делится на 3 сегмента:

верхушечный (S1);

задний (S2);

передний (S3).

В средней доле выделяют 2 сегмента:

латеральный (S4);

медиальный (S5).

Нижняя доля правого лёгкого делится на 5 сегментов:

верхний (S6);

медиобазальный, или сердечный (S7);

переднебазальный (S8);

латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);

заднебазальный (S10).

В левом лёгком обычно различают 8 сегментов.

Верхняя доля левого лёгкого делится на 4 сегмента:

верхушечно-задний (S1+2);

передний (S3);

верхний язычковый (S4);

нижний язычковый (S5).

Нижняя доля левого лёгкого содержит 4 сегмента:

верхний (S6);

переднебазальный (S8);

латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);

заднебазальный (S10).