032. Реинфузия крови

– возврат в кровеносное русло аутокрови, излившейся в серозные полости при повреждении внутренних органов + исключение возможного переливания несовместимой крови.

Показанием к реинфузии крови является кровопотеря, превышающая 500 мл. При отсутствии противопоказаний к реинфу зии крови именно этот метод восполнения ОЦК следует предпочесть трансфузии донорской крови. Использование консервированной донорской крови у пострадавших с массивной кровопотерей не всегда достаточно эффективно, что связано с низкой посттрансфузионнои приживаемостью, резким с снижением кислородотранспортнои функции эритроцитов, их агрегацией и тенденцией к депонированию. До 30 % донорских эритроцитов и объема плазмы быстро покидают циркулирующую кровь и депонируются в различных органах и тканях. Кроме того, переливание консервированной крови может спровоцировать развитие ДВС-синдрома в связи со снижением в ней ряда факторов свертывания, содержания тромбоцитов и гранулоцитов.

В настоящее время для проведения реинфузии крови используют аппараты типа «Cell Saver». Применение аппаратной реинфузии позволяет компенсировать клеточный компонент аутокрови, обеспечивая удаление желчи и микросгустков, фрагментов клеток, свободного гемоглобина и продуктов фибринолиза Использование различных режимов отмывания полостной крови благоприятно сказывается на получаемой трансфузионной среде — клеточном компоненте, в состав которого входит концентрат эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Все клетки морфологически полноценны и функционально активны. Средний гематокрит такой крови колеблется от 65 до 75 об.%.

Сравнительный анализ результатов использования аутокрови (аппарат CATS) и донорской крови показывает, что трансфузия клеточного аутокомпонента позволяет на 70 % снизить частоту использования донорской крови во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, на 10—20 % снизить частоту развития осложнений (прежде всего пневмонии, гнойно-воспалительных процессов, острой почечной недостаточности)

Реинфузию крови при отсутствии «Cell Saver» производят путем ее удаления из брюшной полости черпаком или электроотсосом с разрежением не более 150—200 мм вод.ст. (для предотвращения гемолиза эритроцитов). Собранную кровь фильтруют через 8—10 слоев марли, смоченной стабилизатором, или (при сборе крови электроотсосом) через фильтр системы для переливания. Стабилизация крови, как правило, осуществляется 4 % раствором цитрата натрия (50-100 мл раствора на 1000 мл крови) или консервантом ЦОЛИПК 76 (глюгицир) в соотношении консерванта и крови 1 :4.

Абсолютными противопоказаниями к реинфузии крови являются выраженный гемолиз (более 6 г/л) и признаки перитонита.

Реинфузия крови с повышенным содержанием свободного гемоглобина в плазме (4—6 г/л) вызывает кратковременное его повышение в циркулирующей крови до 0,04—0,05 г/л. Степень этого повышения зависит от количественного содержания свободного гемоглобина в переливаемой аутокрови и объема реинфузии. Как правило, уже через 1 —-2 дня после реинфузии концентрация свободного гемоглобина в циркулирующей крови независимо от степени его повышения сразу после реинфузии не превышает физиологического уровня.

Противопоказанием к реинфузии крови является сопутствующее гемоперитонеуму повреждение органов желудочно-кишечного тракта. В такой ситуации реинфузия крови может быть проведена только как реанимационное мероприятие у пострадавших с критической степенью острой кровопотери при отсутствии заготовленных компонентов донорской крови. Естественно, речь идет не о массивном загрязнении полостной крови кишечным содержимым, а о самом факте повреждения полого органа. Назначение этим пострадавшим в послеоперационном периоде антибиотиков широкого спектра действия приводит к быстрому исчезновению бактериемии без развития сепсиса. Попытки добавления непосредственно в реинфузируемую кровь любого антибактериального средства (ангибиотиков, антисептиков) весьма опасны, так как массовая гибель микроорганизмов с высвобождением их эндотоксинов может привести к эндотоксическому шоку.

033. Лапароскопическая холецистэктомия.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии являются: (а) уменьшение времени пребывания пациента в стационаре, (б) уменьшение периода нетрудоспособности, (в) лучшие косметические результаты, (г) менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также меньшая вероятность развития инфекции и эвисцерации.

Холецистэктомия противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, которые не могут перенести общую анестезию, или кардиологическим больным, не способным перенести пневмоперитонеум. Не следует подаергать лапароскопической операции пациентов с серьезными заболеваниями печени или нарушениями свертывающей системы крови. Тщательного отбора требуют пациенты, которым ранее выполнялись операции на органах брюшной полости (вмешательства на поджелудочной железе, печени или в гастродуоденальной зоне). Пациентам с конкрементами общего желчного протока, которые не удалось удалить до операции, необходимо выполнять открытую операцию. Открытой операции следует подвергать также пациентов с выраженным утолщением или уплотнением стенки желчного пузыря.

Больные с билиобилиарными или билиоинтестинальными свищами, острым гангренозным или перфоративным холециститом, «фарфоровым» холециститом, а также пациенты с искусственным водителем ритма не должны подвергаться лапароскопической холецистэктомии. На заре применения лапароскопической холецистэктомии острый холецистит являлся противопоказанием для этой операции пз-за высокого операционного риска. В настоящее время опытные хирурги 80% таких пациентов оперируют лапароскопически. Несмотря на это, необходимо предупредить пациента, что при остром холепистите достаточно часто приходится переходить от лапароскопической операции к открытой.  В целом отмечено, что чем опытнее хирург, тем меньше противопоказаний.

Техника лапароскопической холецистэктомии.

Прежде чем начать удаление желчного пузыря, изменяют позицию пациента с первоначального положения Trendelenburg с наклоном на 15—20 на обратное положение Trendelenburg с наклоном на 15—20' и дополнительным наклоном влево на 15° для смещения внутренних органов в сторону от операционного поля, чтобы оставить свободным подпеченочное пространство. Атравматическим зажимом, проведенным через передне подмышечный канал, захватывают желчный пузырь. Затем подтягивают его кверху, смещая печень и открывая желчный пузырь и нижнюю поверхность печени. Другой зажим вводят через среднеключичный канал и захватывают воронку желчного пузыря, начиная выделение желчного пузыря с освобождения пузырного протока около воронки. Пузырный проток на этом уровне циркулярно освобождают и затем клипируют около воронки. Выделяя анатомические структуры, находящиеся вблизи общего желчного протока и печеночной артерии, каутеризацию не применяют во избежание их повреждения. Через среднеключичный канал вводят микроножницы и производят маленький поперечный разрез на передней стенке пузырного протока дистальнее ранее наложенной клипсы. Этот разрез необходим для введения в проток с помощью зажима Olsen тонкого катетера, который автор использует для выполнения холангиографии.

Через катетер, удерживаемый в протоке зажимом Olsen, под рентгеноскопическим контролем с применением усилителя изображения вводят 5 мл 35с раствора рентгеноконтрастного вещества. Эта первая порция предназначена для определения диаметра общего желчного протока, наличия конкрементов и функционального состояния сфинктера Одди. Дополнительные 5 мл рентгеноконтрастного раствора вводят, чтобы полностью заполнить печеночные протоки и увидеть анатомические отклонения, аномалии или конкременты, если они имеют место. Для этого используют, по крайней мере, две пленки.

Если желчный проток расширен, необходимо вводить больше рентгеноконтрастного вещества. Если для интраоперационной холангиографии невозможно использовать зажим Olsen, можно воспользоваться мочеточниковым катетером 4F, который вводят в пузырный проток на глубину более 3 см и удерживают зажимом для предупреждения рефлюкса рентгеноконтраста без заполнения просвета катетера. Для облегчения лапароскопической интраоперационной холангиографии пригодны многие катетеры. Хирург может выбрать наиболее подходящий из них, исходя из своего опыта и учитывая состояние пузырного протока. Лапароскопическая интраоперационная холангиография не представляет трудностей, когда пузырный проток широкий или нормального диаметра и впадает в правый край общего протока под острым или прямым углом. Как правило, не возникает трудностей и при пузырном протоке небольшого диаметра, если его можно расширить. Трудно или невозможно выполнить холангиографию, когда проток имеет стриктуры, склерозирован и его нельзя расширить. Большое количество клапанов Гейстера в протоке также может создавать затруднения. Иногда невозможно катетеризировать пузырный проток, идущий параллельно или спирально по отношению к общему протоку, если пузырный проток идет позади или впереди общего протока и впадает в него не справа, а слева.

Для правильного выполнения операционной холангиографии необходимо изменить положение Trendelenburg с наклоном стола на 15—20°. Пациента располагают горизонтально, а затем наклоняют вправо примерно на 15°, чтобы избежать наложения тени протока на позвоночный столб. Дальнейшей суперпозиции теней можно избежать удалением лапароскопа. Целесообразно дополнительно использовать одноразовые гроакары, которые, в отличие от многоразовых, сделаны из пластика и поэтому рентгенопрозрачны. Если используются многоразовые металлические троакары, их нужно сориентировать так, чтобы они не давали теней на холангиограмме.

Если на холангиограмме не выявлено теней конкрементов, обший желчный проток нормального калибра и пассаж ренгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не затруднен, катетер удаляют. После этого на проток накладывают две клипсы. Затем пересекают пузырный проток между ранее наложенной клипсой около воронки и двумя клипсами около общего протока. После пересечения пузырного протока необходимо избегать тяги за желчный пузырь, чтобы не разорвать пузырную артерию, — это может привести к сильному кровотечению и необходимости перехода к открытой операции. Когда пузырный проток пересечен, выделяют пузырную артерию. Обычно она расположена в треугольнике Calot. Накладывают две клипсы проксимально и дополнительно еще две клипсы дистально, как можно ближе к воронке, затем артерию пересекают ножницами. Необходимо четко идентифицировать пузырную артерию, чтобы не совершить ошибки, перевязывая и пересекая только одну из ее ветвей, обычно переднюю, входящую в стенку желчного пузыря.

После пересечения пузырного протока и пузырной артерии желчный пузырь выделяют из его ложа с помощью крючков, шпателей и других инструментов, подключенных к элекрокаугеру. Пузырь выделяют ретроградно — от пузырного протока к дну. Гемостаз ложа желчного пузыря выполняют особенно тщательно. Необходимо обратить внимание на возможное подтекание желчи из аберрантных желчных протоков ложа желчного пузыря. Когда желчный пузырь почти полностью выделен из его ложа, его продолжают удерживать зажимом, что позволяет осмотреть ложе желчного пузыря, оросить его изотоническим раствором и убедиться в отсутствии кровотечения и подтекания желчи. Аспирацию необходимо ограничить ложем желчного пузыря. При аспирации вблизи пузырного протока или артериальных культей нужно соблюдать осторожность, чтобы не сорвать клипсы, что может привести к кровотечению и истечению желчи. Для предупреждения развития септического процесса, который может осложнить течение послеоперационного периода, производят промывание и аспирацию в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.

После остановки кровотечения лапароскоп переносят из умбиликального канала в эпигастральный для облегчения удаления желчного пузыря через новый рабочий канал — пупочный. Желчный пузырь полностью освобожден, но еще удерживается зажимом. Через пупочный канал вводят крепкий зубчатый зажим, или зажим типа «крокодил», затем, захватив воронку желчного пузыря этим зажимом, ранее наложенный зажим удаляют. Тягой за зубчатый зажим удаляют желчный пузырь, контролируя каждое движение с помощью видеокамеры, чтобы убедиться, что желчный пузырь вошел в рабочий канал. Если через эту канюлю инсуффлируют углекислый газ, то необходимо сменить канал, так как желчный пузырь, который удаляют вместе с канюлей, полностью обтурирует ее просвет. Воронку частично выводят на поверхность, открывают и удаляют конкременты. Для удаления конкрементов диаметром более 1 см их необходимо раздробить. После удаления умбиликаль-ной канюли апоневроз ушивают викриловыми узловыми швами. Завершают ушивание, накладывая швы на подкожную клетчатку. 'Затем под контролем лапароскопа удаляют канюлю диаметром 5 мм. После этого удаляют газ из брюшной полости и ушивают подкожную клетчатку канала диаметром 10—11 мм и двух каналов диаметром 5 мм.

Извлекают назогастральный зонд. Сразу после пробуждения от наркоза больному разрешают принимать жидкость. Если нет осложнений, пациента можно выписать в ближайшие часы или через 24—48 ч после операции.

интраоперационные. осл-я: 1.повреждение печ. а., воротной вены 2.перевязка не той ветви печ. а.(некроз печени)

034. Показания к резекции желудка по поводу язвенной болезни.

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

По данным Е.Л.Березова (1950) и В.И.Кукоша (1970) показания к оперативному лечению делятся на:

Абсолютные показания.