ООКУШЕРСТВО

Второй момент — внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры — нижний край лонного сочленения.

Третий момент — сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды через естественные родовые пути невозможны, поэтому кесарево сечение.

Лицевое предлежание

Диагноз на основании наружного исследования и данных влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент — разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент — внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент — сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути возможны при заднем виде, если нет других осложн моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет долихэцефалическую форму, на лице –отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде роды через естеств род пути не возможны. При такой ситуации кесарево сечение.

– Предлежание плаценты. Этиология. Классификация. Диагностика. Прогоз для женщины, плода и новорожленного. Течение беременности и родов при предлежании плаценты. Диагностика. Тактика врача при различных формах предлежания плаценты.

серьезное осложнение беременности, родов и послеродового периода — кровотечение. Кровотечения разделяют на кровотечения:

во время беременности по триместрам, связанные и несвязанные с беременностью;во время родов, в 1 и 2 периодах родов, связанные и несвязанные с беременностью;в последовом и раннем и позднем послеродовом периодах.

Массивные кровотечения при ПОНРП и ООНПРКровотечения приводят к геморрагическому шоку и синдрому ДВС.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву.

СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Полное (центральное) предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.

Неполное (частичное) предлежание плаценты — внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.

Неполное: краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты на уровне края внутреннего зева; при боковом — край плаценты частично перекрывает внутренний зев..

Низкое прикрепление плаценты — нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Шеечная (шеечно-перешеечная) — плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки..

ЭТИОЛОГИЯ: 1)причины зависящие от состояния организма женщины, 2)связанные с особенностями плодного яйца.

патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке, миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки. Возможна миграция плаценты. УЗИ позволяет проследить миграцию плаценты. располагаться низко или даже нормально.

КЛИНИКА: симптом — кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение. Кровотечения появляются внезапно, без боли, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. В связи с постоянной кровопотерей развивается анемия. При полном предлежании плаценты кровотечение появляется внезапно. может прекратиться, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели бер возобновляется и/или усиливается.. Острая анемия развивается быстро. когда происходит раскрытие маточного зева, плацента отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз.При неполном предлежании плаценты кровотечение в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. При неполном предлежании кровотечение можно уменьшить вскрытием плодного пузыря. В III периоде родов кровотечение может возобновиться. Кровотечение в конце периода раскрытия. Гипоксия плода — второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты

ДИАГНОСТИКА: Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты причина предл плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки. Кровяные выделения видны из цервикального канала. При раскрытом маточном зеве диагностика предл плаценты облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается. для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах –УЗИ Если во время родов кровотечение возникает вслед за отхождением вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты. При предлежании плаценты нередко — тазовое предлежание., восходящая инфекция.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА: Лечение зависит от силы и количества кровопотери. консервативное и оперативное лечение. Консервативные методы, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Берем помещают в

стационар, где строгий постельный режим, препараты, снижающие тонус матки. Возможно переливание плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. профилактику гипоксии плода.

Показания к оперативному вмешательству зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от квалификации врача.

амниотомию при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек спос опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты

иостанавливает кровотечение. В дальнейшем роды нормальные. Кесарево сечение при ПОНРП. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства

идр., мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи. Если при предлежании плаценты роды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская — 5%. Более благоприятный исход — кесарево сечение.

ПОНРП. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Влияние на плод и новорожденного.

Этиология: 1)Изменение сосудистой системы материнского организма. 2)гестозы, гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии Þ в спиральных артериях Þ тромбы, в межворсинчатом пространстве Þ фибрин Þ белых и красных инфарктов плаценты. Þ ПОНРП, 3)Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности. 4)Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод). 5)Непосредственную травму – падение, наружный поворот плода. 6)Косвенная травма — абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое

рождение первого плода при многоплодии. 7)Нервно-психические факторы — испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

Патогенез 1)разрыв сосудов Þ нар кр в межворсинчатом пространстве Þ кровот Þ ретроплацентарной гематомы Þ кровь свертывается. Небольшой участок Þ тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При обширной отслойке Þ большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплац гематома Þ вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются Þ стенки матки пропитываются кровью Þ околоматочная клетчатка. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. При ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается кровью Þ матка теряет сократительную способность Þ повреждается мышца матки. На этом фоне нередко возникает ДВС-синдром.

Клиника: 1)кровотечение + боли. Если незнач ОП Þв конце периода раскрытия или в периоде изгнания Þ симптом кровотечения. Роды заканчивают самопроизвольно. Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно: Нарушение гемодинамики. Болевой синдром — боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота. Внутриутробная гипоксия или гибель плода. Изменение консистенции и конфигурации матки — матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Диагностика: 1)анамнез. 2)Матка напряжена и между схватками не расслабляется. 3)при исследовании определяют кровяные выделения из матки. 4)Плодный пузырь постоянно напряжен. 5)ЧСС плода Þ становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается. 6)УЗИ.

Лечение: 1)быстрое опорожнение матки. 2)При выр клин Þ кесарево сечение. 3)В периоде изгнания заканчивают нал акушерских щипцов. 4)При незначительной ОП и мало выраженных

симптомах при целом плодном пузыре Þ амниотомию.

После родов ПОНРП Þ ручное отделение плаценты и выделение последа + ручное обследование полости матки. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии — переливание крови. Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Чрезмерно плотное прекрепление плаценты и истинное приращение. Причины. Клиника. Диагностика, лечение.

Причины: 1)Изменения в стенке матки Þ перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки. 2)хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременностиÞдегенеративные процессы в плацентет. 3)Повышенная протеолитическая способность хориона Þ врастание ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях — к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Классификация: 1)Плотное прикрепление — ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним. 2)Истинное приращение (или вращение)

— ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же — только поверхность отдельных долек.

Клиника: 1)кровотечение. При полном приращении нет признаков отделения. При относительном приращении кровотечение.

Тактика: При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, Þ произвести ручное отделение плаценты. При

попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении Þ обильное кровотечениеÞнемедленная операция: надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком.

Ущемление отделившегос последа в полости матки. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

Гипо- и атоничекие состояния матки. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

Гипотония матки — это такое состояние ¯ тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки — это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Этиология: 1)Истощение сил организма, 2)упорной слабости РД, 3)быстрые, стремительные роды, 4)применение окситоцина. 5)Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), 6)гипертоническая болезнь. 7)Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной. 8)Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. 9)Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Клиника: 1)массивное кровотечением из послеродовой маткиÞрасстройство гемодинамикиÞгеморрагический шок.

Диагноз: гипотонии на основании кровотечения из матки, при пальпации матка большая, расслаблена.

Лечение: остановка кровотечения + восполнения кровопотери. Консервативные Þ оперативные вплоть до удаления матки.

1)катетер моч пузыря. 2)Наружный массаж матки. 3)утеротоники 4)холод Þ Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. Тампон смоченный эфиром (холодовый раздражитель). Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству. Борьба с острой анемией.

Геморрагичекий шок в акушерстве. Гипокоагуляционный синдром. Патогенез. Классификация. Реанимационные мероприятия.

– Понятие об узком тазе (анатомически суженный таз и клинически узкий таз). Формы анатомичеки узкого таза и степени сужения. Этиология и диагностика анатомически узкого таза. Особенности течения и ведения беременности и родов при анатомически узком тазе. Последствия для матери и плода. Особенности вставления головки при различных формах анатомичеки узкого таза. Методы диагностики клиничеки узкого таза. Акушерская тактика в завистмости от степени несоответсвия размеров головки плода и таза матери

причинами анатомически узкого таза: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме таза: редко встречающиеся формы и часто встречающиеся формы.По размерам истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной. Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см). Классификация Крассовского – три степени сужения (I – от 11 см до 9,5 см, II — менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоящее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простой плоский таз, реже встречаются общеравномерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных условиях преобладают «стертые» формы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени сужения.

ДИАГНОСТИКА

1)антропометрия, 1)индекса Соловьева, 1)измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование, дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для определения предполагаемой массы плода используют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода. Для вычисления истинной конъюгаты используют 4 способа: по диагональной конъюгате;по наружной конъюгате;по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;по размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консультации, уточнение диагноза — в стационаре, за 2 недели до срока родов. Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза — поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения: от 12,4 до11,5 см — I степень; от 11,4 до 10,5 см — II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе — активновыжидательный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и СДМ, с функциональной оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, пре- пидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии и др. патологии беременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для плода.