ООКУШЕРСТВО
.pdfповорот плечиков и наружный поворот туловища. поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент — внутренний поворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением. Шестой момент — сгибание головки. Следствиепрорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером. Реже подзатылочно-лобным размером, что приводит к разрыву промежности.
Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях: первыми из половой щели показываются ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании), как правило, передняя. Родовая опухоль на ягодицах, которые становятся отечными и сине-багровыми. отекмошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль на передней ножке.
Течение родов не отличается от головных предлежаний. Роды могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Госпитализация в родильный дом за две недели до родов.
Осложнения: Осложнения во время родов — слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты и др. должны являться показаниями для экстренного проведения кесарева сечения. Особое место занимает крупный плод или плод с малой массой тела. Крупным плодом при тазовых предлежаниях считают плод с массой тела 3600 г и более.
Ведение родов. Наиболее серьезные осложнения — спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное течение родов.
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании. Возможные осложнения родов для плода и новорожденного при тазовых предлежании.
Осложнения: спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают от несвоевременного вмешательства в естественное течение родов.
Ведение периода раскрытия
Задача: 1)сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого роженицу укладывают в кровать в положение на боку. Роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует предлежанию и выпадению пуповины. Мочеиспускание и дефекацию она должна производить на подкладном судне. В первом периоде родов целесообразно проводить наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.
2)осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода в/в улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток через каждые 2-3 часа. 3)простагландины в/в кап. Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения. 4)при слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более. 5)при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Ведение периода изгнания. Тактика врача выжидательна. Роженица лежит на спине с согнутыми ногами; подошвы ног упираются в матрац. В таком положении она в состоянии развить хорошую потужную деятельность, клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину.
Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то асфиксия. Если 10 минут и больше, то, гибель.
мониторный контроль сердцебиения плода в периоде изгнания. нередко наблюдается ускорение
сердцебиения плода вследствие раздражения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками.. Физиологическим является выделение мекония. Для предупреждения спазма шейки матки после прорезывания ягодиц необходимо внутривенное введение спазмолитиков. До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали врезываться, роженицу укладывают на поперечную кровать. Во время потуг ей рекомендуют прижимать руками бедра к животу. При прорезывании ягодиц с целью ускорения второго периода родов всегда показана перинеоили эпизиотомия.
После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к оказанию роженице ручного пособия по методу Н. А. Цовьянова — сохранить физиологическое членорасположение плода и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
При ножном предлежании (метод Цовьянова – II), не рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы «садится на корточки» внутри полового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному открытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. После рождения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением физиологического членорасположения плода — оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).
Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.
Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.
Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса — освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.
Освобождение последующей головки — слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели.
Первый момент — сгибание головки — достигают следующим образом. Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку — давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.
Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции — прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди.
Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта). По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода. Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.
Современные представления об этиологии и патогенезе ОПГ – гестозов. Классификация.
Поздний гестоз – патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременности (после 16 нед.), после родоразрешения признаки болезни уменьшаются и у большинства женщин полностью исчезают. Поздний гестоз характеризуется функциональной недостаточностью органов и систем, проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Известно, что поздний гестоз вызывает нарушение функции фетоплацентарной системы тем в большей степени, чем тяжелее проявления позднего гестоза.
Этиопатогенез: окончательно не установлен, более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическая, эндокринологическая, плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенная и неврологическая, наследственная. Полиэтиологичности возникновения позднего гестоза.
1)спазм артериол, 2)изменение внутрисосудистого объема Þ прогрессивное ¯ резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина П, 3)нарушение свертывания, 4)поражение почек Þ избыточный выброс ренина и ангиотензина Þ повышение активности альдостерона Þ ¯ дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, 4)развитие почечной недостаточности на фоне ишемии Þ задержка жидкости в интерстициальном пространстве Þ метаболический ацидоз Þ отек мозга Þ спазм сосудов головного мозга Þ кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами Þ судорожные припадки; нарушением маточно-плацентарного кровотока Þ внутриутробная гипоксия плода.
Классификация по клинике: 1)водянку, 2)нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), 3)преэклампсию, 4)эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса.
По ВОЗ (1989): 1)Артериальная гипертензия беременных без протеинурии; 2)Протеинурия беременных; 3)Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией; 4)Эклампсия; 5)Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности; 6)Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией; 7)Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные артериальную гипертензию; 8)болезнь почек;
Клиника: триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия). Оценку степени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлингера. В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:
Рвота беременных. Причины. Классификация. Диагностика и лечение.
В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния ЦНС. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции ЖКТ. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.
Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает, тем тяжелее протекает. В зависимости от выраженности рвоты три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени (I степень) состояние удовлетворительное. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Больная теряет не более 3 кг, температура тела — норма. Влажность кожи и слизистых нормальная, частота пульса не превышает 80 уд/мин. АД не изменяется. Клинические анализы
мочи и крови без изменений. II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины нарушается: рвота от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожи и слизистых нормальная. Тахикардия до 90-100 уд/мин. АД может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.
III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожа и слизистые сухие, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, АД снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг КЩР в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.
При установлении тяжести рвоты учитывается: аппетит; тошнота; Саливация; частота рвоты; частота пульса; систолическое АД; Удержание пищи; снижение массы тела; головокружение; субфебрилитет. Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).
Лечение: Комплексная терапия — препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения, антигистаминные средства, витамины. При лечении соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию.
Показанием для прерывания беременности являются: 1)непрекращающаяся рвота; 2)нарастающее обезвоживание организма; 3)прогрессирующее снижение массы тела; 4)прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; 5)выраженная тахикардия; 6)нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); 7)билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; 8)желтушное окрашивание склер и кожи.
Основа профилактики ранних токсикозов — выявление и устранение психогенных факторов и
оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, ЖКТ и т.д. до наступления беременности. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.
– Роль женской консультации в профилактигестозов. Водянка беременных, клиника, диагностика, лечение. Нефропатия. Степени тяжести. Клиника, диагностика и лечение. Влияние на развитие плода и новорожденного. Преэклампсия, клиника, диагностика. Осложнения для матери и плода. Современные методы лечения. Эклампсия. Клиника, диагностика. Осложнения для матери и плода. Современные методы лечения. Роль В.Строганова в разработке принципов лечения.
Классическая триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанная в 1913 г. немецким акушером Цангенмейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой нарушения жизненно важных функций организма.
Клиника позднего гестоза и его диагностика основывается на определении симптомов триады Цангенмейстера. Оценку степени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлингера.
Наиболее легкой формой позднего гестоза является водянка беременных, которая проявляется отеками. Различают 4 степени их распространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение амбулаторное, но при нарастании отеков госпитализация в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию позднего гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.
Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипертензия. У части больных только 2 признака. Редкие формы -моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия.
Следующая стадия развития ПГ — преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии,
появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения ВЧД и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии от нескольких часов до нескольких минут.
Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления: Различают 4 этапа судорожного припадка: 1)фибриллярные сокращения мышц лица; 2)тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания; 3)клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга; 4)разрешающий.
Осложнения эклампсии: 1)сердечная недостаточность, 2)отек легких, 3)мозговая кома, 4)кровоизлияния в мозг, 5)в сетчатку глаза, 6)печеночная и почечная недостаточность, 7)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 8)гипоксия и гибель плода.
Лечение: 1)роторасширитель, 2)язык захватывают языкодержателем, 3)начинают ИВЛ, 4)внутривенно вводят препараты, как и при возникновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начинают 5)гипотензивную терапию. 6)Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.
Терапия ГЕСТОЗОВ: 1.совместно с анестезиологом-реаниматологом. 2.оказание неотложной помощи, 3.определение сроков родоразрешения позволяет избежать перехода в более тяжелые формы – преэклампсию и эклампсию.
Терапия включает в себя, воздействие на 1)ЦНС (понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), 2)гипотензивную терапию, 3)устранение сосудистых расстройств, 4)гиповолемии, 5)хронического ДВС синдрома, 6)нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, 7)КОС крови, 8)маточно-плацентарного кровотока и т.д. 9)улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию; 10)нормализовать метаболизм; 11)нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови; 12)проводить антиоксидантную терапию; 13)профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; 14)не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящегородоразрешения; 15)проводить роды с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, с применением
управляемой нормотонии или наложением акушерских щипцов во II периоде родов; 16) проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде; 17)обратить внимание на ведение послеродового периода.
Многоводие и маловодие. Клиника, диагностика, лечение. Влияние на развитие плода.
Маловодие – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.
Этиопатогенез. 1)ГБ. 2)Инфекционно-воспалительные заболевания матери. 3)Экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, 4)нарушение обменных процессов (ожирение), 5)органические аномалии мочевыделительной системы плода, 6)фетоплацентарная недостаточность. Патогенез маловодия – недостаточное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.
Формы маловодия: Раннее — диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности. Позднее — выявляют после 26 недель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений.
Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые способствуют прекращению истечения околоплодных вод, может перейти в позднюю.
Терапия: 1)лечения основного заболевания, 2)заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы материнской крови. 3)При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацентарной недостаточности и ЗВРП. При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности.
Многоводие — патологическое состояние, характеризующееся наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической полости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.