ООКУШЕРСТВО
.pdfПослеродовый мастит. Этиология, клиника, диагностика в зависимости от стадии процесса, лечение, профилактика.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1)Серозный (начинающийся) мастит 2)Инфильтративный мастит 3)Гнойный мастит 4)Инфильтративно-гнойный 5)диффузный узловой 6)Абсцедирующий фурункулез ареолы 7)абсцесс ареолы абсцесс в толще железы 8)абсцесс позади железы (ретромаммарный) 9)Флегмонозный гнойно-некротический 10)Гангренозный
Этиопатогенез: основ лактационного мастита золотистый стафилококк. Проникновение 1)лимфогенным путем, 2)трещины сосков 3)галактогенным путем. Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Для формы серозного мастита острое начало на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела до 38-39°С, ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит Þ2-3дня Þ инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом — всегда гиперемирована Þ гнойную форму в течение 2-4 дней. Температура до 39°С, ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях — тяжелое. Температура 40° С, ознобы, интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы — резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.
Лечение: Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита: 1)производят посев молока. 2)антибиотики.
3)применение физических факторов воздействия. 4)При интоксикации показана инфузионная терапия. Основные принципы терапии гнойного мастита: Лечение в хирургических. Грудное вскармливание должно быть прекращено. В современном акушерстве показанием для подавления лактации при маститах служат: 1)стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию; 2)многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит; 3)флегмонозная и гангренозная формы маститов; 4)любая форма мастита при рецидивирующем течении; 5)вяло текущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.
– Акушерские шипцы. Показания, условия, техника операции выходных щипцов при переднем виде затылочного предлежания. Осложнения для матери и плода. Устройство акушерских щипцов. Показания, условия, техника наложения полостных акушерких щипцов при переднем виде затылочного предлежания.
относятся к влагалищным родоразрешающим операциям. является операцией выбора. Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку. Наложение акушерских щипцов — это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.
Состоят из двух симметричных частей — ветвей, замка. В каждой ветви три части: ложка, элемент замка, рукоятка.Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую вырез — окно. Закругленные края ложек ребра (верхнее и нижнее). Головная кривизна — это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна — это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Русские щипцы (Лазаревича) — замок свободно подвижен; английские щипцы (Smellie) — замок умеренно подвижен; немецкие
щипцы (Naegele) — замок почти неподвижен; французские щипцы (Levret) — замок неподвижен. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза). В России пользуются щипцами Симпсона—Феноменова. Н.Н. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.
Механизм действия — два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение — плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача.
Показания: 1)тяжелые формы гестоза, 2)упорная слабость РД и/или слабость потуг, 3)проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, 4)при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. 5)кровотечение во втором периоде родов Þ ПОНРП, 6)разрывом сосудов пуповины;7)эндометрит в родах.8)бол ССС декомпен. расстр дыхв; о инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление. 9)гипоксия плода во втором периоде родов.
Условия: Живой плод..Полное раскрытие маточного зева.Отсутствие плодного пузыря. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.
В зависимости от положения головки различают:
Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) — типичные. Выходными называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.
Полостные акушерские щипцы (Forceps major) — атипичные. Полостными называют щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.
Высокие акушерские щипцы В настоящее время не применяют.
Техника: Введение ложек При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому «тройному» правилу (правило трех «левых» и трех «правых»): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещают указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложек щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении. Правильно наложенные ложки располагаются на головке плода согласно «второму» тройному правилу. Длинник ложек — на головке плода вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захватывают головку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода. Замыкание щипцов Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Пробная тракция убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Собственно тракции (извлечение головки) При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует: имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию без наркоза, заставлять роженицу тужиться.Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движенияНаправление тракций определяется третьим «тройным» правилом — в полной мере оно применимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы); первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) — книзу и назад, соответственно проводной оси таза*; второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) — книзу и кпереди; третье направление тракций (выведение головки в щипцах) — кпереди. *Внимание! относительно вертикально стоящей женщины.
Снятие щипцов Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.
ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ. Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот
головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спереди у лона, крестцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылочный бугор, затем головку разгибают и выводят.
ПОЛОСТНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ. Головка плода находится в полости малого таза (в широкой или узкой его части). Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки.
Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов — в правом косом размере, малый родничок расположен слева и спереди, большой — справа и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере.
При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лонная дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. В данной ситуации правая ложка называется — «блуждающей», а левая — «фиксированной». Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем — кпереди до разгибания головки.
Вторая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов — в левом косом размере, малый родничок расположен справа и спереди, большой — слева и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в правом косом размере. При этой ситуации «блуждающей» будет левой ложкой, которую накладывают первой. Тракции производят, как и при первой позиции, переднем виде затылочного предлежания.
ОСЛОЖНЕНИЯ: Повреждение родовых путей. повреждения тазовых органов повреждения костного родового Осложнения для плода. на мягких тканях головки– отечность, цианоз. гематомы. Парез лицевого нерва. повреждения костей черепа плода кровоизлияния в мозг.
инфекционные осложнения..
Место влагалищных родоразрешающих операций в современном акушерстве (вакуум-экстракция, эктракция плода за тазовый конец).
Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.
ПОКАЗАНИЯ: слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии; начавшая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: заболевания, требующие «выключения» потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь несоответствие размеров головки плода и таза матери;разгибательные предлежания головки плода; недоношенность плода (менее 36 недель).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод.Полное открытие маточного зева.Отсутствие плодного пузыря.Соответствие размеров таза матери и головки плода.Головка плода должна находиться в полости малого — таза большим сегментом во входе в малый таз.Затылочное вставление.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: из следующих моментов: Введение чашечки и размещение ее на головке: под контролем руки или под контролем зрения (при помощи зеркал). Создание отрицательного давления Влечение плода за головку выполнение пробной тракции Тракции синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов.Снятие чашечки
ОСЛОЖНЕНИЯ: соскальзывание чашечки с головки плода, при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.
– Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания. Противопоказания. Условия для операций. Виды обезболивания. Методы абдоминального кесарева сечения.
Абсолютные показания 1)Полное предлежание плаценты. 2)Абсолютно узкий таз. 3)Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода. 4)Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении. 5)Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении. 6)Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. 7)Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. 8)Угрожающий или начинающийся разрыв матки. 9)Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях. 10)Несостоятельность рубца на матке. 11)Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. 12)Серьезная экстрагенитальная патология.
Относительные показания: 1)Аномалии РД при не эффективной консервативной терапии. 2)Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, 3)возрастом первородящей старше 30 лет, 4)ОАГА. 5)Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. 6)Неправильные вставления и предлежания плода. 7)Пороки развития матки. 8)Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии. 9)Предлежание и выпадение пуповины. 10)Длительное бесплодие в со-
четании с другой патологией. 11)Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией. 12)Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией. 13)Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
Противопоказания: 1)Внутриутробная гибель плода. 2)Терминальное состояние. 3)Уродство или глубокая недоношенность плода. 5)Острое инфекционное заболевание у женщины. 6)Затяжные роды (более 24 часов). 7)Большое количество влагалищных исследований. 8)Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.
два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.
Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в
практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве. Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это основной доступ. Рассечение брюшной стенки Разрез стенки матки. Разрез по Керру — Гусакову (низкий поперечный) на несокращающейся части матки (нижний сегмент),. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки. Разрез по Сангеру — продольный разрез на передней поверхности матки. Показания: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома);.
Извлечение ребенка и отделение плаценты Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят утеротоники. После отделения плаценты ручное обследование для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д. Зашивание разреза на матке двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову. Зашивание передней брюшной стенки Париетальную брюшину непрерывным кетгутовым швом той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу — нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.
ОСЛОЖНЕНИЯ 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции — в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).
Отдаленные последствия кесарева сечения Рубец на матке осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе — 8,3%, при истмико-корпоральном — 12,9%, при классическом разрезе — 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки — 1%, при классическом разрезе — 2%.
РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ
Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 1-ые сутки — диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели. 2-ые сутки — диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника — в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки — диета 1, можно ходить, производят туалет шва. В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.