I. Клинико-анатомические варианты тэЛа

1. Массивная – эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии.

2. Эмболия долевыхили сегментарных ветвей легочной артерии

3. Эмболия мелких ветвей легочной артерии, чаще бывает двусторонней

II. В зависимости от локализацииэмбола выделяют 4 варианта клинического течения ТЭЛа:

1. Острейшее «молниеностное» течение при одномоментной закупорке основного ствола или обеих главных ветвей легочной артерии, проявляется коллапсом, острой дыхательной недостаточностью, фибрилляцией желудочков)

2. Острое течение – быстро протекающая обструкция главных ветвей легочной артерии. Продолжается от неск. часов до 3-5 дней.

Похожа на инфаркт миокарда:

– резкое удушье с чувством страха смерти,

– резкий цианоз,

– снижение АД до обморока, иногда кома.

– ЧДД 30-50, «

– «диспное без ортопное»,

– больной не стремиться встать.

– ЧСС 100-140

– эпигастральная пульсация

– акцент IIтона и систолический шум над ОА

– боль в области печени

3. Подострое (затяжное) течение – при эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей ЛА и сопровождается развитием множественных инфарктов легких.

4. Хронически рецидивирующее течение – с повторными эмболиями долевых, сегментарных, субплевральных ветвей ЛА, клинически проявляющиеся рецидивирующими инфарктами легких, плевритами чаще двусторонними, с развитием правожелудочковой недостаточности

По характеру течения:

1. Тяжелая. Поражаются легочный ствол, главные ветви a.pulmonale

2. Среднетяжелая. Поражаются долевые, сегметарные ветви

3. Легкая (протекает под маской обострения основного заболевания или застойной пневмонии). Поражаются мелкие ветви

III этап

На этом этапе необходимо составить план лабораторно-инструментального обследования для осуществить верификацию диагноза ТЭЛа, а также объяснить полученные данные.

Диагностика

1. OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

1. БАК: повышение ЛДГ (3). гиперкоагуляция, увеличение фибриногена

2. : обнаружение ЦИК

3. Повышение содержания Д-димера (расшепление сгустков фибрина с обрзованнем Д-димеров) в плазме крови. Его определяют с помощью иммунофермеитного метода (ELISA).

4. ЭКГ:

В острой стадии (3 суток – I неделя) – SI,QIII, отклонение ЭОС вправо, остроконечные высокие Р во II. III. aVF, VI,. подъем ST кверху в III, аVR, V1-V₂ и смешение книзу в I, II, аVL, V_5-6 , зубцы T_III, aVF,V 1-2,._; снижены или слабоотрицательиые – в острой стадии.

В подострой стадии (1-3 недели) – Т III, aVF, V 1-2,._: постепенно становятся отрицательными.

Стадия обратного развития (до 1-3 мес)– возвращение ЭКГ к норме.

6. Селективная ангиопульмонография

7. Рентгенография грудной клетки: выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо за счет ПП, резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация, локально просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка), дисковидиый ателектаз на пораженной стороне, высокое стояние купола диафрагмы (рефлекторное сморщивание легкого в ответ на эмболию), инфаркт легкого – треугольная инфильтрация.

8. Вентиляинонно-перфузионное сканирование (дефекты накопления изотопа)

9. Эхокардиография.

10. Наличие признаков флеботромбоза:

A) болезненность, уплотнение икроножных мыши, асимметричный отек стопы, голени

Б) выявление асимметрии окружности голени (на 1 см. и более) и бедра на уровне I5 см. над надколенником (на 1,5 см и более)

B) положительный тест Ловенберга – появление болезненности икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне I50-160мм.рт.ст. (в норме болезненность появляется при давлении выше 180мм.рт.ст.)

Г) появление болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса)

Д) инструментальная диагностика флеботромбозов (УЗИ Доплер.,

ЯМР – флебография, радиоиндикация с фибриногеном, меченым I¹²⁵ и т.д.)

V этап

Проведение дифференциального диагноза. Наиболее часто приходится дифференцироватъ ТЭЛа с инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, долевой пневмонией, пневмотораксом, острым перикардитом (см табл.)

V этап

Уметь формулировать развернутый индивидуализированный диагноз.

При формулировании индивидуализированного диагноза необходимо учитывать также сопутствующие, и фоновые заболевания других органов и систем, что в дальнейшем будет определять выбор тактики лечения-больного.

Пример.

Массивная тромбоэмболия легочного ствола, тяжелая форма молниеностного течения