VI этап

Назначение больному адекватного индувнапмзированного лечения

Лечение

На догоспитальном этапе

1. Обезболивание: в/в струйно в 10мл. физ.раствора 1-2 мл 0,005 % фентанил с 2 мл 0, 25 % дроперидола (при систолическом АД ниже 100 мм рт ст.

2. 1-2 мл 2 %промедола или 1мл 1%морфина

3. Гепарин10-15 тыс ЕД в 10 мл физ.раствора

4. Эуфиллин 10-2,4 % в 10 мл физ.раствораочень медленно (пр АД систолическом ниже 100 мм рт ст. не вводится)

5. Купирование коллапса: реополиглюкин, в/в капельно 2 мл 0, 2 % норадреналинан 250 мл физ.раствора со скоростью 40 кап. В мин.. преднизолон 60-90 мл в/в

6. Интубация, ИВЛ, ингаляционная кислородотерапия

7. Антиаритмическая: лидокаит в/в струйно, лидокаин 80-120 мг (4-6 мл 2 %) в 10 мл физ.раствора

Дифференциально диагностические различия тэЛа и инфаркта миокарда

Признаки	ТЭЛа	Инфаркт миокарда
Характер боли в загрудинной области	Острая, внезапно возникающая боль	Интенсивная давящая боль за грудиной волнообразного характера
Иррадиация боли в левую руку, левую лопатку	Не характерна	Характерна
Изменения ЭКГ в острой фазе заболевания: Синдром SI QIII Отклонение электрической оси сердца вправо Внезапно возникающее высокие нерасширенные зубцы Р II,III, aVF, V 1 Смещение сегмента ST Характер изменений зубца Q	Характерен Характерен Характерен Подъем кверху от изолинии в отведении III, V 1-2, иногда aVR, и смещение книзу от изолинии в отведениях I, II, aVR, V 5-6. Глубокий, но не широкий Q III AVF	Не характерен Не характерен Не характерен При нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда характер смещения интервала ST одинаков в II и III отведениях ( т.е. кверху от изолинии). Глубокий и широкий Q (>0,03'') d в отведениях II, III, аVF (при нижнедиафрагмальном ИМ)
Наличие клинических и рентгенологических признаков инфаркта легкого (в том числе и шума трения плевры)	Характерно	Не характерно
Повышение содержания в крови ферментов: – ЛДГ1, КФК-МВ, АСТ – ЛДГIII	Не характерно Характерно	Характерно Не характерно
Перфузионное и вентиляционное сканирование легких	Обнаруживаются дефекты перфузии и вентиляции легких	Нормальная сканограмма

Лечение в стациораре:

Тромболитическая терапия.

Противопоказания:

– ранние сроки после операции или травмы (до 10 дней)

– активный туберкулез

– варикозное расширение вен пищевода

– сопутствующие заболевания (ЯБ, ОНМК)

– геморрагические диатезы.

При острой ТЭЛА – показано проведение тромболизиса или эмболэктомия. Дпя решения о проведении эмболэктомии используют ангиопульмонографию. С этой целью проводят измерение давления в ПЖ: если систолическое давление в ПЖ больше 60 мм.рт.ст.. а диастолическое более 15мм.рт.ст., то такие больные не переживут тромболизис. И им необходимо делать эмболэктомию в условиях искусственного кровообращения

Если систолическое давление в ПЖ менее 40-50 мм.рт.ст.. а диастолическое менее 10-15мм.рт.ст., то показан тромболизис.

С этой целью применяется

– стрептокиназа 250 тыс. ЕД в/в в 200 в 100-200физ раствора в течении 30 мин затем по 100 ЕД каждый чачс (перед введением преднизолона 60-90 мг)

– Урокиназа 300 ЕД в первые 30 мин, затем 250 тыс ЕД каждый час

– Фибринолизин 100-160 ЕД в течении 3-4 час

– Гепаринотерапия через 3-4 часа после тромболизиса 10-15 тыс ЕД в/в одномоментно, затем капельно 30-40 ЕДна 1 кг массы тела в час (реже п/к живота) За 4-5 дней до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты: фенилин до 0, 2г /сут или фварфарин 10 мг в день 2 суток, далее доза коррегируется ( в зависимости от протромбированного времени – оптимально его снижение до 50%)

Хроническая рецидивирующая ТЭЛа

Гепаринотерапия, непрямые антикоагулянты