4. Диагностика преходящих нарушений мозгового кровообращения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - это объединяющее понятие, которое включает в себя:

- транзиторную ишемическую атаку (ТИА);

- гипертонический церебральный криз (ГЦК).

Клиническая картина преходящих нарушений мозгового кровообращения разнообразна, складывается из очаговых и общемозговых симптомов и зависит от сосудистого бассейна.

4.Диагностика транзиторных ишемических атак (тиа).

Для больных ТИА прежде всего характерны жалобы на упорные, мучительные головные боли, которые носят преимущественно давящий, сжимающий характер, нередко с чувством давления на глаза, они имеют разную продолжительность (от нескольких минут до нескольких часов), различную периодичность и время появления, в том числе ночью. Кроме головной боли, больные часто отмечают головокружения, шаткость при ходьбе, тошноту, усиливающуюся при взгляде на движущиеся предметы, метеозависимость, боли и рези в глазах, ощущение "выпячивания глазных яблок", колебания артериального давления. Больных беспокоят также шум в голове, преходящее онемение в конечностях, боли в области сердца, повышенную чувствительность к внешним раздражителям, особенно к звукам (гиперакузия), реже - к запахам (гиперосмия), ощущение дрожи в теле.

По тяжести течения ТИА разделяют:

-легкие - длительность до 10 мин.;

-средней степени тяжести - длительностью до нескольких часов;

-тяжелые - продолжительность до 24 часов.

В зависимости от частоты возникновения ТИА выделяют:

-редкие - частотой 1-2 раза в год;

-средней степени частоты - 3-6 раз в год;

-частые - 1 раз в месяц и чаще.

Чтобы быть окончательно уверенным в правильности диагноза ТИА, необходимо обязательно констатировать одновременное появление двух или нескольких из следующих достоверно выявленных симптомов:

1. монопарез;

2. моногипестезия;

3. моторная афазия;

4. системное головокружение как изолированный симптом;

5. дизартрия как изолированный симптом;

6. дисфагия как изолированный симптом;

7. диплопия как изолированный симптом.

6. Диагностика гипертонического церебрального криза.

Гипертонический церебральный криз (ГЦК) представляет собой цереброваскулярное обострение гипертонической болезни. По длительности своего проявления он также не превышает одних суток; иногда длится от несколько минут до 2-3 часов.

В основе криза лежат ангиоспазм и расширения сосудов головного мозга с возможным увеличением проницаемости их стенок и последующим отеком самого мозга.

Предлагается выделять два вида вторичного возникновения и развития ГКЦ:

- вследствие нервно-психических перегрузок и дезадаптационных проявлений в нервной системе;

- вследствие рефлекторных реакций на внезапно наступившую ишемизацию мозга при гемодинамических нарушениях в магистральных и крупных сосудах.

Здесь же следует упомянуть и о «физиологических» ГЦК у женщин во время климактерического периода.

7.Основные принципы оказания неотложной помощи при онмк

НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

Необходимо проверить состояние дыхательных путей. При их закупорке очищение проводится с помощью отсасывания, а затем вводится воздуховод или эндотрахеальная трубка. До того, как вставить трубку, голову больного осторожно запрокидывают назад, а нижнюю челюсть чуть приподнимают. Для предотвращения раздражения трахеи, развития артериальной гипертензии, тахикардии, брадикардии или вагусной сердечной аритмии перед интубацией внутривенного вводится 1 мл 0,1% раствора атропина. При нарушении дыхания типа Чейн-Стокса (периодическое дыхание), появлении апное (задержка дыхания на 12-30 сек. и более), апнейзиса (длительный инспираторный спазм с 2-3 сек. паузами в конце вдоха или выдоха), атактического дыхания (нерегулярные глубокие и поверхностные вдохи, сменяющиеся нерегулярными паузами) необходим перевод больного на ИВЛ.

НОРМАЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Функция головного мозга зависит не только от поступления кислорода, но и от состояния кровотока.

При артериальной гипертензии снижение кровяного давления проводят осторожно не более 20% от исходного. У лиц с хронической артериальной гипертензией, особенно у пожилых людей, снижать следует до 10-15 мм.рт.ст. выше рабочего уровня. В качестве гипотензивных средств используют в первую очередь Клофелин, который вводят внутривенно в дозе 0,5-1 мл в 10,0 мл физиологического раствора. Ганглиоблокаторы применяют с осторожностью, под контролем АД при клинике отека легкого - бензогексоний 2,5% - 0,5-1 мл на физиологическом растворе внутривенно, капельно со скоростью не более 30-40 капель в минуту.

При артериальной гипотензии вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон в дозе 50-75-100-150 мг. Допамин 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы или хлорида натрия внутривенно капельно; строфантин 0,05% - 0,5-1,0 мл в 10,0-20,0 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно, реополиглюкин 200,0-400,0 мл внутривенно капельно. Гипотензия особенно опасна у лиц пожилого возраста, т.к. способствует развитию гипоксии и ишемии мозга.

При нарушении сердечного ритма вводятся антиаритмические препараты:

- Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия:

Вагусные приемы (массаж каротидных синусов, проба Вальсальвы); верапамил 0,25% 4-6 мл внутривенно струйно; АТФ 1% 2-4 мл внутривенно струйно; новокаинамид 10% - 5 мл внутривенно.

- Пароксизмальная мерцательная аритмия Новокаинамид 10% - 5-10 мл внутривенно струйно; кордарон 5% - 6,0 мл внутривенно струйно; ритмонорм (пропафенон) 0,5-1 мг/кг внутривенно медленно.

- Пароксизмальная желудочковая тахикардия Лидокаин 2% - 4-6 мл в 5% растворе глюкозы внутривенно струйно; Новокаинамид 10% - 5-10 мл внутривенно струйно.

- Брадиаритмия

Атропин 0,1% - 1 мл на 10 мл физраствора внутривенно; эуфиллин 2,4% - 10-20 мл внутривенно; изадрин (новодрин, изопротеренол) - 1 мг на 400 мл физраствора медленно

КУПИРОВАНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Эпилептические припадки фокального или генерализованного типа нередко встречаются в дебюте ОНМК. Для их купирования используются седуксен (реланиум) 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы или диазепам в дозе 1-2 мл (5-10 мг) внутривенно. При непрекращающихся припадках вводится оксибутират натрия 10,0 мл 20% раствора медленно внутривенно в 20,0 мл 40% раствора глюкозы. Так как эти препараты могут угнетать дыхание, необходимо иметь под рукой респиратор.

СНИЖЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ (отек мозга)

Хорошим дегидратирующим эффектом обладают глюкокортикоиды, которые вводят внутривенно: дексаметазон в дозе от 8 до 16-32 мг, преднизолон 50-75 мг ( при геморрагическом инсульте, при высоком АД и в старческом возрасте - с осторожностью). При выраженном отеке мозга введение дексаметазона сочетают с последующим внутривенным введением фуросемида (40-120 мг). Препаратом выбора является маннитол, его вводят внутривенно капельно в виде 20% раствора в дозе 1,5-2 г/кг. Лучший дегидратирующий эффект достигается комбинацией гиперосмолярных диуретиков и салуретиков. Введение маннитола дополняют внутривенным введением 80-120 мг фуросемида

ГИПЕРТЕРМИЯ

ОНМК часто сопровождаются гипертермией. Последняя опасна тем, что увеличивает метаболические потребности мозга, а при высокой температуре усиливаются процессы катаболизма. Снижать температуру тела можно холодным обертыванием, протиранием спиртом. Из лекарственных препаратов используют вольтарен 5,0 мл внутримышечно, смесь димедрола (2,0 мл 1% раствора) с анальгином (2,0 мл 50% раствора).

РВОТА И ИКОТА

Для снятия рвоты используются: церукал (метоклопрамид) 10 мг внутривенно; этаперазин 4-10 мг внутримышечно. При выраженном болевом синдроме и возбуждении больному вводят ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2,0 мл; вольтарен 3,0 мл (75 мг) внутримышечно), трамал 1,0-2,0 мл внутримышечно или внутривенно, наркотические препараты (промедол 1,0-2,0 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно), оксибутират натрия 10,0 мл 20% раствора внутривенно медленно.

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА МОЗГА

Коррекция метаболических нарушений заключается:

1. В быстром восполнении нормального объема внеклеточной жидкости растворами глюкозы, плазмы, плазмозамещающих растворов особенно на фоне артериальной гипотензии. С этой целью вводят реополиглюкин внутривенно капельно в течение 40-60 мин —400-600 мл; реоглюман 400 мл внутривенно (противопоказаны при тромбоцитопении, сердечной недостаточности, анурии).

2. В использовании антиоксидантов и антигипоксантов (эмоксипин в виде 1% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно), ноотропов (пирацетам 20% 10,0 мл внутривенно (противопоказаны при тяжелом инсульте и при возбуждении больного).

ВЫРАЖЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Трамал 0,05-0,1 г (1 мл) внутримышечно или внутривенно; диазепам (апаурин, седуксен) 0,5% 2,0 в 10-15 мл физраствора внутривенно.