- •1. Введение.
- •2. Некоторые вопросы этиологии и классификации острых нарушений мозгового кровообращения,
- •1. Этиология:
- •2. Провоцирующие факторы:
- •3. Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения
- •4. Диагностика преходящих нарушений мозгового кровообращения
- •4.Диагностика транзиторных ишемических атак (тиа).
- •6. Диагностика гипертонического церебрального криза.
- •7.Основные принципы оказания неотложной помощи при онмк
- •8.Лечебная тактика при онмк
- •9. Дифференциальная диагностика апоплептической комы с другими видами ком
- •10. Хроническая ишемия мозга
8.Лечебная тактика при онмк
Всем больным с инсультом, вне зависимости от его характера, проводится базисная терапия. Помимо этого, проводится дифференциальная терапия ишемического инсульта с учётом его патогенетического подтипа.
Базисная терапия
Тактика базисной терапии направлена на общие мероприятия по стабилизации жизненно важных функций, профилактику и лечение возможных осложнений.
Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации — санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ.
Регуляция функции сердечно-сосудистой системы: поддержание артериального давления на 10 % выше цифр, к которым адаптирован пациент; антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца; при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты); препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.
Контроль и поддержание гомеостаза, включая биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.
Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).
Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга
Мероприятия по профилактике и лечению осложнений
Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.
Специфическая терапия
Стратегия лечения больных основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основные принципы патогенетического лечения включают:
1. восстановление кровообращения в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия)
2. поддержание метаболизма ткани мозга, её защиту от структурных повреждений
(нейропротекция).
Основные методы рециркуляции:
-восстановление и поддержание системной гемодинамики:
-медикаментозный тромболизис
-гемангиокоррекция (нормализация реологических свойств
крови и функциональных возможностей сосудистой стенки)
-хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального
микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Основные методы нейропротекции:
-восстановление и поддержание гомеостаза нервной ткани
-медикаметозная защита мозга
-немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия).
Восстановление кровообращения и поддержание метаболизма ткани мозга требуют
проведение лечебных мероприятий направленных на борьбу с отёком мозга.
Противоотечная терапия при ишемических инсультах включает:
-назначение осмотических диуретиков
-гипервентиляцию
-нейропротекторы и поддержание гомеостаза нервной ткани оказывают противоотёчное
Действие
Тромболитическая терапия
При поступлении больного в сроки до 6 часов с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта возможно применение тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола и восстановления кровотока в ишемизированной ткани мозга.
Противопоказания к данному виду терапии включают:
-наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, геморрагического диатеза, а также
недавнего (до 3 нед) кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих
путей
-возраст старше 80 лет
-лёгкая степень или значительный регресс неврологических нарушений перед началом
тромболизиса, а также тяжёлый инсульт
-артериальное давление выше 185/110 мм рт. ст.
-нарушение сознания до степени оглушённости и комы
-нарушения свёртывания крови
-недавнее хирургическое вмешательство
Антикоагулянты и антиаггреганты
Применение антикоагулянтов в лечении ишемического инсульта противоречиво. В некоторых источниках они рекомендуются с целью предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии. Однако, проведённые на основе принципов доказательной медицины, исследования показали нецелесообразность антикоагулянтов в первые 2 суток инсульта. Положительные эффекты гепарина и других подобных препаратов нивелируется повышением риска кровоизлияний и других осложнений.
Необходимость применения антиагрегантов подтверждается данными доказательной медицины. С их помощью уменьшается тромбообразование и риск эмболии церебральных сосудов. Применяются ацетилсалициловая кислота по 75—300 мг/сут или клопидогрель по 75 мг/сут.
Ноотропы
В лечении ишемического инсульта используются нейропротекторные препараты, предназначенные для уменьшения поражения мозга и обратного развития возникших в нём изменений. На данный момент их эффективность дискутабельна. Проведённые исследования не дали статистически достоверных результатов об уменьшении или увеличении смертности при применении ноотропов. Окончательно проблема о целесообразности их применения не решена.
Ноотропы начинают назначать в первые часы инсульта (в период «терапевтического окна»). Церебролизин рекомендуют в больших дозах (20—50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (в течение 60—90 мин) на протяжении 10—15 дней. Пирацетам используют в дозе 4—12 г/сут.
Антагонисты кальция
Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани, хотя их эффективность сомнительна. При этом нельзя исключить развитие феномена «внутримозгового обкрадывания», проявляющегося уменьшением кровотока в зоне ишемии за счёт усиления кровотока в здоровых тканях. Целесообразность применения оправдывается их возможным нейропротекторным действием. Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется. Нимодипин (нимотоп) вводят в дозе 4—10 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30—60 мг 3—4 раза в сутки. Рекомендуется использование и других антагонистов ионов кальция.
Статистически достоверная информация об эффективности использования данных препаратов при ишемическом инсульте отсутствует.
Гемодилюция и улучшение реологических свойств крови
С целью гемодилюции могут быть использованы реополиглюкин или другие инфузионные растворы по 200—400 мл внутривенно капельно 1—2 раза в день в течение 5—7 дней. Для улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5—7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100—200 мг 3—4 раза в сутки. Эффективность этой терапии дискутабельна.
Гипербарическая оксигенация
Гипербарическая оксигенация является методом лечения при котором больной в специальной камере дышит чистым кислородом. Предполагается, что при этом происходит насыщение крови кислородом и увеличение его поступления в ишемизированную ткань мозга. По данным кохреновского сообщества на 2010 год было проведено всего лишь 6 рандомизированных исследований 283 пациентов. Полученных данных недостаточно, для статистически достоверного вывода о том, повышает ли выживаемость данный метод лечения у больных с ишемическим инсультом. При этом отмечено незначительное улучшение качества жизни у больных, которым проводилась гипербарическая оксигенация
.