Значение грануляционной ткани (Табл. 5)

• Замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект.

• Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя.

• Секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделению клеточными элементами протеолитических ферментов.

***

При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления, рост и развитие грануляций и эпителизация угасают.

Грануляции становятся патологическими.

Патологические грануляции (причины) (Табл. 6)

1. Ухудшение кровоснабжения и оксигенации.

2. Повторное развитие гнойного процесса.

Клиника: рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя.

3. Гипертрофические грануляции – нависая над краями раны, препятствуют эпителизации.

***

Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию.

Иногда в основе гипергрануляции находится инородное тело и после его удаления грануляции нормализуются.

III фаза раневого процесса

По мере нарастания числа коллагеновых волокон и их огрубления, грануляционная ткань становится все более плотной, и наступает последняя, третья фаза раневого процесса – фаза реорганизации рубца и эпителизации. Она характеризуется прогрессирующим уменьшением числа сосудов и числа клеточных элементов – макрофагов, тучных клеток, фибробластов.

Параллельно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация раны, по мере развития которой прекращается образование новых грануляций.

Источником регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек.

В процессе эпителизации и рубцевания раны грануляционная ткань замещается горизонтально расположенными фибробластами и коллагеновыми волокнами, располагающимися в поперечном по отношению к длине раны направлении, благодаря чему происходит стягивание краев раны и уменьшение ее размеров.

С окончанием эпителизации раны восстанавливается анатомическая непрерывность кожного (слизистого) покрова.

Заживление раны может быть первичным и вторичным натяжением.

Заживление раны первичным натяжением (Табл. 7)

При линейном разрезе тканей:

• края раны слипаются;

• тонкая фибринная пленка, образующаяся между ними, быстро прорастает сосудами и фибробластами;

• образуется узкий, едва заметный рубец.

УСЛОВИЯ заживление раны ПЕРВичным натяжением (Табл. 8)

• непосредственное и устойчивое взаимное соприкосновение краев раны;

• отсутствие или минимальный объем мертвого субстрата, который может подвергнуться резорбции или прорастанию фибробластами и сосудами без образования грануляционной ткани;

• сохранение полной жизнеспособности соприкасающихся краев стенок раны;

• отсутствие инфекционных осложнений и наличие достаточного потенциала регенеративно-репаративных способностей поврежденных тканей.

***

Раневой процесс в основном завершается к концу первой недели. Через 2 недели после ранения прочность рубца на растяжение не уступает прочности нормальных тканей. Так заживают некоторые резаные раны и сближенные швами разрезы после операции.

Разновидностью заживления раны первичным натяжением является заживление под струпом. Струп, образующийся на поверхности небольших по размерам ран, ссадин и царапин, представляет собой высохшие белковые массы крови, лимфы, омертвевших тканей. Он надежно защищает подлежащие ткани от повреждающего действия факторов окружающей среды и создает благоприятные условия для эпителизации раны.

заживление раны вторичным натяжением (Табл. 9)

Условия: когда объем поражения велик и края раны оказываются на расстоянии друг от друга.

Происходит: заживление раны через нагноение с образованием грануляционной ткани и грубого рубца.

***

Продолжительность этого процесса растягивается на недели и месяцы в зависимости от размеров раны, количества омертвевших тканей, степени ее бактериальной загрязненности и общего состояния организма.

Оба варианта заживления раны имеют количественные, но не качественные различия. Во всех случаях в раневом процессе принимают участие одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (воспаление, пролиферация соединительной ткани, эпителизация).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН (Табл. 10)

• Возраст больного.

• Состояние питания и масса тела.

• Наличие вторичного инфицирования раны.

• Состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом.

• Иммунный статус организма.

• Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, злокачественные опухоли).

• Наличие нарушений водно-электролитного баланса.

• Прием противовоспалительных препаратов.

***

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, это связано с преобладанием в период развития анаболитических процессов (греч. anabole – подъем, анаболизм - ассимиляция). Заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом.

В старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.

Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов, что затрудняет нормальное заживление ран, когда организму необходимы источники энергии и пластический материал.

У больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще возникают осложнения раневого процесса. Клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани и меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.

Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухудшает результат заживления.

Повышенному риску развития инфекционных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесенных инфекционных заболеваний и имеющие врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом.

Важное значение имеет интенсивность кровоснабжения в зоне повреждения. Это зависит от состояния кровеносного русла всего организма и непосредственно в области раны. Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма. При недостаточности функции этих систем (бронхиальная астма, пневмофиброз, силикоз, эмфизема легких, атеросклероз, заболевания сердца) нарушается выработка необходимых белков, углеводов, нарушается энергетический обмен, замедляются процессы репарации.

При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета, что отрицательно влияет на течение раневого процесса.

Обезвоживание организма и нарушение питания приводят к вводно-электролитному дисбалансу в организме и нарушению всех видов обмена.

Стероидные и нестероидные противовоспалительные средства способны замедлять процесс заживления на ранних сроках. В последующем улучшают течение раневого процесса. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.

Основные признаки раны (Табл. 11)

• боль

• кровотечение

• зияние

***

Выраженность признаков зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.

боль (dolor)

Возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отека. При повреждении части или всего нервного ствола боль может локализоваться не только в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации.

ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЗАВИСИТ ОТ: (Табл. 12)

Локализации раны:

• Места с большим количеством болевых рецепторов (кожа кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра).

• Места, где болевых рецепторов мало (клетчатка, мышцы, фасции).

Наличия повреждения крупных нервных стволов.

Характера ранящего орудия и быстроты нанесения раны.

• Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль;

• Чем быстрее происходит воздействие, тем меньше болевой синдром.

Нервно-психического состояния организма:

• Болевые ощущения снижаются в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения.

• Боль отсутствует при заболевании сирингомиелией (повреждение серого вещества спинного мозга).

***

Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение ЦНС, что неблагоприятно сказывается на функции жизненно важных органов.

кровотечение (Haemorrhagia)

Обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани сопровождается нарушением целости сосудов. Выраженность кровотечения может быть различной - от незначительного капиллярного до профузного артериального.

ИНТЕНСИВНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗАВИСИТ ОТ: (Табл. 13)

• Наличия повреждения сосудов (артерий или вен).

• Локализации раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти – там, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.

• Характера ранящего орудия. Чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При разможженных и ушибленных ранах кровотечение минимально.

• Состояния системной и местной гемодинамики. При низком АД или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается.

• Состояния свертывающей системы. При ее нарушениях (гемофилия) повреждение даже сосудов небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже к смерти.

зияние (Hiatus)

Обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краев раны определяется отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи.

Раны, расположенные поперек лангеровских линий, зияют больше, если продольно – меньше.

Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализации и размеров раны, степени микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения, иммунологических особенностей организма.

При заживлении раны первичным натяжением боль в ране к концу вторых суток уменьшается или исчезает, болезненность при пальпации или движении сохраняется дольше. Клинические признаки реактивного воспаления (гиперемия, отечность краев раны, местное повышение температуры) выражены слабо и к концу первой недели исчезают. К этому времени завершается эпителизация и образуется нежный кожный рубец. В глубоких слоях раны образование рубца происходит медленнее.

Общие явления также мало выражены: субфебрильная температура, незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ отмечаются лишь в первые 3-4 дня, а затем исчезают без специального лечения.

Заживление раны под струпом протекает более продолжительно, но общие явления выражены так же незначительно, как и при заживлении первичным натяжением.

Клиническое течение ран, заживающих вторичным натяжением, определяется развитием инфекционных осложнений, выраженностью гнойно-демаркационного воспаления.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы.