Гипогликемическая кома
Гипогликемия - это состояние обусловленное снижением содержания глюкозы в крови ниже 2,78 ммоль/л или при очень быстром ее при нормальных или даже повышенных показателях. Данное состояние является самой частой формой острого осложнения сахарного диабета у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию. Почти в 4 % случаев причиной смерти больных сахарным диабетом является гипогликемия.
Гипогликемическая кома - это крайнее проявление гипогликемии, развивающееся при быстром снижении концентрации сахара в артериальной крови с последующим снижением утилизации глюкозы мозговой тканью.
На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. Особая чувствительность мозга к гипогликемии объясняется тем фактом, что в противоположность почти всем тканям организма мозг не имеет запасов углеводов и не способен использовать в качестве энергетического источника циркулирующие свободные жирные кислоты. При снижении поступления в мозг глюкозы раньше всего выпадает функция коры, наиболее дифференцированного отдела мозга.
Наиболее частыми причинами вызывающими гипогликемические состояния и гипогликемическую кому являются выраженные физические нагрузки, прием алкоголя и особенно хронический алкоголизм, нарушение питания (пропуск приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов), а также передозировка инсулина или таблетированных сахаропонижающих препаратов. Кроме того, причинами гипогликемической комы могут быть нарушения функции печени и почек. В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга.
При этом раньше всего выпадает функция коры головного мозга. Длительное углеводное и кислородное голодание сопровождается функциональными и структурными изменениями вплоть до отека и некроза отдельных участков мозга. Гипогликемия служит раздражителем гипоталамуса и мозгового слоя надпочечников, продуцирующего преимущественно адреналин. В ответ на стимуляцию гипоталамуса повышается функция АКГТ - глюкокортикоидной системы и продукция СТР. Это механизмы компенсации, направленные на нормализацию уровня сахара крови.
Гипогликемическая кома развивается остро. Вначале может проявляться утомляемость, мышечная слабость, снижение АД, затем слабость нарастает, отмечается бледность кожных покровов, тошнота, головокружение, головная боль, беспокойство, чувство голода, холодный пот, дрожание тремор, онемение кончика языка, подбородка, губ, преходящая диплопия, сердцебиение, иногда рвота.
Эти симптомы обусловлены активацией симпатоадреналовой системы. Постепенно притупляется чувствительность, развивается дезориентация, агрессивность, немотивированные поступки, негативизм, отказ от сладкой пищи. Иногда возникают галлюцинации, страхи (состояние напоминает алкогольное опьянение) отмечаются расстройство зрения, глотания, речи, переходящее в афазию. Затем возникает двигательное возбуждение, появляются симптомы Бабинского, клонические и тонические судороги. Развивается оглушенность, быстро переходящая в глубокий сопор.
При затянувшейся гипогликемической коме дыхание становится поверхностным, АД снижается, отмечаются брадикардия, гипотермия, мышечная атония, гипо- и арефлексия. Зрачки узкие, реакция на свет отсутствует. В этот период возможен летальный исход вследствие необратимого повреждения головного мозга.
Биохимические критерии гипогликемического состояния:
при снижении сахара крови до 2,77-3,33ммоль/л возникают первые гипогликемические проявления;
при сахаре крови 1,66-2,77 ммоль/л отмечаются все типичные признаки гипогликемии:
при гликемии 1,38-1,66 ммоль/л и ниже сознание обычно утрачивается.
Лечение: гипогликемической комы начинают немедленно, в течение 1-2 минут, внутривенно струйного введения 40-80 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта вновь вводят внутривенно струйно 40-50 мл 40% раствора глюкозы. Нецелесообразно вводить более 100-120 мл 40% раствора глюкозы (во избежание осмотических расстройств). Если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенно капельное введение 5% раствора глюкозы. В последующие дни дозу инсулина снижают в 3-4 раза под контролем глюкозы крови. Вводят 5% раствор глюкозы 2 раза в сутки в дозе 500-1000 мл до тех пор, пока больной не начнет питаться per os (длительное время).
В качестве симптоматической терапии применяют сердечно-сосудистые средства, кислород. В капельницу добавляют 75-100 мг гидрокортизона (или 30-60 мг преднизолона), 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% аскорбиновой кислоты.
Гликемия должна поддерживаться на уровне 9-13 ммоль/л. При ее повышении необходим инсулин - 4-8 ЕД. Некоторыми авторами рекомендуется введение глюкагона (каждые 2 часа внутримышечно 2мл) и 4 раза в сутки 75-100 мл гидрокортизона (при коме); для профилактики отека мозга - внутривенное введение 10 мл 25% сульфата магния, 15% или 20% раствора маннитола (0,5-1 г/кг).