Ситуационные задачи
ЗАДАЧА №1
Больная 32 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет, получает 58 единиц инсулина в день: утром в 8 часов – 24 ЕД. продленного инсулина и 20 ЕД. инсулина короткого действия, в 20.00 – 12 ЕД. продленного инсулина и 8 ЕД. простого инсулина. Доставлена в бессознательном состоянии бригадой «скорой помощи» в 11 часов дня. Анамнез собрать не удается, так как в момент ухудшения состояния около больной никого не было, и она была случайно обнаружена мужем в бессознательном состоянии. Лежит с застывшим взором, на вопросы и инъекции не реагирует. Кожа влажная, лицо бледное. Отмечаются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Дыхание ритмичное, 26 в минуту. В легких без патологии. Пульс ритмичен, 100 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65мм.рт.ст.. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки узкие, на свет не реагируют, тонус мышц конечностей повышен. Сухожильные рефлексы живые, высокие. Двусторонний симптом Бабинского. Анализы мочи и крови без отклонений от нормы. Врач «скорой помощи» ввел больной 10 ЕД. инсулина, заподозрив диабетическую кому. В приемном покое после введения 20 мл. 40% глюкозы больная пришла в сознание, попросила пить, но через 10 минут снова потеряла внезапно сознание.
Вопросы:
Как называется состояние, в котором находится больная?
Патогенез этого состояния.
Какие исследования могут подтвердить диагноз?
В чем ошибка врача «скорой помощи»?
Достаточным ли было введение 20мл. 40% глюкозы и что еще надо было сделать для лечения больной в приемном покое?
Ответы:
Гипогликемическая кома
В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга. При этом раньше всего выпадает функция коры головного мозга, наиболее дифференцированного отдела мозга . Длительное углеродное и кислородное голодание сопровождается функциональными и структурными изменениями вплоть до отека и инекроза отдельных участков мозга.
Исследования глюкозы крови (глюкоза крови снижается ниже
2. 78 м моль/л, и достигает уровня 1, 33 м моль/л и ниже).
Врач скорой помощи должен был ввести в/венно струйно 40% раствор глюкозы, начиная с 20-40мл. (для дифференциальной диагностики комы).
20мл 40% р-ра недостаточно. Необходимо было продолжить введение 40% р-ра глюкозы в течении 1-2 минут до 40-80 мл. струйно; при отсутствии эффекта рекомендуется повторить введение 40% раствора глюкозы в объеме 40-50 мл, но не более 10-120 мл. (во избежание осматических растройств).
Далее, в условиях стационара, если больная не придет в сознание, переходить на в/венное капельное введение 5% раствора глюкозы и продолжить это введение до тех пор, пока больная не будет питаться перорально. В сутки вводится 500-1000 мл 5% р-ра глюкозы. В капельницу добавляется 75-100мг. гидрокортизона или 30-60 мг. преднизолона (если глюкоза не удерживается на должном уровне 9-13 м/моль). При повышении глюкозы крови – маленькие дозы инсулина 4-8 ЕД. п/к.
ЗАДАЧА № 2
В августе врачом «скорой помощи» в приемное отделение стационара доставлена больная 28 лет с жалобами на резкую слабость, выраженное снижение веса (за 1 месяц потеряла 8 кг) при хорошем аппетите, обильное потоотделение, одышку, головную боль, головокружение, постоянное,
частое сердцебиение, усиливающиеся при минимальной физической нагрузке, тремор рук и внутреннюю дрожь, раздражительность, тошноту (в этот день дважды была рвота), жидкий стул (3-4 раза в день), повышение температуры до 38 С, задержку менструации. Недели три назад отдыхала на юге, где много загорала на солнце, купалась.
Объективно – не может стоять из-за выраженной слабости. Кожные покровы влажные. Температура тела 38,2 С. Отмечается значительный тремор рук и дрожь во всем теле. Пульс 130 ударов в минуту с единичными экстрасистолами. АД 160/70 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, выслушиваются единичные экстрасистолы, систолический шум над всей перикардиальной поверхностью. В легких – без особенностей. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет. Мочеиспускание в норме. В приемном отделении была рвота. Щитовидная железа увеличена до II степени, эластической консистенции, безболезненная, подвижная при пальпации.
Вопросы:
Ваш диагноз?
План облследования.
Ваша тактика?
Ответы:
Тиреотоксический криз.
Исследование в крови:
А) гормона гипофиза –ТТГ (должен быть снижен достаточно резко, до 0).
Б) гормонов щитовидной железы Т3, Т4 (уровень должен быть высоким).
В) гормонов коры надпочечников, в частности кортизола (снижен из –за развивающейся острой недостаточности коры надпочечников).
Больную необходимо госпитализировать в эндокринологическое отделение и срочно проводить следующее лечение:
Мерказолил – 60-100 мг/ день или пропилтиоурацил – 800-1200 мг/день., вводить перорально или через назогастральный зонд. Через несколько часов – назначить раствор Люголя по 10 кап 3 раза в день или йодид калия по 5 капель 3 раза в день. Для устранения тахикардии вводить 1-2 мг/час пропраналона в/венно (в течение 2 минут) или 20-80 мг каждые 4 часа перорально под контролем ЭКГ. Учитывая развитие острой недостаточности коры надпочечников, внутривенно капельно назначить гидрокортизон сукцинат в дозе 200- 400 мг/день или преднизолон в адекватной дозе, в физиологическом растворе с глюкозой, (глюкортикоиды кроме того, оказывают подавляющее действие на тканевое превращение Т4 в свободный Т3). При необходимости назначить антибактериальную терапию.
ЗАДАЧА № 3
В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном состоянии . Со слов мужа, страдает, 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу инсулин. Десять дней назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим ей предложена была госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная категорически отказалась.
В течении последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную беспокоила тошнота, боли в животе, вчера присоединилась многократная рвота. Утром муж обнаружил ее в бессознательном сотояния.
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в коричневых корках. Язык малиновый, сухой. Глазные яблоки мягкие. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его пальпации больная немного стонет.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз?
Какое обследование рекомендовано назначить?
Куда госпитализировать больную?
Лечение данного состояния?
Ответы:
Кетоацидотическая диабетическая кома.
Исследование в крови.
- глюкозы; (гипергликемия 19, 4- 33,3 и до 111,0 м моль/ л).
- кетоновые тела (повышаются до 17 м моль/л , N – 1, 72 м моль/ л).
- липиды (липидемия до 8 г/л)
- холестерин (холестерин до 10, 3 м моль/л)
- рН (снижается до 7,0 и ниже)
- уровень К (или возрастает или нормальный за счет выхода из клеток, затем гипокалиемия).
- мочевина (повышается),
3. Общий анализ: (нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом влево).
II Исследование в моче:
сахара (обнаруживается в большом количестве).
белка (положительный)
ацетона (резко положительный -++++)
эритроцитов (обнаруживаются в достаточном количестве).
цилиндров (появляются гиалиновые, зернистые)
В реанимационное отделение.
Лечение:
¨ Регидратация: физологический раствор + 5% р-р глюкозы. Скорость введения физиологического раствора составляет – первый литр в час, следующий литр вводится за 2 часа, а следующий за 3 часа (330 мл/час).
Для востановление запасов глюкозы в организме после снижения гликемии ниже 14 м моль/л физологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы. Скорость введения глюкозы: 500,0 мл за 3-4 часа, при этом количество глюкозы введенной за сутки должно составлять 100-150г. При гликемии больше 10-11м моль/л на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавить 2-3 ЕД инсулина, а при гликемии ниже 10 м моль/л не более 1 ЕД.
¨ Инсулинотерапия: - назначается сразу же, как устанавливается диагноз кетоацидоза. Используются инсулины короткого действия. Доза инсулина в первый час лечения составляет 10 ЕД в/венно струйно или 16-20 ЕД в/мышечно. В последующий каждый час вводится по 6 ЕД ( 5-10 ЕД) инсулина в/венно иил в/мышечно. Если в течение первых 2-3 часов от начала терапии уровень гликемии не снижается, дозу инсулина рекомендовано удвоить. При достижении уровня гликемии 13-14 ммоль/л доза вводимого инсулина уменьшается вдвое. Если глюкоза крови снижается до 10 ммоль и ниже, при сохраняющимся ацидозе, рекомендуется по –прежднему вводить инсулин по 2-3 ЕД. При нормализации КЩС – следует перевести больного на подкожное введение инсулина по 6 ЕД каждые 2 часа, затем по 6 ЕД каждые 4 часа.
¨ Востановление дефицита калия. Целесообразно начинать введение раствора КСlсразу или через 20-30 минут после начала инсулинотерапии; т.к. введение жидкости и инсулина способствует быстрому снижению калия в крови за счет разведения его концентрации и нормализации усвоения калия клетками. Доза раствора КСl, вводимого в/венно капельно, зависит от уровня калия в крови.
При уровне калия:
ниже 30 м оль/л необходимо вводить 3,0 сухого вещества КСl/час
при 3-4 ммоль/л – 2 г/час
при 4-5 ммоль/л – 1,5 г/час
при 5-6 ммоль/л 0.5 г/час.
При достижении уровня калиемии – введение раствора КСl – прекратить.
Калий назначить внутрь ( под контролем калиемии).
¨ При снижении рН крови ниже 7,0 - рекомендованно ввести 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 2.5 мл/кг фактической массы тела- в/венно капельно. Дополнительно в/венно капельно ввести растор КСl из расчета 1,5 – 2,0 г сухого вещества КСl. Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения ДВС – синдрома – дважды в первые сутки ввести по 5000 ЕД гипарина в/венно по контролем коагулограммы.
¨ Антибиотики широкого спектра действия – с целью лечения и профилактики воспалительных заболеваний.
ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________________/Э.В. Минаков
«______»__________________200 г
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: «Дифференциальная диагностика и лечение диабетических ком. Тиреотоксический криз. Гипотиреоидная кома».
Факультет: лечебный
Курс: 6
Цикл: Патология внутренних органов при эндокринных заболеваниях.
Автор: Петрова Т.Н.
Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение диабетических ком. Тиреотоксический криз. Гипотиреоидная кома».
Цель занятия: Студент должен усвоить особенности этиологии, патогенеза и клинической картины кетоацидотической и гипогликемической ком, освоить диагностику и дифференциальную диагностику этих состояний, научиться правильно лечить их с учетом современных взглядов на этот вопрос, усвоить принципы прогноза и профилактики данных неотложных состояний. Кроме того, студент должен изучить характеристики гиперосмолярной, лактацидемической ком и мозговой комы, развивающейся при неадекватной терапии кетоацидотической комы. Знать современные методы коррекции тиреотоксического криза. Усвоить особенности ведения больных с гипотиреоидной комой.
МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: совершенствование практических и теоретических знаний по данной теме с целью дифференциальной диагностики данной патологии в клинике внутренних болезней.
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ:
1 Вопросы этиологии кетоацидотической, гипогликемической, гиперосмолярной.
лактацидемической, тиреотоксического криза и гипотиреоидной комы.
2 Особенности патогенеза диабетических ком.
3. Клинические картины всех этих состояний.
4. Диагностические критерии диабетических ком, тиреотоксического криза, гипотиреоидной комы.
5. Методы лабораторной и дополнительной диагностики неотложных состояний при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе.
6. Принципы дифф. диагностики неотложных состояний.
7. Методы неотложной терапии с учетом современной точки зрения на этот вопрос.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
Каковы основные патогенетические механизмы каждой диабетической комы
(кетоацидотической, гиперосмолярной, гипогликемической, лактацидемической,
мозговой).
2. Перечислить основные клинические проявления каждой комы в процессе ее развития.
3. Лабораторные критерии диабетических ком.
Дифференциально-диагностический алгоритм при диабетических комах.
Принципы неотложной терапии при гипергликемических и гипогликемических
комах.
Способы инсулинотерапии при гипергликемических комах.
Особенности внутривенного введения растворов при диабетических комах.
Каков прогноз при каждой из диабетических ком.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Студент, должен уметь: провести всестороннее клиническое обследование больного, и на этом основании определить:
предварительный диагноз,
тяжесть состояния,
неотложные мероприятия,
план дополнительного обследования, в том числе консультации других специалистов,
лабораторные и инструментальные исследования, избегая необоснованных и опасных;
показания и сроки госпитализации;
трудоспособность;
верифицировать и/или уточнить направительный диагноз у больных, поступивших в стационар или на прием в поликлинику;
оформить необходимую медицинскую документацию; использовать деонтологические навыки в целях установления положительного психологического контакта с больными;
определить тактику ведения больного в зависимости от характера и тяжести заболевания (только наблюдение, начальная терапия на первые 24 часа, неотложная терапия острого состояния, приглашение других специалистов, госпитализация или перемещение больного в другое отделение).
Литература основная:
Балаболкин М.И. Эндокринология/ Балаболкин М.И.//Актуальные вопросы современной эндокринологии. – М.: Медицина, 2000
Диагностика и лечение болезней внутренних органов/ Окороков А.Н. - М.: Мед. лит., 2001.
Дедов И.И. Эндокринология /Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. – М.: Медицина, 2000.
Литература дополнительная:
Руководство по клинической эндокринологии. Под ред. Баранова В.Г., Л.-1997г.
Потемкин В.В Эндокринология. - М.: Медицина, 1996.
3. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, профилактика и лечение). Под ред. акад. Дедова И.И., М.: Медицина, 1995.
4. Руководство по клинической эндокринологии. Под ред. проф. Старковой Н.Ф., П.- 1996 г.
5. Дедов И.И. Введение в диабетологию/ Дедов И.И., Фадеев В.В., - М.: Мед. лит., 1998.
ПРИЛОЖЕНИЕ.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (входной тестовый контроль):
Основной особенностью лактатацидотической комы от гиперосмолярной и гиперкетонемической является:
а) нарастающая слабость
б) запах ацетона в выдыхаемом воздухе
в) мышечные боли
2. Основной причиной гиперосмолярной комы является:
а) стресс
б) дегидратация
в) недиагностированный диабет
3. Зрачки при гиперкетонемической коме:
а) расширены
б) сужены
в) анизокория
4. Чувствительность к инсулину при гиперосмолярной коме:
а) сохранена
б) понижена
в) не меняется
5. Сухожильные рефлексы при гиперкетонемической коме в отличие от алкогольной:
а) повышены
б) понижены
в) отсутствуют
6. рН крови при гиперкетонемической коме:
а) пониженный
б) повышенный
в) нормальный
7. Содержание натрия в плазме крови при гиперосмолярной коме:
а) понижено
б) повышено
в) в пределах нормы
8. Содержание калия в плазме крови при гипогликемической коме:
а) понижено
б) повышено
в) в пределах нормы
9. Температура тела при гиперосмолярной коме:
а) чаще пониженная
б) чаще повышенная
в) чаще нормальная
10. Осмотическое давление при гипогликемической коме:
а) повышено
б) понижено
в) нормальное
Тестовый контроль по теме занятия:
1. Кетоацидотическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) бледности и сухости кожных покровов
б) нормальной температуры тела
в) артериальной гипотензии
г) артериальной гипертензии
д) дыхания Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе
2. Гипогликемическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) бледности и влажности кожных покровов
б) повышенного тонуса мышц, судорог
в) снижения артериального давления
г) наличия хрипов в легких
3. Для выведения из гипогликемической комы назначают:
а) внутривенное вливание 40% раствора глюкозы
б) подкожное введение 5% раствора глюкозы
в) прием внутрь 2-3 кусочков сахара
4. Для гиперосмолярной гипергликемической комы характерны :
1) дыхание типа Куссмауля
2) кетоацидоз
3) гипернатриемия
4) гиперосмолярность
5) гипергликемия
а) верно 1, 3, 4
б) верно 2, 3, 5
в) верно 1, 2, 4
г) верно 3, 4, 5
д) верно 2, 4, 5
5 Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, является:
а) бикарбонат натрия вводится всем больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, с целью борьбы с ацидозом;
б) снижение pH крови ниже 7,36;
в) начинающийся отек мозга;
г) снижение pH крови ниже 7,0;
д) сопутствующий лактоцитоз;
6. Лечение кетоацидотической комы следует начинать с введения:
а) строфантина;
б) изотонического раствора хлорида натрия и инсулина;
в) солей кальция;
г) норадреналина;
д) солей калия;
7. Какое побочное действие бигуанидов можно ожидать у больного сахарным диабетом при наличии у него заболеваний, ведущих к тканевой гипоксии ( анемия, легочная недостаточность и др.):
а) усиление полиурии;
б)кетоацидоз;
в) лактацидоз;
г) агранулоцитоз;
д) холестатическая желтуха;
Укажите, какие из растворов и препаратов должна включать интенсивная терапия при гиперосмолярной коме (натрий = 145):
а) изотонический раствор натрия хлорида
б) гипертонический раствор натрия хлорида
в) гипотонический раствор натрия хлорида
г) гипертонический раствор глюкозы
Укажите, какое нарушение ЦНС возможно у больных с кетоацидозом при введении избытка 4% раствора натрия гидрокарбоната:
а) депрессия
б) отек мозга
в) возбуждение
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ОСТАТОЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1. Для гиперосмолярной гипергликемической комы характерно:
1) дыхание типа Куссмауля
2) кетоацидоз
3) гипернатриемия
4) гиперосмолярность
5) гипергликемия
а) верно 1, 3, 4
б) верно 2, 3, 5
в) верно 1, 2, 4
г) верно 3, 4, 5
д) верно 2, 4, 5
2 Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, является:
а) бикарбонат натрия вводится всем больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, с целью борьбы с ацидозом;
б) снижение pH крови ниже 7,36;
в) начинающийся отек мозга;
г) снижение pH крови ниже 7,0;
д) сопутствующий лактоцитоз;
3. Лечение кетоацидотической комы следует начинать с введения:
а) строфантина;
б) изотонического раствора хлорида натрия и инсулина;
в) солей кальция;
г) норадреналина;
д) солей калия;
4. Кетоацидотическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) бледности и сухости кожных покровов
б) нормальной температуры тела
в) артериальной гипотензии
г) артериальной гипертензии
д) дыхания Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе
5. Гипогликемическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) бледности и влажности кожных покровов
б) повышенного тонуса мышц, судорог
в) снижения артериального давления
г) наличия хрипов в легких
6. Для выведения из гипогликемической комы назначают:
а) внутривенное вливание 40% раствора глюкозы
б) подкожное введение 5% раствора глюкозы
в) прием внутрь 2-3 кусочков сахара
7. рН крови при гиперкетонемической коме:
а) пониженный
б) повышенный
в) нормальный
8. Содержание натрия в плазме крови при гиперосмолярной коме:
а) понижено
б) повышено
в) в пределах нормы
9. Содержание калия в плазме крови при гипогликемической коме:
а) понижено
б) повышено
в) в пределах нормы
10. Температура тела при гиперосмолярной коме:
а) чаще пониженная
б) чаще повышенная
в) чаще нормальная