1. Синдром воспаления трахеобронхиального дерева

Патологический процесс: острый или хронический воспалительный процесс слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов (трахеит, бронхит), сопровождающийся образованием внутри просвета слизисто-гнойного секрета (мокроты) различной степени вязкости.

Симптомы

1. Субъективные: кашель сначала сухой, а затем с отделением мокроты, чувство саднения за грудиной при трахеите

2. Объективные: при осмотре, пальпации и перкуссии изменений нет. Аускультация: жесткое дыхание, сухие хрипы низкого тембра звучания (гудящие и жужжащие)

Типовые патологические процессы в мелких бронхах

1. Воспаление

2. Бронхоспазм

3. Склероз

Синдром обструкции и воспаления мелких бронхов

Физикальная диагностика:

• Осмотр: изменений нет. В поздних стадиях бочкообразная грудная клетка как признак эмфиземы легких

• Пальпация: Голосовое дрожание не изменено или симметрично ослаблено в случае присоединения эмфиземы

• Перкуссия: Неизмененный или коробочный тон при эмфиземе («острая» эмфизема)

• Аускультация: Жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы высокого тембра.

• При хронической обструкции (хронический бронхит, ХОБЛ) приобретает значение оценка интенсивности (громкости) дыхательных шумов, выслушиваемых на расстоянии. Чем они громче, тем значительнее обструкция.

Основные патологические состояния, связанные с легочной паренхимой

• Потеря воздушности частью легочной паренхимы

• Увеличение воздушности легочных пространств дистальнее терминальных бронхиол

• Деструкция участка легочной ткани с образованием полости

• Изменения интерстициальной ткани

Типовые патологические процессы, лежащие в основе потери воздушности частью легочной ткани

• Воспаление

• Отек

• Кровотечение

• Коллапс (ателектаз)

• Пневмофиброз (пневмосклероз)

• Крупная опухоль

Синдром уплотнения легочной ткани:

а) Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани

б) Синдром ателектаза (обтурационного или компрессионного)

Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани

Патогенез: инфекционно-воспалительный процесс в легочной паренхиме с вовлечением респираторных бронхиол и альвеол, с формированиемвнутриальвеолярной воспалительной экссудации

1. Долевая (лобарная) воспалительная инфильтрация характеризуется вязким (фибриноидным) экссудатом (опеченение легочной ткани при крупозной пневмонии)

2. Очаговая воспалительная инфильтрация характеризуется слизисто-гнойным, жидким экссудатом, заполняющим просвет бронхиол.

Физикальная диагностика синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (см. табл. 2 приложение 4)

Синдром обтурационного ателектаза (греч. ateles – неполный, ectasis – расширение)

Коллапс (спадение) участка легочной ткани, вследствие полной закупорки (обтурации) бронха опухолью, растущей внутрь его просвета, или инородным телом, или вязким воспалительным секретом

Синдром обтурационного ателектаза (греч. ateles – неполный, ectasis – расширение)

Синдром компрессионного ателектаза

Коллапс (спадение) участка легочной ткани или даже всего легкого, вследствие его сдавления извне (гидроторакс, пневмоторакс)

Физикальная диагностика обтурационного и компрессионного ателектаза (см. рис 2, табл. 3 приложение 4)

Легочная паренхима (респираторные бронхиолы, альвеолы, межуточная ткань) (см. рис.2 приложение 4)

Синдром эмфиземы легких (повышенной воздушности легочной ткани)

Патологический процесс: эмфизема легких характеризуется дисфункцией и увеличением воздушных пространств, дистальнее терминальных бронхиол с нарушением их архитектоники и патологическим увеличением воздушности легочной ткани, вследствие перерастяжения и деструкции альвеол, которые сливаясь вместе образуют буллы. Вследствие уменьшения эластичности легочной ткани объем легких увеличивается

Синдром эмфиземы легких (повышенной воздушности легочной ткани)

Диагностика:

Осмотр: Бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка.

Пальпация: Симметричное ослабление голосового дрожания и бронхофонии.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии коробочный звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии увеличение границ легких, вследствие увеличения их объема.

Аускультация: Симметричное ослабление везикулярного дыхания. Могут быть сухие, свистящие хрипы, как признак обструкции мелких бронхов.

NB! «Раздутое и содержащее избыток воздуха легкое при нарушении прохождения воздуха фильтрует высокочастотный компонент дыхательных шумов, вызывая снижение амплитуды шума и его ослабление» С. Манджони. 2004.

Основные патологические состояния, связанные с легочной паренхимой

• Потеря воздушности частью легочной паренхимы

• Увеличение воздушности легочных пространств дистальнее терминальных бронхиол

• Деструкция участка легочной ткани с образованием полости

• Изменения интерстициальной ткани

• Потеря воздушности частью легочной паренхимы

• Увеличение воздушности легочных пространств дистальнее терминальных бронхиол

Деструкция участка легочной ткани с образованием полости (синдром полости в легком)

Патологический процесс:

1. Воспалительный процесс в легочной ткани с отграниченной деструкцией:

• Абсцесс (бронхоэктазы)

• Туберкулез

• Гранулематозное воспаление

2. Кисты

Особенности физикальной диагностики полости в легком

1. Так как полость образуется чаще всего в уже уплотненном (инфильтрированном) легком, то при ней наблюдаются признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы

2. Для появления полостных симптомов необходима полость с D>4 см, сообщение ее с бронхом, содержание в ней воздуха, гладкие стенки, близкое расположение к грудной стенке, уплотнение легочной ткани, окружающей полость.

Физикальная диагностика синдрома полости в легком (см. табл. 4 приложение 4)

Изменения интерстициальной ткани легких

(см. рис. 3, 4 приложение 4)

• Воспаление (инфекционное, иммунное)

• Отек

• Фиброз (идиопатический фиброзирующий альвеолит – синдром Хаммена-Рича

• васкулит

Изменения интерстициальной ткани легких (отек, фиброз, воспаление) диагностигуются с помощью визуализирующих методов исследования: Rg, спиральная КТ. Основной клинический синдром – синдром дыхательной недостаточности. Специфическими могут оказаться аускультативные симптомы: звучная крепитация (шум трения целлофана) и феномен «попискивания» («писк» в конце вдоха).

Основные патологические процессы в плевре

• Воспаление

  • сухое (сухой плеврит)

  • выпотное (гидроторакс)

• Скопление воздуха (пневмоторакс)

• Скопление жидкости (гидроторакс)

• Склероз с облитерацией плевральной полости (фиброторакс)

• Неопластический процесс (мезотелиома)

Физикальная диагностика синдрома наличия воздуха в полости плевры (синдрома пневмоторакса)

Этиологическая классификация пневмоторакса (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2005)

• Спонтанный пневмоторакс

  • Первичный (идиопатический) при отсутсвии клинических признаков заболевания легких.

  • Вторичный (симптоматический) – при наличии заболевания легких

• Травматический

  • Проникающее ранение грудной клетки

  • Закрытая травма грудной клетки (разрыв ткани легкого). Баротравма.

  • Ятрогенный

    • После торакоцентеза, биопсии плевры

    • После катетеризации центральных вен

    • Вследствие барторавмы (ИВЛ)

  • Искусстенный

    • Лечебный (при tbc)

    • Диагностический (при торакоскопии)

Плевра

Синдром наличия жидкости в полости плевры (синдром гидроторакса) (см. рис. 5 приложение 4)

Патологический процесс:

• Экссудат (экссудативный плеврит)

  • Геморрагический (опухоль)

  • Серозный

  • Гнойный (пиоторакс или эмпиема плевры)

• Транссудат (отечная жидкость)

  • Сердечная недостаточность

  • Нефротический синдром

• Кровь

  • Травматический гемоторакс

Физикальная диагностика синдрома наличия жидкости в полости плевры (синдрома гидроторакса) (см. табл. 6 приложение 4)

Плевра Синдром фиброторакса (шварт в плевральной полости) (см. рис. 6 приложение 4)

Физикальная диагностика синдрома фиброторакса (шварт в плевральной полости) (см. табл. 7 приложение 4)

Приложение 2