Глава 4

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ВКЛАДОК И ПОЛУКОРОНОК МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ВКЛАДКИ

Вкладки относят к микропротезам и применяют для восста­новления формы и функции коронковой части зуба, нарушенной в результате кариозных и некариозных поражений твердых тка­ней зубов. Вкладки используют также при замковой фиксации и в качестве опоры несъемных и съемных протезов и шинирующих конструкций. В зависимости от цели, которой достигают при применении выполняемой функции, вкладки делят на: 1) вос­станавливающие, используемые для восстановления формы и функции коронки зуба; 2) нагружающие, применяемые в каче­стве опоры в мостовидных протезах.

В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на металлические (золото 750-й пробы, сереб-ряно-палладиевый сплав), фарфоровые, композитные и комби­нированные (металл и фарфор, металл и пластмасса). Литые металлические вкладки имеют ряд преимуществ перед пломба­ми: восстанавливают режущий край зуба, разрушенные жева­тельные бугры и контактные пункты, а также анатомическую форму коронок при патологической стираемости зубов.

Вкладки из композитных материалов проще в изготовлении, соответствуют по цвету тканям зуба. В то же время для пласт­массы характерны существенные недостатки: коэффициент со­противляемости к износу ниже, чем у металла, недостаточная прочность, пористость, изменение объема при колебаниях темпе­ратуры в полости рта, в результате чего нарушается плотность прилегания к стенкам полости и др. Более современными явля­ются фарфоровые и металлокерамические вкладки.

Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, фор­мы и величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей зуба, вида прикуса, направления на­грузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, а также наличия или отсутствия пульпы зуба.

Наиболее широкое признание получила классификация де­фектов в коронках зубов по локализации, предложенная Blak (1915), который разделил дефекты на 5 классов: к I классу он отнес полости в естественных фиссурах и ямках; ко II— полости на контактных поверхностях премоляров и моляров; к III — по­лости на контактных поверхностях резцов и клыков без наруше­ния целости угла и режущего края; к IV— полости на контакт­ных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости угла и режущего края; к V— пришеечно расположенные полости.

5 Руков. по ортоп. стом.

129

С точки зрения формирования ретенционных пунктов В. С. Куриленко (1954) различает дефекты коронки у депульпированных зубов (I класс) и V з\'бов с живой пульпой (II класс). Второй класс в свою очередь делят на четыре подкласса. К первому подклассу относят дефекты жевательных зубов, v которых полости расположены на аппроксимальной, жевательно-аппрокси-мальной или на двух аппроксимальных поверхностях. Второй подкласс объеди­няет дефекты фронтальных зубов, у которых полости локализуются на аппрокси­мальной поверхности и отсутствуют режущие углы. В третий подкласс входят дефекты всех групп зубов, у которых полости расположены на любой поверхно­сти, кроме аппроксимальной: на жевательной, вестибулярной, язычной или при-шеечной. К четвертому подклассу относят атипичные полости, т. е. те. которые не могут быть отнесены ни к одному из первых трех подклассов.

При применении вкладок так же как и других протезов, большое значение имеет соотношение зубных рядов. При всех окклюзионных движениях нижней челюсти наилучшие условия для изготовления вкладок имеются при ортогнати-ческом прикусе. При прямом прикусе условия несколько усложняются, по­скольку режущие и жевательные поверхности зубов в большей степени подвер­жены стираемости, в связи с чем уменьшается объем тканей зоны безопасности.

При глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии учитывают плотное контактирование прилегающих друг к другу поверхностей передних зубов, вестибулооральный размер которых уменьшен. При прогнатии, прогении, откры­том, перекрестном и снижающемся прикусах часто отмечаются неравномерные контакты между зубными рядами и перегрузка отдельных зубов. Это необходимо учитывать при формировании полостей для вкладок, которые будут противо­стоять повышенным нагрузкам. Скученность зубов ограничивает возможность эффективного формирования полостей на аппроксимальных поверхностях.

Вкладка воспринимает жевательное давление и передает его на ткани зуба, при этом в зависимости от направления жевательного давления и формы поло­сти в тканях зуба возникают силы на сжатие и растяжение. Силы, направленные вертикально, горизонтально и под углом, благоприятно влияют на вкладку и сохранные ткани зуба, лишь в случаях, когда жевательное давление равномерно распределяется по всей поверхности стенок и дна полости.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов и выбора конструкции протеза целесообразно пользоваться индексом разруше­ния окклюзионной поверхности зубов — ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Милике-вичем (1984). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за еди­ницу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычис­ляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55—0,6 или больше, т. е. при разрушении поверхности более чем на 55%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано примене­ние вкладки. При индексе 0,6—0,8 показано пломбирование и применение искус­ственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8, показано изготовле­ние штифтовых конструкций.

Во время подготовки зуба к изготовлению вкладки необходимо учитывать биологические и механические факторы. В частности, чем больше твердых тка­ней зуба стачивают, тем выраженное реакция пульпы на препарирование и тоньше стенки полости зуба, в результате чего уменьшается их механическая прочность. Вместе с тем дно полости для вкладки приближается к пульпе, что может повлечь за собой ряд осложнений. При минимальном стачивании твердых тканей зуба сохраняется механическая прочность стенок, менее выражена реак­ция пульпы на препарирование, но при этом увеличивается опасность изготовле­ния некачественной вкладки из-за ее плохой ретенции, недостаточного удаления пораженных тканей и развития вторичного кариеса.

Подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение

130

границы полости, выбор способа ретенции, препарирование тканей для форми­рования полости наиболее подходящей формы.

Границы полости определяют в зависимости от распространения кариозного процесса, формы и величины зуба, сохранности пульпы и выполняемой вкладкой функции (восстанавливающая, нагружающая).

Основная полость должна иметь ровные, прямые стенки с гладким эмале­вым краем, вход должен быть шире дна на 4—6°, что облегчает как введение, так и выведение восковой модели и готовой вкладки. После препарирования основ­ной полости приступают к созданию дополнительной (ретенционной) полости.

Основные принципы формирования полостей 1 класса по Блэку. Формирова­ние полости начинают с широкого раскрытия кариозной полости, удаления нави­сающих участков эмали и иссечения пигментированных фиссур. Одновременно с удалением размягченного дентина формируют полость. Сформированная по­лость должна иметь дно, плоскость которого должна быть перпендикулярна вертикально направленной силе жевательного давления, а стенки — парал­лельны друг другу и перпендикулярны дну. При наклоне зуба возникают окклю-зионные силы, в основном действующие на вкладку под углом, которые оказы­вают смещающее действие и могут привести к отколу стенки зуба. Для того чтобы предотвратить возникновение такого осложнения, дно полости необхо­димо сформировать с наклоном в сторону, противоположную той, в которую наклонен зуб. При глубоком кариесе возникает опасность отлома части коронки зуба на стороне наклона. С целью повышения устойчивости вкладки к жеватель­ным нагрузкам необходимо создать дополнительную полость в стенке, противо­положной стороне наклона (вестибулярной, оральной) стенке. Дополнительная полость состоит из удерживающей и соединительной частей, последняя перехо­дит в основную полость.

Истонченные стенки на уровне окклюзионной поверхности защищают от возможных отколов, стачивая их на 1—2 мм, а затем прикрывая металлом вкладки. Особое внимание следует обратить на определение толщины остав­шихся твердых тканей над пульпой. Когда зондирование дна полости болезненно или больной испытывает неприятные ощущения при надавливании тупым инструментом, а рентгенологически определяется тонкий слой дентина, приме­няют лечебные прокладки и проводят специальное препарирование полости. Для того чтобы снять часть давления со дна полости, после создания параллельных стенок дополнительно иссекают непораженную эмаль и дентин на уровне 1,5— 2 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости, в резуль­тате чего образуется уступ шириной 1—1,5 мм. В депульпированных зубах вместо дополнительной полости используют полость пульпы и корневых каналов для укрепления штифтов. Полости должны быть без острых углов, иметь несколько асимметричную форму. Завершают препарирование сглаживанием стенок и созданием на уровне эмали фальца (скоса) под углом 45^е и шириной в 1 мм.

Основные принципы формирования полостей 11 класса по Блэку. Как уже отмечалось, ко второму классу относятся дефекты, расположенные на аппрокси­мальных стенках премоляров и моляров. Дефекты могут образовываться и на обеих аппроксимальных поверхностях.

Формирование полости для вкладки начинают с сепарации (односторонним сепарационным диском), создавая незначительный наклон аппроксимальной стенкой к продольной оси зуба, одновременно выводя полость на окклюзионную поверхность зуба.

При формировании основной полости пораженного зуба, стоящего в интакт-ном ряду, учитывая возможное направление силы давления в сторону отсут­ствующей стенки зуба, дно формируют с наклоном от дефекта к середине зуба. При двух аппроксимальных основных полостях с целью равномерного распреде-

131

ления жевательного давления на стенки обе полости соединяют между собой дополнительной полостью, идущей по центру окклюзионной поверхности. В тех случаях когда кариозный процесс поражает окклюзионную и аппроксимальные поверхности, наряду с созданием основной и дополнительной полостей с целью предупреждения откола одной из стенок снимают ткани со всей окклюзионной поверхности на 1—2 мм с последующим покрытием ее слоем металла вкладки.

Сопротивление вертикально направленным силам, действующим на вклад­ку, оказывает основание полости (дно). Наибольшее сопротивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под прямым углом к оси зуба. Дно, косо направленное к центру зуба, значительно улучшает устойчивость вкладки. Если дно или пришеечная стенка скошена кнаружи, то создается наклонная плоскость, по которой вкладка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, действующим на вкладку, оказы­вают вертикально расположенные стенки основной и дополнительной полостей. Для нейтрализации сил, действующих горизонтально и под углом и смещающих вкладку в открытую сторону, необходимо образование дополнительных ретен-ционных элементов на окклюзионной поверхности типа ласточкина хвоста или Т-образной формы. В тех случаях когда имеется прочное дентинное основание, со стороны основной полости в зоне безопасности формируют углубления или применяют штифт, препятствующий смещению вкладки.

Основные принципы формирования полостей при III и IV классах по Блэку. В тех случаях когда кариозным процессом поражена только контактная поверх­ность, для изготовления вкладки полость при препарировании выводят на небную поверхность. Создают полость в виде треугольника, вершина которого обращена к режущему краю, а основание параллельно десневому краю.

На небной поверхности формируют ящикообразную дополнительную по­лость, если зона поражения контактной поверхности большая, а вестибулярная стенка ослаблена, что наблюдается при среднем и глубоком кариесе. На небной поверхности зуба создают дополнительную полость в пределах здоровой эмали и дентина. Направление выведения воска зависит от глубины полости. При неглу­бокой полости восковую модель выводят перпендикулярно к небной поверхно­сти зуба, при глубокой полости и формировании дополнительной перпендику­лярно длинной оси зуба. При отсутствии рядом расположенного зуба восковую репродукцию выводят в аппроксимальную сторону.

Основные полости, расположенные на обеих аппроксимальных поверхно­стях, соединяют широкой бороздкой. Следует учесть, что вертикальное давле­ние, приходящее на вкладку, передается на участок горизонтально расположен­ного дна, а горизонтальное — на вертикально направленные участки вестибу­лярной и оральной стенок.

При разрушении угла режущего края передних зубов формирование сте­нок и дна полости осуществляется с учетом не только перераспределения всех компонентов жевательного давления, среди которых основным является угло­вой компонент, но и пути введения вкладки. Различают два пути: вертикаль­ный — со стороны режущего края и горизонтальный — с оральной стороны вперед. В первом случае стенки полости формируют вдоль аппроксимальной поверхности, дополнительную полость обычно не создают, а используют ретен-ционные штифты, которые вводят в дентин пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности. Топографию зон определяют по рентгеновскому снимку. Углубление для ретенционного штифта создают по ре­жущему краю, укоротив последний на 2—3 мм. Это выполнимо лишь в тех слу­чаях, когда режущий край имеет достаточный по толщине вестибулооральный размер. Применение одного штифта, в основной аппроксимальной полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки. Сила, направленная на вкладку с небной стороны и воздействующая на режущий край, может вывих-

Jfl&___________________________ ,. ____.......

нуть вкладку. Применение одного небольшого штифта на режущем крае обеспе­чивает значительно лучшую устойчивость вкладки.

При поражении вестибулярной стенки, а также режущего края обяза­тельным условием формирования полости является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. При сохранении тонкого слоя эмали обязательно произойдет его отлом из-за перераспределения жевательного давления по всему объему зуба, а в дальнейшем разовьется кариозный процесс.

При тонких стенках зубов, т. е. при небольшой толщине режущего края коронки, применение ретенционных штифтов затруднено. В связи с этим форми­руют дополнительную полость на оральной поверхности. Она должна быть неглубокой, но значительной по площади. Дополнительная полость должна находиться на середине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать вертикально по краям основной полости.

Основные принципы формирования полостей при V классе по Блэку. При формировании полости необходимо создать хорошие условия для укрепления вкладки и предупреждения развития вторичного кариеса. При этом учитывают площадь поражения и близость пульпы в области шейки зуба, а также необхо­димость выведения восковой репродукции перпендикулярно губной или щечной поверхности. Исходя из этого создают сферической формы полость и перпенди­кулярно направленные по отношению к дну полости стенки. Обращенные в сто­рону десны и окклюзионной поверхности зуба стенки должны быть параллельны друг другу. Мезиальная и дистальная стенки могут иметь незначительную дивер­генцию. На дне и по краям полости можно сформировать углубления для пара-пульпарных штифтов.

Вкладки показаны при патологической стираемости зубов, когда сохрани­лись стенки и отсутствует значительное разрушение твердых тканей в пределах ^з вертикального размера зуба. При формировании полости для вкладки, которая, как правило, закрывает всю окклюзионную поверхность, сошлифовы-вают острые и тонкие края эмали. Особенностью формирования полости явля­ется щадящее препарирование без чрезмерного углубления в дентин. Создают полости с отвесными стенками без поднутрений с гладким и прямым дном. Если имеются углубления в дентине, то их используют для размещения штифтов, предварительно углубив эти участки. Учитывая неблагоприятные условия для формирования глубокой полости, фиксацию вкладки усиливают с помощью двух — четырех парапульпарных штифтов толщиной 0,8 мм, которые вводят на глубину 1—1,5 мм. При депульпированных зубах корневой канал используют для введения штифта, который обеспечивает прочную фиксацию вкладки; в соз­дании других ретенционных пунктов нет необходимости.

При дефектах 1-го подкласса II класса аппроксимальную полость выводят на жевательную поверхность с целью создания дополнительной полости для лучшей фиксации вкладки. Сложнее создавать необходимую устойчивость вкладкам при дефектах второго подкласса. В данном случае возможно образо­вание двух канальцев: вертикального — на придесневой стенке в пределах эмалево-дентинной границы и горизонтального — в толще ткани зуба на дне полости по направлению к соседнему зубу. Глубина канальцев должна быть равна 2—3 мм. Эти канальцы предназначены для введения удерживающих штифтов. При 2-м подклассе удерживающим моментом является создание допдлнительной полости в виде ласточкина хвоста на язычной поверхности зуба ближе к его режущему краю.

При 3-м подклассе достаточно сформировать ящикообразную полость с соблюдением всех правил без применения метода дополнительной ретенции. При четвертом подклассе подход в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от многообразия вариантов полости. ,

Моделирование восковой модели вкладки. Известны два метода изготовле-

.....^„..,„ __.....,________„_-__„....,.,..-, т „

ния восковой модели вкладки — прямой и косвенный. При прямом методе модель вкладки воссоздают во рту, а при косвенном — на модели. В случае применения второго метода с зубов снимают слепок и дальнейшую работу про­водят в лаборатории.

Прямой метод. После завершения формирования полости ее очищают от опилок дентина, зуб обкладывают ватными валиками, увлажняют полость ватным тампоном, смоченным в воде. Применение в качестве изолирующего слоя вазелинового масла или других жировых веществ противопоказано, так как объем вкладки будет уменьшаться на толщину изолирующего слоя и нарушится плотность прилегания ее к стенкам полости.

Известны два метода введения воска: 1) заливка в полость расплавленного воска маленькими порциями; 2) введение под давлением размягченного воска. В первом случае горячий воск может вызвать боль, а восковая репродукция дает усадку. Предпочтение отдают второму методу. После введения в полость размягченного специального моделировочного воска он конденсируется под давлением окклюзионного контакта или пальца. Конденсация воска компенси­рует усадку.

Моделировочный воск, введенный в полость, должен заполнить весь дефект зуба. Затем приступают к созданию отсутствующих бугров, скатов, углов, стенок и контактного пункта с соседним зубом. При дефектах IV класса моделируют небную поверхность передних зубов и только после этого восстанавливают режу­щий край и губную поверхность. В тех случаях когда показана дополнительная фиксация вкладки, в зависимости от клинических условий применяют готовые штифты, а также отлитые одновременно со штифтами вкладки. В качестве гото­вых штифтов используют платиновые крампоны, извлеченные из фарфоровых зубов, или проволоку, лучше из золотоплатинового сплава. Концы штифтов вводят в созданные канальцы и закрепляют воском, после чего моделируют вкладку. Штифты выводят вместе с вкладкой. С целью лучшего укрепления в формовочной массе и предотвращения смещения штифта участки, входящие в канальцы, перед формовкой очищают от воска.

Целесообразно применение стандартных пластмассовых штифтов, которые отливают одновременно со вкладкой. Для этого подбирают штифты из беззоль­ной пластмассы, соответствующие по диаметру и длине канальцам. Штифты закрепляют разогретым воском, затем приступают к моделированию вкладки.

В депульпированных зубах для дополнительной фиксации вкладки исполь­зуют штифт, введенный в корневой канал. Вкладки с корневым штифтом изго­тавливают тем же методом, что и культовые штифтовые вкладки.

Вкладку моделируют с учетом взаимоотношений зубных рядов в централь­ной, передней и боковых окклюзиях. Смоделированная вкладка должна плотно прилегать ко всем стенкам полости зуба и восстанавливать анатомическую форму зуба, иметь одновременный контакт с зубами-антагонистами без супра-контактов при различных окклюзионных взаимоотношениях зубных рядов.

С целью выведения восковой репродукции вкладки из полости зуба и предотвращения ее деформации разогревают прямой или П-образный метал­лический штифт диаметром 0,6—0,8 мм и вводят его в восковую репродукцию. После охлаждения водой вкладку выводят из полости в направлении ее оси, погружают в сосуд с холодной водой и отправляют в лабораторию.

Косвенный метод. На качество вкладок, изготовленных косвенным методом, могут повлиять линейные и объемные изменения слепочного материала и материала, из которого изготовляют модель, а также отсутствие возможности проверить в клинике качество заготовки до ее отливки. В связи с этим предпоч­тение отдают прямому методу. В то же время в случае необходимости модели­рования вкладок в трудно доступных зубах или полостях сложной конфигура­ции может быть применен лишь косвенный метод. ; .••'....

tM»i , •.,...__ , ^'

Припасовка вкладки. Перед припасовкой с внутренней поверхности уда­ляют оксидированную матовую пленку и видимые пузырьки. Линейная и объем­ная усадки затрудняют введение вкладки в полость. Путем сошлифовывания мешающих точек достигают плотного контакта вкладки со всеми стенками полости. Завершают припасовку удалением литника и уточнением характера окклюзионных контактов с зубами-антагонистами. Участки, препятствующие равномерному контакту с зубами-антагонистами, выявляют с помощью копиро­вальной бумаги. После полировки вкладку фиксируют в полости зуба.

ФАРФОРОВЫЕ ВКЛАДКИ

Фарфоровые вкладки показаны при наличии частичных дефектов коронко-вой части передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Условием для применения фарфоровых вкладок является поражение одной из поверхностей коронковой части зуба. Несколько сложнее их изготовление при поражении двух поверхностей коронки зуба.

Принципы препарирования полости под фарфоровую вкладку в целом аналогичны применяемым при изготовлении металлических вкладок за исклю­чением создания фальца.

Учитывают размер, форму, глубину, топографию поражения, толщину сохранившихся стенок и твердых тканей, а также расположение пульпы зуба. Стенки дополнительной полости должны быть строго параллельны стенкам основной полости. Несколько проще изготовление фарфоровых вкладок на депульпированных зубах. При изготовлении фарфоровых вкладок также приме­няют прямой и непрямой методы.

Прямой метод. Вначале с помощью золотой или платиновой фольги получают слепок полости для вкладки. С этой целью в полость вводят фольгу, которую тщательно приминают ко дну и стенкам полости. Поверхность слепка должна точно повторять форму полости. После выведения слепок используют для нанесения и обжига фарфоровой массы.

Во избежание деформации в момент выведения из полости слепок из фольги предварительно заполняют расплавленным воском и лишь после его затвердения извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы создают опору для слепка, которая предохраняет его от деформации. После удаления воска слепок заполняют фарфоровой массой, после чего производят ее обжиг. Усадка после первого обжига компенсируется путем добавления фарфоровой массы и прове­дения повторного обжига.

В клинике уточняют равномерность и плотность прилегания вкладки к стен­кам полости и характер контактов с зубами-антагонистами. В случае необходи­мости производят коррекцию. Затем вкладку подвергают глазурованию и фик­сируют в полости зуба фосфат-цементом.

Непрямой метод. После формирования полости получают слепки. Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материалов, разработанных для этой цели.

Перед отливкой модели целесообразно металлизировать слепок гальвани­ческим путем. Этот метод является надежным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для вкладки вводят платиновую фольгу, кото­рую заполняют фарфоровой массой. Если такой возможности нет, то получают слепок с полости зуба на модели с помощью золотой фольги, затем заполняют слепок фарфоровой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвер­гают обжигу. В дальнейшем технологический процесс идентичен применяемому при прямом методе.

Известен также метод изготовления фарфоровой вкладки на огнеупорной модели. При этом нет необходимости после отливки модели получать слепок из

золотой фольги. Фарфоровую массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели, затем производят обжиг и компенсацию усадки (на модели). После припасовки вкладки непосредственно в полости зуба осуще­ствляют заключительный обжиг.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ВКЛАДОК

Нарушение или несоблюдение принципов формирования полостей для вкладок, а также ошибки при моделировании приводят к различным осложне­ниям при изготовлении вкладок. Так, при несоблюдении известных принципов препарирования допускают следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок; сужение входа в полость; создание полости неправильной формы и вели­чины; формирование нерациональных ретенционных пунктов; оставление эма­левых навесов по краям полости и некротизированного дентина; чрезмерное истончение дна и стенок полости; вскрытие полости пульпы и др. (табл. 1).

Следствием допущенных ошибок могут явиться такие осложнения, как травма обнаженной пульпы, затрудненное выведение и деформация восковой модели вкладки, а в последующем — расцементирование вкладки, возникнове­ние кариеса, пульпита зуба, отлом стенок и др.

Обнажение пульпы. Это осложнение возникает как следствие ошибок, допущенных во время препарирования полости для вкладки. Для того чтобы предотвратить их врач должен производить щадящее препарирование с учетом зон безопасности по Буассону, руководствуясь рентгеновскими снимками, и как можно реже применять обезболивание твердых тканей. Во избежание возникно­вения осложнений со стороны пульпы необходимо применять в глубоких поло­стях прокладку из изолирующих паст, обладающих слабыми раздражающими свойствами (окись цинка, эвгенол). Если пульпа зуба случайно вскрыта, то его необходимо депульпировать.

Деформация восковой модели вкладки. Большинство авторов отдают предподчтение прямому методу, при котором допущенные ошибки и несо­ответствия при моделировании воском в полости рта легко устранимы. Ценность непрямого метода заключается в том, что врач несколько экономит время, а при неудачном литье может вторично моделировать и отливать вкладку по сохранив­шейся модели.

Причиной деформации восковой композиции вкладки является неправиль­ная установка штифта при ее выведении из полости зуба. При правильном направлении оси штифта должны совпадать с направлением стенок полости. Для того чтобы предотвратить деформацию, необходимо также правильно выбрать место установки штифта. В связи с большим коэффициентом расшире­ния и сокращения восковой репродукции при нагреве и охлаждении происходит предварительная деформация вкладки. Если нагретый штифт ввести глубоко в среднюю, наиболее массивную часть вкладки, то воск растопится, а охлажде­ние будет происходить в направлении от наружной поверхности воска вслед­ствие наличия остаточного тепла в металлическом штифте. Во избежание дефор­мации воска не следует погружать штифт глубоко в воск и фиксировать его дополнительной каплей воска. То же наблюдается при изготовлении двусторон­них вкладок, так как в таких случаях масса воска меньше, поэтому она легче деформируется. Если штифт укрепляют в средней, тонкой части вкладки, то при введении его воск в этом месте расплавляется и при последущей усадке располо­женные дальше края могут деформироваться — отставать от стенок полости. Не следует укреплять штифт и около тонких краев восковой заготовки. Тонкий край может легко деформироваться и отломиться.

- Ркладки большего размера трудно вынуть из полости без деформаций и поломки. Выведение их облегчается при применении двух и более штифтов. Уве-

Таблица 1. Недостатки при изготовлении литых вкладок, их причины и методы устранения (по Альшицу)
Недостатки	Причина	Методы устранения
При формировании по­
лости
Случайное вскрытие	Не учтена топография пульпо-	Пользоваться рентгенограммой для
пульпы	вой камеры	определения топографии пульповой
		камеры
	Аномалийное расположение	Внимательно прислушиваться к жа­
	пульповой камеры	лобам больных на появление боле­
		вых ощущений при препаровке по­
		лости
	В полостях V класса создано	Следить за появлением розового уча­
	плоское дно	стка просвечивающей пульпы. В по­
		лостях V класса формировать сфе­
		ричное дно
Отлом стенки зуба во	Неоправданно сохранена ис­	Не оставлять стенки без дентинного
время формирования	тонченная эмалевая стенка	основания
полости, моделирова­	без дентинного основания
ния или фиксации	Не учтена хрупкость эмали	Прочность оставляемых стенок поло­
вкладки	в депульпированном зубе	сти проверять умеренным давлением
		эмалевого ножа.
		Крошащиеся стенки полости должны
		быть удалены
		При отломе стенки полость подлежит
		переформированию, после чего мо­
		делируют новую репродукцию
Восковую модель не из­	При формировании стенок по­	Устранить ниши путем расширения
влекают из полости	лости оставлены ниши	полости или предварительного за- .
		полнения их цементом
	Стенки полости сформированы	Наметить план формирования полости
	без учета общего направле­	с учетом направления линии выве­
	ния линии выведения воска	дения восковой модели
	Чрезмерно глубокая колодце-	Исключить возможность поднутрений
,	образная полость	на стенках полости бором вслед­
		ствие излишних движений в луче-
		запястном суставе. Уменьшить глу­
		бину колодцеобразной полости,
		частично заполнив дно цементом
При моделировании
Восковая модель не из­	Полость не увлажнена	Увлажнить полость водой
влекается из полости	Восковая модель переходит за	Тщательно моделировать наружную
	границы полостей и задер­живается на внешней стенке	поверхность восковой модели, пол­ностью соскабливая воск с внешней
	зуба	поверхности зуба
	Отдельные частицы восковой	Освободить ниши в межзубных про­
	модели задерживаются в по­	межутках и придесневой части зуба.
	лости	Извлекать восковую модель строго
		в направлении ранее намеченной
		линии, не допуская соскоба поверх­
		ности водка у края полости
Воск при моделирова­	Полость сформирована с недо­	Формировать полость в толще ден­
нии не удерживается в полости	статочно отвесными стенка­ми	тина, а не только в эмалевом слое. Форма полости должна прибли­
		жаться к кубической, т. е. глубина
		полости должна соответствовать ее
		протяженности. В полостях V клас­
d		са в случае невозможности создать
		глубокую полость перед моделиро­
		ванием осушить ее ватным тампо­
		ном
		137

Продолжение табл. 1

Недостатки Причина Методы устранения

На поверхности воско­вой модели имеются воздушные пузыри

Штифт отделяется от восковой модели

Разрыв перемычки вос­ке вой модели при би­латеральных полостях

На восковой модели от­сутствуют штифтики, соответствующие до­полнительным каналь-цам

При формовке

Готовая вкладка имеет шероховатую и пори­стую поверхность

Недолив

Первая порция воска, влитая в полость, была недостаточ­но разогрета

Слишком большая порция воска закупорила вход в по­лость

Вследствие наличия глубокой колодцеобразной полости воск затвердевает, не до­стигнув дна

Штифт был недостаточно про­грет

Допущено шевеление штифта в момент затвердения воска. В момент введения штифта его концы были сжаты

В момент введения штифта его концы были сжаты

Металлические штифты не были точно подогнаны к ка-нальцам

Штифты при введении не по­пали в канальцы

Применена простая одномо­ментная формовка в гипс

Восковая модель была зафор-мована слишком близко к стенке кюветы, и формовоч­ная масса разрушилась из-за перегрева

Формовочная масса, приме­ненная для обмазки, была слишком густой или очень жидкой

Восковая модель была загряз­нена опилками дентина, пылью или жиром

Отливная воронка неправиль­но сформирована: а) слиш­ком плоская (металл вы­плескивается, не создавая необходимого давления);

б) слишком глубокая и ост­рая (в глубине воронки ме­талл не плавится и закупо­ривает канал)

Канал засорен, слишком длин­ный или тонкий

Хорошо прогреть первую порцию воска для усиления его текучести

Воск сливать со шпателя так, чтобы он стекал по стенке полости, не за­крывая в первый момент вход в по­лость

Уменьшить глубину полости с помо­щью цемента. Заполнить полость размягченным воском, вдавливая его инструментом, пальцем или зубом-антагонистом

Повторно подогреть штифт и закре­пить дополнительной каплей воска

Твердо фиксировать руку с пинце­том, опираясь на зубы

Исправить штифт так, чтобы концы, входя в полость без усилий и напря­жения, не пружинили

Точно подогнать штифты к канальцам

При подгонке штифта запомнить пра­вильное направление и сохранить его при проведении штифта через толщу воска

Применять только двойную формовку

Восковую модель необходимо поме­щать в центре кюветы

Применять для обмазки специаль­ную формовочную массу консистен­ции, предусмотренной инструкцией

Восковую модель перед формовкой обмыть спиртом

Сформировать правильную воронку. Угол ее дна должен приближаться к прямому

Штифт должен быть прогрет и уда­лен из кюветы без излишних усилий. Кювета все время должна быть повернута воронкой вниз. Приме­нение очень тонкого штифта недо­пустимо

Продолжение табл. 1

Недостатки Причина Методы устранения

При отливке

Недолив (неполное за­полнение металлом формы) и спай (не слившиеся потоки ме­талла)

Усадочные раковины, пористость и рыхлость металла (обычно рас­полагаются в месте соединения штифта с вкладкой и на утол­щенных участках)

Заливы (выступы и про­ливы, образовавшиеся вследствие затекания металла в поры или трещины)

Зазоры в отлитой вкладке

Шлаковые раковины

Газовые раковины (пу­стоты, расположенные на поверхности и внут­ри отливки)

Не полностью отлитая вкладка

Низкая температура расплав­ленного металла Холодная кювета

Малый диаметр канала

Рывок в начале вращения центрифуги при отливке

Недостаточное давление рас­плавленного золота

Пустоты на поверхности или в теле отливки. Шерохова­тая поверхность с грубокри-сталлическим строением

Трещины в оболочке, образо­вавшиеся при нагревании

кюветы Поры и раковины в форме

Засорение формы при формов­ке, извлечении штифта и прокаливании

Недостаточная прочность и ог­неупорность оболочки

Попадание буры и шлака в форму

Выделение газов (паров воды) из формы во время отливки

Засорение литниковых каналов

Глубокое погружение модели в кювету

Усилить огонь при плавке металла

Увеличить время сушки и прогревания кюветы

Увеличить сечение штифта

Производить отливку плавно, не пре­рывая струю металла

Увеличить количество золота в лит­нике

Увеличить размеры литника, прибы­лей и массу золота. Увеличить ко­личество оборотов центрифуги. Усилить огонь при плавке металла

Медленнее нагревать кювету. Увели­чить прочность оболочки

Точно соблюдать режим обмазки и

уплотнения формы Держать кювету литниковой воронкой

вниз

Правильно замешать формовочную массу и тщательно произвести об­мазку

Применять незагрязненные сплавы. Уменьшить количество буры и не допускать попадания ее в каналы

Производить прокаливание формы до полного выгорания воска и обез­воживания формы

Следить за параллельностью штиф­тов. Прогреть штифты перед извле­чением. При извлечении их держать кювету воронкой вниз

Следить за правильностью формовки

При введении готовой вкладки

Вкладка не входит в по­лость

Вкладка не полностью входит в полость

Воск перед извлечением из по­лости не был достаточно охлажден, что вызвало его деформацию

Большая линейная усадка

Незначительное отклонение от строго параллельного по­ложения или наличие неза­метной для глаза ниши

На внутренней поверхности вкладки имеются пузырьки (трудно различимые в уг­лах)

Имеются небольшие оттяжки в придесневой части вклад­ки, образующиеся при выве­дении недостаточно охлаж­денного воска

Вкладка подлежит перемоделирова­нию

Снять слой металла с внутренних поверхностей вкладки

Снять слой металла с внутренних по­верхностей вкладки для придания им параллельности или снять вы­пуклости, соответствующие нишам

Удалить пузырьки острым тонким

бором

Удалить оттяжки карборундовым камнем или бором

Продолжение табл. 1
Недостатки	Причина	Методы устранения
Вкладка не полностью	Незначительная линейная	Начать подгонку вкладки по прикусу
входит в полость	усадка	до окончательной посадки вкладки
		При повторных введениях с неко
		торым усилием мешающие грани
		вкладки и дентина сотрутся и она
		займет свое конечное положение
Вкладка недостаточно	Недостаточный фальц по краю	Создать правильный и четко выра
плотно прилегает к	полости	женный фальц
краям полости	Препятствия, мешающие	Устранить препятствия и довести по
	вкладке войти до конца на	садку вкладки до конца
	свое место
Недостатки при цемен­
тировании
Вкладка не входит в по­	В момент цементирования	Сделать вкладку асимметричной или
лость	вкладка была повернута	нанести на нее отметку для более
		легкого определения ее положения
		в полости
	При колодцеобразной полости	Предварительно уменьшить глубину
	нет выхода для излишков	полости или сделать насечку на бо
	цемента	ковой стенке вкладки для облег
		чения выхода цемента
	Преждевременное загустение	Использовать более жидкий цемент
	цемента
При окончательной от­
делке вкладки
Поверхность вкладки вы­	Недостаточная или чрезмер­	Сточить излишки металла или край
ше или ниже уровня	ная обработка поверхности	полости, а затем произвести тща
поверхности зуба	вкладки во время отделки	тельную нивелировку и полировку
	и полировки
Обнаружен нависающий	Недостаточный контроль с по­	Снять нависающий край тонким бо
край вкладки	мощью зондирования и рент­	ром, а затем отполировать
-	генографии во время сдачи
	вкладки
Между краем полости и	Неплотное прилегание вкладки	Дефект неустраним
вкладкой видна полос­	к краю полости
ка цемента	Поверхность вкладки выше	Снимать поверхность вкладки до не
	поверхности зуба (особенно	чезновения видимой полоски це
	часто на жевательной по­	мента с последующей полировкой
	верхности)
Недостатки, связанные
со свойством пломбиро­
вочных материалов
Изменение цвета пери­	Различие в коэффициенте объ­	Попытаться сошлифовать изменен
ферических участков	емного расширения вследст­	ный в цвете участок. При глубоком
вкладки	вие температурных колеба­	зазоре тонким фиссурным бором
	ний, в результате чего меж­	снять измененный в цвете Kpai
	ду вкладкой и краем полости	пломбы и образовавшийся желобок
	образовался зазор	заполнить новой пластмассой
		'Заменить пломбу
Изменение в цвете всей	Пористость пластмассы из-за	Производить конденсацию слепком
вкладки	заполнения полости и фор­	или целлулоидной пластинкой
	мирования вкладки без кон­
	денсации
	Длительное нахождение	Заменить вкладку
	вкладки в полости рта (бо­
	лее года). Адсорбция кра­
	сящих пигментов пиши

		Продолжение табл. 1
Недостатки	Причина	Методы устранения
При формировании по­
лости
Подвижность вкладки	Фиксирующие приспособле­	Заменить вкладку на новую, при этом:
	ния созданы без учета воз­	1) создать дополнительные фикси­
	можности смещения вклад­	рующие площадки в форме ласточ­
	ки в какую-либо сторону	киного хвоста на небной и губной
		поверхности фронтальных зубов;
		2) на жевательных зубах создать
		надежные ретенционные пункты на
		всех поверхностях
Выпадение вкладки	Неправильное формирование	Деформировать полость, создав до­
	полости	полнительные фиксирующие при­
		способления, препятствующие сме­
		щению вкладки во всех направле­
		ниях
При подготовке, полости
к заполнению пластмас­
сой
Подвижность и выпаде­	Недостаточное обезжиривание	При замене вкладки тщательно про­
ние вкладки	полости спиртом. Следы жи­	мыть полость
	ра могут остаться, если по­
	лость оставалась открытой
	и в ней находились остатки
	пищи, а также если времен­
	ное закрытие полости про­
	изводили масляным дентином
	Наличие влаги в полости и дес-	Высушить эфиром и горячим возду­
	невом кармане рядом с при-	хом
	десневой стенкой полости
При приготовлении теста
пластмассы
Задержка начала по­	Избыток мономера	Соблюдать инструкцию с учетом тем­
лимеризации		пературы воздуха
Недостаточная проч­	То же	То же
ность пломбы
Некроз пульпы	» »	» » . '
Отсутствие пластичности	Недостаток мономера	Соблюдать инструкцию с учетом тем­
теста (пластмасса кро­		пературы воздуха
шится и не поддается	Введение в полость пластмас­	Пломбирование не начинают, пока
формированию)	сы до начала полимериза­	не созрела пластмасса
	ции (появление тянущихся
	нитей)
При отделке вкладки
Выпадение вкладки во	Начало отделки до полного	Начинать отделку не раньше чем через
время отделки	затвердения пластмассы	20—30 мин после введения пломбы.
		Контролировать затвердение на
		кусочке оставшейся массы (не раз­
		миная ее в руках) легким прикосно­
		вением к ней
	Неправильное формирование	Соблюдать правила формирования
	полости	полости
Нарушение анатомиче­	Истончение пластмассы в об­	Начать формирование вкладки с под­
ской формы и отлом	ласти режущего края	гонки ее по прикусу. После этого
кусочков готовой		приступить к формированию вести­
вкладки		булярной поверхности
Нарушение нивелировки	Излишне острые боры	Окончательную отделку и нивелиров­
вкладки с поверхно­		ку производить затупленными бо­
стью зуба		рами и карборундовыми головками
	Излишне энергичное полиро­	При полировке оставить на убыль
	вание	поверхности вкладки незначятель'
^... ' • ". ' '^f ' '•• '. ' •	•• - • ^! . ^	• ный излишек поверхности 'пластмассы
		«.А*

личение количества штифтов создает лучшие условия для литья. Применяя несколько штифтов, их можно сделать более тонкими, в результате чего умень­шается опасность деформации воска. Чаще всего применяют двойные штифты, в форме буквы П, или одиночные, перекрещивающиеся и склеенные липким воском. Восковую заготовку извлекают из полости, вытягивая ее в направлении, в котором проводилась обработка стенок полости, желобков и каналов для штифтов. Если воск недостаточно затвердел, то при вытягивании и раскачива­нии отламываются части воскового протеза в тех местах, где слой воска более тонкий, и в углах или происходит их деформация. Извлеченную из полости вкладку нужно внимательно осмотреть через увеличительное стекло. В случае возникновения сомнений в точности протеза его снова вводят в полость коронки зуба для коррекции. При выявлении дефекта нужно проверить, не является ли он следствием неправильной подготовки полости.

Ошибки при припасовке вкладки. Качественно изготовленная вкладка входит в полость зуба легко, встречая на своем пути незначительное сопротивление, а ее края прилегают к стенкам полости равномерно на всем протяжении. Важным моментом является своевременное предотвращение обра­зования ретенционных мест для пищевых остатков, что приводит к развитию кариозного процесса. Во избежание этого необходимо обеспечить плотный, рав­номерный контакт на всем протяжении соединения вкладки с краем эмали и сводить края микропротеза. На данном клиническом этапе допускают различ­ные неточности при изготовлении вкладок и возникают трудности при их введе­нии в полость и выведении из нее. Если вкладка входит в полость слишком легко, то значит произошла усадка металла, о чем свидетельствует зазор между вклад­кой и стенкой. Если при этом образовались раковины или недолив, то вкладка не покрывает все стенки зуба, балансирует.

Затруднения при введении и выведении вкладок возникают из-за чрезмер­ного расширения упаковочной массы и отсутствия строгого параллелизма меж­ду стенками. При слишком большой дивергенции стенок и недостаточном рас­ширении упаковочной массы вкладка легко входит в полость и между ней и стен­ками имеется зазор.

Раковины и Недолитые вкладки образуются вследствие ошибок, допущен­ных во время литья (см, табл. 1). Эти недостатки трудно устранимы, поэтому в таких случаях целесообразно изготовить вкладку заново. Во время примерки необходимо ликвидировать только легко устранимые неточности, что повышает качество микропротезирования.

Расцементирование вкладки. Главная причина расцементирова-ния и выпадения вкладки — неправильно сформированная полость, в резуль­тате чего во время функциональной нагрузки возникают силы, приводящие к выпадению вкладки. С целью предотвращения выпадения вкладки при форми­ровании полости необходимо обеспечить минимальный наклон стенок полости, создать прямой угол между стенками и дном, кроме того, применить различные дополнительные приспособления (штифты, замки), повышающие устойчивость вкладки и ее стабилизацию. В наклоненных зубах дно должно быть перпендику­лярно вертикальной действующей силе жевательного давления, а не длинной оси зуба. Недостаточное высушивание полости, применение некачественного цемен­та, нарушение правил размешивания, развитие вторичного кариеса, травма зуба, высокий коэффициент термического линейного расширения и сжатия металлических сплавов, из которых изготовляется вкладка, также могут слу­жить причинами расцементирования.

Отлом стенки зуба. Отлом стенки зуба или эмалевого края может произойти при обширном кариозном поражении коронки зуба, когда по необхо­димости удаляют большую массу нежизнеспособных тканей и оставляют тонкие, ослабленные стенки. Оставленные по краю полости нежизнеспособные эмалевые

призмы, оторванные от дентинной массы, очень хрупкие. Они не выдерживают больших нагрузок и сравнительно легко откалываются. Причиной отлома стенки может быть и вторичный кариес, при котором некротический процесс, углуб­ляясь, разрушает твердые ткани и стенки становятся слабыми.

При отломах стенки зуба необходимо уменьшить высокие края полости и бугры высоких тонких стенок, а затем покрыть их толстым защитным слоем металла, а также притупить острые углы между стенками и основанием поло­сти.

Вторичный кариес—нередкое осложнение при микропротезирова­нии. Если эмалевые края не заглаживают во время формирования полости для вкладки и не создают скос (фальц), то часть эмалевых призм остается без органической связи с массой дентина, в результате чего происходит отлом призм и создаются условия для развития вторичного кариеса.

Пластические материалы, применяемые для изготовления вкладок, микро­твердость которых меньше, чем у эмали, подвергаются большому износу;

в результате изменения объема освобождаются эмалевые края зуба и создаются благоприятные условия для развития кариозного процесса. Оставление некро-тизированного дентина после формирования полости, недостаточное высушива­ние полости перед фиксацией вкладки, недостаточно тщательное размешивание и применение слишком жидкого или густого цемента — все это приводит к обра­зованию щели между стенкой зуба и микропротезом. При этом также может развиваться кариес.

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК

Виды искусственных коронок. Искусственные коронки применяют с целью предупреждения дальнейшего разрушения тканей зуба, восстановление его анатомической формы, а также для расположения фиксирующих и опорных элементов, изготовления мостовидных протезов, съемных протезов, ортодонти-ческих, челюстно-лицевых аппаратов и других конструкций.

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные и фиксирующие искусственные коронки. В свою очередь последние подразделя­ются на временные и постоянные. По конструкции различают полные, жакетные, экваторные, культовые, а также искусственные коронки, коронки со штифтом и телескопические. В зависимости от применяемого материала коронки могут быть металлическими (из сплавов благородных и неблагородных металлов), неметал­лическими (пластмассовые, фарфоровые) и комбинированными (металлические с облицовкой пластмасс, фарфором и другими материалами).

По способу изготовления различают литые и штампованные коронки, а также полученные методом полимеризации, обжига и другими способами. Наиболее широкое применение в последние годы получают цельнолитные, фарфоровые, а также цельнолитные коронки с пластмассовой (композитной) и керамической облицовкой.

Показания и противопоказания к применению искусственных коронок. В дополнение к изложенным выше показателям искусственные коронки приме­няют также при некариозных поражениях твердых тканей зубов, нарушениях эстетики лица вследствие изменения цвета зуба (некроз пульпы), аномалиях положения, величины и формы коронковой части зуба, феномене Попова — Го-дона и в других случаях.

Применение искусственных коронок противопоказано: у детей до окончания периода роста челюстей и формирования корней зубов; при подвижности зубов III степени; при наличии зубов с пораженной пульпой или с' некачественно запломбированными корнями (выявляют при рентгенографии зуба), а также

_,, ^.--^.._______^ .. „—^-,._„.-^..-^_-.^.,-—.-—-^ -. -,--^,.^__...,,.-..-,...-.,., • ' та

при выявлении хронических патологических процессов в пародонте (гранулема-тозный, или гранулирующий, периодонтит, радикулярная киста и др.); временно противопоказано изготовление коронок больным с тяжелым общим состоянием (ишемическая болезнь сердца, недавно перенесенный инфаркт, острая форма гипертонической болезни и др.).

Врачебная тактика и оперативная техника при препарировании зубов под искусственные коронки. Препарирование зубов—это хирургическое вмеша­тельство на твердых тканях, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами. Оно оказывает местное травматическое воздействие и в боль­шинстве случаев сопровождаются стрессовой реакцией организма: чувство страха, психоэмоциональное напряжение, боли, возможно нарушение функций сердечно-сосудистой системы, нейроэндокринного аппарата и др. Боли являются основным проявлением реакции организма на препарирование зуба. Выражен­ность болей зависит от многих факторов: типа нервной системы, общего состоя­ния организма, характера патологии твердых тканей, качества, вида, скорости вращения и правил пользования абразивными инструментами, режима препари­рования, применения обезболивающих средств и др.

Болевая реакция во время препарирования зуба возникает главным обра­зом вследствие перегрева зуба, микротравмирования из-за вибрации абразив­ных инструментов и неэкономного сошлифовывания твердых тканей зуба. В перегреве зуба участвуют следующие факторы: скорость вращения, диаметр и сила давления абразивного инструмента на зуб, время контакта его с тканью. Следовательно, во избежание перегрева зуба необходимо сошлифовывать твер­дые ткани зуба прерывисто, не держать долго абразив в одной точке, увеличить скорость вращения, уменьшить степень давления, применять адекватные абра­зивные инструменты меньшего диаметра, непрерывно охлаждать ткани зуба, На появление боли и перегрев зуба существенное влияние оказывают также величина, расположение и направление кристаллов на поверхности абразивного инструмента, форма, величина, качество материала абразива. Необходима стро­гая центричность инструмента, исключающая вибрацию и травмирование тканей краевого пародонта. В настоящее время в ортопедической стоматологии приме­няют различные бормашины (микромоторы, турбины) с регулируемой скоро­стью вращения абразивного инструмента.

Скорость вращения до 10 000 об/мин считается низкой, от 25 000 до 50 000— средней, 50 000—100 000— высокой, 100 000—300 000— очень высокой и свыше 300 000 об/мин — сверхвысокой. При скорости до 50 000 об/мин приме­няют прямые и угловые наконечники, свыше 50 000 об/мин — только угловые наконечники. При применении небольших скоростей вращения требуется сила надавливания абразивным инструментом на поверхность зуба, равная в среднем 1—1,5 кг, а при высоких скоростях вращения сила надавливания измеряется в граммах.

Препарирование зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок имеет ряд преимуществ:

1) нет необходимости в процессе сошлифовывания прилагать чрезмерное усилие, в связи с чем уменьшается или почти полностью устраняется побочное действие на пульпу и ткани пародонта. При возрастании давления инструмента на зуб его вращение прекращается;

2) абразивные инструменты, применяемые при высокой скорости враще­ния, имеют небольшие размеры, вследствие чего предотвращается перегрев твердых тканей за счет уменьшения площади трущихся поверхностей;

3) значительно уменьшились неприятные ощущения по сравнению с отме­чавшимися при использовании старых инструментов;

4) значительно уменьшилась продолжительность препарирования зуба; ,

Ш———————————————————ir'n.ii¹.^..-¹.—————————————————————.,:-*

5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения — воздушная или воздушно-водяная;

6) высокооборотные абразивные инструменты более устойчивы к износу.

В процессе работы с абразивными инструментами при высоких скоростях вращения требуется большое мастерство и внимание. Они легко снимают ткани зуба, а при недостаточном внимании врача и неправильном маневрировании инструментом возникает риск ранения соседних зубов, особенно на их контакт­ных поверхностях.

Во время препарирования зуба перед врачом стоят следующие задачи: соз­дать такую форму зуба, которая удовлетворяла бы всем требованиям, предъяв­ляемым к выбранной конструкции искусственных коронок с учетом снятия мини­мального количества твердых тканей; производить сошлифовывание, не травми­руя соседние зубы, маргинальный пародонт, не раздражая и не травмируя пульпу зуба; препарировать таким образом, чтобы пациент испытывал как можно меньше неприятных ощущений.

Подготовку зуба проводят под анестезией в тех случаях, когда необходимо сошлифовать значительное количество твердых тканей, а также если проявля­ется- гиперестезия эмали.

У премоляров и моляров подготовку к покрытию искусственными коронками целесообразно начинать с сошлифовывания окклюзионной поверхности. Путем уменьшения высоты зуба несколько сокращают объем сошлифовывания осталь­ных поверхностей и создают более благоприятные условия для сепарации контактов с соседними зубами. На окклюзионной поверхности на всем протяже­нии удаляют равномерный слой твердых тканей, равный толщине будущей искусственной коронки, сохраняя первоначальную конфигурацию жевательной поверхности. Это важно для того, чтобы не допустить вскрытие рога пульпы, особенно у пациентов молодого возраста, у которых пульповая камера сравни­тельно большая. Равномерность сошлифовывания жевательной поверхности проверяют с помощью размягченной полоски воска. Ткани выдвинутого зуба, лишенного антагониста, сошлифовывают значительно больше. В случае вскры­тия полости пульпы зуб депульпируют.

Проксимальные поверхности шлифуют абразивным диском. В тех. случаях когда отсутствуют контактные точки с соседними зубами, сепарацию проводят односторонним диском с алмазным или карборундовым покрытием. Диск распо­лагают параллельно длинной оси зуба на уровне десневого края и стачивают ткани в направлении к окклюзионной поверхности и вестибулооральном направлении. Соблюдение такой последовательности и направления движений предотвращает чрезмерное углубление в ткани и образование нежелательной ступеньки, а также исключает возможное травмирование межзубного сосочка. Шлифовку межзубной поверхности считают завершенной, если при проведении зондом в вертикальном направлении убеждаются в отсутствии выпуклости, сту­пеньки или других неровностей.

В тех случаях когда имеются контактные пункты или поверхности с сосед­ними зубами сепарацию начинают с окклюзионной поверхности, углубляя в мас­су твердых тканей зуба двусторонний диск в проекции контактного пункта и межзубного сосочка. Завершают сошлифовывание цилиндрическим алмазным бором, которому придают вертикальное направление.

JB конце препарирования зуба проводят закругление углов и устранение неровностей. Препарирование передних зубов осуществляют по тем же прави­лам, что и боковых.

При глубоком препарировании после получения слепка зуб покрывают вре­менно пластмассовой или целлулоидной коронкой. Она предохраняет зуб от дей­ствия химических, физических раздражителей и препятствует проникновению инфекции в дентинные канальцы. . , :»

Показания к проведению обезболивания и его методы. Страх перед орто­педическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию на незначительные болевые ощущения. Это существенно сказывается на эффектив­ности и качестве работы стоматолога-ортопеда. Все меры предосторожности в процессе препарирования зуба способствуют уменьшению болевых ощущений, но не устраняют их. Уменьшения интенсивности болевых ощущений чаще всего недостаточно для пациентов, чтобы они могли спокойно выдержать процесс препарирования зуба. В таких случаях необходимо использовать анестезирую­щие вещества, а также проводить премедикацию седативными средствами и транквилизаторами. Премедикация позволяет снять чувство страха и напряже­ния, создает благоприятные условия для препарирования зуба.

При большом объеме препарирования целесообразно проводить премедика­цию за 50—60 мин перед началом подготовки зубов. С этой целью назначают мепробамат с циклобарбиталом; эстоцин (0,6 г), либриум (0,01 г) и никотино­вую кислоту (0,01 г) или андоксин (0,4 г), амизил (0,002 г) и амидопирин (0,5 г) и др.

В зависимости от характера вмешательства обезболивание проводят сле­дующим образом. С целью устранения чувствительности маргинального паро-донта в тех случаях, когда создают уступ на зубе с живой пульпой или припа­совывают медное кольцо для получения слепков, рекомендуют местную аппли­кацию анестетиков — 10% спиртового раствора лидокаина или 10% спиртового раствора кокаина. Применяют также импортные препараты (ксилокаин и гинги-каин) в виде порошка, небольшое количество которого распыляют в области шейки зуба и краевого пародонта соответствующего зуба. Если указанные выше способы уменьшения болевой чувствительности при препарировании не дают желаемых результатов, прибегают к местному инфильтрационному, интрасеп-тальному и проводниковому обезболиванию новокаином, тримекаином и др.

В последнее время применяют и другие методы: электрообезболивание с помощью аппарата ЭЛОЗ-1 или ИНААН-3, свехвысокочастотные электромаг­нитные волны (ЛУЧ-2), лекарственный электрофорез 10% раствора кокаина гидрохлорида, вакуум-электрофорез 0,5% раствора новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина, электросон, аудиоаналгезию, акупунктуру и др.

ФАРФОРОВЫЕ КОРОНКИ

С помощью фарфоровых коронок можно полностью восстановить форму и функцию коронковой части зуба. Они обладают рядом преимуществ по сравне­нию с другими разновидностями искусственных коронок (металлические, с пла­стмассовой облицовкой, пластмассовые). Коронки из фарфора имеют естествен­ный и стабильный цвет, так как показатели отражения света фарфора и эмали зуба очень схожи. Это свойство обусловлено тем, что фарфоровая коронка фактически состоит из тех же слоев, что и естественная, и эти слои близки .по многим показателям к естественным (эмаль, дентин). Фарфор не набухает, непроницаем для микробов и не вызывает аллергических реакций. Его идеально глазурированная поверхность не способствует образованию микробного конгло­мерата (бляшки) в придесневой зоне. На блестящей и гладкой поверхности практически не задерживаются пищевые продукты и не образуется зубная бляшка, что улучшает гигиенические условия в полости рта.

Фарфор является хорошим термическим изолятором, предохраняя ткани пульпы зуба от температурных колебаний, объем его не изменяется под влиянием разности температур в полости рта. С химической точки зрения фарфор являет­ся стабильным и безвредным материалом, слизистая оболочка десны толерантна к фарфору, он не влияет на биохимические процессы в полости рта. В отличие от

МА———————————————————————————rirmitl——————....————————————. ..--.-. -

пластмассы фарфор очень устойчив к износу, но более хрупок и особенно мало­устойчив к резким, концентрированным ударным нагрузкам.

При создании искусственной коронки, обладающей необходимой механиче­ской прочностью (на сжатие, удар, разрыв и изгиб), важным условием является получение ее равномерной толщины и создание зон опоры на культе естествен­ного зуба, С этой целью необходимо проводить целенаправленное препарирова­ние зуба. Важным моментом является создание равномерного контакта на окклюзионной поверхности при всех окклюзионных движениях. В связи с этим в процессе препарирования необходимо тщательно анализировать наличие раз­общения между препарируемым зубом и его антагонистами при всех движениях нижней челюсти. Как правило, неравномерность слоя фарфора на окклюзионной поверхности или концентрация контактов на отдельных участках коронки в цент­ральной, передних или боковых окклюзиях приводит к перелому искусственной коронки. Концентрация же давления на коронке, которая покрывает депульпи-рованный зуб, может привести к перелому самого зуба. Во избежание таких осложнений следует не только тщательно выверять окклюзионные контакты, но и вводить в канал депульпированного зуба металлический штифт (с этой целью можно использовать стандартные круглые кламмеры).

Показания и противопоказания. Фарфоровые коронки могут быть приме­нены для устранения дефектов коронок резцов, клыков, премоляров и, реже, моляров. Однако из-за хрупкости фарфора приходится ограничивать показания к применению фарфоровых коронок. Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефек­тах, когда не представляется .возможным восстановить анатомическую форму и эстетический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок; изменении цвета коронки зуба (кровоизлияния или гибель пульпы зуба, кислотный некроз, флюороз, нарушение амелогенеза и др.); аномалиях формы зуба; аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, вызванном флюорозом, гипоплазией, атипичными дефектами или патологической стираемо-стью передних зубов у взрослых; необходимости замены пластмассовых или металлических коронок с пластмассовой облицовкой, штифтовых пластмассовых зубов и металлических коронок, несоответствующих по цвету и форме естествен­ным зубам.

Противопоказаниями к применению фарфоровых коронок являются: сниже­ние резервных сил тканей пародонта опорных зубов и антагонистов (пародо.нтит, пародонтоз); локализованная вертикальная стираемость при глубоком блоки­рующем прикусе; отсутствие достаточного места для обеспечения необходимой толщины фарфоровых коронок; глубокий прикус; прогнатический прикус с про-трузией верхних зубов в сочетании с глубоким резцовым перекрытием; покрытие фарфоровыми коронками зубов с живой пульпы у детей до 16 лет в связи с бли­зостью пульпы к поверхности зуба; большой объем полости зуба.

К относительным противопоказаниям относят те случаи, когда имеются устранимые неблагоприятные условия или опасность возникновения осложнений при подготовке опорного зуба, в частности наличие тонких и хрупких стенок зубов, когда возникает опасность повреждения пульпы зуба. В этих случаях показаны депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок. Рез­цы нижней челюсти сравнительно небольшие по объему, поэтому не всегда воз­можно препарирование зуба на достаточную глубину с целью придания фарфо­ровой коронке необходимой механической прочности. Во избежание вскрытия полбвти пульпы препарирование зуба проводят очень экономно, создают только частичный уступ меньшей глубины (в пределах 0,5 мм) только с вестибулярной стороны. Ограничены показания к применению фарфоровых коронок у молодых лк^рй от 18—20 лет, поскольку при создании, уступа у них не исключена воз-

можность вскрытия пульповой камеры. В связи с этим в возрасте от 18 до 25 лет создают уступ несколько меньшей глубины — в пределах 0,8 мм. Ограниченно применяют фарфоровые коронки при парафункции жевательных мышц и брук-сизме. Они могут быть применены только после функциональных перестроек жевательной мускулатуры и устранения парафункции. При дефектах в области жевательных зубов фарфоровые коронки применяют только по завершении протезирования на этих участках и восстановлении правильных окклюзионных соотношений. В противном случае возникает опасность поломки коронки из-за перегрузки.

Препарирование зубов с живой пульпой под фарфоровую коронку. Опти­мальная толщина фарфоровых коронок составляет 1,2—1,5 мм. Если толщина стенки меньше 1,2 мм, то фарфор может не выдержать механическую нагрузку и коронка расколется.

На зубах с живой пульпой создать такие условия, чтобы стенки фарфоровой коронки были толще 1,5 мм, невозможно, так как возникает опасность вскрытия пульповой камеры, термического ожога, некроза пульпы, уменьшения устойчи­вости культи зуба к механической нагрузке. В связи с этим препарирование зубов, которые предполагается покрыть фарфоровыми коронками, значительно отличается от подготовки зубов под металлические коронки.

При препарировании зубов под фарфоровые коронки эмалевый покров снимают почти полностью, в связи с чем возникают резкие болевые ощущения. Во избежание этого все зубы с живой пульпой следует препарировать под мест­ным обезболиванием (новокаин,тримекаин,лидокаин,ксилокаин, байкаин,сеп-такаин и др.). Во время действия анестезии врач теряет контроль над препари­рованием из-за выключения ответной болевой реакции пациента, поэтому врачи с недостаточным опытом и знаниями могут допустить перегрев зуба, что приво­дит к тяжелым последствиям. С целью сохранения контроля центральной нерв­ной системы пациента над болевой реакцией, когда гиперестезия зуба слабо вы­ражена, целесообразно при препарировании зубов вместо местного обезболива­ния применять премедикацию малыми транквилизаторами: триоксазином, либ-риумом, смесью андаксина (0,2 г), амизила (0,001 г) и амидопирина (0,5 г).

Болевому фактору врач должен придавать большое значение. Известно, что под влиянием этого фактора в организме пациента могут возникать спазмы кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры, повышение психоэмоциональной активности центральной нервной системы, обострение некоторых хронических патологических процессов и др. У таких пациентов болевая реакция на препари­рование зубов может вызвать нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, ритма работы сердца, тахикардию, иногда брадикардию, повышение кровяного давления и т. д. При таком общем состоянии организма пациента, кроме местного обезболивания, показана премедикация. В тех случаях когда местное обезболивание не помогает или имеется аллергия на анестетики, пока­зано препарирование зубов под наркозом.

Препарирование зуба проводят прерывисто, без давления и вибрации, не следует долго держать режущий инструмент в одной точке. Врач должен пом­нить, что при невнимательном выполнении подготовки зуба к покрытию фарфо­ровой коронкой, кроме ожога или вскрытия пульпы, возможны ранения десны и круговой связки зуба, а также щеки или языка.

При сошлифовывании тканей зуба, кроме указанных выше необходимо соб­людать следующие принципы: сошлифовывать эмаль и дентин зуба как можно более экономно, сохранять анатомическую форму зуба и создавать равномерную толщину фарфоровой коронки; строго соблюдать определенную последователь­ность при препарировании коронки зуба.

Одна из методик предусматривает, что первый этап подготовки зуба дол­жен начинаться с сепарации контактных поверхностей от соседних зубов и

м* ,___..„.,,...„,-.__.,.____..,.^——„-..--.___.„ - ,_, ,.^-_..._____„„.... ,„ .„^»

Рис. 42. Конусовидная форма культи зуба.

создания предварительного уступа на мезиальной и дистальной сторонах. Сепа­рацию вначале проводят металлическим сепарационным диском с карборундо­вым или алмазным покрытием. Металлический диск тоньше алмазного, им легче снять контактные точки без нарушения эмалевого покрова соседних зубов, при этом создаются хорошие условия для дальнейшей работы алмазным диском.

Во время снятия тканей с контактных поверхностей алмазным диском фор­мируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно эти поверхности сводят на конус в сторону режущего края. Угол конвергенции стенок должен быть в пределах 7—9° (рис. 42). При увеличении конусности культи зуба ухудшается фиксация фарфоровой коронки и создаются условия для раскалывающего момента при попадании пищи на режущую поверхность коронки.

Второй этап—укорочение коронки зуба и создание зазора между пре­парируемыми зубами и антагонистами в пределах 1,5—2 мм. При этом корон-ковую часть передних зубов укорачивают в среднем на '/4 длины. Окклю-зионную поверхность боковых зубов имитируют таким образом, чтобы сохра­нился анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные стенки культи зуба. Чрезмерное препарирование жевательной поверхности может привести к вскрытию пульпы.

Третий этап — создание предварительного уступа и сошлифовывание неб­ной поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют жело­бок, отступя от шейки зуба 0,8 мм. От желобка вправо и влево цилин­дрическим алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.

Четвертый этап — препарирование вестибулярной поверхности. По всей поверхности создают вертикальный желобок глубиной 0,8 мм, не доходя до десны 0,5 мм. От желобка, стараясь чрезмерно не углубляться, со1йли-фовывают вестибулярную поверхность на глубину 1,2—1,5 мм.

На пятом, завершающем, этапе препарирования зуба тщательно закруг­ляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончатель­ному формированию уступа.

По другой методике вначале препарируют контактные поверхности. При этом используют пламевидный тонкий алмазный бор или тонкий метал­лический диск с алмазным покрытием на торцевой части. Режущий инстру­мент не вводят между зубами, а размещают на режущем крае или окклю-зионной поверхности в плоскости проекции шейки зуба (рис. 43—45). В дальнейшем проводят препарирование вестибулярной, окклюзионной и небной (язычной) поверхностей.

Следует подчеркнуть, что выбор места создания уступа, его выражен­ности и формы — весьма ответственная и трудоемкая работа. От правильного решения этих вопросов во многом зависят состояние опорного зуба, прочность фарфоровой коронки, устранение возможных ошибок, допускаемых врачом. При выборе места создания уступа учитывают топографию зон безопасности, группу зубов, структуру и расположение отдельных зубов.

В зависимости от клинического со­стояния коронковой части опорного зуба, ее сохранности, особенно в обла­сти шейки, соотношения твердых тка­ней и пульпы, формы зуба и положения его в зубном ряду зуб препарируют с частичным уступом или его не соз­дают.

Рис. 43. Сепарация зуба при наличии плотного контакта с соседними зубами.

Уступ представляет собой площад­ку для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку и препятствует погружению коронки под десну. Шири­на уступа колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда име­ется сужение боковых поверхностей и отсутствуют благоприятные условия для создания уступа шириной 1 мм.

Известны различные формы усту­па: прямой, прямой со скошенным краем, скошенный, с выемкой, с верши­ной (рис. 46). В отдельных случаях создают символ уступа, который служит ориентиром для зубного техника. С этой целью на уровне края десны делают углубление в виде бороздки глубиной 0,2—0,3 мм.

Рис. 44. Применение выпуклых и вогну­тых алмазных дисков для сепарации зу­бов.

Выбор формы уступа зависит от формы, величины, наклона, топографии зуба и состояния тканей его коронковой части. Бесспорно, лучшим является прямой круговой уступ. Для его созда­ния чаще всего имеются необходимые условия на центральных резцах верхней челюсти и клыках верхней и нижней челюстей, реже — на боковых резцах верхней челюсти и значительно реже — на премолярах и молярах. Частичный уступ создают с вестибулярной и ораль­ной или только с вестибулярной стороны на резцах нижней челюсти и премоля­рах верхней челюсти.

Рис. 45. Сепарация зуба пламевидным алмазным бором.

Уступ со скошенным краем в сторо­ну десны, а также с вершиной показан преимущественно при изготовлении ме-таллокерамических коронок. Ширина уступа варьирует: чем тоньше стенка зуба, тем меньше ширина уступа,

поэтому, на резцах нижней челюсти уступ создают (с вестибулярной и оральной сторон или только на вестибулярной) шириной в пределах 0,5 мм. На аппрок-симальных поверхностях уступ постепенно сводят на нет, заканчивая его символом. Если условия для создания уступа отсутствуют, то необходимо указать символ уступа для определения уровня края фарфоровой коронки во время моделирования в зуботехнической лаборатории. Неблагоприятные

150

Рис. 46. Разновидность придесневых уступов. а — прямой уступ; б — без уступа; в — уступ с выемкой; г — прямой уступ со скошенным краем;

Л — уступ с вершиной; е — скошенный уступ.

Рис. 47. Сошлифовывание под краем десны.

Рис. 48. Углубление уступа торцовым бором.

условия часто наблюдаются и на премолярах, особенно на нижней челюсти, у которых толщина твердых тканей на уровне шейки недостаточна для формирования полноценного уступа (шириной до 1 мм). В таких случаях создают уступ меньшей глубины (до 0,5 мм) или только символ уступа. На молярах по сравнению с премолярами имеются несколько лучшие условия для создания уступа.

Для сохранения оптимального состояния десны и краевого пародонта большое значение имеет уровень расположения уступа. По этому поводу высказываются различные мнения, большинство из которых сводятся все же к тому. что уступ должен быть на уровне края десны. В связи с этим при окончательном формировании прямого уступа цилиндрическим или конусовид­ным алмазным бором его создают на уровне края десны (рис. 47, 48). Он должен иметь гладкую поверхность и перпендикулярную стенку по отношению к вертикальной оси зуба (прямой уступ). При окончательном формировании

151

уступа, чтобы не травмировать пришеечные мягкие ткани, целесообразно растя­нуть круговую связку зуба и отслоить край десны путем ретракции. С этой целью применяют компрессионно-слепочный или компрессионно-медикамен­тозный способ.

Применение фарфоровых коронок при аномалиях развития, положения, формы, величины, структуры зубов, а также при тремах и диастеме имеет свои особенности и связано с определенными условиями. Поскольку клиничес­кая картина при атипичных условиях разнообразна и порой сложна, необ­ходимо в каждом конкретном случае правильно определить особенности подго­товки зуба к покрытию фарфоровой коронкой.

При аномалиях положения зубов затрудняется произношение звуков, нару­шается функция жевания, создаются благоприятные условия для развития кариозного процесса, и особенно беспокоят пациентов нарушения эстети­ческого порядка. Окклюзионная нагрузка на аномалийно расположенные зубы, как правило, повышена и направлена под углом к их продольной оси. Резуль­татом этого являются изменение трофики и развитие дистрофических процес­сов, что в свою очередь может способствовать еще большему смещению зубов.

С целью лечения аномалий положения передних зубов у взрослых проводят ортодонтическое лечение, конечная цель которого — установление смещенного зуба в зубную дугу, устранение трем или диастемы.

При аномалиях формы зубов необходимо по рентгенограмме установить состояние тканей пародонта, форму, величину и направление корня, размер и форму конфигурации полости пульпы, а также толщину стенок корон-ковой части зуба. Перед тем как принять окончательное решение, целесооб­разно изучить на контрольных моделях положение зуба в зубной дуге, соотноше­ние его с антагонистами и соседними зубами, а также определить объем подготовки к ортопедическому лечению.

При микродентии особенности препарирования зуба заключаются в следую­щем. Сошлифовывают минимальное количество твердых тканей в связи с бли­зостью пульпы зуба. На разных поверхностях зуба твердые ткани препа­рируют на различную глубину в зависимости от формы зуба, т. е. от степени выраженности клинического экватора. Создание равномерного циркулярного уступа шириной в 1 мм необязательно. Ориентиром для зубного техника при определении границы фарфоровой коронки должен служить символ уступа (0,1—0,2 мм), который делают на уровне десневого края.

В тех случаях когда при препарировании не исключено вскрытие полости пульпы, целесообразно предварительно депульпировать зуб и изготовить куль-тевую штифтовую вкладку, а затем покрыть ее фарфоровой коронкой. Анало­гичным образом целесообразно поступать также и при макродентии верхних резцов и их неправильном расположении в зубной дуге в тех случаях, когда расстояние между клыками позволяет расположить четыре резца нормаль­ного размера. Хорошим ориентиром при решении данного вопроса служит диагностическая модель, обеспечивающая проведение предварительных расче­тов и манипуляций.

При диастеме и тремах фарфоровые коронки показаны на оба центральных резца только при наличии небольших диастем (до 2 мм) в сочетании с частич­ными разрушениями коронок, изменением цвета, неправильной формой или ано­малией структуры твердых тканей зубов. С мезиальных сторон этих зубов сошлифовывают значительно меньше твердых тканей, чем с дистальной. На мезиальной стороне создают уступ шириной не более 0,5 мм или же лишь символ уступа. На остальных поверхностях (оральной, вестибулярной, дисталь» ной) ширина уступа должна быть равна 1 мм. Применение коронок для устранения диастемы обязательно приведет к увеличению поперечного размера центральных резцов. Это можно продемонстрировать пациенту с помощью бе-

Л2______________•••-——

лого моделировочного воска. Приступать к изготовлению коронок можно только после получения его согласия. При наличии щелей между передними зубами фарфоровыми коронками покрывают все резцы. Принцип их препарирования аналогичен обработке зубов при наличии диастемы.

При вестибулярном расположении передних зубов целесообразно покры­вать зубы фарфоровыми коронками в тех случаях, когда аномалия положения сочетается с аномалиями формы, величины, структуры твердых тканей или значительным разрушением кариозным процессом. Особенностью применения фарфоровых коронок у данной категории пациентов является необходимость определения на контрольных моделях и с помощью рентгенограмм угла наклона зуба по отношению к зубной дуге. На диагностических моделях, имитируя препарирование, устанавливают необходимый объем снимаемых тканей, форму и величину образующейся культи зуба, что определяет тактику врача. При наклоне зуба по отношению к зубной дуге под углом до 10° вместо депульпиро-вания проводят лишь «направленное» препарирование. При большем наклоне наряду с перемещением зуба с помощью ортодонтических методов показано также депульпирование и предварительное изготовление культовой штифтовой вкладки, которую затем покрывают фарфоровой коронкой. С помощью куль-тевой вкладки несколько изменяют ось наклона коронковой части зуба.

Положение зуба исправляют путем значительного сошлифовывания его вестибулярной поверхности, поэтому последовательность этапов препариро­вания в этом случае изменяется. В первую очередь сошлифовывают переднюю поверхность зуба и создают предварительный уступ в пришеечной области, затем зуб укорачивают на нужную величину, производят сепарацию и одно­временно создают уступ с мезиальной и дистальной сторон. В последнюю очередь и значительно в меньшей степени, чем с вестибулярной стороны, сошлифовы­вают твердые ткани с небной стороны, в основном в области экватора, сошлифовываются также острые углы и неровности. Завершают препарирова­ние созданием окончательного уступа. Наибольшая его ширина должна быть не менее 1—1,2 мм с губной стороны и 0,5—0,6 мм—с оральной. Иногда с оральной стороны создают лишь символ уступа. С аппроксимальных сторон уступ должен иметь ширину 0,8—1 мм.

В том случае, если в процессе препарирования передней стенки зуба, имеющего незначительный вестибулярный наклон (8—10°), определяется бли­зость пульпы (просвечивание через тонкий слой дентина), то показано предва­рительное депульпирование зуба. При небном наклоне верхних передних зубов препарирование зубов отличается от обычного тем, что с небной стороны сошлифовывают значительно больше твердых тканей, чем с вестибулярной. Раз­личную ширину должен иметь и пришеечный уступ: с вестибулярной стороны — до 0,5 мм или всего лишь символ уступа, с остальных поверхностей (небной, мезиальной и дистальной) не менее 1—1,2 мм. Значительное стачивание небной поверхности зуба позволяет ввести зуб в дугу и улучшить дикцию.

Целесообразно проводить предварительное препарирование зубов на гип­совой модели верхней челюсти с изготовлением временных пластмассовых коронок. Это помогает решить две задачи: определить степень препариро­вания и особенности моделирования коронок. Если в процессе предварительного препарирования устанавливают, что неизбежно повреждение пульпы зубов, то показано их депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок, которые затем покрывают фарфоровыми коронками. При изготовлении штифто­вых вкладок целесообразно изменить угол наклона культи зуба в вестибу­лярную сторону и тем самым создать более благоприятные условия для наложения-фарфоровой коронки и достижения высокого эстетического эф-феяегй^Изменение наклона культи по отношению к продольной оси корня не

дсИЖно превышать 15—20°. Большее увеличение угла .наклона ведет к увеличе-

•ж^ '

нию окклюзионной нагрузки на штифт, образованию раскалывающего момента в корне ч перегрузке пародонта.

При недостатке места между препарируемым зубом и его антагонистом допускается частичное сошлифовывание режущих краев нижних резцов, особен­но в тех случаях, когда они несколько выдвинуты.

При поворотах зубов по оси препарированию зубов предшествует их депульпация, так как объем снимаемых тканей обычно увеличивается. Препа­рирование зубов при изготовлении фарфоровых коронок лучше производить после предварительного препарирования зубов на гипсовых моделях. Послед­ние используют в этих случаях для изготовления временных коронок. Ширина и топография уступа зависит от степени поворота зуба и может варьиро­вать от 0,3 до 1,5 мм. Соответствующим сошлифовыванием твердых тканей частично выравнивают положение зуба в зубной дуге.

Окончательного исправления формы зуба достигают при моделировании фарфоровой коронки. При этом допускается создание коронки, имеющей нео­динаковую толщину стенок (вестибулярной, оральной, проксимальной). Однако при этом увеличивается опасность их разрушения и воспаления слизистой обо­лочки десны, хронического пародонтита вследствие введения в десневую щель утолщенного края коронки. В связи с этим в тех случаях, когда отмечается значительное утолщение какой-либо стенки фарфоровой коронки, целесооб­разно предварительное депульпирование зуба и изготовление культовой штиф­товой вкладки. В результате этого будет обеспечена возможность создания стенок коронки равномерной толщины. В качестве метода выбора возможно также применение металлокерамической коронки.

При поворотах центральных резцов более чем на 30°, а боковых на 50° опасность повреждения пульпы при препарировании возрастает, неизбежно также уменьшение прочности культи зуба. В связи с этим указанные зубы предварительно депульпируют, после чего срезают коронковую часть зуба на Уз длины и исправляют их положение и форму с помощью литых штифто­вых культовых вкладок, создавая более благоприятные условия для моде­лирования фарфоровых коронок и достижения высокого эстетического эффекта.

При аномалиях структуры твердых тканей зубов (гипоплазия эмали, синд­ром Стейнтона — Капдепона и др.), которые часто сопровождаются повышен­ной стираемостью зубов, предварительное восстановление окклюзионной вы­соты осуществляют с помощью мостовидных протезов или коронок (на моляры и премоляры). После этого изготавливают фарфоровые коронки на передние зубы. В этих случаях на все зубы необходимо изготовить несъемные протезы.

При выборе конструкции протезов необходимо учитывать степень разру­шения зубов, величину сохранившихся участков коронок, состояние пульпы пародонта и периапикальных тканей, степень снижения окклюзионной высоты (возможны варианты без снижения вертикального размера нижней трети лица). Следует также подчеркнуть, что перед изготовлением постоянных про­тезов желательно применить диагностические пластмассовые протезы, особенно в случаях снижения окклюзионной высоты. Выбор конструкций обычно является сложной задачей и может быть осуществлен только после тщательного обсле­дования пациентов (электроодонтодиагностика, рентгенография, в том числе и височно-нижнечелюстных суставов, измерения нижней трети лица и др.), включая анализ диагностических моделей, фиксированных в окклюдаторе в центральном соотношении челюстей.

При уменьшении коронок зубов на^/г и более показано предварительное депульпирование, изготовление литых штифтовых культевых вкладок, а затем покрытие зубов фарфоровыми коронками. Во всех остальных случаях можно приступать к изготовлению коронок без депульпирования, но после предвари­тельного восстановления высоты прикуса.

Препарирование зубов проводят с большей осторожностью, чтобы не повре­дить пульпу. Однако сошлифовывать следует до пределов здоровых, неразмяг­ченных тканей. Иначе после наложения фарфоровых коронок неизбежны раз­личные осложнения. Во всех сомнительных-случаях (выявлении признаков бли­зости пульпы) показано депульпирование зубов. Ширина уступа на зубах с со­храненной пульпой должна быть меньше, чем на зубах с неравномерным слоем твердых тканей. В области верхних центральных резцов и клыков она не должна превышать 0,7 мм, в области боковых резцов — 0,5 мм, нижних клыков — 0,4 мм, резцов — 0,2—0,3 мм.

Культовые штифтовые вкладки применяют с целью создания условий для надежной фиксации фарфоровой коронки; появляется также возможность из­менять наклон искусственной коронки по отношению к продольной оси корня. В процессе изготовления штифтовых культевых вкладок в отдельных случаях допускаются погрешности в работе: во время расширения корневого канала возможна перфорация стенки корня. Это особенно часто происходит в тех случаях, когда корень искривлен или имеет слишком тонкие стенки.

Острые неполноценные края корня легко разрушаются при жевательной на­грузке, здесь же создаются условия для развития кариеса, поэтому эти участки следует своевременно сошлифовать. Неплотное прилегание культи к надкорне-вой площадке также является причиной развития кариеса и расцементирования штифта. Плотность прилегания проверяют во время припасовки штифтовой культовой вкладки. Если отмечается неплотное прилегание культи к корню на всем протяжении, то ее следует изготовить заново.

Раскол или отлом корня может произойти при парафункции, бруксизме и глубоком прикусе вследствие чрезмерной функциональной нагрузки, а также в тех случаях, когда нагрузка не соответствует продольной оси зуба. В связи 1 с этим необходимо провести всестороннее обследование пациента, а также правильно решить вопрос о возможности использования корня в качестве опоры для фарфоровой коронки и выборе оптимальной конструкции штифтовой куль-тевой вкладки.

Получение слепков. В настоящее время известны различные методы полу­чения слепков для изготовления фарфоровых коронок.

Наиболее старым является метод получения слепка с помощью медного кольца. Он наиболее сложный и трудоемкий. Прежде всего определяют размер кольца для каждого опорного зуба в отдельности. С этой целью между уступом и десной накладывают проволочную петлю — дентиметр. По полученному размеру из наборов выбирают соответствующее кольцо, которое припасовывают к опорному зубу. Если готовых колец нет, то их можно заменить гильзами из стали или изготовить из -листовой меди. Бронзово-алюминиевой проволокой измеряют диаметр шейки, после чего определяют номер пуансона на аппарате типа «Шарп» или «Самсон». Из листа красной меди толщиной 0,3—0,4 мм изготавливают диск диаметром 20—30 мм и протягивают его до соответствующего номера пуансона. Из гильзы затем получают кольцо, высота которого должна быть на 2—3 мм больше вертикального размера коронки зуба. Щипцами кольцу придают форму, соответствующую контурам шейки зуба. Ножницами краю кольца придают форму, соот­ветствующую рельефу десны у шейки зуба. После припасовки кольцо должно плотно охваты­вать (за уступом) придесневую часть шейки зуба и не травмировать слизистую оболочку десны. Край кольца должен быть гладким, без заусениц. Во время припасовки каждый раз кольцо необходимо накладывать однотипно — параллельно продольной оси зуба.

На вестибулярной стороне кольца делают вырезку треугольной формы, которая служит для выхода избытка слепочного материала, а также ориентиром для введения кольца в правильно выбранном направлении (без смещения). Кольцо заполняют размягченной термопластичной слепоч-ной массой и надвигают на зуб, направляя усилия вдоль его оси. Излишки слепочной массы выходят через треугольную вырезку. Следует быть весьма внимательным, чтобы не допускать продвижения края кольца в десневой карман более чем на 0,3—0,5 мм. При глубоком продвижении края кольца под десну во время припасовки и получения слепка могут быть повреждены эпителиальное соедине­ние десны с зубом и циркулярная связка зуба. Фиксация кольца на зубе с чрезмерно разо.-ретой термопластичной массой может также привести к ожогу пульпы зуба. После затвердевания термо­пластичной массы кольцо снимают и оценивают качество слепка.

Все слепки для фарфоровых коронок независимо от метода получения и материала должны полностью отображать культю препарированного зуба, четкий контур уступа и придесневую часть (форму, рельеф и глубину зубодес-невого кармана) без искажения, оттяжек или пор. При обнаружении хотя бы одного из перечисленных недостатков слепок необходимо переснять, предва­рительно устранив обнаруженные при препаровке неточности. После получения удовлетворительного слепка кольцо устанавливают на соответствующий зуб и получают общий слепок со всего зубного ряда с помощью любой слепочной массы. Затем получают вспомогательный слепок с другой челюсти.

Благодаря разработке новых слепочных масс стало возможным применение двухслойных слепков. Они лишены многих недостатков, характерных для тер­мопластичных масс, и их с успехом используют при изготовлении фарфоро­вых коронок.

Двухслойный слепок получают с помощью стандартной ложки в два этапа. Первый слепок называется предварительным, второй — окончательным, или уточненным. Для получения предварительного слепка используют плотные слепочные материалы (акродент, оптозил и др.). Этот слепок служит основанием для получения второго, уточненного, слепка, поэтому в нем допускается нечеткое отображение зубов. Предварительный слепок получают по общепринятой мето­дике.

Некоторые участки предварительного слепка требуют коррекции: срезают участок поднутрения по скату альвеолярного гребня и переходной складки частичного отпечатка межзубных перегородок. Необходимо расширить прост­ранство, особенно в пришеечной зоне в области культи зубов, подлежащих покрытию фарфоровыми коронками, чтобы обеспечить достаточную толщину уточняющего слоя. Во избежание отслоения уточняющего слоя целесообразно создать в термопластической массе предварительного слепка ретенционные участки в виде неглубоких надрезов вне протезного ложа, но связанных с отпечатками опорных зубов. В тех случаях когда первый слепок получен из материала, химически однородного со вторым, ретенционных пунктов созда­вать не следует. На предварительном слепке с вестибулярной стороны по срединной линии намечают ориентир. Это помогает ввести ложку с уточняющим слепочным материалом и фиксировать ее в правильном положении.

Уточняющий слепок делают с помощью масс, которые обладают большой эластичностью, текучестью, четко отображают культю зуба,'уступ и зубодесне-вую складку, не деформируются и почти не меняют свой объем (сиеласт-03, ксантопрен и др.).

Кроме того, чтобы получить точный отпечаток пришеечной части зуба, необходимо чтобы слепочный материал вошел в десневую щель. Этого доби­ваются путем ретракции зубодесневого края (отодвигание тканей десны и рас­ширение десневой щели). Известны механический, химический и комбини­рованный методы ретракции десны. Предпочтение следует отдавать комбини­рованному методу.

Хороший эффект дает ретракционная жидкость, предложенная X. А. Калам-каровым и соавт. (1979), в которую входят сосудосуживающие и дубящие вещества. Для приготовления этой жидкости растворяют 2 г ментола в 20 мл этилового спирта, добавляют к смеси 50 мл 0,025 % водного раствора андрак-сона, затем 7 г анестезина и 3 г танина, после чего добавляют 420 мл дистиллированной воды.

В качестве ретракционной жидко,сти можно также применять 5 % раствор норадреналина. В случае отсутствия ретракционной жидкости и стандартных колец из хлопчатобумажной нити обрабатывают растворами, оказывающими сосудосуживающее действие (септодент, 1 % или 2 % раствор адреналина, галазолин, санорин).

МИ -———• ----•————————.———————————————^! 1 1111Ч11И1.11 II————..... .——————————,.......„,——-.. . .. . . ........... ——i

Ретракцию десны производят следующим образом. Шелковую или хлоп­чатобумажную нить опускают в раствор на несколько минут, после чего отрезок соответствующей длины вводят в десневой карман. Ретракционные нити или стандартные ретракционные кольца вводят пинцетом и гладилкой. При слабо выраженном десневом кармане подбирают самые тонкие нити или кольца. Перед их введением препарированный зуб изолируют ватным валиком и тща­тельно высушивают. Необходимое время химического и механического воздейст­вия на десневой край составляет 5—7 мин. По истечении этого срока нить извлекают, осматривают пришеечную часть зуба, а также проверяют качество сформированного уступа.

С целью получения уточненного слепка размешивают слепочную массу, наносят ее на предварительный слепок и вводят в полость рта, плотно прижимая к зубному ряду. Нанесение уточняющего слоя — очень важный момент, поэтому проводят его в следующей последовательности: вначале небольшими порциями вводят массу на дно отпечатка каждой культи зуба, а затем в отпечатки всех остальных зубов. Такая последовательность нане­сения уточняющей массы позволяет избежать образования воздушных пузырей между первым и вторым слоями. Некоторые фирмы выпускают слепочную массу жидкой консистенции в специальных шприцах. С их помощью вводить слепочную массу непосредственно в десневой карман и на культю зуба, затем ложку устанавливают на зубном ряду в прежнем положении и плотно прижимают к челюсти.

Описанный метод получения слепка имеет большие преимущества по срав­нению с методикой получения слепка по кольцу. Он обеспечивает получе­ние точного отпечатка как препарированных зубов и пришеечной части корня, так и дна десневого кармана. Этот метод особенно удобен в случаях однов­ременного изготовления нескольких фарфоровых коронок. Облегчается также изготовление рабочей модели. Однако ретракцию десяы следует производить с большой осторожностью, так как слишком глубокое продвижение ретракцион-ных колец может привести к повреждению циркулярной связки зуба.

После получения слепка целесообразно закрыть препарированные зубы временными пластмассовыми коронками или колпачками. Они защищают зуб от термических и химических раздражителей, попадания в открытые дентинные канальца инфекции. Существуют наборы стандартных пластмассовых коронок различного цвета, размера и фасона. Подобрав коронку, уточняют степень ее прилегания к культе зуба быстротвердеющей пластмассой соответствующего цвета. Временную коронку возможно изготовить предварительно (в зуботехни-ческой лаборатории) или одномоментно — в кабинете. С этой целью у соот­ветствующего стандартного пластмассового зуба вытачивают оральную поверх­ность и формируют ее из быстротвердеющей пластмассы. В связи с вредным влиянием мономера на пульпу препарированный зуб смазывают вазелином или покрывают тонкой пленкой (0,02 мм) из инертной пластмассы—фторо­пласта. После набухания пластмассы ее накладывают на приточенный зуб, в руках формируют оральную стенку и фиксируют на зуб. Вручную или с помощью инструмента моделируют оральную стенку, просят больного сом­кнуть зубные ряды. Время нахождения конструкции в полости рта 2—3 мин. В момент появления тепловой реакции, свидетельствующей об активном периоде полимеризации, композицию снимают с культи зуба. После этого рот прополас­кивают раствором питьевой соды. Коронку выдерживают в теплой воде (50—60 °С) в течение 5—7 мин, обрабатывают и укрепляют на зубе репином или цинкэвгеноловой пастой.

С целью изготовления временных коронок используют специальный инерт­ный быстротвердеющий материал скутан, можно применять также норакрил. Методика изготовления таких коронок довольно проста. До препарирования

157

зубов получают слепок из гипса или сиэласта. Имеющиеся в коронке зуба дефекты устраняют перед снятием слепка с помощью моделировочного воска. После препарирования подготовленную пластмассу накладывают в предвари­тельный слепок в области препарированного зуба, после чего слепок устанав­ливают на зубной ряд. Масса заполняет участки в области сошлифованных твердых тканей зуба. После полимеризации ложку выводят и извлекают готовую временную коронку, которая, как правило, точно повторяет форму естественного зуба до его препарирования. После удаления излишков пласт­массы, сглаживания краев и уточнения коронки по прикусу ее укрепляют на зубе репином или цинкэвгеноловой пастой.

Определение цвета фарфоровой коронки. Цвет фарфора в каждом конкрет­ном случае подбирают по расцветке, имеющей много оттенков. При выборе цвета коронки пациент должен находиться в вертикальном положении, рот — на уровне глаз врача, который должен находиться между пациентом и источником света, лучше естественного. Когда небо чистое, в солнечном свете больше синего компонента, в первые утренние часы и позже, во второй половине дня — желтоватого. Стены комнаты, в которой определяют оттенки зуба, не должны быть выкрашены блестящей краской.

Цвет фарфоровой коронки должен быть определен сравнительно быстро, так как анализ в течение длительного времени приводит к слиянию в зрительном анализаторе, с одной стороны, цвета зубов пациента, с другой — цвета эталона расцветки. Это вызывает усталость глаз врача, и выбранный цвет может не соответствовать действительному цвету. В таких случаях целесообразно советоваться с коллегами и пациентом.

Поскольку коронка зуба имеет различные цвета, начиная от шейки по направлению к режущему краю, то определяют цвет и оттенки по каждой зоне в отдельности. При выборе цвета режущего края губы пациента должны находиться в таком положении, в каком они бывают во время разговора или когда он улыбается, при этом другие зоны должны быть закрыты губами.

При определении цвета в области шейки губы приподнимают до десны, а врач в это время закрывает рукой '/з зуба от режущего края. Следует подчеркнуть, что цветовые нюансы зуба, которые подлежат восстановлению, определяются в первую очередь по одноименному зубу, а затем по соседним зубам. Такая последовательность вызвана тем, что имеются различия в цвете резцов, клыков и премоляров. Найденные оттенки цвета переносят на рисунок зуба с соблюдением размеров и локализации.

В том случае если пациент по характеру работы и образу жизни больше находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях. Часто отмечается различие цвета, опреде­ляемого при искусственном и естественном освещении. При искусственном освещении, когда источником света являются неоновые лампы, отмечаются наиболее выраженные различия' между действительным цветом зуба и тем, который определяется.

Припасовка фарфоровой коронки. Перед припасовкой фарфоровой коронки врач должен учесть, что после второго обжига фарфор становится «сравни­тельно хрупким материалом и под влиянием чрезмерного давления легко. может растрескиваться или раскалываться. В связи с этим нельзя допускать никаких усилий при припасовке коронок, она должна легко скользить по стенкам культи. Если в процессе размещения коронки встречаются препятствия, то участки, мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластических масс. Введя массу внутрь коронки, ее помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки, препятствующие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают. Затем проверяют отношение края фарфоровой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Если край

1§8 ____

коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка была допущена при получении слепка или отливке модели. В таких случаях необходимо заново получить слепки и изготовить новую модель для новой фарфоровой коронки. Если фарфоровая коронка во рту не доходит до десны так же, как и на модели обточен­ного зуба, необходимо домоделировать соответствующий участок массой и пов­торить обжиг. При полном соответствии края коронки клиническим требо­ваниям приступают к оценке уровня режущего края по отношению к соседним зубам и точности восстановления анатомической формы коронки. Завершают припасовку коронки созданием плавного равномерного контакта с зубами-антагонистами при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Затем фарфоровую коронку передают в лабораторию, где подвергают последнему обжигу — глазурованию.

При фиксации фарфоровых коронок следует выполнить следующие основ­ные требования. Цемент подбирают по оттенку фарфора, чтобы не изменить оттенок фарфоровой коронки. После тщательного высушивания зуба и коронки размешивают цемент до жидкой консистенции, смазывают тонким слоем внут­ренние стенки коронки и устанавливают ее на зуб без усилий.

Вестибулярные фарфоровые полукоронки. Они показаны в тех случаях, когда имеются неблагоприятные условия для применения полных фарфоровых коронок: глубокие клиновидные дефекты, глубокий прикус с вертикальной патологической стираемостью небной поверхности передних зубов верхней челюсти или вертикальной стираемостью вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти. В этих случаях создание уступа с оральной стороны может привести к перелому зуба. Полукоронки эффективны также при флюорозе и крапчатости эмали.

В отличие от металлической фарфоровая полукоронка фиксируется на зубах за счет ретенционных пунктов, пазы также не создаются. С целью увеличения ретенции полукоронки и предупреждения ее раскола в пришеечной части на всем протяжении вестибулярной поверхности необходимо создать уступ.

Препарирование начинают с вестибулярной поверхности, где создают придесневой уступ по аналогии с полными фарфоровыми коронками. С режу­щего края снимают твердые ткани зуба на глубину до 1 мм, затем препарируют верхнюю треть окклюзионной поверхности, образуя скос в вестибулярную сторону под угол 45°. Контактные поверхности препарируют таким образом, чтобы стенки культи зуба были параллельны друг другу и образовали углы 110—115°, открытые в сторону полости рта, с отпрепарированной вестибулярной поверхностью. Снимают двухслойный слепок, а дальнейшие этапы изготовления полукоронки такие же, как при изготовлении фарфоровых коронок.

ПЛАСТМАССОВЫЕ КОРОНКИ

Пластмассовые коронки не сложны в изготовлении, удовлетворяют эстети­ческим требованиям, недорогостоящие, поэтому нашли широкое практическое применение. Однако пластмассы, применяемые до сих пор для изготовления коронок, обладают рядом существенных недостатков: низкий коэффициент износостойкости, пористость, неустойчивый цвет, большой коэффициент терми­ческого расширения, способствуют скоплению микрофлоры в полости рта, содержат остаточный мономер, раздражают слизистую оболочку десны; у отдельных больных отмечается непереносимость пластмассы. В связи с этим Показания к применению пластмассовых коронок должны быть ограничены. Их применяют в основном на передние зубы, реже на премоляры, а также К^к временные на период изготовления фарфоровых, цельнолитых и металло-дарамических коронок.

:'.: • _ 159.

Препарирование зубов проводят так же, как при изготовлении фарфоровых коронок. Цвет пластмассы определяют по расцветке. Целесообразно пластмас­совые коронки изготавливать на модели из прочного гипса. Припасовку пластмассовой коронки и ее фиксацию проводят по общим правилам.

ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

Современный технический уровень ортопедической стоматологии способ­ствует широкому внедрению в практику литых металлических коронок. По конструкции они разделяют на: цельнолитые (без облицовки), литые с пластмас­совой облицовкой (металлоакриловые) и металлокерамические. По сравнению со штампованными литые коронки обладают рядом преимуществ: более точно прилегают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани десны, так как края коронок возможно располагать в зависимости от клинических требо­ваний на заданном уровне, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, окклюзионные контакты. Меньше или почти не истираются. При применении фарфоровой или пластмассовой облицовки достигается высокий эстетический эффект. К недостаткам можно отнести необходимость несколько большего препарирования твердых тканей зубов, а также сложность снятия литых коронок.

Показания. Цельнолитые металлические коронки применяют при кариесе, аномалиях формы и структуры твердых тканей зуба, патологической стираемо-сти жевательных зубов, а также в .качестве опоры мостовидного протеза.

Зубы, подлежащие препарированию, тщательно осматривают, оценивают степень устойчивости зуба, целостность пломб. По рентгенограмме оценивают толщину и соотношение твердых тканей коронковой части зуба к пульпе, а также форму и размер полости пульповой камеры и состояние тканей пародонта. Периапикальные ткани должны быть без патологических изменений.

Этапы изготовления литых коронок следующие: препарирование зуба, получение слепков, изготовление временных (защитных) коронок, получение разборных моделей, определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей, фиксация моделей в окклюдаторе, нанесение на модель культи зуба изоляционных слоев, получение воскового или пластмассового колпачка методом обтяжки, моделирование восковой композиции, получение металлической коронки методом литья, припасовка коронки, отделка и поли­ровка, а затем фиксация коронки на зубе.

Препарирование зубов. Литая коронка в среднем должна иметь толщину 0,3—0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для цельнолитных по окклюзионной поверхности сошлифовывают несколько больше твердых тканей зуба. Препарирование проводят экономно и осторожно с учетом зон безопасности, чтобы не допускать возможных осложнений. Вначале производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевидной или игольчатой формы алмазными головками. Аппроксимальные поверхности зубов должны иметь небольшую конусность по направлению к поверхности смыкания зу­бов.

Препарирование окклюзионной поверхности проводят прерывисто, исполь­зуя абразивы различных фасонов и, размеров с равномерной зернистостью (круглые большого диаметра, удлиненные фиссурные, конусовидные и Торпедо-видные алмазные головки).

Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух — трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивают

М»

и? в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к режу­щему (жевательному) краю под углом не более 5—7° с широким основа­нием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно до 0,5 мм. Препа­рирование зуба проводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и первых премолярах на уровне десны с вестибу­лярной стороны создается уступ шириной 0,3—0,5 мм. Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, молярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также на контактных и оральных поверхностях зубов. Уровень уступа — суб- или супрагингивальный — определяется врачом. Обязательным условием при введении края коронки в десневую щель (субгингивально) -является расположение его неглубже середины вертикального размера щели при толщине края (с учетом ширины уступа), не расширяющего десневую щель. После завершения подготовки зуба получают двухслойный слепок.

Отлитая и припасованная на модели литая коронка должна беспрепятствен­но устанавливаться на культю зуба во рту. Плотность прилегания к зубу, к уступу, соотношение к придесневым тканям проверяется стомальгином или воском. Проверяют так же наличие контактных пунктов, соотношение с анта­гонистами при различных окклюзиях.

Коронка должна плотно охватить зуб, вступать в плотный контакт с сосед­ними зубами и антагонистами. Когда имеется завышение прикуса, супра-контакты выявляют копировальной бумагой или окклюзограммой и устраняются сошлифовыванием. Равномерный контакт литой коронки с зубами-антаго­нистами выверяют в положении центральной окклюзии, а затем при передней и боковой окклюзии.

Литые коронки, не охватывающие плотно зуб или не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными, подлежат переделке.

Перед фиксацией зуб и коронку тщательно обезжиривают этиловым спиртом и эфиром, размешанный фосфат-цемент должен быть средней конси­стенции. При густой консистенции фосфат-цемента коронки могут быть недоса­жены, вследствие чего будет завышен прикус.

ЛИТЫЕ КОРОНКИ С ПЛАСТМАССОВОЙ ОБЛИЦОВКОЙ

Облицованная пластмассой или специальными композитами литая коронка по сравнению со штампованной является наиболее точной и эстетичной. Отсутствие упругой деформации обеспечивает металлический каркас, что увели­чивает прочность всей кенструкцяи, а воссоздание на краю каркаса уступа позволяет не вводит*» аяастмассу в десневую щель. Облицовку производят с вестибулярной стороны или со всех сторон коронки. С вестибулярной стороны проводят более глубокое препарирование. Остальные стенки зуба препари­руются по аналогии с литыми коронками.

Для удержания пластмассы по краям металлического каркаса создают ретенционные пункты в виде развернутых тонких пластинок (конструкция Матэ) или наносят на разогретую поверхность воскового ложа для пластмассы специально изготовленные ретенционные восковые или полимерные шарики (перлы, ворсинки) диаметром 0,4—0,6 мм. Отлитые воедино с каркасом они создают поднутрения на поверхности коронки и обеспечивают надежную фиксацию пластмассы.

После припасовки каркаса коронки во рту определяют цвет облицовочной пластмассы, ? или композитного материала типа <Изозит (фирма Ивоклар).

МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

По физико-химическим свойствам и биологической индифферентности, эстетике металлокерамические коронки находят все большее распространение.

Показания. Металлокерамические коронки показаны на резцах, верхних и нижних клыках, когда по механическим причинам невозможно применять фарфоровые коронки, например при нарушении прикуса, при большом фрон­тальном перекрытии и с целью исправления аномалии формы и величины зубов. Металлокерамические коронки показаны также на-премолярах и молярах с живой пульпой, когда они видны при широкой улыбке. Металлокерами­ческие коронки показаны при кариесе корневого цемента и клиновидных дефектах. Фарфор — совместимый материал со слизистой десны, поэтому может быть с ней в контакте.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок следующие: препарирование зубов, получение слепков, изготовление временных коронок на препарированные зубы, отливка разборных моделей, изготовление пластмассового колпачка на модели препарированных зубов — моделирование металлического каркаса, отливка металлического каркаса^ припасовка каркаса во рту, облицовка керамикой, припасовка готового протеза, фиксация протеза.

Препарирование зубов. При подготовке зубов к металлокерамическим коронкам проводится значительное препарирование по аналогии для фарфоро­вых коронок. X. А. Каламкаров (1984) рекомендует минимальную глубину препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1—1,2 мм, для боковых резцов 0,8—1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2—1,4 мм, для моляров 1,3—1,5 мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металли­ческого каркаса 0,3—0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм.

Важным является принцип формирования края металлокерамических коро­нок, уровень его расположения, конфигурация и толщина края, а также методы препарирования опорного зуба без уступа или с созданием уступа в пришеечной области, его форма, ширина и протяженность по периметру.

По этому комплексу вопросов А. Ю. Малый (1989) получил сведения весьма ценные для практического врача. В частности, он определил, что десневой край имеет характерные контуры и расположен на различном уровне от эпителиального прикрепления, что и определяет глубину десневой щели.

Методом измерения клинической десневой щели установлена неодинаковая ее глубина у разных зубов и на различных ее участках. По всей вестибулярной поверхности резцов глубина десневой щели находится в пределах от 0,25 до 1 мм, клыков от 0,25 до 1,25 мм, премоляров—от 0,5 до 1,25 мм. Глубина десневой щели в области межзубных сосочков наименьшая у премоляров и составляет 0,75±0,25 мм, в области сосочков с медиальной стороны у цент­ральных резцов и клыков — от 1,25 до 1,5 мм, с дистальной стороны централь­ных резцов, медиальной и дистальной сторон боковых резцов от 1 до 1,5 мм, с дистальной стороны клыка — 1,0±0,25 мм.

Ширина щели определяется по отведению от тканей вуба десневого края, в котором при этом не развиваются явления ишемии. Десневой край отводится от твердых тканей на 0,1—0,4 мм. Чем меньше глубина десневой щели, тем меньше ее ширина и тоньше десневой край. Край коронки неЦ должен достигать дна десневой щели, чтобы не соприкасаться с эпителиальны»? прикреплением и не оказывать на него давления. Толщина края коронки;

вводимого в десневую щель, не должна превышать ее ширину, т. е. геометри­ческие параметры края коронки не должны превышать физиологические пара­метры десневой щели. ' - Наименьшая допустимая толщина края металлического колпачка иадплава

КХС 0,3—0,2 мм, из сплава Вирон — 0,4 мм. Дальнейшее истончение создает условия деформации края, а следовательно, и скола керамического слоя. Минимальная толщина керамического покрытия в области края 0,3 мм. Расхождение между геометрическими параметрами десневой щели, шириной и объемом края металлокерамической коронки находится в пределах 0,4— 0,8 мм. Для нивелирования параметров щели и края коронки при субгингиваль-' ном его расположении возможны два пути: при препарировании зуба без уступа — истончение края коронки и препарирование зуба с уступом.

Учитывая, что десневая щель имеет треугольную форму и сужается по направлению к эпителиальному прикреплению, край коронки, вводимый в десневую щель, должен быть сведен «на нет» или истончен за счет керами­ческого покрытия на участке погружения.

Второй путь нивелирования размеров края коронки с геометрическими параметрами десневой щели — это обработка культи зуба с созданием уступа. Уровень уступа, т. е. глубину погружения, определяют в зависимости от глубины зубодесневой щели, ширину уступа — в зависимости от состояния края свобод­ной десны и ширины щели. При глубине десневой щели до 0,25 мм и плотной, на­тянутой свободной десне, т. е. при малой ширине щели, край коронки в нее вво­дить не следует. При этом виде препарирования зуба начало уступа выше десне­вого края на 0,5 мм, а окончание уступа — на уровне края десны. Такой откры­тый вестибулярно уступ-скос позволяет разместить керамический материал необходимой толщины и обеспечить плавный переход с края коронки на ткани

зуба.

На аппроксимальных стенках зубов верхней челюсти уступ-скос создается частично. Он повторяет контуры десневого сосочка и находится.на уровне половины глубины щели.

При глубине десневой щели более 0,25 мм и легкосмещаемом десневом крае (ширина щели до 0,4 мм) начало скоса находится на уровне края десны, а окончание — на уровне середины десневой щели. Такое препариро­вание предусматривает сохранение тканей зуба у дна десневой щели и тем самым исключает контакт или давление на зону эпителиального прикрепления.

С целью исключения травмы края десны при создании субгингивального скоса разработан новый способ препарирования пришеечной зоны. После дозированного сошлифовывания твердых тканей и создания предварительного прямоугольного уступа на уровне десневого края формируется скос при сохра­ненной эмалевой стенке, которую затем скалывают.

Пришеечный уступ может быть равномерным круговым со всех сторон или только с вестибулярной стороны, в отдельных случаях уступ не создается. Уступ уменьшает возможность раздражения тканей десны краем коронки, увеличивает прочность коронки и улучшает эстетические требования, так как позволяет нанести на данные участки более толстый слой фарфора. При субгингивальном расположении края коронки формируется уступ-скос под углом 135°, периферийный край которого должен находиться на середине глубины десневой щели.

При препарировании без уступа необходимо учесть, чтобы фарфоровое покрытие было достаточной толщины, чтобы придать необходимый оптимальный цвет и прочность.

Препарирование вертикальных стенок осуществляют алмазным бором. Им препарируется и пришеечная область и создается уступ. Затем специальным бором окончательно формируем уступ.

Для облегчения препаровки и углубления порога уступа необходимо применять средства, которые оказывают на ткани десны сосудосуживающие и дубящие действия. После освобождения десневого кармана от ретракцион-ного кольца, тщательно осматривается лришеечная часть зуба с целью проверки

качества формирования порога уступа. Для раскрытия десневои щели .в последнее время отдается предпочтение способу с помощью водно-воздушной струи.

Окклюзионная поверхность металлокерамических коронок должна пов­торять рельеф жевательно-режущей поверхности естественных зубов. Давление во время жевания должно падать перпендикулярно на жевательную поверх­ность зуба.

В зависимости от формы и положения зуба, вида прикуса и поставлен­ной задачи препаровка зубов для металлокерамических коронок осуществляется дифференциально.

Препарирование верхних передних зубов. Фронтальные верхние зубы представляют хорошие условия для применения металлокерами­ческих коронок. Когда они имеют нормальную анатомическую форму и вели­чину, то у шейки зуба во время препарирования создается круговой уступ не более 0,8 мм и равномерно снимается ткань на глубину 1,5 мм, что позволяет применять коронку, состоящую из двух слоев (металл и фарфор), восстановить его первоначальный объем и форму.

При глубоком резцовом перекрытии, а также, когда толщина коронки в вестибуло-оральном направлении имеет сравнительно маленькие размеры, условия для препарирования небной поверхности зуба ограничены. Поэтому указанная поверхность зуба покрывается только металлом. Данная конструкция металлокерамической коронки менее эстетична, но с высокими показателями механической прочности. Важно выдержать при этом одно из основных пра­вил—место перехода керамической облицовки в металлической каркас не должен совпадать с линией смыкания зубов-антагонистов. В зависимости от окклюзионных взаимоотношений передних зубов, небная поверхность ко­ронки верхних зубов может быть полностью или только на '/2 от шейки метал­лической.

Независимо от формы зуба значительное препарирование осуществляется только в безопасных зонах. В остальных участках снятие твердых тканей осуществляется как для литой коронки. Когда создают уступ только с вести­булярной стороны, его постепенно суживают к контактным поверхностям. Если создается уступ на контактных поверхностях, то он должен находиться на уровне межзубных сосочков. На язычной поверхности он располагается на уровне края десны. После препарирования зуба его стенки должны быть гладкими и без острых углов.

Препарирование нижних передних зубов. При препаровке формируют культю, которая позволила бы создать минимальную толщину металлической части коронки и фарфорового покрытия с необходимой механи­ческой сопротивляемостью.

Из-за маленького объема коронковой части зуба и близости к поверхности полости пульпы условия для изготовления металлокерамических коронок на пе­редних зубах нижней челюсти с точки зрения эстетики менее удовлетворитель­ны, что часто обусловливает необходимость предварительной депульпации.

С целью наиболее экономного снятия тканей зуба снимаем больше ткани с вестибулярной поверхности и режущего края. Язычная поверхность менее видна.

Препарирование верхних премо ля р о в. При подготовке верхних премоляров снимается больше тканей с вестибулярной поверхности. Для этих зубов также допускается создание уступа на уровне шейки зуба или с незначительным углублением его под край десны. На молярах и премолярах металлокерамические коронки часто изготавливаются без уступа.

: С целью обеспечения необходимой толщины фарфорового покрытия на ме­талле сошлифовывают несколько больше вестибулярный бугор. Когда предус-

164

матривается покрытие всей жевательной поверхности слоем фарфора, глубокое сошлифовывание осуществляют по всей окклюзионной поверхности.

Препарирование нижних премоляров. Нижние премоляры препарируются так, чтобы будущая металлокерамическая коронка была покры­та фарфором не только с вестибулярной стороны, но и с окклюзионной и язычной поверхности. При этом исходят из тех соображений, что окклюзионная поверх­ность видима во время открывания рта. С окклюзионной поверхности сошли-фовывается около 2 мм с сохранением рельефа жевательной поверхности зуба.

Так как первый нижний премоляр является полностью видимым, вестибу­лярная, окклюзионная и часть язычной поверхности покрывается фарфором. В отдельных случаях второй премоляр покрывается фарфором только на вести­булярной поверхности, так как нижняя губа закрывает его в пришеечной части.

Препарирование верхних моляров. Препарирование моляров верхней челюсти для металлокерамики осуществляется аналогично, как на верх­них премолярах. В зависимости от степени видимости моляров у каждого паци­ента поверхности, которые надо покрыть фарфором, различны. Поэтому уступ Делается в этих зонах более выраженным по глубине и по длине. Целесообразно у первых моляров фарфор наносить по всей поверхности, у вторых моляров с небной стороны с частичным переходом на окклюзионную поверхность.

'При препарировании нижних моляров снимается с окклю­зионной поверхности зуба 1,5—2 мм, в то время как другие поверхности препа­рируются по аналогии с премолярами.

Эстетическое преимущество металлокерамических коронок на молярах бесспорно. Однако в последние годы наметилась тенденция крайние в зубном ряду третьи или вторые моляры покрывать цельнолитными металлическими коронками. Это обусловлено необходимостью более точного сохранения ок­клюзионной высоты, особенно в случаях применения керамических протезов в группе передних зубов. Такой подход способствует профилактике раскола перед­них коронок.

Проверка конструкции. Полная литая коронка, как и колпачок, равномерно покрывают коронковую часть препарированного зуба. Форма колпачка создается специальным моделировочным воском на комбинированной модели. Толщина должна быть равномерной и равной 0,35—0,4,мм. На уровне шейки моделирует­ся уступ, который может быть круговым или только на вестибулярной стороне зуба. Когда не представляется возможным или нет необходимости препариро­вать зуб с уступом, то во время моделировки создается маленький уступ на уров­не десневого края. Это особенно показано на боковых резцах верхней челюсти, а также на центральные и боковые резцы нижней челюсти, которые из-за ма­ленького объема и близости пульпы не дают возможности создать на зубе уступ необходимой глубины: '

В отдельных случаях для того, чтобы достигнуть максимального эстетиче­ского эффекта, на колпачке не создается уступ и его край заканчивается на сере­дине уступа зуба. На оставленной свободной половине уступа наносится фарфо­ровая масса до десневого края и таким образом металлический слой является

скрытым.

Продолжение края колпачка за уступом обеспечивает краевое перифери­ческое смыкание, увеличивается степень ретенции коронки и исключаются усло­вия для развития вторичного кариеса.

Окклюзионная поверхность колпачка на боковые зубы моделируется с уче­том ^охранения равномерного пространства для нанесения фарфоровой массы. Поетому толщина колпачка моделируется неравномерной толщины. Это необходимо

хдлдля сведения внутренних напряжений в фарфоре до минимума и недопу-щения появления микротрещин. Таким образом, на премолярах и- молярах

165

колпачки моделируются с учетом окклюзионного взаимоотношения с зубами-антагонистами.

Если нет возможности значительного препарирования окклюзионной по­верхности опорного зуба, вся жевательная поверхность или лишь ее незначи­тельная часть изготовляется только из металла.

Металлокерамические коронки должны соответствовать ряду требований. Количество обжигов должно быть минимальным. Многократный нагрев может привести к изменению цвета и рекристаллизации фарфоровой массы, что приво­дит к изменению коэффициента теплового расширения. Вследствие этого возни­кают условия для возникновения трещин в фарфоровом слое, особенно в про­цессе охлаждения. Для неблагородных сплавов очень важно соблюдать режим медленного охлаждения. Фарфоровые края не должны быть остроконечными, поскольку они легко выкрашиваются и образуют трещины по всему краю. Нане­сенный фарфоровый слой на металлической основе должен быть повсюду равно­мерен. Неравномерно нанесенный фарфоровый слой в зонах утоньшения создает концентрацию напряжения (слабые места), в которых при нагрузках могут воз­никнуть трещины, а после обжига в этих участках возникают внутренние напря­жения.

Специфика металлокерамического протезирования требует обязательно проверить конструкцию в полости рта после второго обжига, т. е. обжига ден-тинного слоя. Применение при этом чрезмерных усилий не допустимо. Все. ста­рания должны быть направлены не на применение усилий, а на преодоление неточностей в работе, в частности некачественное препарирование зубов, не­точности при получении слепков и моделей и др. Затем проверяется соответствие в области шейки зуба, соотношение с антагонистами. Окклюзионные контакты с зубами-антагонистами должны быть равномерными и плавными на всем про­тяжении и при всех движениях. С этой целью вначале проверяют соотношение коронки с зубами антагонистами в состоянии центральной окклюзии. При завы­шении прикуса или наличии чрезмерно плотного контакта на отдельных участ­ках окклюзионной поверхности их устраняют пришлифовыванием. Затем прове­ряют наличие или отсутствие неравномерных контактов при передних и боковых окклюзиях.

Для маркировки преждевременных контактов между металлической корон­кой и стенкой культи зуба применяется стомалгин, сиэласт-3, ксантопрен. Для этого слепочный материал вводится в коронку и надевается на культю зуба. С самого начала становится заметным, что металлическая коронка легко сколь­зит по культе зуба. При выталкивании слепочного материала образуется скоп­ление материала в придесневой области. После выведения протеза представ­ляется выявить участки с плотным контактом, которые необходимо устранить путем сошлифовывания цилиндрическим бором. Пробу повторяют до тех пор, пока не достигнут равномерной толщины слоя слепочного. материала, а также тонкого слоя по всей внутренней поверхности коронки.

Хорошие результаты могут быть также получены при использовании хлоро­форма, в котором растворяют гуттаперчу. Этот раствор беловатого цвета нано­сится с помощью маленькой ватной турунды по всей внутренней поверхности металлической коронки. Хлороформ испаряется и остается тонкий слой белой коллоидной гуттаперчи. После введения и выведения из полости рта могут быть заметны наличие борозд, которые образовались из-за нарушения целостности гуттаперчи в результате преждевременного контакта между культей зуба и. ко­ронкой. После обжига слоя эмали металлокерамического протеза следует пос­ледняя проба в полости рта, когда окончательно определяется точность и эсте­тичность воспроизведения анатомического строения формы каждого зуба в от­дельности. На этом этапе возможна любая коррекция как формы зуба, так и его цвета, коррекция оттенков различных участков. ;

166 ' ^! -»"¹.

Ошибки и осложнения при применении цельнолитых и металлокерамиче-ских коронок '. Ошибки и осложнения могут отмечаться на любом этапе изготов­ления цельнолитых и металлокерамических коронок. Они связаны с необходи­мостью значительного сошлифовывания твердых тканей зубов, а также с много-этапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее количество ослож­нений наблюдаются при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В пер­вую очередь следует отметить высокую травматичность значительного сошлифо­вывания твердых тканей, а следовательно, и необходимость предотвращения болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффек­тивного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значению осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) трав-матичного препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывная обработка зуба, сопровождающая­ся значительным перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водя­ного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инстру­мента) ; 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии полости пульпы в связи с аномалией размеров, формы, положе­ния зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием. С целью профилактики подобных осложнений в трудных слу­чаях необходимо предварительно тщательно изучить топографию полости пуль­пы по рентгенограммам опорных зубов и произвести препарирование до эмалево-дентинной границы. При этом обязательным условием является соблюдение правил препарирования зубов.

Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если: 1) не проведено временное защитное покрытие препари­рованных зубов; 2) временные коронки изготовлены во рту пациента из быстро-твердеющих акрилатов; 3) временные коронки не фиксированы надежно лечеб­ными пастами.

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные препарирова­нием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных и недопрепарированных (в случаях повторного протезирования). Возможны ос­ложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под коронкой. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводят ревизию качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезирован­ных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения порога возбудимо­сти, получаемые при элекроодонтодиагностике (40—90 мкА). С целью предуп­реждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препари­рованные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.

Причиной вторичного кариеса зубов под коронкой могут быть также ошиб­ки, не связанные с препарированием: 1) ошибки, допущенные при фиксации коронки (применение густого или средней густоты цемента при излишней его массе ведет к неплотной фиксации коронок и оголению пришеечной препариро-

' Часть материала заимствована из монографии В. И. Копейкина «Ошибки в ортопедической стоматологии». - .

^1; '• • • • - ' . ^! . , - • ..' №

ванной части зуба); 2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировке на модели культи препарированного зуба), некачественное изготовление кол­пачка (неполный прогрев пластмассы, приводящий к неплотному обжатию штампика, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его де­формация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, ме­ханическое расширение коронки при припасовке на модели или в клинике ^на­рушается плотное прилегание края коронки к зубу, особенно к уступу).

При препарировании зубов под коронки независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании культи опорных зубов.

Размер культизуба.При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдаются расцементирование коронки и плохая фиксация, про­теза. Возможен также скол покрытия, если при укороченной культе необхо­димую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба и неучтенном изменении соотно­шений антагонистов при различных окклюзионных движениях возникает недо­статочность окклюзионного пространства и как следствие откол слоя покрытия или перегрузка пародонта опорного зуба и зуба-антагонис1а (прямой травма­тический узел), стираемость а нта тонирующего зуба, либо перелом опорного зуба.

Форма культи ауба. При изготовлении металлокерамических коронок очень важно соблюдать конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникно­вению в каркасе внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керами­ческого покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может обусловить неплотное «прилегание» протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.

По данным большинства специалистов, оптимальной является конусность препарированного зуба, равная 5°. При чрезмерной конусности из-за стачи-вания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную фор­му, в результате чего значительно ослабляется фиксация протеза и может часто происходить расцементирование. Кроме того, препарирование зубов с образо­ванием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техни­ческую ошибку — моделирование металлического каркаса опорной коронки ко­нусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия после фик­сации протезов из-за отсутствия на металлическом каркасе опор для керамиче­ского покрытия, трансформирующих вертикально направленные силы жева­тельного давления. Конусный каркас создает раскалывающий момент.

Создание конусности между вестибулярной и небной стенками, особенно значительный скос небной стенки у передних зубов, создает условия для возник­новения вывихивающего (смещающего) момента при окклюзионных контактах. Участок небной поверхности от бугра до десневого края следует считать одним из важных ретенционных зон для лучшей фиксации всех видов коронок.

По мнению большинства авторов, при препарировании опорных, особенно передних, зубов под металлокерамические коронки необходимо создавать вести­булярный уступ, в противном случае могут развиться следующие осложнения:

1) скол керамического покрытия в прищеечной зоне из-за деформации металли' ческого (очень тонкого) каркаса или скол покрытия вследствие действия сил скольжения по линии соединения последнего с металлом и отсутствия пришееч­ного упора; 2) косметический дефект коронки в области шейки опорного зу-

168

ба — просвечивание опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечива­ния металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа (супрагингиваль-ное или субгингивальное) следует решать индивидуально, исходя из клиниче­ской ситуации. Супрагингивальное препарирование при современной технологии изготовления металлокерамических коронок следует считать необоснованным, так как неизбежные погрешности на технических и клинических этапах не поз­воляют достичь безупречного совпадения цвета, размера и точности прилега­ния. Это возможно, по-видимому, лишь при изготовлении коронок; 3) в области боковых зубов травма краевого пародонта (пришеечной зоны десны) утолщен­ным облицовочным материалом края коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зу-б о в. Неточное воспроизведение контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных металлокерами­ческих коронок являются плохое проснятие и отображение в слепке пришееч­ной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения слепка сразу же после препарирования. Слепок препарированных зубов необходимо делать во время следующего после препарирования посещения, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба неизбежна травма десневого края, вы­зывающая ответную воспалительную реакцию десны и искажающая рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести, например сиэласта-69, без предвари­тельной ретракции десны.

При получении двойного слепка может быть допущена ошибка, в результа­те которой происходит отслоение уточняющего слоя. К этому могут привести:

1) при использовании в качестве основного слоя термопластических масс — недостаточное высушивание первого слоя, отсутствие ретенционных пунктов для удержания эластической массы, недостаток места для второго слоя. С целью профилактики этого осложнения нужно получить слепок первым слоем до пре­парирования зуба, а уточняющий слепок — после препарирования; 2) при ис­пользовании эластичного материала — неправильное смешивание компонентов и неполная полимеризация первого слоя, плохо высушенная поверхность слеп­ка, недостаточное пространство для второго слоя или образование мелких пузырей из-за внесения большой массы второго слоя в отпечатки зубов в первом слое. Деформацию двойного слепка могут вызывать: 1) при термопластическом первом слое —его хранение вблизи источника тепла; 2) при эластичном двой­ном слепке неполная полимеризация его слоев вследствие неправильной дози­ровки или неправильного смешивания компонентов, раннее выведение слепка из полости рта, плохая ретенция первого слоя к слепочной ложке.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моде­лях может быть не только следствием неточности слепков, но и самостоятельной ошибкой на этапе изготовления моделей, приводящей к несоответствию их слеп­кам: 1) заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок; 2) очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор или сдавли­вает эластичный слой, особенно в пришеечной зоне, вследствие чего увели­чивается объем культи; 3) нельзя применять в качестве модельного материала амальгаму при двухслойных эластичных слепках, так как при этом неизбеж­ны деформация и искажение размеров и рельефа; 4) нельзя использо­вать полимерные высокопрочные безусадочные композиции для получения моде­лей по тиоколовым слепкам, поскольку возможно химическое взаимодействие

169

их, приводящее к искажению рельефа культи препарированных зубов; 5) нали чие воздушных пор между первым и вторым слоем двухслойного слепка.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов металлокера мических коронок, проявляются на этапе их припасовки.

Широкие коронки — следствие нанесения чрезмерного слоя компен сационного лака, моделирования колпачка каркаса только с использование» адапты без уточнения пришеечной области воском, отслаивания воскового при шеечного уточняющего ободка при снятии смоделированного каркаса коронм для перевода его в металл, наличия поднутрений из-за некачественного препа рирования зуба. Если широкая коронка определяется на этапе клиническо» припасовки, а на модели она плотно прилегает к зубу в пришеечной зоне, то этс свидетельствует о деформации слепка или модели, в связи с чем необходимо переснять слепок и отлить новую модель.

Узкие коронки получаются при использовании очень тонкого слоя ком­пенсационного лака или моделировке без лака либо других средств, компенси­рующих объемную усадку сплава. Если коронка узка при клинической припа­совке, а на модели коронка легко накладывается, то либо произошла усадка слепка, а следовательно, и модели, либо техник провел гравировку модели пре­парируемого зуба во избежание некачественного литья, что недопустимо.

Припасовка каркаса металлокерамического протеза невозможна в случае установления литниковой системы после снятия восковой композиции с модели, Создание литниковой системы восковой репродукции каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя снимать восковую заготовку. Деформация восковой композиции воз­можна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недо­статочна конусность опорных зубов. С целью профилактики подобных осложне­ний при моделировке техник должен удостовериться в том, что восковой каркас легко снимается без деформации. На практике рекомендуется снимать релак­сацию в восковой композиции путем помещения ее в воду температуры 38— 45 °С, повышение которой, несомненно, ведет к деформации восковой заготовки и искажению контуров протеза. Деформация восковой заготовки возможна и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного проте­за легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коро­нок, так как при обтяжке адапты и получении колпачков возможно очень силь­ное истончение его. Необходим контроль толщиномером: минимальная толщина стенок колпачка должна быть в пределах 0,3—0,4 мм, а с допуском на механиче­скую обработку—0,5 мм. Наиболее частыми считают следующие ошибки:

1. Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов.

2. Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недоливов.

3. Неправильное расположение штифтов. Необходимы индивидуальный пи­татель, подводимый к каждой единице диаметром 2,5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3,5 мм, а также последующие лит­ники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм. Даже в воздухопроницаемых массах необходимо предусмот­реть воздухоотводящие каналы от самой тонкой и отдаленно расположенной части протеза по отношению к основному литнику. Эти каналы создаются и в случаях литья под вакуумом. Создание отводящих каналов от тонкостенных участков предупреждает образование воздушной «пробки», при которой парцио-нальное давление воздуха и газов препятствует поступлению расплавленного металла в огнеупорную форму.

4. Слишком быстрый подъем температуры до 250 °С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе.

5. Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье.

6. Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав.

7. Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки протезов на моделях и должны быть устранены.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке метал-локерамических коронок. Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету естественных зубов связано, во-первых с подбором эталонов рас­цветки при искусственном освещении; во-вторых, сравнением цвета неувлаж­ненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба.

.Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету выбранного эта­лона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможности устранено. Причинами такого несоответствия являются: 1) очень тонкий слой керамиче­ского покрытия из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления карка­са с очень толстыми стенами, неправильно подобранный номер грунта; 2) про­свечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия. Грунтовую (опаковую) массу необходимо наносить дважды, но очень тонкими слоями:

первый (сверхтонкий) — для обеспечения прочного сцепления, второй — для грунтования, закрытия металлического каркаса и трещин тонкого слоя опаковой массы, с целью предотвращения изменения цвета. Наиболее часто оно отме­чается в пришеечной области, особенно при безуступном препарировании. Не­редко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. С целью профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излиш­ком («через край») и после глазурирования аккуратно спиливать излишки фарфоровой массы по толщине. Оставлять массу нельзя, так как она будет ме­шать плотному прилеганию коронки к зубу или травмировать десневой край;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо проветриваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабаты­ваемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно зак­рывать, а оставшуюся после нанесения на каркас керамическую замешанную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением последующих слоев надо тщательно промывать протез горячей проточной водой.

Несоответствие формы окклюзионной поверхности протеза нельзя устра­нять спиливанием или дополнительным нанесением керамической массы. Подоб­ная ошибка может быть следствием моделирования без точного учета окклю-зионных соотношений с антагонистами без окклюдатора или при неправильной загипсовке в окклюдаторе. Подобная ошибка должна быть выявлена уже на этапе припасовки металлического каркаса.

Наиболее важным значимым и характерным именно для металлокерамиче­ских протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в кера­мическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамиче­ской массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекании керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава.

Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы,

171

без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дискам^) и фасонными головками следует путем обработки добиться равномерной шеро­ховатости поверхности. Использование сравнительно мягких металлокерамиче-ских сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразивной обработки при движении, режущего инструмента в одном направле­нии для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

Большое значение в обеспечении прочности металлокерамического сцепле­ния и профилактики осложнений при изготовлении металлокерамических коро­нок имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе АЬОз, имею­щего химическое сродство к покрытию. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при пескоструйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность, так как внедре­ние его частиц в металлическую поверхность иногда бывает таким прочным, что они остаются на металлическом каркасе даже после тщательного его промы­вания и обезжиривания. Этот обжиг керамического покрытия приводит к воз­никновению дефектов и уменьшает диффузию керамической массы в поверх­ность металла.

С целью придания металлической поверхности из неблагородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необ­ходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц не менее 250 км следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дис­персность песка на практике легкопроверить, сравнивая размер частиц с толщи­ной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность каркаса должна быть тщательно обезжирена. В последнее время с этой целью используют этилацетат. Однако на данном этапе возможно загрязнение каркаса, Кроме того, нельзя сушить этилацетат на каркасе сжатым воздухом или дуть на каркас. Необходимо следить за чистотой обезжиривающего агента и своевре­менно менять его.

Сколы керамического покрытия В. Н. Копейкин разделил на сколы в обла­сти режущего края я откалывание большой массы покрытия. Причины образо­вания трещин в покрытии те же, что и сколов. Сколы керамического покрытия в пришеечной области могут произойти по трем причинам: из-за возникновения напряжений в каркасе, вследствие изготовления слишком тонкого каркаса и пе­регрева металла в готовом протезе. Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки ме­таллического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых коронках возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке метал­лической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окис-ной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас металлокерамической коронки, особенно в при­шеечной области, может деформироваться в процессе приема пищи, т. е. при окклюзионных контактах, что и приводит к сколу покрытия. Прочность метал­лического каркаса в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая

172'

утолщение металла на «косметически незаинтересованных» сторонах коронки (так называемая гирлянда).

' Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происхо­дить при коротком металлическом каркасе, что ведет к необходимости увеличе­ния слоя керамической массы и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах — резцовой массы),

' При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металличе­ский каркас без восстановления необходимой высоты и без учета толщины буду­щего керамического слоя, а он строго лимитирован. Утолщенный слой массы в области режущего края обусловливает возникновение зон наименьшей прочно­сти, в которых при нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблю­дать; правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

^ 6 большинстве наборов керамических масс как зарубежных, так и отече-ствейных резцовая (прозрачная, эмалевая) масса по значению коэффициента термического расширения отличается от дентинной и резцовой массы нужного тона, так как это может приводить к образованию трещин внутри покрытия. Причин откалывания покрытия несколько: 1) неправильная моделировка каркаса; 2) неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 3) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

4) загрязнение каркаса; 5) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

6). Ошибки при обжиге и охлаждении покрытия; 7) чрезмерное число обжигов с целью корригирования формы и цвета; 8) невыверенные окклюзионные контак­ты. В связи с высокой твердостью керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении металлокерамических протезов необходимо тща­тельно добиваться равномерности контактов во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к сколу керамического покрытия из-за локальной перегрузки, перелому коронки проте­зированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого паро-донтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

' Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множествен­ного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окон­чательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью, что и сказывается на тканях антагони­рующих зубов.

Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого парбдбнта утолщенным краем металлокерамической коронки, что может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации металлокерамических коронок можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно, так как существуют особые сложности снятия протеза и отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки сколов керамиче­ского покрытия.

ШТАМПОВАННЫЕ ЦЕЛЬНОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

Штампованные металлические коронки просты в изготовлении, но не отве­чают современным эстетическим требованиям и должны применяться лишь на жевательных зубах, которые не видны при разговоре и улыбке. Их применяют

173

для восстановления разрушенных зубов, при патологической стираемости твер­дых тканей зубов, для фиксации мостовидных протезов, а также для восстанов­ления анатомической формы опорных зубов под кламмеры пластиночных и бю-гельных протезов. Такие коронки должны отвечать требованиям, предъявля­емым к искусственным коронкам. Цельнометаллические штампованные коронки противопоказано применять для восстановления вертикальных'размеров естест­венных зубов при различных видах дисплазии и патологической стнраемости, если процесс разрушения захватил более ^l/^ вертикального размера зуба.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной (или режущей) поверхности зуба искусственная коронка будет нарушать окклюзию в различных фазах движения нижней челюсти и вызывать перегрузку паро-донта.

Перегрузка зуба в результате нарушений окклюзионных соотношений мо­жет протекать бессимптомно, хотя в тканях пародонта возникают тяжелые патологические изменения: нарушение кровообращения в периодонте, пульпе и костномозговых пространствах, резорбция костной ткани лунок перегруженных зубов в зонах давления, постепенное разрушение периодонта, расширение перио-донтальной щели. В тяжелых случаях наблюдаются кровоизлияние в периодонт, резорбция твердых тканей (цемента и дентина) корней, деструктивные измене­ния в пульпе, разрежение костной ткани в околоверхушечной области. На рент­генограмме разрежения определяются как гранулемы. Длительная перегрузка зубов (зуба) может привести к их расшатыванию. Отсутствие симптомов может быть объяснено изменениями в нервных волокнах пульпы и периодонта. Они выражаются в гипераргентофилии, четкообразных утолщениях, наплывах, разволокнении, вакуолизации, фрагментации и зернистом распаде нервных волокон.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей зуба с его вестибуляр­ной, оральной, мезиальной или дистальной поверхности диаметр культи зуба будет больше диаметра шейки. Это, как правило, приводит к дезориентации тех­ника при определении диаметра и уровня края коронки на гипсовой заготовке штампика и созданию широкой коронки. Если же техник правильно определил диаметр шейки, то искусственная коронка будет как бы заужена. Стремление врача припасовать такую коронку без коррекции недостаточно отпрепарирован-ной культи, а с помощью наковальни и молоточка также приведет к созданию широкой коронки.

С целью предупреждения этих осложнений необходимо провести тщатель­ный анализ слепка, а затем и моделей. На моделях хорошо видны поднутрения на боковых поверхностях препарированных зубов и недостаток, места для корон­ки между этим зубом и его антагонистом. В этом случае нужно возвратить модели в клинику для более тщательного препарирования зуба и повторного снятия слепков или на модели отметить участки на зубе, подлежащие дополни­тельному препарированию при припасовке коронки.

В процессе препарирования зуба возможны и другие осложнения — ране­ния слизистой оболочки десны, щеки, дна полости рта, языка. С целью предуп­реждения этих осложнений при сепарации зуба от соседних можно применить дискодержатель с защитной кареткой.

Ошибки могут быть допущены и во время снятия слепков. Недопустимо получение частичных слепков даже при изготовлении одной коронки, так как при этом у зубного техника нет ориентиров для моделирования. Частичные гип­совые модели невозможно точно сложить в положении центральной окклюзии, поэтому жевательную поверхность моделируют наугад, а часто и вовсе не моде­лируют. Коронка, изготовленная по такой модели, либо не доходит до антагони­ста, либо повышает центральную, передние или трансверсальные окклюзии и вызывает перегрузку зуба и его антагониста. Слепки с расплывчатым, нечет-

174 .

ким отображением шейки препарированного зуба не позволяют технику изгото­вить точную, плотно охватывающую шейку зуба коронку.

При наличии больших дефектов зубных рядов и отсутствии трехпунктных контактов в области резцов и моляров необходимо определять центральное соот­ношение челюстей. Иногда в случае отсутствия дефектов в зубных рядах можно ограничиться применением направляющих валиков (из оптозила, воска или другого материала), которые позволяют сложить модели верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии.

Технические ошибки нередко наблюдаются при моделировании зубов под коронки. Неправильное моделирование, без учета сагиттальных и трансверсаль-ных движений нижней челюсти, может привести к серьезным осложнениям после наложения и укрепления на зубе коронки, изготовленной по такой модели. Наи­более частая ошибка — моделирование высоких бугров на жевательной поверх­ности премоляров и моляров у пациентов пожилого возраста. После наложения и укрепления такой коронки (с высокими рельефными буграми) может насту­пить травматическая перегрузка опорных зубов или их антагонистов в различ­ных фазах артикуляционных (окклюзионных) движений нижней челюсти, с опи­санными выше тяжелыми патологическими изменениями в тканях пародонта этих зубов.

Во избежание этогоосложнения при изготовлении коронок для лиц пожи­лого возраста не следует моделировать слишком высокие бугры на жевательной поверхности. Ориентиром могут служить одноименные естественные зубы с про­тивоположной стороны на этой же челюсти. Нельзя, однако, совсем не модели­ровать жевательную поверхность и оставлять ее плоской и совершенно ровной. Коронка с гладкой, полированной жевательной поверхностью затрудняет пере­жевывание пищи и перегружает пародонт.

Ошибки возможны при удлинении коронки зуба на гипсовом штампе. Чрез­мерное удлинение приведет к тому, что металлическая коронка слишком глубоко будет проникать под десневой край и травмировать круговую связку зуба. Эту ошибку можно исправить при припасовке коронки во рту пациента. Край корон­ки в соответствующем участке можно укоротить. Вторая ошибка при удлинении штампа заключается в сужении или расширении его в области шейки зуба. В первом случае коронка будет узкой, а во втором — широкой.

Неточности при получении металлических штампов и подготовке гильзы также могут привести к сужению или расширению искусственной коронки или образованию на ней складок. В процессе штамповки может быть недоштампо-вана жевательная поверхность или пришеечная часть искусственной коронки. В первом случае коронка будет повышать прикус в центральной окклюзии или в различныхфазах артикуляции. Это в свою очередь может привести к трав­матической перегрузке опорных зубов или их антагонистов, травматическому периодонтиту или бессимптомно протекающим тяжелым патологическим измене­ниям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов (о чем уже говорилось выше). Во втором — коронка не будет плотно охватывать шейку зуба. Между краем коронки и зубом будут накапливаться и разлагаться пищевые остатки, что может привести к циркулярному (пришеечному) кариесу. Кроме того, такая коронка может расцементироваться, так как под широкий край ее будет прони­кать слюна, способствующая рассасыванию фосфат-цемента.

Припасовывая коронку, при внимательном и тщательном контроле можно выявить все ошибки, допущенные на предыдущих этапах изготовления коронки. Большинство из них исправимы. Если техником были выявлены дефекты препа­рирования зуба (зубов) и на гипсовых штампах они отмечены, то врач, присту­пая к припасовке коронки, должен еще раз проверить качество препарирования и устранить допущенные им ошибки. В процессе припасовки необходимо обра­тить внимание на форму коронки. Если она не соответствует анатомической фор-

175

ме естественного зуба, то такая коронка подлежит переделке, так как этот де­фект невозможно исправить в клинике.

' Только после этого приступают к проверке соответствия коронки всем ос­тальным требованиям. Надевать коронку на зуб нужно очень осторожно, чтобы не повредить циркулярную связку и мягкие ткани маргинального пародонта. Недопустимо продвижение коронки больше чем на 0,3—0,5 мм. Более глубокое продвижение коронки вызывает грубое разрушениие десневого кармана. Слиш­ком длинный край коронки может вызвать острый маргинальный периодонтит, который характеризуется болью при накусывании, гиперемией и отечностью десны. Но чаще глубоко продвинутая под десну коронка вызывает хроническое воспаление краевого пародонта со всеми тяжелыми последствиями. •

Морфологические исследования Г. Ю. Пакалнса (1970) показали, что пог­ружение края коронки под десну более чем на 0,5 мм вызывает патологические изменения в тканях маргинального пародонта. Они выражаются в деформации десневого края, воспалительной инфильтрации соединительной ткани десны, распаде эпителия десневого кармана, рассасывании костной ткани лунок зубов, покрытых коронками. По данным автора, при продвижении края коронки под десну он обычно не прилегает к зубу. Это обусловлено анатомическими особен­ностями зубов. Диаметр шейки и корня зуба, покрытого десной, меньше, чем диаметр его коронки. Причем препарированием невозможно выровнять их, не нанеся тяжелой травмой мягким тканям десны и циркулярной связке зуба. Препарированием можно придать зубу нужную форму только до десневрго края. Поэтому при глубоком продвижении коронки под десну возможны тяжелые патологические изменения в тканях маргинального пародонта, описанные выше.

Во избежание этих осложнений следует проверить глубину продвижения края коронки под десну и при необходимости укоротить его с помощью карбо­рундовых головок. При изготовлении золотых коронок укорачивать их нужно специальными ножницами для уменьшения безвозвратных потерь драгоценного металла. Хорошо припасованная коронка на всем протяжении шейки зуба со всех сторон должна проникать под десневой край не более чем на 0,3-r-Q,5, мм. Край коронки с наружной поверхности, прилегающей к десне, должен быть заглажен, чтобы не травмировать мягкие ткани. Одновременно нужйо проверить и плотность охвата шейки зуба краем коронки. Если коронка широка, то можно подогнуть ее края. При значительном несоответствии ширины коронки диамет­ру шейки зуба ее нужно направить в зуботехническую лабораторию для перещ-тамповки.

Особое внимание при припасовке коронки следует обратить на соотношение ее с антагонистами. Молодые неопытные врачи нередко допускают при проверке смыкания зубных рядов серьезную ошибку. Убедившись в том, что коронка не повышает прикуса окклюзионных соотношений в центральной окклюзии, они н< проверяют соотношения коронки с антагонистами во всех фазах арти^суляцион ных (окклюзионных) д&ижений нижней челюсти. Иногда бывает так, что в цент ральной окклюзии коронка не повышает прикуса, а в передней или трансверзаль ной окклюзии какой-то бугор вступает в преждевременный контакт с антагони стами. Оставшись незамеченным, этот дефект (даже одной коронки) .может привести к смещению нижней челюсти в сторону и парафункции жевательных

мышц, а также к функциональной травматической перегрузке пародонте

С целью предупреждения этих осложнений при повышении прикуса на ко ронке (коронках) в центральной, передней или трансверзальных окклюзия ее нужно перештамповать, предварительно проверив правильность препаровка зуба. В случае необходимости зуб нужно укоротить, сошлифовать твердые тка ни с его жевательной (или режущей) поверхности и после этого повторно припа совать коронку. Иногда после такого дополнительного препарирования коронка занимает новое положение и больше не повышает прикуса. Если смыканию

зубных рядов мешает очень небольшой участок коронки, то допускается коррек­ция искусственной коронки.

При значительном повышении прикуса коронку нужно переделать. Очень важно наличие плотного контакта коронки с соседними зубами. При отсутствии такого контакта между зубами будет попадать пища. Постепенно накапливаясь в межзубном промежутке, она часто вызывает острое воспаление краевого пародонта, сопровождающееся сильной болью. Возникает глубокий зубодесне-вой карман и наступает атрофия (резорбция) костной ткани межзубной пере­городки.

Штампованные коронки с литой металлической жева­тельной поверхностью. Они состоят из штампованной коронки и при­паянной к ней литой жевательной поверхности. Для данной конструкции харак­терна высокая стойкость к истиранию, поэтому показаны в основном на боковые зубы при бруксизме, патологической стираемости зубов, а также, когда необхо­димо увеличить межальвеолярную высоту.

Изготовление таких коронок состоит из следующих клинических этапов:

препарирования зубов, получения слепков, припасовки коронок, определения центральной окклюзии вместе с коронками, припасовки и фиксации коронки с припаянной литой жевательной поверхности.

Препарируют зуб по аналогии для штампованных коронок с той разницей, что с жевательной поверхности не снимают твердые ткани. Слепок снимается обыкновенным способом. Окклюзионную поверхность не моделируют, создают только анатомический экватор и контактные точки с соседними зубами. Припа­сованная коронка должна плотно охватить шейку зуба, не заходить под край десны более чем на 0,3—0,5 мм и иметь контакт с соседними зубами. В это же по­сещение определяют центральную окклюзию. В следующем посещении припа-суется коронка с литой жевательной поверхностью по отношению к антагони­стам и после полировки укрепляют фосфат-цементом.

Штампованные коронки с пластмассовой облицовкой. Такие коронки в большей мере отвечают эстетическим требованиям, чем метал­лические. Технология их изготовления довольно проста, поэтому они нашли широкое применение в стоматологической практике. Однако эти коронки имеют целый ряд существенных недостатков, которые приводят к осложнению в про­цессе их применения.

Штампованные коронки с пластмассовой облицовкой лишь в первое время после их укрепления соответствуют цвету естественных зубов. Нередко обна­жается или просвечивает подлежащий металлический каркас. Коронки с обли­цовкой не обладают достаточной прочностью, а для их изготовления требуется сошлифовывание значительно большего слоя твердых тканей зуба, чем при при­менении фарфоровых.

При наличии глубокого прикуса и зубов с истонченным режущим краем '(плоские зубы) такие коронки лучше не применять, так как они будут выступать вперед по отношению к соседним зубам. В связи с необходимостью сошлифовы-вания значительного слоя твердых тканей зубов коронки с облицовкой нельзя накладывать на зубы с живой пульпой у детей до 16 лет.

При припасовке коронки некоторые врачи слишком глубоко подводят ее край в десневую щель, с целью маскировки металлического ободка в пришееч-ном участке. Это недопустимо, так как продвижение края коронки более чем на 0,3 мм сопряжено с травмой циркулярной связки зуба и развитием хрониче­ского маргинального пародонта нередко с резорбцией костной ткани лунки.

При планировании коронки с облицовкой на витальные зубы следует зара­нее определить объем препарирования в зависимости от характера прикуса, расположения зуба в зубной дуге, его соотношения с зубами-антагонистами и т. д.

177

Для достижения лучшего эстетического результата некоторые врачи дово дят пластмассовую облицовку под десну. С течением времени пластмасса набу хает и начинает раздражать ткани маргинального пародонта. Слизистая обо лочка десны от постоянного травмирования воспаляется, отекает и нередко гипертрофируется.

Для предупреждения патологических изменений в тканях маргинального пародонта при изготовлении коронок с облицовкой некоторые специалисты рекомендуют не доводить пластмассу до слизистой оболочки десны.

Металлические коронки с пластмассовой облицовкой по Белкину все еще широко применяют в клинической практике. По методу Белкина, после припа­совки коронки врач перфорирует ее переднюю стенку абразивным инструментом, затем заполняет коронку расплавленным воском, устанавливает на зуб и после выхода излишка воска получает слепок со всего зубного ряда. Зубной техник отливает гипсовую модель, снимает коронку с модели, вырезает «окошко» на ее вестибулярной стенке, моделирует вестибулярную стенку воском и заме­няет воск пластмассой.

При изготовлении коронок по методу Белкина могут допускаться сущест­венные неточности, которые приводят к несоответствию искусственных коронок предъявляемым к ним требованиям. Так, во время снятия искусственной корон­ки с зуба залитый в нее воск часто деформируется. В результате внутренний рельеф пластмассы часто не соответствует рельефу культи естественного зуба. Затруднена и припасовка коронки, снимаемый при этом слой пласт­массы уменьшает прочность ее соединения с коронкой. К несоответствию внут­реннего объема и рельефа пластмассы приводит образование пор и дефектов в гипсовой модели. Другой недостаток заключается в том, что зубной техник окончательно формирует «окошко», ориентируясь по модели. При этом часто придесневой ободок получается слишком широким или узким, а также неравно­мерным, т. е. не учитываются физиологические параметры десневой щели.

Аппроксимальные края «окошка» могут быть слишком выступающими и просвечивают через пластмассу или слишком короткими с недостаточным меха­ническим сцеплением пластмассы и металла. Режущий край также в одних слу­чаях чрезмерно выступает, в других — срезан. Указанные ошибки способствуют отсоединению пластмассовой облицовки и другим эстетическим недостаткам.

ЭКВАТОРНЫЕ КОРОНКИ

Данная конструкция покрывает коронковую часть зуба только до экватора и применяется на боковых зубах при лечении кариеса окклюзионной поверхно­сти, патологической стираемости, в качестве опоры для мостовидных протезов и шинирующих аппаратов при пародонтите. Эти коронки могут быть штампо­ванными и литыми. Предпочтение следует отдавать последним. Жевательная поверхность и вертикальные стенки зуба препарируют по аналогии с цельноли-тыми коронками. Вестибулярная, оральная и контактные стенки препарируют до экватора. Обработка завершается созданием уступа в этой зоне шириной до 0,5 мм. Если коронка является опорной для мостовидного протеза, то поверх­ность зуба, обращенная к дефекту зубного ряда, препарируется ниже экватор-ной линии, ориентировочно не менее половины вертикального размера поверх­ности стенки. При этом достигают параллельности стенок второго опорного зуба и стенки препарируемой зоны экваторной линии. Это увеличивает площадь соединения коронки с промежуточной частью мостовидного протеза и ширину уступа. Последующие этапы изготовления аналогичны с литыми коронками. Кроме создания окклюзионного контакта с антагонистами и соседними зубами, во время припасовки следят, чтобы край экваторной коронки контактировал с уступом на всем протяжении и не выступал за его пределы.