Глава 9

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЕ

Этиология и патогенез. В развитии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава большое значение имеют нарушения в зубочелюстной системе. По данным разных авторов, заболе­вания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к стоматологу. Наиболее частой причиной этих заболеваний является хроническая микротравма тканей сустава при наруше­ниях в зубочелюстной системе, обусловливающих изменения топографии элементов сустава: снижение окклюзионной высоты, смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклю­зию при потере боковых зубов или чрезмерном их препариро­вании, нарушение функциональной окклюзии и др. При нару­шении топографии элементов сустава повышается функцио­нальная нагрузка на те или иные его участки. На участках, где нагрузка повышена, наблюдается сдавление (компрессия) мягких тканей сустава (суставной диск, хрящ), на других же, наоборот, происходит растяжение (дистракция) тканей [Bott-ger H. et al., 1965; Gerber A., 1966; Kuhl W., 1966, и др.]. При этом происходят повреждение (трещины, перфорации, разрывы) диска и суставного хряща, а также растяжение или разрыв связок, дислокация диска, расширение и тромбоз сосудов, нарушение трофики мягких тканей сустава [David-son А., 1964; Steinhardt G., 1967], окостенение мест прикреп­ления мышц и сухожилий в зоне перехода в периост [Петро-сов Ю. А., 1981]. Затем патологический процесс переходит на костные суставные поверхности — возникает остеосклероз, остеопороз, деформации суставных поверхностей [Рабухи-на H. А., 1966]. Первичным поражением суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняют скудость проявлений или бессимптомность начальных стадий развития заболеваний ВНЧС.

В патогенезе хронических заболеваний ВНЧС имеют зна­чение нарушения окклюзии, перестройка функции жевательных мышц, нарушение гемодинамики и трофики суставных тканей. Характер смещения суставных головок в суставных ямках зависит от характера нарушения в зубочелюстной системе, а также от вида прикуса, индивидуальных особенностей строе­ния и функции ВНЧС. Так, например, при снижении окклюзион­ной высоты вследствие потери боковых зубов суставные голов­ки смещаются дистально, если прикус прогнатический, и мези-ально при прогеническом прикусе.

Значительные морфологические изменения суставных тканей происходят при полной вторичной адентии, когда резко повышается нагрузка на суставные ткани. Суставные головки смещаются в глубь суставных ямок, ухудшается питание суставных тканей, хрящ теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща прогрессирует, переходит на костные ткани, образуется склерозирующий, а затем деформирующий артроз.

Наружные крыловидные мышцы, смещая нижнюю челюсть вперед и вниз, на определенное время удерживают суставную головку в правильном положе­нии. Если целость зубных рядов не восстановлена, то длительная чрезмерная тяга этих мышц приводит к образованию экзостозов на передней поверхности суставных головок.

Другой причиной заболеваний ВНЧС является нарушение окклюзионных контактов и концентрация их на отдельных зубах в центральной, боковых и передних окклюзиях. Причинами нарушения окклюзии являются дефекты зубных рядов и кариозное разрушение зубов, осложненные феноменом Попова, аномалии зубных рядов и прикуса, неравномерная стертость зубов, неправиль­ный выбор конструкции протеза, невыверенные окклюзионные контакты, а также сочетания этих факторов.

В норме во время перехода из одной окклюзии в другую наблюдается плавный динамический контакт зубов. При названных выше нарушениях во время смыкания зубных рядов в одной или нескольких окклюзиях отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие, создавая препятствия для смыкания других зубов (преждевремен­ные контакты, суперконтакты). Это приводит к изменению функции жеватель­ных мышц и смещению челюсти, что позволяет избежать преждевременных контактов. Перестройка функции жевательных мышц обусловливает нарушение топографии элементов ВНЧС, что является причиной микротравмы суставных тканей. При этом возникают трещины и повреждения диска и суставного хряща, происходит нарушение целости субхондральных замыкательных пластинок суставных поверхностей. Локализация деструктивных изменений суставных тканей зависит от топографии дефектов зубных рядов, особенностей нарушений окклюзии и направления смещения суставных головок. Например, при потере левых жевательных з/бов нижняя челюсть смещается вправо во вторичную вынужденную окклюзию, левая суставная головка (нерабочая сторона) смеща­ется вперед, вниз и внутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, сдавливается диск, растягиваются капсула и связки сустава, уплощается суставной бугорок. Правая суставная головка (рабочая сторона) смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего, верхнего и наружного отделов сустава, сдавливается задисковая зона, уплощается суставная головка.

Аномалии зубных рядов и прикуса сопровождаются асимметрией окклю­зионных контактов в центральной, передних и боковых окклюзиях, образуется вынужденный тип жевания (справа, слева, на передних зубах). При аномалиях отмечается смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию. Это также этиологический фактор дисфункций и заболеваний ВНЧС.

В случае неправильного выбора конструкции протеза (без учета состояния пародонта), невыверенных окклюзионных контактов, возникновения болей и неудобства при пользовании протезами рефлекторно нарушается функция жевательных мышц, изменяется тип жевания, происходят микротравмы сустав­ных тканей.

Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым механизмом в развитии заболеваний ВНЧС при наличии эндокринных, психоэмоциональных расстройств, сосудистой патологии. Факторами, способствующими возникнове­нию и развитию артроза, являются врожденное укорочение ветви нижней челюсти и недоразвитие суставной головки с одной стороны и асимметрия

333

положения суставного комплекса по отношению к основанию черепа (выявляет­ся на фронтальных томограммах). При этих аномалиях создаются разные условия для функционирования ВНЧС справа и слева.

Диагностика. С целью выявления нарушений зубочелюстной системы, приводящих к заболеваниям ВНЧС, а также для оценки функции и структуры суставных тканей применяют следующие методы: измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковых окклюзиях, анализ движений нижней челюсти и суставного шума, пальпацию сустава и жевательных мышц, рентгенологическое исследование челюстей, зубов, височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию, артрофонографию и реографию сустава.

Клиника. Клиническая картина заболеваний ВНЧС складывается из суставных и внесуставных симптомов. К первым относят тугоподвижность нижней челюсти, суставной шум, боли при длительной нагрузке, начальных движениях нижней челюсти после покоя («стартовые» боли), к внесуставным — боли в жевательных мышцах, челюстях, ухе, иррадиирующие в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, язык. При разных заболеваниях могут преобладать те или иные симптомы: при обострении артро­за — боли, при артрозе в стадии ремиссии — суставной шум, при фиброзном анкилозе — тугоподвижность в суставе, при мышечно-суставной дисфункции — боли в жевательных мышцах.

Мышечно-суставная дисфункция сопровождается разнообразными вцесу-ставными симптомами, при этом на рентгенограммах отсутствуют изменения костных структур ВНЧС. Это симптом начального проявления суставной патологии, обусловленной микротравмой суставных тканей при окклюзионных нарушениях.

Критериями оценки нормально функционирующей зубочелюстно-лицевой системы следует считать отсутствие болей при пальпации ВНЧС кпереди от ко­зелка уха и со стороны передней стенки наружного слухового прохода, жева­тельных мышц, мышц лица, шеи, затылка, отсутствие суставного шума. Ампли­туда максимального открывания рта (расстояние между режущими краями резцов с учетом степени резцового перекрытия) в норме находится в пределах 40 мм, боковых движений около 7 мм, смещений вперед около 7 мм. При откры-вании рта отсутствуют боковые смещения нижней челюсти, боли в суставе и же­вательных мышцах.

Характер функциональной окклюзии в норме следующий. Переход из одной окклюзии в другую плавный, беспрепятственный. В центральной окклюзии наблюдаются симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов и симметричные режуще-бугорковые контакты резцов и клыков. Важное значение имеет изучение окклюзионных контактов при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в крайнее заднее положение при сохранении контактов зубов, т. е. в центральном соотношении. Путь скольжения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию должен быть беспрепятственным, по средней линии без боковых отклонений и равен 0—2 мм. В 20% случаев центральная окклюзия и центральное соотношение совпадают.

В центральном соотношении и при переходе из центрального соотношения в центральную окклюзию должен отмечаться двусторонний одновременный контакт скатов двух — трех пар зубов. При несильном сжатии зубов в централь­ной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильном — слабый контакт. В передней окклюзии в норме в контакте находятся резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта, реже наблюдается контакт дистальных бугров вторых моляров.

В боковых окклюзиях на рабочей стороне групповые контакты щечных бугров жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирую-

334

щей стороне окклюзионные контакты отсутствуют, реже могут быть разно­именные бугровые контакты вторых или третьих моляров (балансирующие контакты). Суперконтакты зубов балансирующей стороны, препятствующие смыканию зубов рабочей стороны, называют гипербалансирующими (часто наблюдаются при перекрестном прикусе). При физиологическом покое нижней челюсти — межокклюзионное расстояние в области премоляров 1—4 мм. При скользящих окклюзионных контактах не должно быть скрежетания, скрипа зубов.

Характер окклюзионных контактов изучают в полости рта, а также на диагностических моделях, окклюзионные поверхности которых отливают из супергипса. По локализации пришлифованных площадок устанавливают при­вычную сторону жевания, чрезмерную стертость зубов и участки, где имеется задержка стирания. На моделях оценивают деформации зубных рядов и прику­са, выбирают метод окклюзионной коррекции. Информативность изучения диагностических моделей повышается, если они установлены в артикулятор. В отсутствие артикулятора окклюзионные контакты изучают с помощью окклюдограмм, изготовленных из пластинок базисного воска при смыкании зуб­ных рядов в центральной окклюзии, центральном соотношении, передней окклюзии (резцы встык), боковой левой и правой окклюзиях при смещении нижней челюсти в сторону на половину ширины премоляра. Избыток воска с вестибулярной стороны нужно удалить, чтобы облегчить контроль за положе­нием нижней челюсти. Сначала изучают окклюзионные контакты в централь­ной окклюзии и центральном соотношении, путь смещения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию, затем — окклюзионные контакты в боковых и передних окклюзиях. Участок суперконтакта, испытываю­щий повышенную нагрузку, можно определить по следующим признакам:

подвижность зуба, тупой звук при перкуссии (в норме звонкий), продольные трещины эмали, более темная окраска зуба, гиперцементоз.

Асимметричные контакты зубов в центральной, передних и боковых окклю­зиях возникают из-за несоответствия поперечных и продольных размеров зуб­ных рядов верхней и нижней челюстей и асимметрии прикуса в группе жеватель­ных зубов справа и слева. При этом могут быть обнаружены различные виды прикуса в области боковых зубов на привычной стороне жевания и на противо­положной, например: 1) ортогнатический прикус на привычной стороне жевания и аномалия прикуса на противоположной стороне; 2) аномалия прикуса на привычной стороне жевания (прогенический прикус) и ортогнатический при­кус на противоположной стороне. Жевание на стороне ортогнатического прикуса затруднено или невозможно, так как мешают аномалийно расположен­ные зубы противоположной стороны (гипербалансирующие контакты); 3) дву­сторонний аномалийный прикус, осложненный включенными дефектами зубных рядов и феноменом Попова.

Привычной стороной жевания будет та, где больше окклюзионных контак­тов при функциональной окклюзии.

При диагностике заболеваний ВНЧС важно определить характер и ампли­туду движений нижней челюсти в трансверсальном и сагиттальном направле­ниях путем внутриротовой регистрации готического угла. В норме наблюдается симметрия боковых движений нижней челюсти, сочетание переднего и бокового компонента движения. При этом вершина готического угла, равного 100—110°, совпадает с сагиттальной линией середины верхней челюсти. При артрозе ВНЧС отмечаются асимметрия амплитуд боковых движений нижней челюсти, смещение вершины готического угла в сторону от средней линии шва твердого неба.

С целью оценки топографии элементов ВНЧС и состояния костных структур сустава необходимо получить томограммы в сагиттальной проекции при смыка-

335

нии челюстей в центральной окклюзии и при открытом рте. На томограмма оценивают величину суставной щели, амплитуду смещения суставных голово справа и слева. На фронтальных томограммах определяют расположение су ставных головок по отношению к основанию черепа, ширину суставной шел;

с внутренней и наружной сторон головок, состояние костных структур внутрен него и наружного полюсов головок.

При микротравматических артрозах ВНЧС, обусловленных нарушениям! в зубочелюстной системе, происходит смещение суставных головок в суставны:

ямках при смыкании челюстей в центральной окклюзии. В зависимости от вид;

резцового перекрытия при снижении окклюзионной высоты выявляется сужении того или иного отдела суставной щели. При ортогнатическом и прогнатической прикусе суставные головки смещаются, как правило, назад и вверх, наблюдает ся сужение задне- и верхнесуставной щели. Прогенический прикус характери зуется смещением суставных головок вперед, в результате чего суживаете? переднесуставная щель. При асимметриях прикуса и окклюзионных контакте! жевательных зубов справа и слева обнаруживается разная топография сустав ных головок. В случаях смыкания челюстей в центральной окклюзии на рабоче! стороне (привычная сторона жевания) суставная головка смещена вверх, наза;

и наружу, а на противоположной стороне — вниз, вперед и внутрь. На нерабоче! (балансирующей) стороне подвижность суставной головки при жевании боль ше, чем на рабочей стороне.

При дисфункциях ВНЧС и в начальных стадиях артрозов выявляют лишь нарушения топографии элементов сустава, а в развившейся стадии — структурные изменения костных суставных поверхностей в виде их уплотнения узур, экзостозов. Частота выявления этих изменений зависит от вида прикусе и состояния зубных рядов.

С целью определения локализации микротравм суставных тканей и характе ра внутрисуставных повреждений используют функциональные пробы. Если прк небольшом открывании рта надавить рукой на нижнюю челюсть в направ лении кзади, то возникновение болей будет свидетельствовать о микротравм< задних отделов ВНЧС. Если боли в суставе возникают при надавливании на че­люсть в направлении слева направо, то, значит, имеются внутрисуставные повреждения в наружных отделах ВНЧС справа или во внутренних отделах ВНЧС слева в зависимости от того, на какой стороне отмечаются боли

При снижении окклюзионной высоты, дистальном смещении суставных головок обнаруживают следующие симптомы: боли при пальпации сустава через переднюю стенку наружного слухового прохода, реципрокные щелчки в конце закрывания и в начале открывания рта (суставная головка проска­кивает через задний полюс диска). При выдвижении нижней челюсти вперед вертикальные движения не сопровождаются суставным шумом. Применение диагностических капп и накусочных пластинок дает положительный эффект,

В тех случаях, когда функция жевания перенесена на передние зубы (кариес, пульпит, периодонтит боковых зубов), суставной шум и боли связаны с растяжением связок и капсулы сустава, подвывихом диска кпереди. При этом щелчки происходят в конце открывания и в начале закрывания рта. В начале открывания рта наблюдается преждевременное движение нижней челюсти впе­ред. На рентгенограммах, полученных при открытом рте, обнаруживают под­вывих головок. В этом случае открывание рта (амплитуда до 20 мм) без выдви­жения нижней челюсти происходит без суставного шума и болей.

Для заболеваний .ВНЧС, обусловленных односторонним нарушением смы­кания зубных рядов в центральной и боковых окклюзиях, характерен следую­щий комплекс симптомов: односторонний тип жевания, боли в суставе на привычной стороне жевания и суставной шум на противоположной стороне, смещение нижней челюсти при открывании рта сначала в привычную сторону

жевания, а затем со щелчком в противоположную сторону; большая амплитуда бокового смещения нижней челюсти в привычную сторону жевания; боли при пальпации жевательной мышцы и надподъязычных мышц на привычной стороне жевания и латеральной крыловидной мышцы на противоположной стороне. Если причина окклюзионных нарушений не устранена, то могут возникнуть боли с двух сторон и суставной шум. В связи с этим для диагностики важно выяснить, как развивалось заболевание.

Характерным рентгенологическим признаком микротравм сустава является одно- и двустороннее сужение суставной щели в центральной окклюзии и чрез­мерная экскурсия суставных головок при открывании рта.

В развившейся стадии артроза на сагиттальных и фронтальных томо-граммах ВНЧС наблюдаются изменения костных структур субхондральных замыкательных пластинок в виде уплотнения, экзостозов или узур. При функ­циональных нарушениях и в начальных стадиях артроза эти изменения могут отсутствовать.

Показатели электромиограммы (ЭМГ) жевательных мышц важны для диагностики функциональных нарушений и оценки результатов лечения. ЭМГ жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией антагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движения.

Жевательные и височные мышцы проявляют синхронную активность при жевании, а залпы ЭМГ-активности латеральных крыловидных и надподъязыч­ных мышц располагаются между залпами активности жевательной и височной мышц. В норме при сжатии челюстей соотношение средних амплитуд ЭМГ жевательных и надподъязычных мышц 4:1, при жевании 5:1. При артрозах, обусловленных нарушениями в зубочелюстной системе, происходит снижение средних амплитуд ЭМГ-активности жевательных и височных мышц и повышение активности латеральной крыловидной мышцы на нерабочей стороне и надподъ­язычных мышц на рабочей. В периоде между залпами наблюдаются потенциалы низкой и средней по амплитуде осцилляции. Соотношение средних амплитуд ЭМГ жевательных и надподъязычных мышц при артрозах 2:1, что следует учи­тывать при диагностике.

Спонтанная активность жевательных мышц в физиологическом покое наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дисфункциях ВНЧС, поэто­му показатели ЭМГ нужно оценивать в связи с результатами клинических наблюдений и рентгенологических исследований. При обострении артрозов и артритах происходит резкое снижение ЭМГ-активности жевательных и наруж­ных крыловидных мышц до полного «биоэлектрического молчания», в то время как активность надподъязычных мышц, наоборот, повышена по сравнению с нормой, спонтанная активность между залпами достигает 150 мкВ.

С целью оценки гемодинамики ВНЧС рекомендуется использовать тетра-полярную методику реографии, регистрировать одновременно реограммы суста­ва справа и слева, до и после функциональных нагрузок (сжатие челюстей в центральной окклюзии, заданное жевание). Реограммы оценивают визуально, а затем определяют реографический индекс, индекс эластичности, индекс тонуса сосудов и диастолический индекс. При артрозах в стадии ремиссии реограммы имеют сниженную основную амплитуду, уплощенную или горбовидную верши­ну, смещение инцизуры в верхнюю часть катакроты, что характерно для снижения притока артериальной крови и эластичности сосудов, повышения тонуса сосудов и ухудшение оттока венозной крови.

При артрозах в стадии 'обострения наблюдается другая реографическая картина: на той стороне, на которой возникают боли, основная амплитуда реограммы в 2—3 раза выше, чем на противоположной, инцизура смещена

в нижнюю часть катакроты, вершины реограмм заострены. При функциональ­ной нагрузке на сустав показатели гемодинамики улучшаются независимо от стадии артроза. Реография ВНЧС позволяет выявить начальные изменения гемодинамики сустава в ранних стадиях заболевания, когда рентгенологически изменения костных тканей не выявляются.

В норме при аускультации сустава стетоскопом определяют равномерные, мягкие, скользящие звуки трущихся поверхностей. При остром артрите сустав­ной шум отсутствует. При артрозе и хроническом артрите выявляют крепитацию и щелкающие звуки различного характера. Заболевание ВНЧС, обусловленное нарушением функциональной окклюзии, необходимо дифференцировать от ост­рого и хронического артрита, при котором преобладают боли в ВНЧС, в анам­незе — острые неспецифические инфекционные заболевания; неврита тройнич­ного нерва (болезненны точки выхода ветвей тройничного нерва, имеется симптом «выпадения» чувствительности соответствующих зон кожи лица);

хронического паротита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, в анам­незе—острый паротит); отита (соответствующая отоскопическая картина);

височного артериита (болезненная пальпация ушно-височной артерии); ново­образований и анкилозов ВНЧС (характерная рентгенологическая картина).

Перспективными методами диагностики ранних проявлений заболеваний ВНЧС являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позво­ляющая отличить лицевые боли при заболевании ВНЧС от лицевых болей другого происхождения (гайморит, периодонтит, дентальная плексалгия, опу­холи и др.); рентгенологическая компьютерная томография (аксиальная про­екция), которая позволяет выявить особенности положения суставных головок, а также их структурные изменения, не определяемые на сагиттальных томо-граммах и обзорных рентгенограммах ВНЧС, что чрезвычайно важно при неэф­фективности лечения заболеваний ВНЧС обычными консервативными ме­тодами.

С целью выявления состояния мягких тканей сустава целесообразно ис­пользовать магнитно-резонансную томографию и ультразвуковую диагностику, которые в отличие от артрографии и артроскопии являются неинвазивными методами исследования.

Оптимальный комплекс диагностических методов исследования при заболе­ваниях ВНЧС, обусловленных нарушениями в зубочелюстной системе, вклю­чает:

1) анализ окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковых окклюзиях;

2) анализ топографии элементов сустава справа и слева в центральной окклюзии и при открытом рте, морфологии костных суставных поверхностей по данным сагиттальных томограмм сустава;

3) определение соотношения средних амплитуд ЭМГ-активности жеватель­ной и надподъязычной мышц одноименной стороны (в норме 4:1, при артро­зах 2:1);

4) определение продолжительности мандибулярного рефлекса (в норме не более 25 мс, при артрозах до 100 мс);

5) визуальная оценки реограмм ВНЧС справа и слева. В норме реограммы имеют заостренную вершину, инцизура расположена в средней части катакроты, асимметрия кривых справа и слева небольшая. При артрозах вершина реограмм уплощена, инцизура смещена в верхнюю часть катакроты.

Лечение. Лечение заболеваний ВНЧС комплексное, включает санацию полости рта, коррекцию имеющихся протезов, избирательное сошлифовывание зубов, ортопедическое и ортодонтическое лечение, физиотерапию и миогимна-стику. Психотерапия направлена на исключение парафункций, устранение беспокойства, волнения, тревоги, подготовку больного к предстоящим манипу-

338

ляциям (сошлифовывание зуба, изготовление лечебно-диагностических аппа­ратов и т. п.).

Наибольшее распространение получили следующие методы консерватив­ного лечения заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением функциональной окклюзии:

1) избирательное сошлифовывание зубов после анализа окклюзионных контактов на моделях челюстей и непосредственно в полости рта;

2) ортопедические методы: временные и постоянные съемные и несъемные протезы;

3) ортодонтические методы: каппы и накусочные пластинки (при снижении окклюзионной высоты), аппараты функционального и механического действия;

4) физиотерапия: микроволны, электрофорез йода, лидазы, ронидазы, новокаина, комбинированное курсовое лечение: первый курс — ультрафоно-форез гидрокортизона, второй (через 1—3 мес) — электрофорез йода в сочета­нии с парафинотерапией (методика Ефанова—Дзанаговой);

5) массаж жевательных мышц и сустава, миогимнастика;

6) медикаментозное лечение: компрессы на область сустава с камфорной или желтой ртутной мазью, вирапином, випратоксом, випракутаном, медицин­ской желчью, ронидазой, ненаркотические анальгетики — индометацин, бута-дион, реопирин, амидопирин, бруфен, малые транквилизаторы (для расслаб­ления мышц, устранения чувства страха, тревоги) — элениум, седуксен, мепробамат, фенозепам, блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по Егорову (при болях, тризме), внутрисуставное введе­ние ретинола-ацетата (масляного раствора витамина А) по Соколову.

Избирательное сошлифовывание зубов производят для устранения отдель­ных участков окклюзионной поверхности зубов, мешающих множественным контактам зубов при функциональной окклюзии. При избирательном сошли-фовывании зубов могут возникнуть осложнения: снижение окклюзионной высо­ты, ортодонтический эффект перемещения зуба, гиперестезия твердых тканей зубов, чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугров зубов, выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. В связи с этим для того чтобы правильно использовать этот метод окклю­зионной коррекции, необходимы знание основ биомеханики зубочелюстной системы, анализ окклюзионных контактов в полости рта и на диагностических моделях, соблюдение определенных правил.

Вершины опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не сошли-фовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии и сохраняют окклюзионную высоту. Защитные бугры — щечные верхние и языч­ные нижние — сохраняют: первые предотвращают попадание слизистой оболоч­ки щеки, вторые — языка между зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края.

В центральной окклюзии не выводят зубы из контакта. Во избежание чрезмерного стачивания зубов целесообразно составить план сошлифовывания естественных зубов, а также решить вопрос о том, можно ли устранить супер­контакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзион­ной коррекции.

Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклю-дограмм и копировальной бумаги. Устраняют преждевременные контакты сна­чала в центральной окклюзии и центральном соотношении, затем в боковых ок-клюзиях — на балансирующей и рабочей сторонах, а также в передней окклю­зии. На зубной ряд верхней или нижней челюсти укладывают пластинку воска, больной смыкает, а затем размыкает зубные ряды, после чего карандашом от­мечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и сошлифовы-

339

вают отмеченные участки. При изготовлении окклюдограммы в центральном со­отношении целесообразно наложить пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в области боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавли­вает на нижние передние зубы и легким давлением на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное смещение). Активное смещение нижней челюсти в центральное соотношение больной осуществляет без помощи врача. Горизон­тальное положение больного способствует расслаблению жевательных мышц и установлению нижней челюсти в центральном соотношении.

В норме на окклюдограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. При сошлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт по меньшей мере щечных бугров верхних и нижних премоляров или моляров, в передней окклюзии — макси­мально возможного количества передних зубов (резцов и клыков), в централь­ной окклюзии — множественный фиссурно-бугровый контакт зубов с обеих сто­рон.

При ортогнатическом прикусе сошлифовывание зубов во рту вначале осу­ществляют при боковых окклюзиях по методу Дженкельсона: на рабочей сторо­не сошлифовывают I и II классы окклюзионной поверхности (наружные скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние ' скаты щечных бугров верхних боковых зубов, наружные скаты небных бугров верхних боковых зубов и внутренние скаты язычных бугров нижних боковых зубов). На балансирующей стороне сошлифовывают III класс окклюзионной поверх­ности (внутренние скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние скаты небных бугров верхних боковых зубов). Затем проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних движениях нижней челюсти, сошлифо-вывая суперконтакты на передних скатах бугров нижних боковых зубов и дис-тальных скатах бугров верхних боковых зубов.

В передней окклюзии сошлифовывают режущие края и небную поверхность верхних зубов, режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов (при сохранении контактов в центральной окклюзии). При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугров нижних боковых зубов и передних скатах бугров верхних боковых зубов.

Избирательное сошлифовывание зубов проводят в три — четыре посещения через неделю. После каждой процедуры обрабатывают зубы фторидом натрия и фторлаком. У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные кон­такты в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому участки окклю­зионной поверхности зубов, подлежащие сошлифовыванию, определяют индиви­дуально у каждого больного.

Важным методом окклюзионной коррекции является ортодонтический. У взрослых могут быть устранены следующие зубоальвеолярные аномалии:

аномалии положения отдельных зубов, сужение зубных дуг, протрузия и ретру-зия фронтальных участков зубных дуг. Противопоказаниями к ортодонтиче-скому лечению являются острые воспалительные явления в суставе, множест­венный кариес, отсутствие боковых зубов. Не поддаются ортодонтическому лечению аномалии развития челюстей.

С целью ортодонтической коррекции окклюзии с успехом применяют аппа­раты механического и функционального действия. Для устранения горизонталь­ной формы феномена Попова — Годона можно использовать ортодонтические кольца на смещенные зубы с припаянным к ним с вестибулярной стороны ортодонтическим винтом, съемные пластинки с распилом между перемещаемыми

Внутренние скаты обращены к центральной фиссуре.

340

зубами и винтом. Вертикальную форму феномена Попова — Годона чаще всего устраняют путем укорочения зубов (обычно после их депульпирования).

Расширения зубного ряда верхней челюсти, уплощения фронтального участка, уменьшения несоответствия поперечных и продольных размеров зубных рядов можно добиться с помощью съемных пластинок для верхней челюсти с распилом, двумя винтами, вестибулярной дугой и П-образными изгибами. В случае необходимости расширения зубных рядов мы предпочитаем съемные аппараты ввиду того, что они гигиеничны, могут активироваться самим боль­ным. Однако применение несъемных аппаратов для расширения и удлинения зубного ряда нижней челюсти приводит к уменьшению продолжительности лече­ния с 1,5 лет до 6—8 мес.

При глубоком резцовом перекрытии, укорочении передних участков зубных рядов вначале производят удлинение верхнего зубного ряда съемной пластинкой с секторальным распилом и винтом, а затем — нижнего зубного ряда с помощью аппарата Энгля или съемного аппарата. Добавление недостающих зубов к съемным ортодонтическим аппаратам повышает их функциональную эффек­тивность.

Дугу Энгля при заболеваниях ВНЧС используют как пружинящую, ста­ционарную или скользящую. Пружинящие свойства используют при необходи­мости расширить зубную дугу. Дуга Энгля применяется как стационарная, если она является опорой для прикрепления к ней лигатур. При наличии трем между фронтальными зубами целесообразно применение скользящей дуги, не имеющей гаек или нарезок и входящей в трубки или съемной пластинки с вестибулярной дугой.

При составлении плана лечения прогнатического глубокого прикуса необ­ходим анализ топографии элементов сустава при смыкании челюстей в цент­ральной окклюзии на томограммах ВНЧС. Использование верхнечелюстной пластинки с наклонной плоскостью для мезиального смещения нижней челюсти допустимо только при дистальном положении суставных головок в суставных ямках. В противном случае провоцируется подвывих суставных головок, может образоваться «двойной» прикус, когда 'нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном (перед наклонной плоскостью), и в дистальном (за наклон­ной плоскостью) положении. Такое осложнение наблюдается в 21—70% случаев при необоснованном применении наклонной плоскости для устранения прогна­тического глубокого прикуса у взрослых [Плотникова Е. Н., 1955; Григорь­ева Л. П., 1970, 1973].

В том случае, если при глубоком прикусе обнаруживают нормальную топо­графию элементов сустава, то, следовательно, глубокий прикус связан не с дис-тальным смещением нижней челюсти, а с недоразвитием ее, чрезмерным разви­тием верхней челюсти или ее фронтального участка, небным наклоном верхних фронтальных зубов, блокирующим мезиальное смещение нижней челюсти. В этих случаях глубокий прикус исправляют, не изменяя положение нижней челюсти с помощью ортодонтических и протетических методов, в случае необ­ходимости передние зубы удаляют или депульпируют с последующим укоро­чением и исправлением положения.

Срок пользования пластинкой с наклонной плоскостью для мезиального перемещения нижней челюсти 3—6 мес. При стойком изменении функции жева­тельных мышц и височно-нижнечелюстных суставов обратного смещения ниж­ней челюсти не происходит. Это и является физиологической пробой, позволяю­щей судить о наступившей перестройке [Щербаков А. С., 1970, 1972].

С целью устранения бокового смещения ^нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию Б. К. Костур и соавт. (1981) применяют съемные пластинки для верхней челюсти с упором в виде наклонной плоскости в области клыка и перекрытием нижних зубов на 3—5 мм. Упор формируют на стороне

311

смещения нижней челюсти с таким расчетом, чтобы совместить срединно-сагит-тальные линии зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Ю. А. Петросов (1977) для лечения дисфункций ВНЧС, артритов и артрозов используют несъемную внутриротовую шину. Мы считаем применение такой ши­ны оправданным только при вывихах ВНЧС. Использование капп и накусочных пластинок при снижении окклюзионной высоты показано при сужении верхне-и заднесуставной щели. Срок пользования ими составляет 3—6 мес. Каппы можно изготовлять из пластмассы и металла (литые, штампованные). При низ­кой коронковой части зубов показано изготовление накусочных пластинок, которые перекрывают зубы и альвеолярный отросток.

При положительных результатах применения таких аппаратов (уменьшение суставных симптомов) изготавливают протезы для постоянного пользования. Съемные протезы должны быть опорными, искусственные зубы — фарфоровы­ми, чтобы препятствовать снижению окклюзионной высоты. Опорными элемен­тами служат литые кламмеры, телескопические коронки, литые окклюзионные накладки.

При изготовлении мостовидных протезов с опорой на премоляры и моляры, моляры и клыки целесообразно использовать временные пластмассовые мосто-видные протезы или съемные протезы с окклюзионными накладками на опорные зубы. Это важно не только для обеспечения защиты пульпы зубов, но и для со­хранения исходного соотношения челюстей. Во избежание чрезмерного пре­парирования жевательной поверхности зубов до его проведения нужно опреде­лить центральную окклюзию с помощью восковых базисов с валиками и под их контролем производить препарирование зубов.

Особенностью изготовления коронок и мостовидных протезов при заболе­ваниях ВНЧС является моделирование окклюзионной поверхности с учетом восстановления множественных контактов не только в центральной, но также в боковых и передней окклюзиях. Окклюзионные контакты выверяют, исполь­зуя артикулятор (биокоп).

При лечении больного с заболеванием ВНЧС и генерализованной стер­тостью зубов следует ориентироваться на наличие или отсутствие снижения окклюзионной высоты и характер расположения суставных головок в централь­ной окклюзии. При снижении окклюзионной высоты на 3—4 мм ортопедиче­ское лечение состоит в изготовлении литых коронок или штампованных колпач­ков с литыми окклюзионными накладками. Если же снижение окклюзионной высоты незначительное (2 мм) и отмечается компенсаторное увеличение аль­веолярного отростка, то после избирательного сошлифовывания зубов необходи­мо изготовить штампованные коронки на боковые зубы без препарирования окклюзионной поверхности.

При вторичной полной адентии суставные симптомы наблюдаются при сни­жении или завышении окклюзионной высоты на протезах, нарушении плавных динамических контактов искусственных зубов при переходе из одной окклюзии в другую, стертости пластмассовых зубов, недостаточной стабилизации про­тезов. На этапе определения центрального соотношения беззубых челюстей высоту физиологического покоя нужно определять при нахождении во рту прикусных базисов с валиками, старых протезов для предупреждения сниже­ния высоты физиологического покоя. Желательно рентгенологически контроли­ровать топографию элементов ВНЧС и производить в соответствии с этим коррекцию высоты восковых валиков. При наложении готовых протезов необ­ходимо выверить динамические: контакты зубных рядов.

Эффективным методом лечения заболеваний ВНЧС является физиотерапия, способствующая устранению болей, улучшению трофики тканей сустава и же­вательных мышц. При хронических артритах применяют электрофорез 2% рас­твора новокаина, йода, лидазы, ультрафонофорез гидрокортизона, при артро-

342

зах—микроволновую терапию (сантиметрового диапазона), электрофорез медицинской желчи, новокаина, йода, трилона В. Комбинированное лечение включает ультрафонофорез гидрокортизона (№ 12—18), через 1—3 мес элект­рофорез йода в сочетании с парафинотерапией ежедневно [Ефанов О. И., Дза-нагова Т. Ф., 1980].

С целью проведения микроволновой терапии применяют аппарат «Луч-2». Во время процедуры излучатель устанавливают на кожу лица в проекции суста­ва. Мощность от 2 до 4 Вт, время воздействия 10 мин, на курс лечения 12 проце­дур, выполненных через день. После микроволновой терапии проводят электро­форез йода на область сустава справа и слева. Применяют 6% раствор йодида калия (катод), сила тока до 5 мА до ощущения легкого жжения, продолжи­тельность воздействия по 15 мин на сустав (справа или слева) через день. Активный электрод вводят в ретромолярное пространство верхней челюсти (между верхним восьмым зубом и щекой), пассивный пластинчатый электрод размером ЗХ 4 см фиксируют на коже на 0,5 см кпереди от козелка уха. Лекарст­венное вещество помещают под пассивный электрод.

Ультрафонофорез проводят следующим образом. На область сустава на­кладывают смесь эмульсии гидрокортизона (5 г) с вазелином и ланолином (по 25 г). Затем ультразвуковой головкой поглаживают кожу в области суста­ва. На курс лечения 8—10 процедур, проводимых через день. Используют импульсный режим (4 имп/мс), интенсивность 0,2 Вт/см², продолжительность воздействия 3 мин на сустав с каждой стороны. Через месяц проводят 15—20 процедур электрофореза йода в сочетании с парафинотерапией, обе процедуры ежедневно, аппликации парафина предшествуют электрофорезу йода.

Парафин улучшает кровоснабжение сустава и жевательных мышц. Исполь­зуют парафин с температурой плавления 52—55 °С, который для стерилизации нагревают на водяной бане до 100 °С в течение 10 мин. Применяют салфетно-аппликационную методику: на кожу в области сустава и жевательных мышц наносят слой парафина толщиной 0,5 см, затем накладывают марлевую салфет­ку (8—10 слоев марли), пропитанную расплавленным парафином, температура которого 50—52 °С. Салфетку покрывают клеенкой, а затем ватничком. Продол­жительность воздействия 30—40 мин.

С целью улучшения кровоснабжения жевательных мышц и сустава назна­чают массаж с использованием поглаживания, растирания, поколачивания околоушно-жевательной области ежедневно по 3—5 мин, на курс 10—20 проце­дур. Массаж сустава рекомендуют проводить при полуоткрытом рте.

В качестве обезболивающего и рассасывающего средства при ограничен­ном открывании рта или затрудненных движениях нижней челюсти назначают компрессы с медицинской консервированной желчью (4—6 слоев марли пропи­тывают желчью и накладывают на кожу в области сустава справа и слева). Марлю закрывают вощеной бумагой, тонким слоем ваты и фиксируют повязкой, Компрессы применяют на ночь в течение месяца.

Миогимнастика способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц и ВНЧС. Она наиболее эффективна при преобладании функциональных нарушений (в начальных стадиях развития заболевания). Цель миогимнастики — устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, усилить те жевательные мышцы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти. Например, привычная сторона жевания — левая, нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается влево, следовательно, преобладает тяга мышц, смещающих челюсть влево. В этом случае необходима тренировка мышц антагонистов: с этой целью подбородок помещают на правую ладонь руки, локоть которой устанавливают на столе.

343

Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производят давление нижней челюсти вправо на руку без движения нижней челюсти и руки (тонизирующие упражне­ния). Если имеется смещение вправо, то ладонь опирается на левую половину челюсти и производится давление челюсти на ладонь, направленное влево. Для того чтобы усилить нужное движение, рекомендуем плотно прижимать язык к стороне, противоположной смещению челюсти, жевать на этой же стороне, а после исчезновения болей и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах.

С целью устранения бокового смещения нижней челюсти симметрию откры-вания рта контролируют, уложив правую руку на нижнюю челюсть больного. Постепенно увеличивают амплитуду открывания рта до устранения бокового смещения нижней челюсти. При этом максимально ограничивают протрузион-ные движения, с тем чтобы преобладал шарнирный компонент движения су­ставных головок.

Причина болей и суставного шума при наличии привычной стороны же­вания — начало открывания рта с бокового или переднего смещения нижней челюсти, что приводит к растяжению связок сустава и подвывиху суставной головки на стороне, противоположной привычному смещению нижней челюсти. Этому способствует преобладание активности наружной крыловидной мышцы балансирующей стороны.

Упражнения по открыванию рта без выдвижения нижней челюсти и боковых смещений направлены на восстановление координированной функции жеватель­ных мышц. Комплекс этих упражнений рекомендуют выполнять не менее 2 раз в день в течение 3—5 мин до тех пор, пока открывание рта будет происходить без щелканья и боковых смещений. Больному запрещают широко открывать рот и употреблять твердую пищу.

Медикаментозное лечение проводят при недостаточной эффективности ме­тодов окклюзионной коррекции и физиотерапии. В качестве болеутоляющего, противовоспалительного средства применяют ненаркотические анальгетики:

индометацин, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен.

При болевом синдроме дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, бруксиз-ме, неврозе для расслабления мышц, устранения чувства страха и тревоги применяют транквилизаторы — элениум, седуксен, мепробамат, феназепам по 1 таблетке за час до сна в течение 2—3 нед.

С целью устранения болей делают компрессы с камфорной или желтой ртутной (2—4%) мазью, вирапином (пчелиный яд), випратоксом, випроса-лом В, випракутаном (змеиный яд) или билиарином.. Препарат наносят тонким слоем на область больного сустава на ночь в течение 2—3 нед.

При острых упорных артралгиях, тризме, когда затруднено или невоз­можно проведение необходимых мероприятий в полости рта, может быть применена блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по Егорову. Иглу вкалывают под нижним краем скуловой кости кпереди от основания переднего ската суставного бугорка. Затем ее продви­гают вверх под углом 65—70° к коже до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости. Отмечают глубину погружения иглы и извлекают ее несколько на себя, потом направляют книзу под прямым углом к поверхно­сти кожи и погружают в мягкие ткани на отмеченную глубину. При этом конец иглы располагают в верхнем отделе крыловидно-височного пространства. Вводят 2—3 мл 2% раствора анестетика без адреналина. Первая блокада является диагностической. Через 2—3 мин после введения анестетика и в тече­ние 2 ч прекращаются боли и увеличивается объем движений нижней челюсти. Блокаду повторяют через 2—3 дня, всего проводят 4—6 блокад.

При болевом синдроме ВНЧС у больных с сопутствующими заболева­ниями (колит, холецистит, энтероколит) введение анестетика к подвисочному

344

гребню не купирует боли. Известно, что при названных заболеваниях механизм возникновения болевых ощущений связан с угнетением тканевого дыхания, в связи с этим наблюдается быстрая утомляемость наиболее энергично рабо­тающих мышц (жевательных, сердечных). Кроме того, нарушается всасывание витаминов, что приводит к гиповитаминозу, накоплению молочной кислоты в мышцах, нарушению передачи нервных импульсов, что и поддерживает болевую симптоматику [Шаров П. И., Яковлев Т. П., I960].

В случае отсутствия эффекта от блокад А. М. Соколов добивался купи­рования болей с помощью внутримышечных инъекций витамина Bi. Курс лече­ния состоял из 30 инъекций 6% раствора тиамина бромида ежедневно по 1 мл. Положительный эффект был получен также при использовании электро­фореза 6% раствора тиамина бромида.

При деформирующих артрозах с выраженным шумом в суставе А. М. Соко­лов с успехом использовал для внутрисуставного введения ретинола ацетат. Этот препарат повышает обмен веществ суставных тканей, улучшает свойства синовиальной жидкости, уменьшает трение суставных поверхностей. Перед вве­дением препарат подогревают и после обработки спиртом кожных покровов вводят в полость ВНЧС в дозе 20000 ME, не превышая по объему 0,2 мл. Положительный результат после разового введения препарата сохраняется до 3—8 мес, а затем суставной шум возобновляется, но значительно меньшей интенсивности. Поддерживающую терапию проводят препаратом «Аевит», на курс лечения 10 внутримышечных инъекций по 1 мл.

При ограниченном открывании рта и фиброзных анкилозах вместо гидро-кортизона для внутрисуставных инъекций применяют лидазу, которую вводят в дозе 64 усл. ед., разводят ее в 1 мл 1% раствора тримекаина. Интервал между инъекциями 2—3 дня.

При артритах проводят также электрофорез лидазы. Одновременно для наружного применения назначают ронидазу. Курс лечения включает 15 ком­прессов с ронидазой (1 чайную ложку последней насыпают на влажную, сложенную в 4—5 слоев марлевую салфетку, накладывают ее на область сустава и фиксируют на ночь круговой повязкой). Противопоказаниями к при­менению являются опухоли или туберкулез. Лидаза и ронидаза способствуют размягчению рубцов, улучшению подвижности в суставе.

Такие препараты, как гидрокортизон, адрезон-ацстат, кеналог, артепарон форте, дексазон, следует использовать при артрозах или анкилозах в исклю­чительных случаях: при упорных, не поддающихся купированию болях.

Отдаленные результаты лечения могут быть оценены как излечение, улучшение, незначительное улучшение. При излечении суставные симптомы не возобновляются в течение всего периода наблюдения, при улучшении выраженность их уменьшается и положительный эффект лечения сохраняется не менее года. При незначительном улучшении суставные симптомы изменяются незначительно. Клиническое улучшение наступает в процессе окклюзионной коррекции, а нормализация объективных показателей по данным электромио-графии и реографии наблюдается через 3 мес— 1 год после завершения комп­лексного лечения.

Сопоставление клинических результатов лечения с рентгенологическими данными показывает, что в отсутствие изменений костных структур суставных поверхностей наблюдается излечение и улучшение, а при наличии таковых — улучшение или незначительное улучшение. В связи с этим при артрозе следует 1 раз в год проводить физиотерапию. В качестве примера использования мето­дов окклюзионной коррекции и физиотерапии приводим наблюдение.

Больная К-на, 39 лет, жалуется на хруст, щелканье в височно-нижнечелюстном суставе слева, асимметрию лица, затруднения при открывании рта по утрам, временами боли в суставе, висках, жевательных мышцах, более выраженные справа, которые усиливаются после еды, разгово-

,44.^

Рис. 95. Прикус в положении максималь­ного смыкания зубов (до лечения).

Рис. 96. Прикус при смещении нижней челюсти влево (до лечения).

.лечения (на верхней

Рис. 97. Модели челюстей в центральной окклюзии при 3ani челюсти аппарат Энгля).

ра и к вечеру. Указанные симптомы появились много лет назад, в настоящее время усилились. Объективно: 'зубные ряды интактные, прикус перекрестный. Смещение средней точки нижних резцов вправо на половину ширины резца (рис. 95). При смещении нижней челюсти вправо (в правую боковую окклюзию) наблюдается точечный контакт разноименных бугров моляров справа, при смещении нижней челюсти влево — точечный контакт верхнего правого клыка и щеч­ного бугра нижнего второго моляра (рис. 96), в передней окклюзии—контакт клыков справа, нижнего клыка и верхнего бокового резца слева.

Жевание возможно только справа, так как левые боковые зубы при боковых смещениях нижней челюсти не контактируют. Вестибулярная поверхность верхнего правого клыка действует как наклонная плоскость для смещения нижней челюсти вправо, в положение максимального контакта зубов (рис. 97). 'Болезненная пальпация ВНЧС справа, жевательной мышцы справа, латеральной крыловидной мышцы слева.

При измерении поперечных размеров зубных рядов установлены сужение зубного ряда верхней челюсти и расширение нижнего зубного ряда справа. Базис верхней челюсти расширен нижней челюсти в пределах нормы. При открывании рта отмечается смещение нижней челюст» вправо, щелчок в конце открывания рта слева. Амплитуда открывания рта 2,5 см. Внутриротова;

346

А Б

Рис. 98. Сагиттальные томограммы височно-нижнечелюстных суставов при смыкании че­люстей до (а) и после (б) лечения. А — справа; Б — слева

регистрация движений нижней челюсти: амплитуда смещения нижней челюсти вправо в 2 раза больше, чем влево.

На сагиттальных томограммах ВНЧС при максимальном смыкании зубов наблюдаются асимметрия размеров суставных головок, склероз субхондральных замыкательных пластинок суставных поверхностей, сужение суставной щели справа и расширение слева (рис. 98). При откры­том рте подвывих суставной головки слева. Амплитуда ЭМГ-активности жевательных и височных мышц по сравнению с нормой снижена (больше слева), латеральной крыловидной мышцы слева и надподъязычных мышц повышена (рис. 99). На фронтальной томограмме отмечается разный уровень расположения сустава справа и слева по отношению к основанию черепа, правая головка смещена наружу и вверх, а левая—внутрь (рис. 100).

Реограммы ВНЧС имеют уплощенную вершину, инцизура смещена в верхнюю часть ката-кроты. Реографический индекс и индекс эластичности сосудов снижены, индекс тонуса сосудов и диастолический индекс повышены по сравнению с нормой (рис. 101, а, в).

Jeoo-ив рис. 99. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных (4) мышц при сжатии челюстей в ¹⁰ центральной окклюзии до (а), после (б) лечения и в норме (в). А — справа; Б — слева

Заключение: сужение зубного ряда верхней челюсти справа; перекрестный прикус; смещение нижней челюсти вправо в вынужденную окклюзию; сужение суставной щели справа; подвывих суставной головки слева; снижение ЭМГ-активности жевательных и височных мышц, больше слева; повышение ЭМГ-активности латеральной крыловидной мышцы слева; нарушение крово­снабжения ВНЧС, более выраженное слева; склерозирующий артроз,

Диагноз: микротравматический артроз ВНЧС, обусловленный аномалией прикуса и наруше­нием функциональной окклюзии.

Лечение продолжалось 8,5 мес. Проводили расширение зубного ряда верхней челюсти с помощью аппарата Энгля. В процессе лечения применяли избирательное сошлифовывание зубов. В период реабилитации больная пользовалась ретенционным аппаратом — съемной пла­стинкой для верхней челюсти, было рекомендовано левостороннее жевание. Клиническое улучше­ние произошло сразу после завершения перестройки прикуса и нормализации функциональной окклюзии, улучшение объективных показателей — через 5,5 мсс после окончания лечения. Суставной шум значительно уменьшился, но полностью не исчез. Проведен курс электрофореза трентала, а затем были рекомендованы компрессы с медицинской желчью на область суставов.

Результаты объективных исследований: жевание двустороннее, пальпация жевательных мышц и сустава безболезненная, нижняя челюсть при открывании рта смещается по средней линии, ортогнатический прикус (см. рис. 97), бугровые контакты жевательных зубов на рабочей стороне. Регистрация готического угла показывает одинаковую амплитуду боковых движений нижней челюсти. На сагиттальных томограммах определяется нормальное положение суставных головок в ямках (см. рис. 98, б). При открытом рте головки не выходят за пределы ямок.

При сжатии челюстей средняя амплитуда ЭМГ-активности жевательных мышц приблизи­лась к норме: повысились средние амплитуды жевательных и височных мышц, уменьшились средние амплитуды латеральных крыловидных и надподъязычных мышц (см. рис. 99, б).

Время рефлекторного торможения активности жевательной мышцы справа 27 мс, слева 28 мс, т. е. в пределах нормы.

Реографические исследования сустава после лечения показали улучшение гемодинамики:

заострилась вершина кривых, несколько ниже располагается инцизура. После функциональной нагрузки исходные показатели реограмм восстанавливаются в те же сроки, что и в контрольной группе (см. рис. 101, б).

Ремиссия продолжалась 2 года. В дальнейшем 1 раз в год проводили физиотерапию.

'48.

Рис 100 Фронтальная томограмма височно-нижнечелюстного сустава.

Рис 101. Реограммы височно-нижнечелюстно­го сустава до (а), после (б) лечения и в нор­ме (в).

1 — ЭК1 , 2 — реограмма справа, 3 — реограмма слева, 4 — дифференцированная реограмма.