Методы лечения урогенитального трихомониаза

Препарат	Клинические формы трихомониаза
	неосложненный	осложненный (рецидив)
Метронидазол	2,0 г внутрь	По 2,0 г внутрь 1 раз
	однократно	в день в течение 3-5 сут
Тинидазол	2,0 г внутрь однократно	По 2,0 г внутрь 1 раз в день в течение 3-5 сут
Орнидазол	500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 сут	По 500 мг внутрь2 раза в день в течение 1 0 сут
Секнидазол	2,0 г внутрь однократно	По 250 мг внутрь2 раза в день в течение 10 сут

Клинические проявления трихомонадной инфекции у женщин характеризуются преимущественным поражением нижнего отдела мочеполовой системы: в 95-99% наблюдений трихомониаз проявляется в форме вагинита, нередко сочетающегося с инфекцией мочеиспускательного канала, парауретральных протоков и больших вестибулярных желез. В некоторых наблюдениях трихомонады обнаруживали в полости матки, удаленных маточных трубах, прямой кишке. Трихомонадная инфекция у женщин может протекать асимптомно, однако у трети таких больных в течение 6 мес развиваются клинические симптомы трихомониаза. Воспалительный процесс больших вестибулярных желез трихомонадной этиологии характеризуется появлением болезненного образования в нижней трети половых губ, клинически он сходен с гонореей и в настоящее время встречается чаще последней (М.А.Земцов, 1995).

Верификация диагноза мочеполового трихомониаза базируется на данных лабораторного исследования типичных форм Т. vaginalis при микроскопическом (исследование нативного и окрашенного препаратов) или культуральном исследовании. Наиболее простым и информативным считается исследование нативного препарата, так как обнаружение подвижных объектов снимает сомнения, нередко возникающие при микроскопии мазков (имеется определенное сходство между фиксированными трихомонадами и патологически измененными клетками эпителия).

Производить забор клинического материала для выявления Т. vaginalis у женщин предпочтительнее перед или сразу после менструации. Химическая провокация в виде инстилляции в уретру и обработки цервикального канала растворами азотнокислого серебра нецелесообразна в связи с губительным действием этих растворов на влагалищную трихомонаду. Выявлению простейших способствуют повторные многократные исследования.

Лечение мочеполового трихомониаза

Лечение мочеполового трихомониаза проводится лицам, у которых выявлена Т. vaginalis. независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания. Единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении Т. vaginalis vaginalis, являются производные 5-нитроимидазолов (5-НИМЗ), антипротозойная активность которых была установлена в 1956 г. В 1960 г. впервые для лечения трихомонадной инфекции был применен метронидазол (T.Bergan, 1985). В течение последующих лет были синтезированы аналоги метронидазола и разработана серия новых препаратов этой группы, обладающих высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий: Bacteroides spp., включая В. fragilis, В. ovatus, В. thetaiotamicron, В. vulgatus, В. сассае, В, uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus, Peptostreptococcus; Trichomonas spp., в том числе Т. vaginalis vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia Iamblia (Lamblia intestinal is), Leishmania spp. (C.B. Яковлев, 1996).

Препараты этой группы отличаются быстрым бактерицидным действием: величины минимальных бактерицидных концентраций в отношении большинства анаэробных бактерий чаще всего равны или превышают МПК в 2-4 раза. Отмечен длительный постантибиотический эффект препаратов в отношении анаэробных бактерий и простейших.

Развитие резистентности к производным 5-НИМЗ в настоящее время не является клинической проблемой в связи с возможностью создания высокого сывороточного и тканевого содержания препаратов, превышающих уровень терапевтических концентраций. Производные 5-НИМЗ характеризуются отличной биодоступностью при пероральном применении (80-100%), что позволяет использовать внутривенное введение только при тяжелых формах анаэробной инфекции. Препараты имеют большой объем распределения, проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, преодолевают плацентарный и гематоэнцефалический барьеры (И.М.Кулаков. 1996).

Нитроимидазолы медленно выводятся из организма и обеспечивают после приема однократной дозы терапевтический уровень в отношении анаэробов и простейших в течение 2 дней. Период полувыведения 5-НИМЗ колеблется в среднем от 6-10 ч для метронидазола до 10-14 ч для тинидазола и орнидазола и до 20 ч для секнидазола. При курсовом лечении препараты способны кумулироваться. В составе комбинированной терапии 5-НИМЗ могут применяться с бета-лактамами, аминогликозидами, фторхинолонами, макролидами, ванкомицином, сульфаниламидами, ко-тримоксазолом.

Производные 5-НИМЗ характеризуются достаточно хорошей переносимостью. Возможно развитие нежелательных реакций: неприятного (металлического) вкуса, сухости во рту, тошноты, боли в животе, диареи, головной боли, головокружения, нарушения координации движений, периферических невропатий, судорожных реакций, кожных сыпей, лейкопении, нейтропении. Внутривенное введение препаратов может стать причиной флебита и тромбофлебита. При тяжелой недостаточности функции печени, а также у больных пожилого возраста необходимо проводить коррекцию дозировок препаратов. С осторожностью 5-НИМЗ следует применять у больных с судорожными реакциями в анамнезе и гематологическими заболеваниями.

Способность 5-НИМЗ к проникновению через плацентарный барьер с созданием высокой концентрации в амниотической жидкости и крови плода ограничивает возможность применения этих препаратов в I триместре беременности.

В зависимости от физико-химических свойств 5-НИМЗ наблюдается различное их взаимодействие с алкоголем. Метронидазол ингибирует в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы, вследствие чего возникают дисульфирамподобные реакции, в то время как орнидазол и некоторые другие производные этой группы совместимы с алкоголем (С.Freeman, 1997).

Следует учитывать возможность развития перекрестных аллергических реакций при применении производных 5-НИМЗ, однако альтернативные препараты для лечения УТ на сегодняшний день отсутствуют.

Современные рекомендации ВОЗ, Центров по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, США), другие национальные руководства единодушны в выборе разовых и курсовых доз 5-НИМЗ для лечения УТ. Предпочтение отдается однократным методикам применения метронидазола или тинидазола в дозе 2,0 г внутрь, что позволяет быстро санировать больного и прервать распространение инфекции. Высокоактивными являются и курсовые методики лечения УТ метронидазолом и орнидазолом, которые назначаются по 500 мг 2 раза в день в течение 7 и 10 дней соответственно (К.К.Борисенко, 1997).

При лечении УТ секнидазолом как в однократной дозе 2,0 г, так и многоразовом применении (0,25 г 2 раза в день в течение 10 сут) получены данные, полностью совпадающие с результатами эффективности метронидазола (P.Benaret и соавт., 1976).

При рецидивирующем УТ, не являющемся следствием повторного инфицирования, рекомендуется назначение метронидазола по 2,0 г один раз в день в течение 3-5 сут или метронидазола по 500 мг 3 раза в день в течение 7 сут. Кроме этого, возможно применение вакцины солкотриховак (3 инъекции с интервалом в 2 нед) одновременно с протистоцидными препаратами (см. таблицу). У беременных лечение УТ осуществляется со II триместра беременности: назначается метронидазол или тинидазол внутрь по 2,0 г однократно. При наличии симптоматических форм УТ в I триместре беременности возможно интравагинальное применение пимафуцина с последующим этиотропным лечением во II триместре.

Клинико-микробиологическое обследование больных, получивших лечение, проводится через 10-14 дней. Обследованию и лечению подлежат все половые партнеры, включая тех, у которых отсутствуют клинические проявления. Это повышает уровень излечения больных мочеполовым трихомониазом, что доказано рандомизированными исследованиями. В целом УТ является излечимым заболеванием. Рецидивы инфекции в подавляющем числе случаев являются следствием повторного заражения от бессимптомных партнеров, своевременно не выявленных и не прошедших надлежащего обследования и лечения.