Синдром кишечного токсикоза с эксикозом

Дегидратация наиболее часто развивается при сальмонеллезе, ротавирусной инфекции, холере, эшерихиозах и ОКИ, протекающих в форме пищевой токсикоинфекции. Для проведения адекватной терапии необходимо определить тип и степень эксикоза. Степень дегидратации определяется по уменьшению массы тела (в %) в сравнении с исходной массой до заболевания. Если исходная масса тела не известна, степень дегидратация определяется по клинической симптоматике.

Клинико-патогенетическая классификация степеней дегидратации.

(В. И. Покровский 1973 г.)

I степень — потеря жидкости составляет 1—3 % массы тела. Клинически это проявляется умеренной жаждой, сухостью слизистых. Кожа сохраняется влаж­ной, температура не повышена. Отмечаются лабиль­ность пульса и слабость. Стул в большинстве случаев кашицеобразный или водянистый, 3—10 раз в сутки, не­обильный, рвота редкая. Со стороны лабораторных исследований изменений не наблюдается.

II cтепень — потеря жидкости равна 4—6 % массы тела. Кожа сухая, как правило, бледная, лицо покрыто потом. Отмечаются нестойкий цианоз, преимущественно на дистальных участках (акроцианоз); резкая слабость, жажда, легкая охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц, кистей, стоп, чувство стягивания жевательных мышц. Тургор тканей снижен, темпера­тура чаще всего остается нормальной. Преобладает тахикардия, может быть умеренная гипотония, появля­ется олигурия. Стул обильный, водянистый, до 10— 20 раз, рвота 5—10 раз в сутки.

Признаки сгущения крови минимальные, возможна компенсаторная гемодилюция. Нарушения электролит­ного состава непостоянны. Чаще наблюдаются гипока­лиемия и гипохлоремия.

III степень — потеря жидкости достигает 7—9 % массы тела. Выражены все симптомы эксикоза: судоро­ги мышц конечностей, общий цианоз, заострившиеся черты лица, сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, “руки прачки”, афония, гипотония, иногда коллапс, олигоурия или анурия. Температура тела нор­мальная или умеренно снижена (35,5—35 °С). Стул бо­лее 10 раз в сутки, водянистый, обильный, рвота частая с первых часов болезни, обильная.

Сгущение крови отсутствует или умеренное. Плот­ность плазмы, вязкость крови, индекс гематокрита находятся на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритро­цитов, гипохлоремия, отмечается умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

IV степень — потеря жидкости составляет 10 % и более (алгид). Все симптомы эксикоза выражены мак­симально. Температура субнормальная. Характерны об­щая синюшность, “темные очки”, “руки прачки”, тони­ческие судороги, заострившиеся черты лица, коллапс, гиповолемический шок; прострация, одышка, анурия. Дефекация и рвота прекращаются. Выражена гемоконцентрация: относительная плот­ность плазмы достигает 1,3—1,05, индекс гематокри­та—65—70%, вязкость крови—9—9,5^-1. Уровень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен, отмечаются декомпенсированный метаболический аци­доз и респираторный алкалоз.

В зависимости от преимущественной потери воды или электролитов различают 3 типа эксикоза: изо-, гипо- и гипертонический тип. Объективным критерием при определении типа эксикоза является содержание натрия в плазме (норма 130-150 ммоль/л).

Изотоническая дегидратация (потери воды пропорциональны потерям солей).

Наиболее легкий и часто встречающийся тип дегидратации у детей. Потери массы не превышают 5%. Нарушения гемодинамики носят компенсированный характер. Диурез сохранен. Концентрация К⁺ и Na⁺ нормальная. Компенсированный метаболический ацидоз.

Гипертоническая дегидратация (потеря воды превышает потери солей).

Жажда, гипертермия, возбуждение больного, повышение сухожильных рефлексов. При выраженной дегидратации – потеря сознания, судороги. Сухость слизистых и кожи. Длительная сохранность эластичности кожных покровов и тургора мягких тканей. Гемодинамические нарушения выражены умеренно. Диурез сохранен. Содержание в плазме Na⁺>150 ммоль/л. Субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз.

Гипотоническая дегидратация (потери солей превышают потери воды).

Резкая вялость, слабость, снижение тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отсутствие или слабая выраженность жажды. Слабая выраженность сухости кожи слизистых на фоне снижения эластичности кожных покровов и тургора мягких тканей. Ранние нарушения гемодинамики со снижением АД и неврологической симптоматикой. Диурез резко снижен. Ht повышен. Декомпенсированный метаболический ацидоз. Концентрация К⁺ и Na⁺ снижена.

Лечение кишечного токсикоза с эксикозом

Оральная регидратация. При 1 и 1-2 степенях обезвоживания проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (оралит, регидрон, глюкосолан, гастролит и др.). Оральная регидратация проводится в 2 этапа до прекращения потерь жидкости.

1 этап – первичная регидратация - (проводится в течение 2 часов, у пожилых больных в течение 6 часов) направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита. Объем жидкости на этом этапе от 1 до1,5 л/час.

2 этап - коррекция продолжающихся потерь (в среднем – 80-100 мл/кг/сут). За каждый последующий 6 часовой промежуток времени больной должен получить жидкости столько, сколько он потерял со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов.

Оральная регидратация проводится дробно без перерыва. Жидкость дают 50-100 мл взрослым через каждые 5-10 минут. При наличии 1-2 кратной рвоты следует сделать небольшой перерыв и продолжить выпаивание больного. Эффективность оральной регидратации оценивается по исчезновению или уменьшению обезвоживания и по прибавке массы тела.

Парентеральная регидратация

1) Показания к парентеральной регидратации:

- 2-3 степень токсикоза с эксикозом;

- некупируемая в течение 2 часов рвота;

- парез кишечника;

- неэффективность оральной регидратации;

2) Расчет необходимого суточного количества жидкости:

Общий объем (мл)=ФП+ПП+Д,

где: ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (на неучтенные потери со стулом и рвотой + 20 мл/кг/сут, на каждые 10 дыханий больше возрастной нормы +10 мл/кг/сут, на каждый градус выше 37º +10мл/кг/сут); Д - дефицит жидкости (1 степень – 30-50 мл/кг, 2 степень–60-90 мл/кг, 3 степень-100 мл/кг и более).

Рассчитанный суточный объем жидкости распределяется следующим образом:

- при 2 степени эксикоза – 50% внутривенно +50% внутрь

- при 3 степени эксикоза – 80% внутривенно + 20% внутрь

3) Состав инфузионной терапии..

Кристаллоидные растворы, используемые для внутривенного введения: 5-10% растворы глюкозы, ацесоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, раствор Хартмана и др. Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) не должны превышать ¼ части расчетного количества инфузионной жидкости.

Регидратационная терапия при холере и других ОКИ у взрослых

I степень (потери 1-3% массы тела) - жидкость вводят через рот или внутривенно капельно;

II степень (потери 4-6% массы тела) – внутривенно струйно из расчета 40-65 мл/кг массы тела. Первые 15-20 минут скорость введения 80-90 мл/минуту. В дальнейшем внутривенно капельно и через рот, а затем в количествах, равных потерям;

III степень (потери 7-9% массы тела) – струйное введение жидкости из расчета 70-100 мл/кг со скоростью в течение первых 30-45 минут – 100-130 мл/минуту, обычно за 1-1,5 часа вводят 5-7 л раствора. Дальнейшее введение капельное и через рот в соответствии с потерей жидкости и данными клинико-физиологических исследований.

IV степень (потери 10% и более) – жидкость вводится в 2 этапа: 1) регидратация 1,0-1,5 часа струйно из расчета 100-120 мл/кг со скоростью до 150 мл/минуту; 2) коррекция капельным внутривенным вливанием в зависимости от потерь и клинико-физиологических показателей (до 3-5 суток).

Контроль за проведением парентеральной регидратации:

- взвешивание больного 4 раза в сутки (оптимальная прибавка массы тела к концу 1-х суток – 3-6% от исходной массы)

- оценка гемодинамики (АД, ЦВД, Ps, диурез)

- КОС, общий белок, мочевина, Ht, глюкоза, остаточный азот, К⁺ и Na⁺