14.2.1. Неврозы (невротические расстройства)

Классическая психиатрия выделяет три типа неврозов: нев­растению, истерию и невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный невроз).

Неврастения. Это расстройство еще называют «раздра­жительная слабость». Основные жалобы таких больных сводят­ся к следующему: появление чувства разбитости, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться, отмечаются нарушение сна (трудности засы­пания или раннее пробуждение), головные боли, раздражитель­ность. Для больных характерна повышенная возбудимость: они легко и по незначительному поводу могут вспылить, причем их выражения в это время зачастую не соответствуют ситуации, их культурному уровню и воспитанию. Изменение возбудимости проявляется также в том, что музыка, яркий свет ощущаются как крайне неприятные, даже обычный тон разговора вызывает у них раздражение. Столь же гипертрофированна их реакция на собственные телесные ощущения, они жалуются на «покалывание» или сжимание сердца, тяжесть в голове или же­лудке и т.д. Они с трудом засыпают и легко просыпаются от малейших шорохов. Сон поверхностный, тревожный, с многочисленными неприятными сновидениями. Утром пробуждаются недостаточно отдохнувшими и днем часто отмечают сонли­вость.

Другим важным признаком неврастении является повы­шенная истощаемость. Прежде всего она сказывается в наруше­ниях внимания, которые нередко проявляются в забывчивости. Больные не в состоянии сосредоточиться, легко отвлекаются во время чтения и других умственных занятий. В связи с этим сни­жается работоспособность. Отмечается также крайняя нетерпе­ливость: больной может пройти несколько остановок, не желая подождать необходимый транспорт 5-10 мин. Больные неврастенией легко устают, они не в состоянии выдерживать даже небольшие физические нагрузки, поэтому часто жалуются на слабость, отсутствие бодрости, ощущают себя нездоровыми, очень тревожатся по этому поводу и зачастую становятся ипохондричными. Преобладающий фон настроения — угнетенный, с оттенком недовольства.

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство) заключается в появлении в сознании больных различных навязчивых явлений: сомнений, воспоминаний, стра­хов и т.д. Больные относятся к навязчивостям как к чуждым, неприятным переживаниям, стремятся освободиться от них. К навязчивым явлениям сохраняется критическое отношение, по­этому, как правило, больные пытаются скрывать свои навязчи­вости, они их стесняются и очень редко действуют под их влия­нием. Вместе с тем, они могут выработать определенные ритуальные способы преодоления навязчивостей. Так, при навязчи­вых сомнениях, например, опасениях, что, уходя из дома, боль­ной не выключил газ или забыл запереть дверь, он под ка­ким-нибудь предлогом возвращается и проверяет свои подозрения. Навязчивые страхи — фобии могут приводить к необхо­димости известного изменения образа жизни. Так, один больной с клаустрофобией (страхом закрытых помещений) избегал поез­док в метро, добираясь до работы только наземным транспор­том, хотя это значительно увеличивало время в пути. Другая больная с агорофобией (боязнью открытых пространств) выбирала дорогу в необходимое место таким образом, чтобы иметь возможность пользоваться только подземными переходами или под каким-нибудь предлогом просила знакомых сопровождать ее. Встречаются так называемые контрастные желания или вле­чения. Например, человек, стоящий на балконе или на краю обрыва, чувствует огромное желание прыгнуть вниз. Обычно они стараются избегать подобных ситуаций, ссылаясь на страх высоты. Контрастные желания могут возникать в форме не­удержимого стремления рассмеяться в совершенно неподходящей обстановке (например, на похоронах или в момент, когда его «распекает» за что-то начальник). Преходящие, временные появления навязчивостей встречаются у здоровых психически людей в состоянии утомления, после некоторых истощающих заболеваний. Такие явления знакомы всем. Например, навязчи­вое воспоминание какой-нибудь мелодии или строчки из стихотворения, которые могут постоянно «крутиться в голове» целый день. Потом обычно они исчезают. В случаях невроза навязчи­вых состояний происходит длительная фиксация в сознании неотвязных переживаний, причем они могут усложняться и до­полняться другими, мешая нормальному состоянию больного.

Психогенная природа навязчивостей подтверждается тем, что очень часто, хотя это не всегда осознается больным, можно выяснить психотравмирующий толчок, причину зафиксиро­вавшегося переживания. В приведенном примере клаустрофобия развилась у пожилого мужчины, который был очевидцем из­вестной аварии на станции метро «Авиамоторная». У женщины 24-х лет после развода с мужем (по причине его супружеской измены) появился страх заражения венерической болезнью и СПИДом с навязчивым стремлением постоянно мыть руки. По­добных примеров можно привести много. Однако иногда явная причина устанавливается с трудом, и тогда обычно речь идет о вытесненных психических травмах, происшедших в раннем детстве. Значение подобных травм в развитии неврозов обосно­вал еще 3. Фрейд.

Истерия как невроз в последнее время встречается в класси­ческих формах редко. Одним из наиболее ярких свойств этого невротического состояния является чрезвычайная демонстративность проявлений, их разнообразие, подчеркнутая тяжесть состояния. Некоторые ее симптомы «выгодны» для пациента, поэтому об этом психическом расстройстве говорят как о не­сознательном «бегстве в болезнь», чтобы избежать каких-либо жизненных трудностей или тяжких обстоятельств. В прошлом описывались истерические судорожные припадки, которые зна­чительно отличаются от эпилептических. Различия состоят в том, что при истерических припадках отсутствует закономерная смена фаз судорог, как это бывает при эпилепсии; обычно также не наблюдается полной потери сознания и последующего сна. Первый припадок обычно возникает после психической травмы и в последующем повторяется при воспоминании о ней или в сходных условиях, при неприятностях и т.д.

Истерические расстройства чувствительности, движений и вегетативные расстройства проявляются в различных парали­чах, парезах конечностей, утрате голоса (афония), слуха или зрения (истерическая глухота и слепота), способности говорить (мутизм), невозможности самостоятельно стоять и передвигать­ся (астазия-абазия), исчезновении чувствительности отдельных участков тела и т.д. Все эти нарушения развиваются обычно вслед за психической травмой и отличаются от истинных, обусловленных неврологическим или иным заболеванием, тем, что утрата той или иной функции не соответствует аналогичным расстройствам по анатомическим или другим закономерностям заболевания. Так, паралич может наблюдаться в одной отдель­ной конечности, при этом не бывает контрактур и атрофии мышц, нечувствительность кожи может быть в виде «чулка» или «перчатки», в то время как такие расстройства при тяжких нев­рологических заболеваниях имеют другие правила локализации. При истерической слепоте пациент не натыкается на предметы во время передвижения в незнакомой комнате и т.д.

Подобные истерические расстройства в наши дни почти не встречаются. Их место заняли так называемые конверсионные истерические нарушения, при которых основными симптомами являются проявления, сходные с признаками соматических болезней, иногда с нарушениями зрения или сексуальными рас­стройствами. Такие расстройства называют соматоформными. Больные с этими нарушениями длительное время безуспешно лечатся у специалистов по внутренним болезням, сексопатоло­гов и проч., не осознавая необходимости обращения к психиа­трам.

Описанные неврозы не имеют большого судебно-психиатрического значения. Преступные действия при них совер­шаются редко.