Клиническая картина.
Внебольничная пневмония Зависит от: возбудителя (пневмококк, микоплазма, легионелла, стафилококк, хламидии и др.), тяжести течения болезни, осложнений.
ДОЛЕВАЯ (КРУПОЗНАЯ) ПНЕВМОНИЯ) начинается внезапно с озноба, головной боли и боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающейся при дыхании и кашле. Боли могут иррадировать в брюшную полость, симулируя картину «острого живота». Беспокоит также одышка, сухой кашель, чувство разбитости. Лихорадка постоянного типа, Т 39-40*С.
Пациенты возбуждены, часто нарушен сон, из-за выраженной интоксикации может быть тошнота, рвота, так же может развиться острый психоз.
Объективно:
В первые 1-2 дня болезни
ОСМОТР. Одышка в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица. В дыхании участвуют крылья носа. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании.
ПЕРКУССИЯ. Укорочение перкуторного звука над пораженной долей.
АУСКУЛЬТАЦИЯ. В области укорочения перкуторного звука выслушивается начальная крепитация.
На 3-4 день сохраняется интоксикационный синдром. Кашель становится влажным. Появляется скудная вязкая мокрота, прилипает к посуде из-за большого количества фибрина, цвет мокроты бурый или «ржавый», из-за наличия эритроцитов. Одышка до 40 в минуту. Боли в грудной клетке могут нарастать. На губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания, сохраняется цианоз.
ПАЛЬПАТОРНО: голосовое дрожание усилено.
ПЕРКУТОРНО. притупление, позже тупость над областью поражения.
АУСКУЛЬТАЦИЯ. Над местом тупости бронхиальное дыхание. Может выслушиваться шум трения плевры. Бронхофония усилена.
Температура держится 5-7 дней.
При тяжелом течение может быть падение АД, тахикардия, нарушение сердечного ритма. В разгар заболевания наблюдается увеличение размеров печени и желтушность склер. Иногда токсичная почка (белок, эритроциты в моче, олигурия). Аппетит отсутствует, язык обложен. Слизистая рта сухая, запор. Со стороны нервной системы:- бред, менингиальные явления с ригидностью мышц затылка, помрачение сознания.
К концу недели падает температура, общее состояние улучшается. Кашель беспокоит меньше, увеличивается количество мокроты. Которая легче откашливается и светлеет. Заживает герпес, уменьшается цианоз.
Уменьшается перкуторная тупость. При аускультации выслушивается крепитация разрешения, влажные и сухие хрипы, голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее.
При благоприятном течении постепенно все патологические изменения проходят.
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (БРОНХОПНЕВМОНИЯ) - отличается от крупозной тем, что отсутствует стадийность патанатомической картины. В очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, разрешения), поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пестрый вид.
Начинается остро, с повышением температуры до 38 – 39*С и озноба, или постепенно, с субфебрильной температуры на фоне продромальных явлений.
Жалобы: кашель сухой или с мокротой, болей в грудной клетке может не быть, симптомы интоксикации, общая слабость, головная боль. Одышка зависит от очага поражения. Мокрота слизисто-гнойная, слизистая или гнойная.
ПЕРКУТОРНО: притупление над очагом воспаления.
АУСКУЛЬТАТИВНО: На фоне жесткого дыхания на ограниченном участке звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, а также сухие рассеянные, из-за сопутствующего бронхита.
При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4 недели. Однако нередко наблюдаются случаи вялого, эатяжного течения пневмонии с наличием осложнений.
Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями:
отсутствие острого начала заболевания;
отсутствие болевого синдрома;
отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии;
наличие одышки, не связанной с другими причинами (наличие сердечной недостаточности, хронических обструктивных болезней легких и др.);
обострение и/или появление признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.), которые могут выступать в клинической картине на первый план.
Атипичная пневмония. ТОРС или SARS (тяжелый острый респираторный синдром).
Причиной атипичных пневмоний являются внутриклеточные возбудители: легионеллы, микоплазмы, хламидии или вирусы.
Особенности : преобладают симптомы общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления, трудно диагностировать на ранних сроках.
Пневмония, вызванная легионеллой. Протекает чаще как двусторонняя долевая, полисегментарная, иногда как тотальная с тяжелой интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недостаточностью, интерстициальным отеком легкого, поражением почек, кишечника.
Микоплазменная пневмония. Часто встречается у молодых пациентов на фоне вспышки микоплазменной инфекции. Характерно: раннее развитие болезни на фоне ОРЗ (в первые три дня болезни). Течение пневмонии может быть различным — от стертого (недомогание, артралгии, головная боль, субфебрилитет) до тяжелого с выраженной интоксикацией. Отмечаются одышка, упорный кашель со скудным количеством мокроты.
Хламидийная пневмония. Может начинаться внезапно с сильного озноба и повышения температуры тела до 40 °С и более или с постепенного, в течение 2—3 суток, повышения температуры. Протекает тяжело.
Внутрибольничная пневмония
Диагноз ставится при возникновении легочного инфильтрата через 48 часов и более после госпитализации пациента. Критерии пневмонии: появление лихорадки, отделения гнойной мокроты, лейкоцитоза.
Осложнения пневмонии: плеврит, острая дыхательная недостаточность, абсцесс легкого, инфекционно-токсический шок, инфекционно-аллергический миокардит.
При неполном рассасывании экссудата происходит склерозирование участка легочной ткани на месте пневмонии (пневмосклероз).
Диагностика
Лабораторные методы
Общий анализ крови: отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, при крупозной пневмонии достигать 50-60 мм/час.
Биохимический анализ крови: повышение уровня a и g-глобулинов, снижение альбуминов, сиаловых кислот, фибриногена, появляется С-реактивный белок.
Общий анализ мочи: может появиться белок, цилиндры, иногда микрогематурия.
Исследование мокроты:
Общий анализ мокроты: цвет, наличие большого количества лейкоцитов, эритроциты, окраска мокроты по Грамму (выявление Гр + или ГР – флоры)
Бактериологический посев мокроты на выявление возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
Бактериоскопическое исследование на выявление КУБ (3-х кратно).
Инструментальные методы исследования
Рентгенологическое исследование это основной метод диагностики пневмоний: при долевой пневмонии - наличие инфильтрата – интенсивное гомогенное затемнение, усиление легочного рисунка, сохраняется в течение 2-3 недель, при бронхопневмонии наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см
Фибробронхоскопия проводится для получения секрета нижних дыхательных путей при отсутствии мокроты, позволяет увидеть нижние дыхательные пути.
РКТ проведение показано при сомнениях в диагнозах.
ФВД при пневмонии не обязательно
ЭКГ синусовая тахикардия
По стандарту: Клиническое обследование: анамнез - острое начало. Жалобы – интоксикационный и бронхолегочно-плевральный синдромы: повышение t° тела до высоких цифр, кашель сухой или с мокротой, боль в грудной клетке, одышка. Аускультативные проявления пневмонии над пораженными участками легких (влажные хрипы)
Лабораторная диагностика:
Общий ан. крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг)
Биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, электролиты (K, Na, Ca), аланинамино-трансфераза (далее-АлАТ), аспартатамино-трансфераза (далее-АсАТ)
Исследование мокроты: микроскопия, окраска мазка по Граму, бактериологический посев мокроты с определением количество объемных единиц в мл (далее-КОЕ/мл) и чувствительности к антибиотикам
Общий ан. мочи
Обзорная рентгенограмма легких в прямой и боковой проекциях (инфильтрация в виде очагов, сливная, плевральный экссудат, деструктивные изменения).
Дифференциальную диагностику проводят с:
острым бронхитом, бронхиолитом; инфильтративным туберкулезом легких,
экссудативным плевритом, раком легкого, инфаркт-пневмонией.
Лечение
По стандарту: Госпитализация. Лечение пневмонии с легким, среднетяжелым и тяжелым течением проводится в условиях стационара: антибиотики назначаются в вену или в мышцу До момента госпитализации - эмпирическая терапия: амоксициллин 1 г - 2-3 раза/сут внутрь. Нетяжелые формы внебольничных пневмоний можно лечить амбулаторно.
Критерии тяжести
Тахипноэ – ЧДД ³ 30/мин, расстройства ритма дыхания
Гипотония - ДАД< 60 мм рт ст
пульс более 100уд в мин
Возраст > 60 лет
Сопутствующее заболевание (ХОБЛ, Застойная сердечная недостаточность, хронический гепатит, нефрит, сахарный диабет, алкоголизм,
Нарушение сознания :сопор, острый психоз,
Мерцание предсердий
Мультилобарное поражение
лейкоцитоз≥30 000; лейкопения≤4000
Лечение пневмонии складывается из:
Режима
Рационального питания
Лекарственной терапии (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая)
Физиотерапии
Режим на время лихорадки назначается постельный. Уход при лихорадке зависит от периода. Чаще температура снижается в течение 1—2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Рекомендуется обильное питье, до 2 л жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения).
При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты, затем диета .