Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия лежит в основе лечения пневмонии. Проводится эмпирическая терапия, когда возбудитель неизвестен и этиологическая терапия (по результатам бак исследований)

Пневмония легкого течения: (J18)

I ряд – препараты выбора (при установленном возбудителе – с учетом чувствительности): цефотаксим 1-2 г 2-3 раза/сут в/м, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз/сут в/м

II ряд (альтернативные препараты): при неэффективности стартового режима терапии (оценка через 48 часов) – заменить на/или добавить макролиды: азитромицин 250-500 мг/сут внутрь в течение 3-х дней

Пневмония среднетяжелого течения:

I ряд: сочетание цефтриаксона (1-2 г 1 раз/сут в/в или в/м 5-7 дней) с азитромицином (250-500 мг внутрь 1 раз/сут или 500 мг/сут в/в 1 раз/сут - 3-5 дн.)

II ряд: ломефлоксацин 10 мг/кг/сут (максимальная доза – 400 мг) внутрь в 2 приема в сочетании с цефатоксимом 1-2 г 2-3 раза/сут в/м или в/в или амоксициллин/клавуланавая кислота 500/125 мг внутрь 3 раза/сут. - 7 дней в сочетании с азитромицином 0,5 г 1 раз/сут в/в, или цефтриаксон 1-2 г 1 р/cут. в/в или в/м, или имипенем/циластатин 1 г 2-3 раза/сут (с учетом чувствительности к антибиотикам)

При тяжелой пневмонии в отделении интенсивной терапии и реанимации:

цефтриаксон 1-2 г 1 раз/сут в/в - 5-7 дней + левофлоксацин (по решению консилиума) 0,5 г 1 раз/сут в/в или амикацин 15 мг/кг/сут в 1-2 введения в/в, в/м - 7-10 дней, или азитромицин 0,5 в/в 1 раз/сут 3-5 дней; при неэффективности – ванкомицин 0,5 г в/в 2-4 раза/сут 5-7 дней

Оценка эффективности лечения: – клинически (контроль симптомов) -рентгенологически через 7-10 дней.

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Стартовая терапия антибиотиками пенициллинового ряда:

ампициллин 0,5-1 3-4 раза/сут – 7-10 дней в/м или в/в 7-10 дней или амоксициллин 0,5 3 раза/сут; при недостаточной эффективности - в сочетании с макролидами: азитромицин 250-500 мг/сут внутрь в течение 3-х дней или 500 мг/сут в/в

Первичная вирусная пневмония (J10-12) (развивается в первые 24-48 часов от начала болезни): управляемая ИВЛ, коллоидные растворы для предотвращения отека легких, трансфузия эритроцитарной массы для стабилизации гематокрита на уровне 40%. Вторичная пневмония, обусловленная присоединением бактерииальной инфекции, чаще S.pneumoniae, S.aureus, H. Influenzae: целенаправленная антибактериальная терапия (см. предыдущие разделы)

Противовирусные препараты: римантадин внутрь после еды в 1-й день болезни – по 100 мг 3 раза, во 2-3 дни - по 100 мг 2 раза, в 4-й день 100 мг 1 раз, а также интерферон альфа интраназально, рибавирин внутрь во время еды 0,2 г – 3-4 раза /сут в течение 3-5 дней

Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: солевые растворы (физиологический, Рингера), 5% глюкоза, гемодез, плазмозамещающие растворы (нативная или свежезамороженная пазма), гидролизаты белков (альбумин).

НПВС С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких применяются: ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5 - 2 раза/сут (по стандарту), другие. Однако многие противовоспалительные средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их применение в остром периоде болезни ограничивается лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38 °С и при плевральных болях применяют такие НПВС как диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин, кетонов.

Для снятия бронхоспазма используется эффективны селективные бета-адреномиметические средства: беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.

С целью улучшения дренажной функции легких назначаются бронхолитики и секретолитики. Показаны амброксол 30 мг внутрь 3 раза/сут, ацетилцистеин ингаляционно по 2-5 мл 20% р-ра 3-4 раза/сут, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства (либексин, глауцин, тусупрекс).

Кислородотерапия тяжелым больным дополнительно назначаются ингаляции О_2. Если больной не может самостоятельно поддерживать ра О₂ более 60 мм РТ ст , ему показано ИВЛ.

Физические методы лечения

1. В период активного воспаления УВЧ на область очага.

2. В период нормализации температуры УФО в эритемных дозах 3-5 раз

3. Для улучшения дренажной функции бронхов амплипульс-терапия, вибрационный массаж с позиционным дренажем.

4. Для ликвидации остаточных явлений назначают тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязь)

5. ЛФК назначается на 2-3 день нормализации температуры. Используют упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной клетки, растяжению плевральных спаек, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.

Оценка результатов лечения проводится через 48-72 часа.

Критерии эффективности:

1. Улучшение общего состояния

2. Уменьшение лейкоцитоза

3. Нормализация или снижение температуры тела

4. Уменьшение количества хрипов

5. Положительная рентгенологическая картина может быть только через 7-10 дней, полностью рентген симптомы исчезают через 1 месяц

Прогноз. При своевременно начатой и рациональной антибиотикотерапии, прогноз в большинстве случаев благоприятный, выздоровление наступает в конце 3 недели, начале 4- недели.

Своевременно не диагностированная и не леченная пневмония приводит к летальному исходу более, чем в 12% случаев, а у пожилых до 30%.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

J₁₈ пневмония без уточнения возбудителя

Легкая форма 20-21 день

Средней тяжести 25-30 дней

Тяжелая форма 30-60 дней

Реабилитационная программа. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Она начинается после купирования симптомов интоксикации. Необходимо научить пациента правильно дышать. Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох — ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища.

При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме — дозированная ходьба.

Профилактика.

Первичная: закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональное питание, общая двигательная активность.

Вторичная (диспансеризация):

Диспансеризация

(Пост №51 от 01.06.2011 «О внесении изменений и дополнений в Постановление МЗ РБ №51)

Пневмония с полным выздоровлением J 12 - J 18	Через 1 месяц после излечения	Врач-пульмонолог по медицинским показаниям	Общий анализ крови, общий анализ мокроты, спирография – по медицинским показаниям; R-графия органов грудной клетки - через 1 месяц после излечения	Санация очагов инфекции, профилактика ОРВИ и гриппа, отказ от курения	Выздоровление
Пневмония с клиническим выздоровлением рентгенологически определяемые поствоспалительные зменения в легких и левре) J 12 - J 18	2 раза в год (через 1 месяц после излечения и через 1 год)	Врач-пульмонолог по медицинским показаниям	Общий анализ крови, общий анализ мокроты – 1 раз в год; спирография -1 раз в год; R-графия органов грудной клетки -1 раз в год	Санация очагов инфекции, профилактика ОРВИ и гриппа, отказ от курения, симптоматическая терапия при наличии показаний	Выздоровление

Алгоритм 24 ПНЕВМОНИЯ. Приказ МЗ РБ № 1030 от 30.09.2010 « Об утверждении протоколов оказания скорой медицинской помощи взрослому населению»