Течение многоплодной беременности

1. Сердечно – сосудистая система и система гемостаза при беременности испытывают максимальную нагрузку, тем более, если эта беременность многоплодная.

Установлено, что при многоплодии ОЦК на 20- 30% больше, чем при одноплодной беременности. При многоплодии при исследовании методом ЭхоКГ у всех женщин, беременных двойней, выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, достигающая максимума к 32-м неделям беременности .

Повышается частота сердечных сокращений, систолическое, диастолическое артериальное давление; конечный систолический, конечный диастолический объём, минутный объём сердца, в сравнении с таковыми при одноплодной беременности на 20%. Ударный объём, сила сокращений сердца, фракция выброса у женщин с двойней снижается, что свидетельствует об уменьшении компенсаторных возможностей миокарда. Появлению клинической картины недостаточности кровообращения способствует патология сердца и сосудов до беременности, анемия, дихориальный тип плацентации. Гипоксия миокарда при анемии и повышенной нагрузке на сердце приводит к миокардиодистрофии, дальнейшему прогрессированию недостаточности кровообращения Общее периферическое сосудистое сопротивление при многоплодии снижается на 13% по сравнению с одноплодной беременностью. ( Демидов В. Н. и соавт. , 1986 )

По данным Бриллиантовой С.А. и соавт., 1986, при нормально протекающей многоплодной беременности способность к свёртыванию крови по сравнению с одноплодной беременностью повышена во втором триместре. Уровень антитромбина- 3, свидетельствующий о работе антикоагулянтной системы, при исследовании был при многоплодии достоверно снижен по сравнению с одноплодной беременностью. Эти данные указывают на более ранние и более выраженные, чем при одноплодной беременности, нарушения в системе микроциркуляции, а значит, высокий риск развития гестозов, плацентарной недостаточности. Физиологическая гиперкоагуляция, наблюдаемая при одноплодной беременности на сроках 38 – 40 недель, при многоплодии развивается в 35 – 38 недель, что свидетельствует о хроническом ДВС – синдроме.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

70 –85% всех многоплодных беременностей протекают с различными осложнениями, среди которых наиболее часто, по данным литературы, встречаются:

1) Анемия беременных- 40 –86%, критические сроки 18 –22, 31 – 34нед.

2) Патология плаценты и пуповины, плацентарная недостаточность- 58%, крит. сроки 13 –17 , 28 –35 нед.

3) Гестоз 2-ой половины беременности- 25%, критические сроки 26 –36 нед .

4) Многоводие- 5 –10% крит. сроки 18 –32 нед. (Чернуха Е.А., 1997)

Все вышеозначенные осложнения являются следствием повышеных требований к материнскому организму при многоплодии, а также предрасполагающих факторов, среди которых ведущее место занимают экстрагенитальные заболевания матери, неправильное питание, нерациональный лечебно – охранительный режим , и т.д. Коррекция их проводится по плану, аналогичному таковому при одноплодной беременности.

Первое место среди причин перинатальной смертности при многоплодной беремености составляет плацентарная недостаточность (ПН), задержка внутриутробного развития (ЗВУР), которая при многоплодной беременности встречается в 2 раза чаще, чем при одноплодной .( Чернуха Е.А. 1997)

В результате сложившихся в процессе эволюции причин наличие в матке двух плодов вместо одного является метаболически не выгодным. Адаптируясь к сложным условиям, в целях оптимизации жизнедеятельности плодов, в действие включается вся ткань плаценты, особенно активно её краевая резервная зона. ( Калашникова О.К.,1985 ) Плацента при многоплодии характеризуется нередко аномальным расположением, неправильной формой, наличием добавочных долек, часто краевым, оболочечным прикреплением пуповин; чаще, чем при одноплодной беременности регистрируются красные и белые инфаркты, кровоизлияния, плотное прикрепление или приращение плацент. (Фукс М.А.,1990).

Протопопова Т.А.,1997г, констатировала большое число осложнений для плодов при аномалиях расположения плаценты. Так, при низко расположенной плаценте перинатальная смертность составляет 20,3%, при частичном предлежаниии плаценты –18,8%, при полном предлежании -23,7% при прочих благоприятных условиях. У плодов, плацента которых локализована в нижних отделах матки - гораздо хуже васкуляризованных - как правило, при рождении отмечается меньшая масса тела.

При микроскопическом исследовании нормальное строение ворсин и всей плаценты в целом обнаруживаются лишь у 26,9% женщин с многоплодной беременностью. Диссоциированое, неравномерное развитие ворсин и котиледонов отмечено у 37,7%; хаотичные гиповаскуляризованные ворсины – у 33,7%, эмбриональные неполноценные ворсинки – у 1,5% женщин.( Захарова О.Ю., Фукс М.А., 1988) . Характерна однотипность созревания плацент больших и меньших плодов, несмотря на выраженную диссоциацию масс плацент и плодов. Важным параметром, характеризующим развитие плодов, является ультразвуковая фетометрия. Используются следующие показатели:

- диаметр плодного яйца,

- копчиково – теменной размер,

- бипариетальный размер головки,

- диаметр брюшной полости и грудной клетки плодов,

- длина бедренной кости плодов.

В отличие от бипариетального размера, окружности живота - длина бедра плода при многоплодной беременности не отличается от нормативов, рассчитанных для одноплодной, что позволяет ориентироваться при рассчёте сроков гестации.

Выделяют пять типов развития плодов при многоплоплодии:

1)Физиологический - 7,4%

2) Гипотрофический без диссоциации - 30,9%

3) Диссоциированный – разница в массе более 10% от веса большего плода – 35,3%

физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго – 54,4%

гипотрофия обоих плодов с диссоциацией - 45,6%

4) Врождённые пороки развития - 11,5%

пороки одного плода из двойни -48,2%

пороки обоих плодов -19,6%

клинически выраженный СФФГ -32,2%

5) Антенатальная гибель - 4,9%

одного плода -83,3%

обоих плодов -16,7%

(Слипченко А.Ф. и соавт., 1991 )

Широко применяется для оценки состояния плодов Допплерометрия, методика которой не отличается от таковой при одноплодной беременности. Исследуют пульсационный индекс(ПИ), индекс резистентности (ИР), систоло – диастолическое соотношение (СДО) в сосудах пуповины, аорте, внутренней сонной артерии плода, в маточных артериях. При плацентарной недостаточности происходит повышение ПИ, ИР, СДО в результате снижения диастолического кровотока за счёт увеличения сопротивления в сосудах плаценты пуповины. Повышение ИР в аорте плода при одновременном снижении его во внутренней сонной артерии является признаком централизации кровообращения в условиях тяжёлой гипоксии. Отсутствие поступательного движения крови в диастолу, обратный диастолический кровоток говорит о критическом нарушении перфузии. ( Бычков В.И. и соавт., 1999). Используя Допплерометрию с цветным картированием , можно достоверно диагностировать СФФГ.

Высокой информативностью в оценке состояния плодов обладает КТГ. Исследование лучше проводить с помощью двух синхронизированных мониторов с регистрацией НГГ в положении женщины на боку 30 мин, по методике, аналогичной разработанной для одноплодной беременности с оценкой по шкале Фишера (Чернуха Е.А., 1999).

Обращает внимание увеличение числа децелераций, повышение более чем в два раза их длительности, амплитуды в сравнении с одноплодной беременностью. Соотношение продолжительности акцелераций к децелерациям при наличии двойни уменьшается в три раза в сравнении с одноплодной беременностью (Фукс М.А., 1990).

При УЗИ установлено, что во время активных движений одного плода возникает пассивное движение второго плода, которое регистрируется на КТГ, что усложняет интерпретацию данных в оценке состояния плодов. Для улучшения точности прогноза оценивают синхронную сердечную деятельность плодов - такую, при которой базальные ритмы плодов различаются не более чем на пять ударов в минуту, а число акцелераций обоих плодов совпадает (Бакулева и соавт.1998).

При асинхронном типе сердечных сокращений продолжительность беременности меньше, возрастает диссоциация плодов, ниже их масса при рождении, значительно выше перинатальная смертность, в два раза и более возрастает частота нефропатии, ЗВУР, оперативных вмешательств в родах. Состояние фетоплацентарной системы характеризует ряд гормонов и белков, продуцируемых комплексом мать-плацента-плод. При сопоставлении уровня гормонов у женщин с многоплодием в сравнении с физиологически протекающей одноплодной беременностью Ларичевой И.П. и соавт., 1983, установлено, что уровень ПЛ по мере развития увеличивается с 3,5 мкг на литр в 16 недель до 10 мкг на литр в 36 недель. Средний уровень ПЛ превышает его содержание при одноплодной беременности, максимальный подъем ПЛ и его снижение в последующем наблюдается в 36 недель, т.е. на 1 – 2 недели раньше, чем при одноплодии. При диссоциированном развитии плодов уровень ПЛ колеблется в верхних пределах нормы для одноплодной беременности.

Эстриол в крови беременных с двойней увеличивается с 487 нМоль на литр в 18 недель до 1116 нМоль на литр в 36 недель и в среднем выше, чем при одноплодной беременности. Максимальный подъем эстриола и дальнейшее его снижение наблюдается в 34 – 36 недель и более выражен у женщин с монохориальным типом плацентации. При гипотрофии одного из плодов наблюдается снижение концентрации эстриола до цифр, характерных для одноплодной беременности или ниже.

Альфа – фетопротеин в крови беременных двойней возрастает с 100 мкг на литр в 14 недель до 350 мкг на литр в 32 недели и далее резко снижается, как и при одноплодной беременности. Максимальный подъем альфа-ФП при многоплодии наблюдается на 1 – 2 недели раньше, чем при одноплодной беременности. Общее содержание альфа-ФП при многоплодии выше, чем при одноплодной беременности. При диссоциированном развитии плодов, ЗВУР, альфа-ФП остается высоким до срока родов.

Таким образом, снижение уровней ПЛ и эстриола у женщины с многоплодием до концентрации, нормальной для одноплодной беременности в сыворотке крови свидетельствует о плацентарной недостаточности, гипоксии плодов, гипотрофии. Высокий уровень альфа-ФП без тенденции к его снижению к родам указывает на ЗВУР, функциональную незрелость плодов.

Ускорение достижения пика и снижение концентрации гормонов и белков на 1 – 2 недели при многоплодии в сравнении с одноплодной беременностью говорит о более раннем созревании плаценты и плодов. Сначала развивается недостаточность функции плаценты ( снижение уровня ПЛ и эстриола), далее нарушается развитие плодов, что подтверждается повышением концентрации альфа-ФП в сыворотке крови матери.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

На основании рекомендаций, предложенных Чернухой Е.А., 1997г., Федоровой М.В. 1998г., разработан план оптимального ведения женщин с многоплодием, согласно которому необходимо :

1. Ранняя диагностика многоплодной беременности, с 16 по 24 неделю с помощью ультразвуковой скрининговой программы, а также оценка УЗИ в динамике, с интервалом в 4 недели, в случае подозрения на многоплодие.

2. Создание лечебно-охранительного режима, расширение показаний к временной утрате трудоспособности, постельный режим в домашних условиях с момента выявления многоплодия. В критические сроки по невынашиванию беременности - в 18 – 23 недели и в 30 – 34 недели необходима плановая госпитализация.

3. Полноценное питание, обеспечение достаточного поступления витаминов, микроэлементов, белка.

4. С 20-й недели некоторые авторы предлагают оральный токолиз всем женщинам с многоплодием, в зависимости от данных НГГ – прием минидоз бета – миметиков по 2 – 4 недели по ¼ - 1 таб. 1 – 3 раза в сутки с перерывами в 1 – 2 недели. Показаны седативные препараты, иглорефлексотерапия, швы по Любимовой – Мамедалиевой при истмико-цервикальной недостаточности аналогично таковым при одноплодной беременности. Оральный токолиз начинают при малейших клинических признаках угрозы невынашивания, повышении тонуса матки до 9 у.е., а также просто в критические сроки 20 – 22 недели, 30-34 недели. Бета-миметики противопоказаны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикозе, глаукоме, и др. Уменьшить побочное действие их может прием изоптина в дозе 10 – 40 мг в сутки за 30 минут до приема бета-миметика.

5. Всем беременным двойней показан длительный, 3 мес. и более, начиная с 16 – 20 недель приём препаратов железа в профилактических, либо лечебных дозах.

6. Лечение и профилактика хронической гипоксии плодов и хронической плацентарной недостаточности проводится аналогично таковому при одноплодной беременности. Орджоникидзе Н.В., и соавт., 1998, предлагают лечение гипоксии плодов и ЗВУР лазеромагнитотерапией. Используется лазерный магнитотерапевтический аппарат «Лама» – полупроводниковый лазер мощностью 3 мВт, импульсный магнит с индукцией поля 30 мТл, частота 6 Гц. Применяют в виде движений в надлонной, подвздошных областях женщины на расстоянии 1см от поверхности кожи с диаметром светового пятна 1 см, по 6 – 10 минут 6 –7 процедур, 1 – 2 курса с интервалом в 2 – 3 недели. Достоверно улучшается маточно-плацентарный кровоток, нормализуется белковый обмен матери, повышается уровень альбуминов, альфа-2, гамма-глобулинов в крови матери, снижается концентрация мочевины, агрегация, коагуляция, увеличивается количество тромбоцитов у матери. Частота осложнений в родах снижается в 1,7 раз, повышается масса тела плода, массо-ростовой коэффициент в среднем в 1,2 раза. Положительный эффект при 1 степени ЗВУР 63,6 %; при 2 степени он значительно ниже, в 3 степени эффект минимальный. Данный метод позволяет безмедикаментозно улучшить прогноз для плодов.

7. Госпитализация при выявлении начальных признаков осложнений беременности, а также в 36 недель для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения в стационар высокого риска. Необходимо комплексное обследование женщины с оценкой данных УЗИ, КТГ, НГГ, Допплерометрии, гемостазиограммы, биохимических показателей крови, анализов мочи, и др.

Осуществление данной программы позволяет у 83 % женщин с двойней пролонгировать беременность до 36 недель снизить количество гестозов, невынашивания, анемии, гипотрофии плодов ( Фёдорова М.В.,1998).

Чернуха Е.А. 1997г. рекомендует при стимулированном многоплодии применять метод редукции одного плодного яйца на сроке 6 – 7 недель, с оставлением не более 1 – 2 эмбрионов.

Особого внимания заслуживает вопрос об антенатальной гибели одного плода из двойни, или врожденной патологии одного плода, выявленной на УЗИ. При антенатальной гибели необходимо выяснить тип плацентации двойни. При дихориальной двойне, как правило, осложнений для живого плода не выявляется. При монохориальной двойне биологически активные вещества (БАВ) из русла мертвого плода поступают в кровь живого плода, повреждая нервную систему, почки, кожу. Возможно поражение живого плода как в антенатальном, так и в постнатальном периоде, и степень повреждения зависит от времени гибели одного плода до родов. Так, при интервале до 2-х недель не отмечено повреждение второго плода (Федорова М.В., 1998г.). В дальнейшем прогноз для живого плода с течением времени резко ухудшается. Возможно появление гиалиноза, фиброза, тромбоза, сосудов плаценты, препятствующее трансфузии вредных БАВ из русла умершего плода, что является благоприятным для живого плода. Однако, поступление БАВ к живому плоду играет, в некоторой степени, защитную роль для матери, у которой в связи с этим не развивается угрожающий ей ДВС- синдром. Вероятность его крайне мала. Также наличие феномена «отмирания» одного плодного яйца на ранних сроках не сказывается на состоянии другого плода. Целесообразно при констатации гибели одного плода до 22 недель прервать беременность по медицинским показаниям. В случае гибели одного плода после 22 недель в случае монохориальной двойни необходимо родоразрешить женщину в пределах 2 недель в условиях специализированного стационара, после подготовки легочной ткани живого плода кортикостероидами. При дихориальной плацентации и гибели одного плода можно пролонгировать беременность до срока 36 недель под контролем состояния второго плода и матери всеми доступными методами исследования. Особенно важно контролировать гемостаз матери, так как в данном случае возможно развитие ДВС синдрома у матери.

При диагностике ВПР обоих плодов показано прерывание беременности по медицинским показаниям на любом сроке. В случае обнаружения ВПР одного плода, если двойня монозиготная, вероятность ВПР 2-го плода достигает 50 – 60 %, даже если на УЗИ у этого плода аномалий не выявляется, поэтому также показано прерывание беременности. При дизиготной двойне велика вероятность при ВПР одного плода рождения второго здорового плода, показано пролонгирование беременности. (Broekman A.M., 1995).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН С МНОГОПЛОДИЕМ.

Роды при многоплодной беременности сопровождаются большим количеством осложнений, что ведет к высокой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Считается, что по достижении критической длины волокон миометрия независимо от других факторов развивается родовая деятельность. Другие факторы - инфекции, плацентарная недостаточность, гипоксия плодов, гестозы, аномалии развития матки, анемия, декомпенсация функции сердца и сосудов матери также ведут к развитию преждевременных родов, частота которых достигает 30 – 60 %, что в 8 – 10 раз чаще чем при одноплодной беременности. Следует отметить, что при продолжении беременности двойней с 37 до 41 недели резко возрастает частота тяжелых гестозов, ЗВУР, гипоксии плодов, которое обусловлено прогрессирующей плацентарной недостаточностью.. (Фукс М.А., 1990г.). У новорожденных с ЗВУР с увеличением гестационного возраста нарастает степень отклонения параметров физического развития от нормальных, и ухудшается прогноз после рождения. В связи с указанным выше после 36 недель беременности двойней необходимо адекватно оценить состояние плодов-близнецов, определить срок и необходимость досрочного родоразрешения, определить метод родоразрешения, осуществить комплексную дородовую подготовку, проводить интенсивный мониторный контроль за состоянием плодов перед родами и в родах.

Синицына Е.В. и соавт., 1988г., определяли соотношение комплекса лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, который свидетельствует о зрелости легочной ткани плодов, в случае, если он больше или равен двум. Установлено, что данный коэффициент имеет значение более 2-х при многоплодии уже с 32 – 36 недель и значительно выше, чем при одноплодной беременности. Сделан вывод о том, что легкие плодов из двойни созревают раньше, чем при одноплодной беременности и при массе тел близнецов более 2.000 гр вероятность респираторного дистресс-синдрома крайне мала. Родоразрешение через естественные родовые пути способствует увеличению данного коэффициента и ускоряет созревание легочной ткани плодов, а низкая масса одного из плодов при диссоциированном развитии не означает незрелости его легочной ткани. Роды при многоплодной беременности происходят до 37 недель в 32,8 % случаев, ПИОПВ первого плода происходит в 63,3 % случаев, стремительные и быстрые роды в 36,7 % (Дещекина М.Ф., Демин В.Ф., 1985).

После 36 недель у женщины с двойней в 80 % случаев определяются плаценты 2 – 3 степеней зрелости, свидетельствующие о формировании плацентарной недостаточности. Таким образом, после 36 недель женщин с многоплодием, как правило, плоды являются достаточно зрелыми. Пролонгирование беременности после 36 недель у женщин с многоплодной беременностью возможно при физиологическом развитии плодов, нормальных показателях УЗИ, КТГ, Доплерометрии, хорошем состоянии матери, отсутствии экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности, до 40 недель. Выявление после 36 недель ЗВУР, диссоциированного развития, гипоксии плодов, монохориального типа плацентации, 3 степени зрелости плаценты требует родоразрешения до 38 недель беременности.

Другой вопрос, который должен решить врач - это способ родоразрешения женщины с двойней. За 7 дней до родов проводится подготовка к родам, которая включает в себя коррекцию состояния матери, плодов – лечение гипоксии, гипотрофии. Дородовая подготовка эстрогенами и спазмолитиками аналогична таковой при одноплодной беременности. При этом у 76,7 % женщин происходит развязывание родовой деятельности. В случае зрелой шейки матки и отсутствии родовой деятельности показана амниотомия.

На родовый акт оказывает влияние неправильное положение плодов, которое встречается достаточно часто. Так, в 50 % случаев оба плода находятся в головном предлежании. 36,8 % - первый плод находится в головном предлежании, второй – в тазовом; 8,5 % - оба плода находятся в тазовом предлежании; 0,5 % - оба плода в поперечном положении; 4 % - 1 плод в поперечном, 1 – в продольном положении.

В родах СДМ у женщин с двойней имеет определенные особенности. . Очень часто развивается слабость родовой деятельности. В.А. Бурлев и соавт. 1988 при биохимических исследованиях крови рожениц с двойней обнаружили, что уровень окситоциназы у них увеличен в 1,9 раз в сравнении с одноплодной беременностью, что свидетельствует о перенапряжении компенсаторных механизмов, это начало патологических изменений, в дальнейшем ведущее к слабости родовой деятельности. Наблюдается значительное снижение энергетических возможностей миометрия, в связи с включением анаэробного гликолиза появляется ацидоз, сначала повышается перекисное окисление липидов, разобщается процесс окисления/ фосфорилирования, синтез простагландинов.В дальнейшем снижается количество АТФ в клетках, уровень протеинкиназ, ионов кальция, возникает дефицит сократительных белков. Все эти явления происходят в родах и при одноплодной беременности, но истощение компенсаторных механизмов происходит раньше, выражено ярче в родах двойней в связи с перерастянутостью мышцы матки, относительной недостаточностью кровообращения миометрия. Также большая площадь плаценты в матке выключает из сокращения более значительные участки миометрия, в отличие от одноплодной беременности.

Другая особенность родов при многоплодной беременности заключается в том, что в связи с небольшими размерами плодов, параллельно с раскрытием шейки матки, начиная с 6 – 7 см, идет, в ряде случаев, продвижение предлежащей части первого плода в полость малого таза.

Длительность потуг у женщин с многоплодной и одноплодной беременностью существленно не различается. (Фукс М.А., 1990).

При рождении моноамниотической двойни и тазовом предлежании первого плода возможна коллизия близнецов. Данное осложнение встречается в одном из тысячи случаев родов двойней.Перинатальные потери при этом составляют 84 %. Зарубина Е.Н. 1995г. рекомендует провести в этом случае экстренное оперативное абдоминальное родоразрешение вторым плодом, первый плод при этом сразу рождается самостоятельно. Это позволило избежать плодоразрушающей операции на первом плоде, он родился живым, в средней степени тяжести асфиксии.

При родах двойней важен интервал между рождением первого и второго плода. Обычно данный интервал времени составляет 10 – 30, иногда 50 –60 минут. Родовая детсльность после рождения первого плода ослабевает, матка адаптируется к уменьшению объема. При промедлении с рождением второго плода, происходит нарушение, замедление СДМ, ухудшается прогноз для второго плода, увеличивается вероятность маточного кровотечения, обусловленного отслойкой плаценты второго плода, при монохориальном типе плацентации. Активное ведение родов особенно важно при монохориальной двойне. И при дихориальном, и при монохориальном типе плацентации после рождения первого плода происходят изменения в маточно-плацентарном кровотоке, ухудшающие состояние второго плода.

В последовом, и раннем послеродовом периоде, у женщин с двойней имеется несостоятельность двух ведущих факторов гемостаза – ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Часто происходит нарушение отделения и выделения плаценты. Высота стояния дна матки в 1 – 5 сутки после родов у родильниц с двойней значительно выше, чем при одноплодных родах.

Исследование состояния плодов в родах при помощи 2 синхронизированных кардиотокографов, желательно проводить на всем протяжении родов. Анализ показателей указывает на ряд особенностей:

1. Во второй период родов отмечена тенденция к снижению базального ритма второго плода, что говорит о его гипоксии.

2. Амплитуда акцелераций и их средняя длительность при рождении второго плода из монохориальной двойни меньше, чем у второго плода из дихориальной.

3. Во время рождения первого плода у второго наблюдается, в сравнении с первым, снижение количества, амплитуды, длительности децелераций. То есть, в этот период состояние второго плода лучше первого. Ухудшение состояния второго плода происходит после рождения первого плода, что подтверждается данными КТГ.

АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ РОДОВ.

1. Определение срока родов, что более достоверно при многоплодной беременности по ДПМ, исследовании биометрических показателей по УЗИ. До родов необходимо тщательно оценить состояние матери и плодов.

2.Диссоциации масс тел плодов, 3-я степень зрелости плаценты, БПР головки большего плода более чем 87мм, гипоксия плодов по данным Допплерометрии и КТГ, экстрагенитальные заболевания матери в стадии субкомпенсации и декомпенсации, гестозы средней степени тяжести и тяжелые являются показанием к досрочному родоразрешению с 36 до 38 недель беременности.

3.Необходимо мониторное наблюдение в родах с помощью КТГ, УЗИ с определением всех параметров (положение, предлежание плодов, состояние плацент, пуповин), Допплерометрии. Рекомендуется проведение в родах профилактики и лечения хронической гипоксии плодов, плацентарной недостаточности. Целесообразна катетеризация подключичной либо кубитальной вены роженицы и введение вазоактивных, реологических, энергетических, и других средств. Введение окситоцина, энзапроста допустимо с тщательным учетом противопоказаний, аналогичных таковым при одноплодной беременности.

4. В первый период при открытии маточного зева до 4 см при беременности 23 – 35 недель и начавшейся родовой деятельности, целом плодном пузыре, если позволяет состояние матери и плодов, возможно применение токолиза бета-миметиками: внутривенно капельно 1,0 гинипрала или партусистена на 500 мл физраствора или 5 % раствора глюкозы. При отсутствии эффекта от токолиза показаны спазмолитики, стимуляция СДМ окситотическими препаратами крайне ограничена в связи с недоношенностью плодов.

При высоком разрыве плодного пузыря, незначительном подтекании околоплодных вод, сроке 23 – 35 недель и отсутствии признаков инфекции матери и плода при прочих благоприятных условиях можно использовать тактику пролонгирования беременности в асептических условиях, аналогично ситуации при одноплодной беременности. Используют внутривенный капельный токолиз, антибиотики, кортикостероиды для ускорения созревания легочной ткани плодов, и другие средства. За женщиной устанавливают тщательное наблюдение с целью профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения РДС плодов наиболее принята методика приема женщиной дексаметазона по обычной схеме.

5. При развитии регулярной родовой деятельности в первом периоде родов для профилактики слабости родовой деятельности рекомендуют внутривенно капельно вводить окситоцин, 5 ед. на 500 мл физраствора по 5 – 8 капель в минуту (Фукс М.А., 1990). Данная методика признана не всеми авторами в связи с высокой частотой внутриутробного страдания плодов, их гипоксией, опасностью срыва адаптации матки к изгнанию двух плодов, возрастающей с введением экзогенных окситотических средств (Фёдорова М.В., 1998).

6. При сроке беременности 36 недель и более роды ведут с учетом состояния матери и плодов, положения, предлежания плодов. Коррекцию аномалий родовой деятельности необходимо вести очень осторожно, рационально расширить показания для операции кесарево сечение. При развитии бурной родовой деятельности также необходима ее коррекция: укладывание женщины на бок, противоположный позиции первого плода, осторожное введение токолитиков, регуляция дыхания роженицы.

7. Показания к операции кесарево сечение разные авторы формулируют неоднозначно. Фукс М.А. 1990, Федорова М.В. 1998, рекомендуют родоразрешить путем операции кесарево сечение женщин с многоплодием при отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению при:

1. неподготовленных родовых путях после 38 недель беременности и внутриутробном страдании плодов, при нарушении состояния матери (соматические заболевания с субкомпенсацией, гестозы, несостоятельность рубца на матке).

2. тазовом предлежании обоих плодов, тазовом предлежании первого плода при моноамниотической двойне, поперечном положении одного или двух плодов.

3. отсутствии эффекта от родовозбуждения, от коррекции аномалий родовой деятельности, которую допускается проводить в течение трех часов при удовлетворительном состоянии матери и плодов.

4. тройне с гестационным возрастом 34 недели и более.

5. моноамниотической двойне даже при прочих благоприятных для родоразрешения через естественные родовые пути условиях, при массе тела каждого из плодов 2000 гр и более.

6. сросшихся близнецах.

Бычков В.И. 1999, рекомендует родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение также в случае, если у плодов имеется ЗВУР, СЗРП 2-3 степени. Чернуха Е.А. и соавт. 1997, считают рациональным начать ведение родов через естественные родовые пути только у совершенно здоровых женщин до 28 лет с самостоятельно наступившей многоплодной беременностью, неосложненным течением, не моноамниотической двойней, удовлетворительном состоянии плодов по данным КТГ и Доплерометрии во время беременности и в родах, головном предлежании первого плода и продольном предлежании второго плода. Также рекомендуется кесарево сечение при беременности тройней, глубоко недоношенных, незрелых плодах, тазовом предлежании первого плода.

8.Второй период родов у женщин с двойней ведет врач акушер-гинеколог высокой квалификации с обязательным присутствием врача неонатолога, с подготовленными кювезами, средствами интенсивной терапии новорожденных.

При недоношенной беременности, СЗРП, тяжелой гипоксии плодов роды ведут без защиты промежности, под пудендальной анестезией 0,25 % раствором новокаина в количестве 75 мл, проводится перинеотомия. При стремительном течении периода изгнания проводят замедление родов – запрещают тужиться, предлагают глубоко ровно дышать.

Слабость СДМ во второй период родов у женщин с двойней некоторые авторы рекомендуют профилактировать с помощью фракционного введения окситоцина внутривенно капельно из рассчёта 1 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы по 10 –15 капель через 10 минут. Развившуюся слабость родовой деятельности, как правило, не удается медикаментозно скорригировать. При доношенной беременности можно попытаться усилить СДМ во втором периоде введением окситоцина либо энзапроста 1,0 на 500 мл физраствора, начиная с 8 капель в минуту, внутривенно капельно. Число капель можно увеличивать на 8 каждые 10 – 15 минут до установления нормальной частоты сокращений матки 3 – 4 в 10 минут по 40 – 50 сек. Максимальное число капель не более 32-х при многоплодной беременности. Введение окситоцина продолжают весь второй период родов, последовый период и ранний послеродовый период в целях профилактики кровотечения. Вакуум – экстракция, наложение акушерских щипцов при рождении первого плода проводится по тем же показаниям, что при одноплодной беременности, но более опасно в связи с частой недоношенностью, незрелостью плодов. Иногда при головном предлежании обоих плодов из моноамниотической двойни возможно одновременное вхождение в малый таз двух головок, что ведет к формированию клинически узкого таза, необходимости операции кесарево сечение по жизненным показаниям со стороны матери в связи с угрозой разрыва матки.

Для максимального сокращения интервала времени между рождением первого и второго плодов (особенно при монохориальном типе плацентации) во время изгнания первого плода второй плод фиксируют в продольном положении под контролем УЗИ и удерживают его в таком положении руками после изгнания первого плода. Увеличивают число капель окситоцина. Проводится влагалищное исследование, и на высоте схватки производят амниотомию второго плодного пузыря (Фукс М.А., 1990, Федорова М.В. 1998).

9.Одновременно с рождением первого плода необходимо провести пережатие плодового и материнского отрезков пуповины. После рождения второго плода, независимо от степени доношенности, некоторыми авторами рекомендуется вести его по методике длительной плацентарной перфузии - отсроченной до 3 минут перевязкой пуповины и положением новорожденного на уровне таза матери для профилактики гемодинамических нарушений.

Реанимацию новорожденных при необходимости проводят по обычной методике с расширением показаний для ИВЛ. При выраженной незрелости, недоношенности новорожденных их помещают в кювезы, проводят интенсивную терапию по показаниям. При оценке доношенности, степени зрелости детей небольшая их масса не должна являться определяющим фактором.

10. Профилактика кровотечения в последовый и ранний послеродовый период осуществляется введением окситоцина 1,0 внутривенно струйно при прорезывании предлежащей части второго плода. Одновременно по вышеуказанной схеме внутривенно капельно вводят окситоцин. После рождения второго плода до выделения плаценты капельное введение окситоцина временно прекращают. В дальнейшем в течение 2 часов проводят инфузию окситоцина 1,0 на 500 мл 5 % раствора глюкозы. После этого рекомендуется оставить родильницу в родильном зале в течение еще двух часов.Кровопотерю учитывают, начиная с рождения первого плода. При кровопотере 150 – 200 мл, отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20 минут от рождения второго плода производят ручное отделение и выделение последа. При дихориальном типе плацентации существуют трудности при определении признаков отделения плаценты, рационально использование в данном случае УЗИ.

11. Кесарево сечение при недоношенных плодах, неразвернутом нижнем маточном сегменте целесообразно делать с продольным разрезом в теле матки (Чернуха Е.А., 1997).

12. Зиготность плодов определяют при помощи оценки пола плодов, строение последа, групп крови по системе АВО, HLA. Разнополые новорожденные являются, как правило, дизиготными. Однополые дети с одной плацентой соответствуют монозиготным близнецам. Не редко встречаются две слитные плаценты, которые различают с одной только гистологически, и при исследовании оболочек. Точное определение зиготности при дихориальных диамниотических однополых двойнях, которые могут быть как моно-, так и дизиготными, возможно только при генетических исследованиях.

Тройни и большее число детей при многоплодной беременности редко бывает монозиготными.

13. После родов женщин с двойней необходимо вести как угрожаемых по кровотечению, инфекционным осложнениям с применением антибиотиков, окситоцина. Профилактические мероприятия необходимо проводить при родоразрешении через естественные родовые пути 5 – 7 суток, после кесарева сечения 9 – 11 суток.

Применение методов активного ведения беременности и управления родовым актом, расширение показаний для операции кесарево сечение, рациональное ведение послеродового периода позволяет существенно улучшить качество родовспоможения, охрану здоровья матери и детей.

СОСТОЯНИЕ НОВОРЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Масса близнецов при рождении 2500гр. и менее составляет 65% случаев, ЗВУР и гипотрофия наблюдается в 27,8% случаев. Ряд авторов отмечают меньшую массу тела второго плода по сравнению с первым, в чём, по-видимому, играет роль гравитация. При равномерном развитии перед родами близнецы находятся в одинаковом состоянии, неблагоприятный исход родов для первого плода, как правило, обусловлен гипоксией, для второго – неадекватными врачебными действиями и травматизмом. До 30 недель по массе плоды из двойни приблизительно равны таковым при данных сроках одноплодной беременности, показатели физического развития близнецов снижаются обычно к 33-м неделям, после 36-ти недель отставание в развитии в сравнении с детьми от одноплодной беременности выражено максимально. При благоприятных условиях увеличение масс тел плодов из двойни идет до 38-ми недель, в дальнейшем происходит стабилизация или даже снижение масс тел плодов. У новорожденных из двойни наблюдается значительное снижение массо- ростового коэффициента в сравнении с детьми от одноплодной беременности. После рождения у близнецов чаще наблюдаются изменения со стороны ЦНС, патологическая потеря массы тела, отёчный синдром, гипербилирубинемия, инфекционные осложнения, РДС. У недоношенных, незрелых детей рекомендуется профилактировать и лечить РДС синтетическим сурфактантом Экзосурфом 1 –3 раза на курс, рекомендуется эндотрахеальное введение 5мл/кг на 1 процедуру, при этом общая летальность к 7-му дню снижается на 52%, частота баротравмы лёгких младенцев, находящихся на ИВЛ – на 61%. ( Миленин О.Б. и соавт., 1998г.).

Студент должен знать:

1. Частоту и классификацию тазового предлежания плода и многоплодной беременности

2. причины возникновения тазового предлежания плода и многоплодной беременности

3. Особенности течения беременности при тазовом предлежании плода и многоплодной беременности

4. Осложнения в родах при тазовом предлежании плода и многоплодной беременности

5. Диагностические методы выявления тазового предлежания плода и многоплодной беременности

6. Современные схемы корригирующей гимнастики при тазовом предлежании плода

7.Способы родоразрешения при тазовом предлежании плода и многоплодной беременности

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез жизни, особенности течения предыдущих беременностей и родов (у повторнородящих) с целью выявления этиологических факторов формирования тазового предлежания плода и многоплодной беременности;

2. При проведении наружного акушерского исследования выявить клинические симптомы тазового предлежания плода и многоплодной беременности

3. Провести обоснование диагноза тазового предлежания плода и многоплодной беремености;

4. Назначить схему корригирующей гимнастики

5. Интерпретировать результаты УЗИ и НГГ;

6. Обосновать окончательный диагноз тазового предлежания плода и многоплодной беременности с учетом классификации;

7. Провести дифференциальный диагноз;

8. Составить план ведения родов.

Учебная карта занятия: