4.3. Этапы реакции после потери близких (этапы горя)

При рассмотрении этапов развития травмы после потери близких (этапов горя) разные авторы также выделяют разные этапы, например:

- фаза шока и оцепенения (в среднем длится 9 дней), фаза страдания и дезорганизации (6—7 недель), фаза остаточных толчков и реорганизации (до года), фаза завершения [Черепанова, 1997];

- фаза шока, фаза поиска (пик примерно на 12 день), фаза острого горя или отчаяния, страдания и дезорганизации (до 6—7 недель после утраты), фаза остаточных толчков и реорганизации, фаза завершения [Василюк];

- стадия шока и оцепенения; отрицания и отстранения; признания и боли; принятия и возрождения [Дейтс, 1999];

- фазы криков, отрицания и навязчивости, предложенные Горовитцем как этапы реакции на травму, больше всего также соответствуют именно начальным этапам развития горя и т.д.

В целом можно отметить сходство выделяемых этапов. Правда, некоторые авторы отмечают большее количество этапов. Так, А.Г. Амбрумова и Г.В. Старшенбаум выделяют 8 этапов реакции горя:

1 этап — с доминирующей эмоциональной дезорганизацией (от нескольких минут до нескольких часов); 2 этап — гиперактивности (2—3 дня); 3 этап — напряжения (неделя); 4 — поиска (вторая неделя); 5 — отчаяния (третья—шестая неделя), 6 — демобилизации, 7 — разрешения (несколько недель со дня смерти), 8 — рецидивирующий (до года).

Можно отметить, что в целом большинство авторов сходится на том, что процесс нормального горя может длиться примерно до года, причем в основном восстановление происходит в течение нескольких недель, а дальше уже могут просто случаться отдельные рецидивы. Составители МКБ-10 склонны проявлять еще больший оптимизм, указывая, что нормальные реакции горя не превышают 6 месяцев, а если горе длится дольше, оно должно рассматриваться как аномальное. Однако работа с людьми, пережившими смерть самого близкого человека, показывает, что чаще всего в действительности процесс гораздо более длительный и полное его завершение требует даже не одного года. Как сказал Б. Дейтс: «Первый год уходит на то, чтобы выжить. Второй показывает, как вы одиноки».

Вероятно, такое расхождение в сроках связано, во-первых, с тем, что уже через несколько недель человек начинает избегать обращаться за помощью, оставаясь один на один со своим горем, учится меньше показывать его чужим людям. Но горе-то еще остается! Во-вторых, надо развести протекание горя после смерти близких и после утраты самого близкого человека. В этом случае рушится весь жизненный уклад, от повседневной рутины, привычек, планов до смысла жизни. И нужно гораздо больше времени на восстановление, нужно не просто пережить горе, но и практически заново создать свою жизнь, найти смысл того, чтобы жить дальше, научиться жить не просто без умершего человека, но жить с другими людьми, обзавестись новыми привычками, порой — новым кругом общения, выстроить новые взаимоотношения с близкими и т.д. и т.п. Об этом нередко забывают. То есть человеку надо пройти этап адаптации к новым условиям и выстраивания себе нового жизненного уклада. Только после этого можно говорить о том, что человек пережил горе и пришел к нормальной жизни.

Итак, в целом, вероятно, можно говорить о следующих этапах переживания горя:

Этап I — шок. Как правило, он длится 1—2 недели, но может затягиваться до месяца. Причем, как и в других случаях развития психологической травмы, здесь можно выделить несколько фаз, однако они встречаются не всегда:

- фаза витальных реакций, или эмоциональной дезорганизации. Пожалуй, нередко именно эту фазу точнее всего было бы назвать «фазой криков» или фазой неверия. Эта фаза длится, как правило несколько минут, но в некоторых случаях может доходить и до нескольких часов;

- фаза острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации, или фаза гиперактивности;

— фаза психофизиологической демобилизации, или напряжения.

Для этого этапа переживания горя характерны самые разные реакции. Поведение может внешне выглядеть как остро психотическое или, наоборот, равнодушно-спокойное. Человек может быть гиперактивен или заторможен и находиться как бы в оцепенении. Человек может рыдать, проявлять неадекватную агрессию, кричать или молчать. В целом, для этой стадии характерно поведение, которое легче всего назвать неадекватным. Оно неадекватно либо тяжести утраты, либо происходящему вокруг. Человек еще не осознает потери, не в состоянии осмыслить случившееся, не верит, что это могло произойти. Иногда все воспринимается как в тумане или во сне. Вероятно, наша психика не может справиться с потерей сразу. Одни авторы склонны говорить о вытеснении и отрицании потери, другие — о том, что человек сам еще живет в прошлом. «Человек психологически отсутствует в настоящем, он не слышит, не чувствует, не включается в настоящее, оно как бы проходит мимо него, в то время как он сам пребывает где-то в другом пространстве и времени. Мы имеем дело не с отрицанием факта, что "его (умершего) нет здесь", а с отрицанием факта, что "я (горюющий) здесь"». На этой стадии могут возникать ощущения дереализации и деперсонализации, могут встречаться состояния диссоциации, могут наблюдаться острые аффективные реакции. Но что бы с человеком ни происходило, это может рассматриваться как «норма». Как сказал человек, много лет проработавший с людьми, переживающими горе: «Лучшее, что я могу вам сказать о поведении после получения плохого известия, — это то, что любая ваша реакция будет правильной и нормальной. Кто-то выходит из себя, кто-то холоден, как лед. Одни заливаются слезами, другие проявляют организаторскую активность. Нельзя сказать, какая реакция лучше, а какая хуже. Если вы не впадаете в истерику, это не значит, что вы бесчувственны. Если вы плачете, это не значит, что вы слабее того, у кого глаза сухие» [Дейтс, 1999].

Этап II — отрицания, или поиска. Как правило, этот период длится от недели до полутора месяцев. Для него характерно прежде всего то, что умерший воспринимается человеком как живущий: он говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с ним, постоянно ждет его, как бы «забывая» о его смерти, может принимать за него прохожих на улице, набирать его телефон и т.п. Часты фантазии о том, что умерший вернется, что он жив. Встречаются даже галлюцинации в просоночном состоянии. Такие ошибки и видения пугают, вызывают мысли о сумасшествии. Ухудшается физическое самочувствие. Часто отмечаются слабость, истощение сил, потеря аппетита, нарушения сна (бессонница или сонливость). Равнодушие к вопросам гигиены, опрятности, неспособность делать повседневные дела. Боль может ощущаться буквально физически.

Этап III — страдания и дезорганизации, боли и признания потери. Часто наступает только месяца через три после утраты или даже через полгода (хотя иногда уже через полтора-два месяца). Человек признает факт утраты, и именно поэтому страдание обычно достигает наибольшей силы. Осознание утраты ведет к чувству боли и ощущению пустоты, которую нечем заполнить. Человек испытывает одиночество, потерю смысла жизни, часто переживается чувство вины, нередко ухудшаются отношения с близкими. Характерны нарушения сна, чувство тревоги, страхи. Кстати, именно к концу этого этапа зачастую наступает ухудшение состояния здоровья, обостряются хронические заболевания. Условно на этом этапе можно говорить о фазе отчаяния и фазе демобилизации. Это очень неровный период. Иногда может происходить возвращение на этап отрицания, иногда могут появляться периоды, когда боль несколько притупляется.

Этап IV — остаточных толчков и реорганизации, или принятия и возрождения. Очень условно говорят о том, что эта стадия тянется до конца первого года. Однако нужно иметь в виду, что и в середине второго года тоже могут быть ухудшения состояния. Но все больше появляется «светлых» периодов, человек возвращается постепенно к нормальной жизни. Восстанавливается общение с окружающими, вырабатывается или восстанавливается привычная повседневная рутина. Постепенно многие воспоминания перестают сопровождаться чувством острой боли. Человек иногда охотно и даже с удовольствием начинает вспоминать какие-то эпизоды, связанные с умершим. Но главное, что на этой стадии человек уже начинает задавать вопрос: «Как жить дальше?». Переход от вопроса «Почему?» к вопросу «Как?» указывает на то, что человек постепенно восстанавливается.

Этап V — одиночества и принятия возможности для себя нормально жить по-новому. Именно на второй год человек может остро ощущать свое одиночество. Появляется желание найти близкого человека, но при этом периодически возникает вина и стыд за «предательство» по отношению к умершему. Постепенно человек начинает строить планы, мечтать и фантазировать о будущем. Мысли с прошлого переключаются на настоящее и будущее. Умерший занимает свое место в жизни человека как часть его прошлого, как важный ресурс для дальнейшей жизни.

Только после того, как человек ощутил свое одиночество и испытал потребность в новой жизни и принял свою готовность «нормально» жить, наступает последний, завершающий этап.

Этап VI — завершающий. Человек выстраивает свою жизнь, начинает получать от нее удовольствие. Только на этом этапе человек может иногда чувствовать себя счастливым. Как правило, в случае тяжелой потери самого близкого человека этот этап наступает лишь на третьем году.

Конечно, порой процесс переживания горя может происходить быстрее, но только если он значительно затягивается по сравнению с указанными сроками, имеет смысл говорить о патологическом горе. Для патологического горя характерно застревание на тех или иных стадиях. Искаженное горе может проявляться в суицидальных мыслях и тенденциях, в злоупотреблении психоактивными веществами, затянувшейся глубокой депрессии, неспособности обслужить себя, однообразных стереотипных реакциях, нарушении контактов с людьми и т.д.

Выделялись различные формы горя. Так, английские психологи А. Фэрнхем и С. Бочнер объединили выделенные разными авторами формы горя:

«1. "Нормальное" горе, которое последовательно включает шок, отчаяние, депрессию и восстановление, продолжающееся от трех до двадцати четырех месяцев.

2. "Преувеличенное горе", когда все симптомы усиливаются и затягиваются во времени. Данная форма может включать глубокую депрессию и апатию, чрезмерное чувство вины или странную идентификацию с утраченным объектом, при этом могут наблюдаться как невротические, так и психотические симптомы.

3. "Сокращенное" горе — подлинная, но кратковременная эмоциональная реакция, возникающая либо вследствие быстрого "замещения" утраченного объекта другим, либо вследствие недостаточно глубокой привязанности к утраченному объекту.

4. "Сдержанное" горе имеет место, когда симптомы и формы проявления "нормального" горя маскируются или сдерживаются, обнаруживая себя позже в психосоматических жалобах.

5. "Предварительное" горе — переживания проявляются до того, как утрата становится реальным фактом.

6 "Запаздывающее" горе — отсроченная форма нормального горя, проявляющаяся намного позже факта утраты».

Таким образом, психологическая травма — процесс, возникающий вследствие воздействия на человека события, включающего объективную или субъективную угрозу смерти или физической целостности (его самого или других) либо же его психической целостности («нормальности» или «возможности для меня жить»). То есть кроме физической угрозы не менее травматичными могут быть события, вызывающие у человека разрыв представлений о себе и ситуации, в которой возможно его существование. Произошедшее рассматривается как лишающее возможности существовать. Это может восприниматься либо как «Я так (после этого) жить не могу» (вплоть до суицида), либо «После этого жить невозможно». В основном это могут быть события, связанные с унижением или с лишением «всех надежд» на будущее.

При рассмотрении процесса развития психологической травмы важно выделить три случая: 1) одиночная кратковременная травма, не связанная со смертью близких; 2) длительное пребывание в травмирующей ситуации; 3) смерть близких (где сам момент смерти является кратковременным, а ситуация утраты — бесконечной). Процесс реакции на серию травмирующих событий пойдет либо по первому, либо по второму пути.

Для понимания развития процесса переживания психической травмы следует обратиться к его механизмам.