Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

• Концепция Ф. Данбар о «персональном профиле личности»

• Концепция алекситимии

• Концепция телесной обусловленности темперамента Э. Кречмера

• Соматотипическая концепция В. Шелдона

Концепция Ф. Данбар о «персональном профиле личности»

Люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи по личностным особенностям, которые и ответственны за возникновение заболевания.

Ф. Данбар описала профили личности, способствующие развитию ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ревматоидного артрита, гипертонической болезни и др.

При описании больных ишемической болезнью сердца Ф. Данбар разделила их признаки на:

1. Статистические

• Наследственность

• Высокая частота внезапной смерти родителей пациентов

• Высокая заболеваемость родителей пациентов ишемической болезнью сердца

2. Личностные

• Импульсивность

• Враждебность

• Агрессивность

• Упорство в достижении цели

• Честолюбие

• Стремление к доминированию

• Способность к быстрому принятию решений

• Способность долго работать, не думая об отдыхе

Психосоматические теории и модели Концепция алекситимии в возникновении психосоматических расстройств

Возникновение психосоматических расстройств обусловлено особенностью эмоционального реагирования – алекситимией. Она характеризуется отсутствием слов для выражения чувств.

Высказывания больных психосоматическими расстройствами банальны, пустословны, они нечувствительны, пренебрежительно относятся к своему внутреннему физическому и психическому благополучию.

В ситуации стресса у них обнаруживаются высокие физиологические показатели, но нет словесного обозначения своих переживаний (чувства есть, но нет слов для их выражения).

Существует 4 типичных признака алекситимии

• Отсутствие способности фантазировать

• Внешне ориентированное поведение

• Трудность идентификации и различия чувств и телесных ощущений

• Невозможность описания чувств

Концепция телесной обусловленности темперамента

Э. Кречмера

Э. Кречмер считал, что определённый тип телосложения предрасполагает к определённым заболеваниям. Темперамент зависит от морфологических особенностей в строении тела. Каждому типу телосложения соответствуют определённые черты характера.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Концепция телесной обусловленности темперамента

Э. Кречмера

Тип телосложения	Черты характера	Заболевания
Астенический: - худощавые - тонкие конечности - удлинённое лицо - заостренный профиль - слабая мускулатура	Шизотимные: - гиперстетичность - анестетичность - шизоидность	- гастрит - туберкулез - шизофрения
Пикнический: - средний рост - склонность к полноте - хорошо развитая грудная клетка - короткие конечности - сглаженная мускулатура	Циклотимные: от гипомании до субдепрессии	- ревматизм - атеросклероз - болезни желчных путей - МДП
Атлетический: - развитие кожи, мускулатуры, скелета	Уравновешенные	- мигрень - эпилепсия

Соматотипическая концепция в. Шелдона

Основана на факте существования у эмбриона человека трех видов клеток. Тип темперамента зависит от преобладающего развития клеток эмбриона.

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Соматотипическая концепция в. Шелдона

Вид клеток эмбриона	Тип телосложения	Тип темперамента	Заболевания
Эктодермальные – головной мозг, кожа	Эктоморфный – астенический по Кречмеру	Церебротонический сдержанность в движениях повышенная чувствительность умственная напряженность трудности в общении потребность в уединении	нейродермит псориаз
Мезодермальные – мышечная система	Мезоморфный	Соматотонический уверенность в движениях потребность в движениях энергичность жажда власти склонность к риску агрессивность эмоциональная черствость любовь к физическим нагрузкам	гастрит язвенная болезнь бронхиальная астма
Эндодермальные – внутренние органы	Эндоморфный – пикники по Кречмеру	Висцеротонический расслабленность в движениях любовь к комфорту замедленность в реакциях социофилия легкость в общении легкость в выражении чувств	инфаркт миокарда гипертония

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ

Психоаналитические концепции

• Конверсионная модель психосоматических расстройств

• Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера

• Теория де- и ресоматизации М. Шура

• Психосоматическая концепция А. Митчерлиха

Конверсионная модель психосоматических расстройств

По мнению З. Фрейда, в развитии психосоматических расстройств важную роль играют вытесненные в бессознательную сферу неотреагированные в детстве эмоции, влечения, особенно сексуальные.

В бессознательном они имеют большую энергетическую силу и могут там храниться много лет. Эта энергия накапливается и во взрослом состоянии перемещается в необычные телесные симптомы по механизму конверсии, который заключается в переходе переживаний из бессознательного в физическую болезнь. При этом моральные страдания пациента значительно облегчаются.

Физическое заболевание является не прямым телесным выражением конфликта, а символическим. Психосоматические расстройства являются специфическими, направленными на определённый орган или систему органов.

Теория специфического для болезни

психодинамического конфликта Ф. Александера

Развитие психосоматических расстройств зависит от степени вытеснения эмоционального конфликта. По мере увеличения глубины конфликта затрудняется его символическое кодирование и разрядка конфликта происходит по проводящим путям вегетативной нервной системы.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ

Теория специфического для болезни

психодинамического конфликта Ф. Александера

Глубина вытеснения конфликта	Пути разрядки конфликта	Патология
Слабая	Пути произвольной иннервации	Параличи, парезы, гиперкинезы, нарушение функций внешних анализаторов
Средняя	Проводящие пути вегетативной нервной системы	Функциональные расстройства внутренних органов («органные неврозы»)
Полная	Вегетативные пути	Психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма)

Для каждого психосоматического расстройства существует типичный неосознаваемый конфликт. Кроме специфического конфликта для развития психосоматических расстройств необходима конституционально-обусловленная или рано приобретенная «уязвимость органа», а также наличие «ситуации-ускорителя», влияющией на пациента. Только при наличии этих 3-х факторов возникает психосоматическое расстройство.

Психосоматические теории и модели Теория де- и ресоматизации м. Шура

Шур использовал концепцию Джексона об иерархическом строении ЦНС и представления Фрейда о фазах развития психики (прогресса) и механизмах её регресса к ранним инфантильным переживаниям.

По Шуру, самые ранние эмоциональные состояния (удовольствия, неудовольствия, боли, страха) имеют телесное выражение и проявляются в нескоординированной мышечной деятельности.

В процессе развития и созревания психики эти эмоциональные состояния осознаются и перерабатываются, отражаясь в представлениях, речи, мыслях, т.е. опосредуются познавательными процессами. Вместо диффузного мышечного реагирования возникает когнитивная переработка. Это процесс десоматизации, который позволяет нейтрализовать энергию либидо, агрессию и отреагировать их в действиях соответственно установке «Я» и реальности.

В ходе психосоматического симптомообразования вследствие слабости «Я» идет возврат к ранним диффузным формам телесного реагирования. Это процесс ресоматизации, посредством которого энергия либидо, агрессия выражаются в телесных ощущениях, то есть психосоматическими симптомами.

Психосоматические теории и модели Психосоматическая концепция а. Митчерлиха

Концепция двухфазного вытеснения – о динамике взаимоотношений проявлений неврозов и соматических заболеваний. Наблюдения показали, что при тяжелых соматических заболеваниях предшествующие невротические симптомы сглаживаются, исчезают, а при улучшении соматического состояния возвращаются.

В первой фазе происходит формирование невротических симптомов в результате преодолевания конфликта с помощью психологических механизмов защиты.

Во второй фазе в связи с ресоматизацией происходит сдвиг с психических защитных механизмов на соматические.

Проблема психосоматики в эго-психологии

• Концепция «сепарации-индивидуации» в возникновении психосоматических расстройств в Эго-психологии

• Концепция «объектной потери» в возникновении психосоматических расстройств в Эго-психологии

Концепция «сепарации-индивидуации» в возникновении психосоматических расстройств в Эго-психологии

«Эго» принадлежит функция организатора психики с целью приспособления к реальному миру.

В младенчестве человек реагирует на нарушение гомеостаза с помощью физиологических механизмов.

С возрастом происходит развитие «Эго» и человек начинает реагировать не только физиологическими, но и психологическими механизмами. «Эго» выполняет функцию организатора психики с целью приспособления к реальному миру.

Защитные механизмы «Эго» устанавливают психобиологический гомеостаз, контролируют побуждения и эмоции, смягчают действия внутренних и внешних стрессоров.

Психосоматические теории и модели Концепция «сепарации-индивидуации» в возникновении психосоматических расстройств в Эго-психологии

Под влиянием стресса происходит нарушение защитных психологических механизмов. Возникает регрессия на физиологический уровень реагирования, что ведет к неблагоприятным физиологическим и психологическим последствиям и приводит к психосоматическим расстройствам.

Нарушение защитных Эго-реакций возникает в результате нарушения процесса сепарации-индивидуации ребёнка в связях с матерью, развивающего готовность ребёнка к независимому функционированию (Манлер).

Мать в возрасте ребёнка от 14-15 до 30-35 месяцев бессознательно отвергает его попытки сепарироваться, что задерживает развитие в фазе симбиоза, ведет к нарушению «Эго» и создает предиспозицию к болезни.

«Психосоматическая мать» обладает чертами авторитарности, доминирования, тревожности, латентной враждебности, требовательности, навязчивости.

Концепция «объектной потери» в возникновении психосоматических расстройств в Эго-психологии

Начало психосоматического заболевания совпадает со стрессом, вызванным смертью близкого человека или разрывом отношений с ним (потеря «ключевой фигуры»).

Психосоматические больные используют «ключевую фигуру» как средство для успешной адаптации.

Потеря «ключевой фигуры» («объектная потеря») воспринимается как утрата части себя, провоцирует беспомощность, безнадежность, тоску. Это состояние увеличивает риск возникновения болезни.

Психосоматические теории и модели концепции стресса в возникновении психосоматических расстройств

• Стресс в формировании психосоматических расстройств

• Концепция «реактивной стереотипии»

• Концепция «специфического стимула»

• Концепция Р. Лазаруса о возникновении психосоматических расстройств

• Концепция выученной беспомощности в возникновении психо- соматических расстройств

• Концепция возникновения психосоматических расстройств В.Н. Мясищева

• Теория жизненных событий Холмса и Рея

Стресс в формировании психосоматических расстройств

Психосоматические расстройства имеет экзогенную обусловленность. Они возникают под воздействием природных, психосоциальных факторов, предъявляющих организму повышенные требования и приводящих к нарушению гемостаза. В ответ на «вызовы среды» организм вырабатывает стереотипную адаптационную реакцию.

По H. Selye, cтресс выражается общим адаптационным синдромом, представляющим собой трехфазную реакцию адаптации. Она состоит из тревоги, повышенной резистентности и истоще­ния.

«Тревога» по Н. Selye (alarm-reaktion) и «тре­вога» (anxiety) в психологическом понимании имеют разное смысловое со­держание. Alarm-реакция – это сигнал к мобилизации защитных сил орга­низма, выражающийся определенными физиологическими процессами.

Тревога в психологическом смысле – это переживание человеком состоя­ния беспокойства, эмоционального дискомфорта, предчувствие неопределенной грозящей опасности. Психологическая тревога может сопутствовать различным стадиям развития стресса.

В регуляцию функций включается нейроэндокринное звено. При истощении резервов адаптации возникают психосоматические расстройства.

Психосоматические теории и модели Копинг-процессы

Для борьбы (совладания) со стрессовыми факторами люди вырабатывают определенные стратегии – копинг-процессы.

• Непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности

• Косвенная или мыслительная форма совладания – переоценка ситуации («это не так уж опасно»), вытеснение («это меня не касается»), переключение на другую форму активности

• Совладание без аффекта при отсутствии непосредственной угрозы – рациональный обход ситуации (избегание неприятных контактов)

Психологическая защита

Для устранения отрицательных последствий психоэмоционального напряжения, вызываемого стрессом, используются психологические механизмы защиты «Я».

Психологическая защита – специальная регуляторная система стабилизации личности, направленная на устранение или сведение к минимуму отрицательных эмоциональных состояний, вызванных неразрешенными психологическими конфликтами.

В отличие от копинг-реакций, нацеленных на преодоление, совладание с трудными ситуациями, при психологических механизмах защиты личность намеренно искажает или уходит от адекватной оценки неприятного явления.

Психосоматические теории и модели Концепция «реактивной стереотипии»

Возникновение психосоматических расстройств обусловлено стрессовыми ситуациями. Развитие того или иного психосоматического расстройства связано с различиями в реагировании разных людей на одни и те же психоэмоциональные стимулы. Эта предрасположенность реагировать может быть врожденной или приобретенной.

Предрасположенность реагировать на психоэмоциональный стресс повышением артериального давления ведёт к гипертонической болезни, а повышением желудочной секреции – к язвенной болезни желудка.

Концепция «специфического стимула»

Возникновение психосоматических расстройств обусловлено стрессовыми ситуациями.

Развитие тех или иных психосоматических расстройств связано со спецификой переживаемых человеком психоэмоциональных конфликтов.

Конфликтные ситуации одного типа способствуют возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта, конфликтные ситуации другого типа – заболеваний сердечно-сосудистой системы и т.д.

Одинаковые психоэмоциональные конфликты у разных людей вызывают одинаковые психосоматические расстройства.

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Концепция р. Лазаруса о возникновении психосоматических расстройств

Автор примиряет концепции «реактивной стереотипии» и «специфического стимула».

Физиологические реакции человека на психоэмоциональный стресс опосредованы когнитивными процессами оценки характера угрозы организму, которую содержит ситуация, и типом защитной реакции, которую эта угроза актуализирует.

Каждому типу защитных реакций соответствует свой паттерн физиологических функций (открытый гнев проявляется иначе, чем гнев подавляемый).

Каждый человек имеет свою устойчивую предрасположенность к определённым видам защиты против угрозы и, следовательно, предрасположенность к определённым типам психосоматических расстройств.

Концепция выученной беспомощности в возникновении психосоматических расстройств

Возникновение психосоматических расстройств зависит от поведения человека в стрессовой ситуации. Большое значение при этом имеют проявления эмоций. Отрицательные эмоции ухудшают состояние здоровья, положительные – улучшают.

Поисковая активность – это неспецифический фактор, определяющий устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям. Активность увеличивает шансы благоприятного исхода после стресса.

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Концепция выученной беспомощности в возникновении психосоматических расстройств

Пассивно-оборонительные реакции – это отказ от поиска в неприемлемой для субъекта ситуации (капитуляция). Отказ от поиска вызывает отрицательные эмоции (беспомощность, безнадежность), что ведёт к повышению уязвимости организма по отношению к заболеваниям.

Такой пассивно-оборонительный способ поведения закрепляется. Организм «заучивает свою беспомощность» и в любых ситуациях действует пассивно. Это ведет к накоплению отрицательных эмоций и возникновению психосоматических расстройств.

Концепция возникновения психосоматических расстройств в.Н. Мясищева

Возникновение психосоматических расстройств зависит от личностного преморбида и психической травмы.

Психическая травма – это жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психическим переживаниям.

Психические травмы делятся на:

– объективно значимые – это жизненные события, значимость которых высока для подавляющего большинства людей;

– условнопатогенные – события, которые становятся травмирующими в силу особенностей иерархии ценностей человека.

Характеристики психической травмы:

– интенсивность – смысл – актуальность – патогенность

– внезапность – продолжительность – повторяемость – связь с преморбидными личностными особенностями

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Теория жизненных событий Холмса и Рея

Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация – это ситуация, ставящая перед человеком проблемы, с которыми он не может справиться самостоятельно на должном уровне. Имеет значение частота и тяжесть переживаемых событий.

T.H. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оценивается в баллах.

В течение года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза (300 баллов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни – 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 риск физической реакции на стресс – 30%.

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Шкала социальной адаптации

Жизненные события Стресс (баллы)

1. Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца)	100
2. Развод	73
3. Разрыв с партнером, разъединение с партнером	65
4. Смерть близкого члена семьи	63
5. Значительное личное повреждение или болезнь	53
6. Свадьба	50
7. Увольнение с работы	47
8. Уход на пенсию	45
9. Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой)	45
10. Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи	44
11. Беременность (для мужчин – беременность партнерши)	40
12. Сексуальные затруднения	39
13. Рождение ребенка	39
14. Изменение финансового положения	38
15. Смерть близкого друга	37
16. Смена места работы	36
17. Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор	35
18. Растущие долги	30
19. Значительное изменение в обязанностях на работе (повышение, понижение, горизонтальный перевод)	29
20. Отъезд сына или дочери из дома (свадьба, поступление в учебное заведение)	29
21. Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями или другими членами семьи)	29
22. Головокружительный личный успех	28
23. Окончание школы и (или) поступление в институт (училище)	26
24. Уход с работы (мужа, жены)	26
25. Изменение жилищных условий	25
26. Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства)	24
27. Конфликты с начальством (с преподавателем)	23
28. Изменение условий работы или рабочего времени	20
29. Перемена места жительства	20
30. Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация	20
31. Смена привычного места отдыха	19
32. Значительное изменение в виде и количестве развлечений	19
33. Значительные изменения в общественной деятельности	18
34. Изменения в отношениях с окружающими (друзьями, коллегами и т.д.)	18
35. Нарушение сна	16
36. Изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи или близкими родственниками	15
37. Изменение привычного режима питания и количества потребляемой пищи	15
38. Отпуск	13
39. Штраф за нарушение правил уличного движения	12
40. Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого животного, аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.)	10

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Систематика стрессоров, участвующих в организации эмоционально-стрессовой реакции у человека (ю.М. Губачев)

1. Стрессоры активной деятельности

• Экстремальные стрессоры (боевые действия, деятельность, связанная с риском)

• Производственные стрессоры

• Стрессоры психосоциальной мотивации (ситуации соревновательной деятельности)

  2. Стрессоры «оценок»

• «Старт»-стрессоры и стрессоры памяти – ожидание предстоя­щих состязаний, оперативных вмешательств и других значимых для человека событий, внезапное воспоминание о пережитом горе

• Стрессоры побед и поражений: переживание самих событий с выраженной положительной или отрицательной эмоциональной окраской

• Стрессоры зре­лищ

2. Стрессоры рассогласованной деятельности

• Разнообразные конфликтные ситуации, неожиданные, но значимые известия

• Стрессоры психосоциальных и физиологических деприваций, в том числе тюремной изоляции

2. Физические и природные стрессоры

• Травмы

• Хирургические вмешательства

• Дискомфор­тные условия окружающей среды

• Природные катаклизмы

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Распределение жизненных событий по психогенной интенсивности (э.И. Ушакова)

• Массивные (катастрофические) – внезапные, острые, неожиданные, потрясающие

• Ситуационные острые (подострые) – неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, ущербом для самоутверждения)

• Пролонгированные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуации лишения, деприваций)

• Пролонгированные, приводящие к стойкому психическому перенапряжению (истощающие) – связанные с требованиями ситуации или чрезмерным уровнем притязаний

Кортико-висцеральная концепция психосоматических расстройств к.М. Быкова и и.Т. Курцина

Преследовалась цель дать физиологическое обоснование психосоматическим соотношениям (игнорировалась роль личности, эмоционального стресса).

Висцеральные функции организма имеют кортикальную обу- словленность. Кора головного мозга посредством корригирующих влияний на висцеральные функции организма (функции внутренних органов) осуществляет их приспособление к меняющимся условиям окружающей среды.

Экспериментально доказано, что у невротизированных животных имеют место генерализованные висцеральные дисфункции.

Психосоматические расстройства (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца) возникают в результате ослабления, извращения корковых влияний вследствие невроза.

Невроз рассматривается как обязательная стадия органического заболевания. Важная роль в патогенезе заболеваний отводится исходным физиологическим особенностям высшей нервной деятельности и дефектности органа.

Психосоматические теории и модели

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Интегративные модели

• Интегративная модель Вайнера

• Биопсихосоциальная модель Икскюля

• Медицинская антропология В. Вайцзекера

Интегративная модель Вайнера

Человек рассматривается как психобиологическая целостность в её единстве с окружающей средой. Психосоматическое расстройство есть дефицит или нарушение определённых элементов структуры и функций организма человека. Здоровье определяется не только как отсутствие болезней, но и как успешное приспособление к окружающему миру, обеспечивающее «полное физическое, социальное и духовное благополучие».

Болезненные ощущения у человека могут не сопровождаться анатомическими повреждениями органа, а быть результатом несоответствия между адаптивными возможностями и требованиями окружающего мира. Анатомические повреждения органа могут не вызывать болезненных ощущений у человека.

За возникновение болезни ответственны несколько факторов: генетическая предрасположенность, иммунные, биохимические, физиологические процессы, а также характер приспособления к социальному окружению.

Биопсихосоциальная модель Икскюля

Возникновение психосоматических расстройств рассматривают с позиции теории систем. Организм человека как система имеет несколько уровней функционирования.

Физиологический уровень. На нем работают клетки, органы, системы органов с биохимическими или электрофизиологическими свойствами, а также эндокринная, иммунная и нервная системы.

Психологический уровень. На нем работают ощущения, восприятия, представления и т.д.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Биопсихосоциальная модель Икскюля

На каждом уровне феномены функционируют самостоятельно и автономно. Но между уровнями существует связь, которая имеет свои закономерности.

Существуют 2 эффекта возникновения симптомов

1. «Эффект спуска» – психосоматический эффект.

2. «Эффект подъёма» – соматопсихический эффект.

Эти эффекты возникают по типу условных рефлексов.

Медицинская антропология В. Вайцзекера

В возникновении психосоматических расстройств большое значение имеют кризы – поворотные события в жизни человека, которые могут сопровождаться изменениями в соматических функциях. Во время кризов между психическими и соматическими процессами возникают реципрокные взаимоотношения, то есть вместо душевных переживаний наблюдаются соматические проявления и наоборот.

Большую роль в возникновении психосоматических расстройств играют патические эмоции – те, которые побуждают человека к принятию решений, действовать активно, что-то иметь, что-то желать, быть обязанным.

Страдания человека могут быть осмыслены только в контексте тщательного изучения истории его жизни и понимания смысла страдания самим пациентом. Не число стрессовых событий должно интересовать, а переживаемая субъектом ситуация, что придает одинаковым событиям различную значимость.

Диагностика в психосоматике

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Диагностика в психосоматике

АНАМНЕЗ И НАБЛЮДЕНИЕ КАК МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ

Анамнез - совокупность сведений, которые собирают от больного для установления диагноза и прогноза.

Медицинский анамнез включает расспрос о проявлениях (жалобы больного) и течении болезни, о прошлой жизни (сведения о прошлых заболеваниях, наследственности, о семье, профессиональной деятельности, об условиях жизни, вредных привычках).

Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что его задачей является получение от больного сведений для оценки его личности и отношения его к болезни.

Психологический анамнез выявляет отражение болезни в субъективном мире больного, в его поведении, в системе личностных отношений.

Психологический анамнез делится на анамнез болезни и анамнез жизни.

Психологический анамнез болезни

• Выслушивание жалоб

• Расспрос о влиянии болезни на различные отношения больного

Выслушивание жалоб

Жалобы больного важны не тем, на что больной жалуется, а в какой манере и какими словами они предъявляются. По тому, как высказываются жалобы, можно получить первое представление об особенностях личности больного, о базисе этой личности – характере. В жалобах больного раскрывается его отношение к болезни (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов).

Особенности изучения жалоб

• Не требуется активно регулировать высказывание жалоб

• Необходимо стремиться к наиболее полному раскрытию переживаний больного, терпеливо выслушивать и деликатно побуждать его к дальнейшим высказываниям

• Не следует ограничивать или активно направлять высказывания

ДИАГНОСТИКА В ПСИХОСОМАТИКЕ

Расспрос о влиянии болезни на различные отношения больного

• Расспрашивают, как болезнь сказывается на работоспособности больного, его служебном положении, заработке, отношениях с сослуживцами и др. (трудовая сфера)

• Выясняют изменения в семейных отношениях под влиянием заболевания (семейная сфера). Болезнь служит психологическим индикатором семейных отношений (отрицательных и положительных взаимоотношений). Уточнение влияния болезни на интимную жизнь больного должно быть максимально деликатным

Психологический анамнез жизни

Психологический анамнез жизни включает расспрос больного по следующим темам

• Перенесенные в прошлом болезни и реакция на них

• Профессиональный путь и деятельность, удовлетворенность ими

• Развитие семейных и интимных отношений

• Отношения с непосредственным окружением вне семьи

• Наиболее тяжелые события прошлой жизни и реакция на них

• Вредные привычки

Выясняется реакция на перенесенные болезни, особенно тяжелые, опасные для жизни или длительные, сопряженные с госпитализацией и отрывом от семьи.

Расспрос о профессиональном пути и деятельности начинают с того, как учился больной, какие предметы были любимыми, как выбрал профессию (по собственной инициативе или под чьим-либо влиянием). Уточняют удовлетворенность профессиональным статусом, перспективы на будущее.

Диагностика в психосоматике

Семейные и интимные отношения прослеживаются на протяжении всей жизни. Заслуживают внимания состав родительской семьи, взаимоотношения в ней. Следует узнать о периодах жизни вне семьи (в интернатах, общежитиях, чужих семьях), быстроте и полноте адаптации в этих условиях. У мужчин расспрашивают о службе в армии или причинах освобождения от нее. Уточняют, когда создана своя семья, каковы взаимоотношения в ней. Опрос об интимных отношениях должен вестись осторожно и тактично.

Отношения с непосредственным окружением касаются сферы общения с людьми (сослуживцами, соседями, друзьями, знакомыми), с которыми поддерживается постоянный контакт.

Расспрос о наиболее тяжелых событиях прошлой жизни (утрате близких, конфликтах и др.) представляет интерес возможностью оценить адекватность вызванной ими реакции.

Вредные привычки (употребление алкогольных напитков, курение) важны ролью, которую они играют в жизни больного.

Способы собирания психологического анамнеза

• Свободная беседа с больным, итоги которой оформляются в виде неформализованной текстуальной записи, где отмечаются самые важные сведения. Запись приобщается к истории болезни

• Формализованная карта-схема, которую самостоятельно заполняет пациент. Имеются готовые варианты выбора, предлагается добавить недостающие ответы

• Формализованная карта-схема, которую заполняет клинический психолог во время беседы с больным

• Свободная беседа с больным, последующее заполнение формализованной карты, краткая текстуальная запись в истории болезни

ДИАГНОСТИКА В ПСИХОСОМАТИКЕ

Объективный анамнез

Объективный анамнез – расспрос о больном других лиц (родных и близких, сослуживцев и соседей, для учащихся – преподавателей), хорошо знающих самого пациента или обстоятельства его заболевания.

Психологический катамнез

Психологический катамнез – метод верификации психологической диагностики путем повторного собирания сведений о больном через определенный промежуток времени (после проведенного лечения, после выписки из больницы и т.д.).

Различают

• Ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев)

• Отдаленный катамнез (сбор сведений через несколько лет)

Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением больного – первостепенный по важности способ психологического исследования в психосоматической практике. Сопровождает другие методы исследования (собирание анамнеза, выполнение тестов и др.).

Задачи наблюдения

• Изучение психического состояния больного

• Оценка особенностей личности больного

Правила психологического наблюдения

(Р.Б. Кетелл)

• Максимальная продолжительность

• Необходимость увидеть больного в ситуациях, раскрывающих особенности его психического состояния и черты личности

– наблюдение при осмотре больного специалистами, от заключения которых зависит его судьба

– наблюдение при подготовке и проведении болезненных или ответственных процедур

ДИАГНОСТИКА В ПСИХОСОМАТИКЕ

Правила психологического наблюдения

(Р.Б. Кетелл)

– у госпитализированных – наблюдение во время свидания с родными и близкими

– наблюдение в ситуации общения с другими больными, особенно со сходным заболеванием

– наблюдение моментов, когда больной узнает или становится непосредственным свидетелем неблагоприятного исхода заболевания у других пациентов

Регистрация наблюдений может осуществляться двумя основными способами

• Описание увиденного «свободным текстом» в виде неформализованной записи

• Запись в специально разработанных картах, в схемах

Диагностическая беседа

Направленность диагностической беседы

• Определение внешнего и внутреннего состояния пациента

• Оценка уровня знаний о своем заболевании

• Выяснение значения заболевания в данный момент, в жизни в целом

• Уточнение точки зрения пациента на причину заболевания

• Установление соответствия знаний о болезни самого пациента оценке специалиста

Цели диагностической беседы

• Установление связи во времени между началом соматических проявлений и жизненно важными событиями

• Выяснение глубины понимания пациентом значимости возникших конфликтов и кризисов

ДИАГНОСТИКА В ПСИХОСОМАТИКЕ

Принципы выбора диагностических методик

в психосоматической практике

• Простота применения

• Полнота изучения обследуемого явления

• Взаимная дополняемость методик

• Высокая суммарная валидность

• Чувствительность диагностических методик к изменению изучаемого явления у здоровых и больных к динамике показателей в процессе лечения

Психологические тесты, рекомендуемые для использования

в психосоматической практике

Для изучения особенностей личности

• Личностный опросник Айзенка

• Тест Кеттела

• Опросник Мини-мульт (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI)

• Методика определения характеристик темперамента

• Опросник Шмишека

• Торонтская алекситимическая шкала

Для изучения эмоциональной сферы

• Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера–Ханина

• Методика измерения уровня тревожности Тейлор (адаптация Норакидзе)

• Опросник Бека

• Шкала депрессии Цунга

Для оценки самочувствия

• Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

Для диагностики невротических состояний

• Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний

ДИАГНОСТИКА В ПСИХОСОМАТИКЕ

Психологические тесты, рекомендуемые для использования

в психосоматической практике

Для определения уровня стресса

• Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея

Для определения неудовлетворенности социальными достижениями

• Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко)

Для оценки интенсивности соматических жалоб

• Гиссенский опросник

Проективные диагностические методы

• Тест Роршаха

• ТАТ – тематический апперцептивный тест

• Рисуночные проективные тесты

НОЗОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (КОНЦЕПЦИЯ А.Б. СМУЛЕВИЧА)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

НОЗОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ

(КОНЦЕПЦИЯ А.Б. СМУЛЕВИЧА)

Наряду с психическими расстройствами, связанными с самим соматическим заболеванием, нередко имеет место психопатологическая симптоматика, обусловленная реакцией больного на возникновение болезни. Тяжесть реакции зависит от выраженности последствий, которые вызывает соматическое заболевание.

Нозогенные реакции (нозогении) – психогенные расстройства, обусловленные влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием.

Проявления нозогений зависят от психологических, социальных, конституциональных (характерологических) и биологических (объективные проявления болезни) факторов.

Факторы, влияющие на формирование нозогений

• Формулировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется – инфаркт миокарда, инсульт, новообразования, туберкулез и др.)

• Cоматические заболевания с острыми нарушениями жизненно важных функций (приступ стенокардии, гипертонический криз, приступ бронхиальной астмы), сопровождающиеся выраженным страхом

• Частые обострения заболеваний, связанные с неблагоприятными внешними воздействиями (в том числе эмоциональными)

• «Контролируемость» симптомов (возможность влиять на проявления болезни)

• Ограничения из-за соматического заболевания в быту и профессиональной деятельности

Нозогенные реакции (концепция а.Б. Смулевича)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Первостепенная роль среди психологических и социальных факторов, влияющих на формирование нозогений, принадлежит отношению пациента к собственному заболеванию. В соответствии с концепцией о внутренней картине болезни (ВКБ) отношение сводится к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость физического неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая субъективная значимость физического неблагополучия).

Гипернозогнозия – яркая, преувеличенная эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью. Тяжесть заболевания преувеличена, формируется заниженная модель ожидаемых результатов.

Гипонозогнозия – больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Симптомы болезни и ее течение эмоционально недооцениваются. Больной знает о своей болезни, ее прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства (при сохранении эмоциональной живости в других вопросах). Модель ожидаемых результатов у них завышена. Гипонозогнозия может быть осознанной и неосознанной (зависит от особенностей личности больного).

Первая систематизация психологических изменений, связанных с протеканием болезни, принадлежит немецкому неврологу А. Гольдшейдеру (1929). Он разработал учение об «аллопластической и аутопластической картине заболевания».

структура психологической картины болезни

ПО A.Goldscheider

НОЗОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (КОНЦЕПЦИЯ А.Б. СМУЛЕВИЧА)

Советский терапевт Р.А. Лурия (1935) заменил термины «аутопластическая картина заболевания» и «аллопластическая картина заболевания» на «внутренняя картина болезни» и «внешняя картина болезни».

С труктура психологической картины болезни по Р.А. Лурия

Согласно современным представлениям (Э.Е. Бехтель, А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев), ВКБ имеет не только поликомпонентную, но и уровневую организацию.

КОМПОНЕНТНАЯ И УРОВНЕВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

(Э.Е. Бехтель, А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев)

Структурные компоненты ВКБ

• Когнитивный – знания и представления о болезни

• Эмоциональный – эмоции и переживания, связанные с болезнью

• Поведенческий – реакции, способствующие адаптации или дезадаптации личности к болезни, различные стратегии поведения

Уровни ВКБ

• Перцепторный – ощущения, связанные с болезнью (боль, дискомфорт) и сопровождающие их эмоциональные реакции

• Логический – объяснение индивидуумом (на основе прошлого опыта и знаний), возникших в связи с болезнью изменений в самочувствии и состоянии (логическая модель заболевания)

• Личностный – субъективное отношение к болезни

• Межличностный – словесное оформление и выражение (вербализация) внутренней картины болезни при общении с людьми

Сахарный диабет. Гипертиреоз. Психосоматические аспекты заболеваний кожи. Нейродермит, псориаз, крапивница, околоротовой дерматит. Ревматические заболевания (ревматоидный артрит). Диагностика ситуации возникновения заболеваний. Исследование роли психодинамических конфликтов, личностных особенностей в развитии патологии, путей преодоления.

Диагностика ВКБ, нозогенных реакций при заболеваниях эндокринной системы. Тактика взаимоотношений с пациентом. Составление индивидуальной программы коррекции, психотерапевтические формы лечения.

Нозогенные реакции (концепция а.Б. Смулевича) типы отношения к болезни, диагностируемые тестом лоби

Гипернозогнозический Тревожный Ипохондрический Меланхолический Эгоцентрический Обсессивно-фобический Неврастенический Паранойяльный Сенситивный

Гипонозогнозический Апатический Эйфорический Эргопатический Анозогнозический Гармоничный

Реакция на болезнь может приобретать выраженный характер, поэтому ее коррекция, особенно на первых этапах терапии, является не менее важной задачей, чем лечение соматического заболевания.

ТИПОЛОГИЯ НОЗОГЕНИЙ

Типологическая дифференциация нозогений строится на:

1) синдромальном уровне, где выделяют три типа реакций: невротические, аффективные и патохарактерологические;

2) метасиндромальном уровне, который отражает отношение индивидуума к болезни: гипернозогнозия и гипонозогнозия.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

(тревожно-фобические, нарциссические и «невротического отрицания»)

1 вариант (гипернозогнозический) включает проявления навязчивой и/или истероипохондрии. Возникает у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чертами характера.

2 вариант (гипонозогнозический) – синдром «прекрасного равнодушия», «невротического отрицания». Наблюдается у преморбидно истероидных личностей.

НОЗОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (КОНЦЕПЦИЯ А.Б. СМУЛЕВИЧА)

АФФЕКТИВНЫЕ РЕАКЦИИ

(реактивные депрессии, гипомании)

3 вариант (гипернозогнозический) – синдром ипохондрической депрессии. Наиболее психологически понятен, в меньшей степени зависит от личностного преморбида. Важную роль здесь играет характер соматического заболевания, прогноз, выраженность болевого синдрома, степень косметического дефекта и т.д.

4 вариант (гипонозогнозический) – синдром «эйфорической псевдо- деменции».

ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ СО СВЕРХЦЕННЫМИ ИДЕЯМИ

(ипохондрия здоровья, синдром «патологического отрицания болезни»)

5 вариант (гипернозогнозический) – синдром «ипохондрии здоровья».

6 вариант (гипонозогнозический) – синдром патологического отрицания болезни, возникает у больных с угрожающей жизни патологией: злокачественные новообразования; острый инфаркт миокарда; туберкулез с выраженной интоксикацией и др.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В происхождении патологического развития личности важная роль принадлежит сочетанию соматогенных и психогенных причин.

Соматогенные: гипоксия, нарушения кровообращения, обменные и иммунные нарушения и др.

Психогенные: дефекты внешности; частичная или полная утрата функций; отношение микросоциума к заболеванию и др.

Большая роль отводится преморбидным особенностям личности.

Патологическое развитие личности соматического больного может быть невротического регистра – невротическое развитие и патохарактерологического регистра – патохарактерологическое (психопатическое) развитие.

НОЗОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (КОНЦЕПЦИЯ А.Б. СМУЛЕВИЧА)

НОЗОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (КОНЦЕПЦИЯ А.Б. СМУЛЕВИЧА)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ОСОЗНАННОЕ ИСКАЖЕНИЕ ОЦЕНКИ БОЛЕЗНИ

Диссимуляция – попытка скрыть признаки болезни.

Аггравация – умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств.

Симуляция – изображение несуществующих соматических расстройств.

Метасимуляция – изображение пациентом симптомов ранее перенесенного заболевания.

СОМАТОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

СОМАТОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ

ВОЗМОЖНЫЕ РЕАКЦИИ МОЗГА НА ЭКЗОГЕННУЮ

(СОМАТИЧЕСКУЮ) ВРЕДНОСТЬ – ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП РЕАКЦИИ

ПО БОНГОФЕРУ

1. Делирий

2. Оглушение

3. Аменция

4. Острый галлюциноз

5. Сумеречное помрачение сознания с возбуждением (эпилептиформное возбуждение)

ПЕРЕХОДНЫЕ СИНДРОМЫ ВИКА

Синдромы, наблюдающиеся вслед за острыми экзогенного типа реакциями Бонгофера, занимающие промежуточное положение между последними и органическим психосиндромом.

РЕГИСТРЫ ПЕРЕХОДНЫХ СИНДРОМОВ ВИКА

1. Аффективный (астенический, депрессивный)

2. Шизофреноподобный, эндоформный (галлюцинаторно-параноидный)

3. Амнестический Корсаковский (органический регистр)

ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ

СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Экзогенный тип реакции

Экзогенный тип реакции

Переходные синдромы вика

ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОСИНДРОМ

ПСИХОПАТОЛОГИЯ ТЕЛЕСНОЙ СФЕРЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОПАТОЛОГИЯ ТЕЛЕСНОЙ СФЕРЫ

Разновидности патологических телесных ощущений

Алгия – болевое ощущение в телесной сфере.

Алгопатия – болевое расстройство. Термин предложен A. Violin (1987) для отграничения физиологически или соматически обусловленной боли от «психической». Синонимы: «овладевающие ощущения», «психалгия».

Признаки алгопатии по А.Б. Смулевичу

• Длительность алгопатических состояний не менее 6 месяцев

• Отсутствие подтверждаемой в результате специального обследования соматической патологии

• Выраженность жалоб на боли и снижение из-за этого адаптации

Дополнительные признаки алгопатий

• Отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения, МДП) и органического поражения ЦНС

• Сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями

Характерные особенности идеопатических болей в отличие

от психогенных

• Четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям

• Отсутствие невротических расстройств, в частности конверсионных

• Спонтанность манифестации

• Мономорфность

• Стабильность и локальность болевых ощущений

• Наблюдаются при хроническом соматоформном болевом расстройстве

Гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. При воздействии на тактильный анализатор – тактильная гиперестезия.

Психопатология телесной сферы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Гипостезия – пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. При воздействии на тактильный анализатор – тактильная гипостезия.

Истерическая (функциональная) анестезия. Наблюдается утрата кожной (болевой, тактильной) чувствительности. Область кожной анестезии не соответствует типичным зонам иннервации. Сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствующему дистальному отделу конечности нет. Возможна резкая граница (по ампутационному типу).

Парестезия – чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек».

Сенестопатия (sensus – чувство; pathos – недуг, страдание) – возникающее спонтанно (при отсутствии изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования) неопределенное, но крайне тягостное ощущение, не соответствующее по своей локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерно разнообразие ощущений, а также затруднения в точном их описании.

«Сенестопатии – разнообразные, крайне неприятные, мучительные, тягостные, телесные ощущения (стягивание, жжение, давление, раздражение, переливание, переворачивание, щекотание и пр.), исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие констатируемых соматическими методами исследования причин». Сенестопатии – ощущения, не имеющие признаков предметности (Снежневский А.В., 1983).

Характеристика сенестопатических ощущений

(Г.А. Ротштейн, 1961)

• Легкие и чрезвычайно интенсивные, мучительные, алгические

• Локализованные и диффузные

• Постоянные и изменчивые

• Определенные и неясные

• Обыденные и причудливые до фантастичности

ПСИХОПАТОЛОГИЯ ТЕЛЕСНОЙ СФЕРЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Сенестоалгия – патологические телесные сенсации, имеющие ограниченный, локальный характер (элементарные сенестопатии по Эглитису) и обнаруживающие сходство с симптомами, свойственными соматической или неврологической патологии (артралгии, мигрени, корешковые боли).

К ним относят

• Возникающие при ходьбе ощущения давления по ходу сосудов нижних конечностей

• Ноющие боли в подреберье

• Жжение в области грудины, мочевого пузыря, промежности, половых органов

Признаки сенестоалгий

• Распространение сенестоалгий не совпадает с анатомическими границами или зонами иннервации

• Боли возникают вне связи с симптомами, свойственными соматической или неврологической патологии, которую они имитируют

• Боли возникают аутохтонно, вне связи с психогенной провокацией

• Носят стойкий характер

Сенестоалгии могут возникать пароксизмально в форме периодически повторяющихся, длящихся по несколько минут приступов.

Коэнестезия – нарушение соматопсихики, относящееся к расстройствам общего чувства тела. Сопровождается ощущением неясного тотального физического неблагополучия или недомогания. Сочетается с сенестопатиями и сенестезиями. Наблюдается при шизофрении (коэнестетическая шизофрения).

Сенестезия – своеобразное, с трудом поддающееся описанию нарушение моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивания и неуверенность при ходьбе, тяжесть или, напротив, легкость и пустота в теле). Наблюдается при коэнестетической шизофрении.

Психопатология телесной сферы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Аутометаморфопсия («расстройство схемы тела») – искажение формы и величины своего тела. Больной ощущает увеличение и уменьшение своего тела, его тяжести (тотальная аутометаморфопсия), увеличение, уменьшение или смещение отдельных его частей (парциальная аутометаморфопсия). Представление об изменении размеров своего тела исчезает при контроле зрением.

Деперсонализация соматопсихическая – расстройство самосознания с отчуждением функций, относящихся к соматической сфере.

Интрапсихические расстройства.

Интрапсихическая область – часть рефлекторной области, замыкающаяся в коре.

• Тактильные (осязательные) галлюцинации

• Висцеральные (органные, общего чувства) галлюцинации

• Гаптические, гигрические, температурные галлюцинации

Патологические телесные ощущения психосоматических больных (с.З. Пащенков, 1974)

• Простые, психологически «понятные» жалобы (боли в области сердца, живота, головные боли, общая слабость)

• Жалобы типа интероцептивных иллюзий и галлюцинаций (бульканье в животе, треск, шум, свист в голове, хруст суставов)

• Жалобы собственно «сенестопатического характера» (жжение в позвоночнике, онемение рук, ног, головы, неприятные ощущения во внутренних органах, пульсация сосудов, зябкость, внутренняя дрожь, ощущение жара или холода, «свинца в голове», чувство остановки сердца, ползание мурашек по коже и др.)

Психопатология телесной сферы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Механизмы формирования патологических телесных симптомов

С появлением учения о нервной системе природу патологических телесных ощущений стали объяснять нарушениями нервных окончаний.

Несоответствие субъективных ощущений реально обнаруживаемым органическим изменениям связывали с патологией психики.

Гиляровский (1946) считал, что патологические телесные ощущения, в одних случаях центрального происхождения (гиперпатии), в других случаях - обусловлены соматически (ощущения со стороны внутренних органов – интерорецепции).

Концепция кайнестопатии

Объясняет связь патологических телесных ощущений с расстройствами аффективной сферы (Аствацатуров, 1939). Кайнестопатия представляет собой не просто ощущения боли, а своеобразное переживание, состоящее из мучительных ощущений и одновременного чувства беспокойства и страха.

Концепция Ануфриева (1979)

Постулируется центральный генез сенестопатий (по месту своего возникновения – в зрительном бугре, коллекторе чувствительности). Сенестопатии центральны так же, как и психопатологический процесс. Периферическая локализация сенестопатических ощущений обусловлена тем, что любое ощущение, независимо от источника, всегда проецируется на периферию.

Структура аффективных расстройств включает три составные части: сенестопатии, функциональные соматовегетативные нарушения и собственно аффективные нарушения.

Взаимосвязанность этих нарушений объясняется гипотезой об обусловленности кайнестопатии (единый сенестопато-аффективный комплекс) изначальным поражением определенного участка мозга (отдельных зон зрительного бугра). Соматовегетативные расстройства возникают в результате распространения патологического процесса на другие участки мозга (диэнцефальная и мезэнцефальная системы).

Психопатология телесной сферы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Концепция Ануфриева (1979)

Сенестопатии и аффективные расстройства представляют собой единый симптомокомплекс, имеющий церебральное происхождение. Связанность указанных расстройств объясняется близостью мозговых структур, ответственных за чувствительность и аффективные процессы.

Включенность интероцептивных ощущений в картину эмоций не вызывает сомнений. Основу настроения образуют органическое самочувствие, тонус жизнедеятельности организма, а также разлитые, слаболокализованные органические ощущения, которые исходят из внутренних органов. При расстройствах эмоций изменяются связанные с ними ощущенческий и когнитивный компоненты. Это проявляется в виде негативно окрашенных образных телесных представлений, которые занимают доминирующее место в сознании.

Аффективные расстройства принимают важное участие в клиническом оформлении патологических телесных феноменов (аффективность тесно связана с ощущенческой и когнитивной сферами).

Интерпретация патологических телесных симптомов с позиции

кортико-висцеральной теории

Экспериментально было доказано, что после разрушения центральных отделов нервной системы усиливаются висцеральные рефлексы. Вследствие патологической импульсации со стороны внутренних органов при нарушениях нейродинамики в коре головного мозга возникают патологические телесные ощущения.

ПСИХОПАТОЛОГИЯ ТЕЛЕСНОЙ СФЕРЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Схема, объясняющая возникновение патологических

телесных ощущений

• Освобождение интероцептивных рефлекторных дуг из-под влияния высших отделов ЦНС

• Временное подавление задерживающей функции высших отделов ЦНС в результате их функционального ослабления

• Включение в сферу сознания импульсов со стороны внутренних органов, которые в норме постоянно доходят до коры, но остаются за порогом восприятия

Механизмы, объясняющие несоответствие переживаемых телесных ощущений имеющимся соматическим расстройствам

Первый механизм. Интероцептивная импульсация занимает преувеличенное место в сознании, но не за счет «прорыва» интероцептивной сигнализации в сферу сознания (кортико-висцеральная теория), а за счет субъективно преувеличенного восприятия интероцептивных импульсов («роль увеличительного стекла» играет их аффективная окрашенность и субъективная значимость для больного).

Эти ощущения обозначают как «гиперцепции».

Такой вариант представительства в сознании соматических ощущений (улавливание и интерпретация истинных соматических ощущений) соотносится с идеоипохондрией по Леонгарду. Здесь речь идет о гомономных ощущениях, имеющих сходство с ощущениями при реальной соматической патологии.

Психопатология телесной сферы

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Механизмы, объясняющие несоответствие переживаемых телесных ощущений имеющимся соматическим расстройствам

Второй механизм. Подразумевает проекцию аффективно окрашенных представлений в сферу «соматопсихики» (по Ясперсу). У истерических личностей (обладают живым воображением, склонностью к визуализации представлений) некоторые мыслительные образы настолько ярки, что превращаются в ощущения (Ганнушкин). Они могут быть вычурными и необычными (приобретают характеристики сенестопатий) – гетерономные телесные ощущения. Последние зависят от субъективного телесного опыта. Это не отражение объективной реальности, а мифологические представления о ней.

Такие ощущения обозначают как «дисцепции».

Проекция образных представлений в область «соматопсихики» соотносится с сенестоипохондрией по Леонгарду.

Психопатология телесной сферы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Соотношение некоторых понятий, касающихся психопатологии телесной сферы и расстройств ипохондрического круга

НЕБРЕДОВАЯ ИПОХОНДРИЯ Телесные фантазии со сложной структурой	Сенесто-ипохондрическая шизофрения Гетерономные
Патологические телесные сенсации

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматоформные расстройства характеризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было отнести к известной в медицине болезни.

Важные признаки соматоформных расстройств

• Постоянное требование медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики

• Связь с психогенными факторами или психологическими конфликтами

Разновидности соматоформных расстройств

1. Ипохондрия

2. Соматизированное расстройство

3. Соматоформная вегетативная дисфункция

4. Соматоформное болевое расстройство

Распространенность

Соматизированное расстройство обнаруживается у 1-2% женщин моложе 30 лет, чаще среди малообразованных, бедных людей с низким профессиональным статусом.

Соматоформное болевое расстройство диагностируется в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, в возрасте 40-50 лет.

Ипохондрия в общемедицинской практике встречается у 3-14% больных с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Факторы, способствующие развитию соматоформных расстройств

• Генетический

• Социальный

• Культуральный

• Этнический

• Психологический

Соматоформные расстройства Отличие соматоформных расстройств от соматической патологии

• Характерны психогенные механизмы возникновения симптомов

• Отмечается изменчивость, лабильность симптомов

• Регистрируется несоответствие локализации алгий проекции «больного органа»

• Наблюдается диссоциация между утрированным характером жалоб и незначительностью иногда регистрируемых у больных тех или иных соматических изменений

Соматоформные расстройства – это неврозы, клиническая картина которых определяется расстройствами соматопсихической сферы (вегетативные неврозы, висцеровегетативные неврозы, системные неврозы, нейроциркуляторная дистония, вегетососудистая дистония).

F45 – СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО

Общие диагностические указания

1. Неоднократно беспокоящие больного физические симптомы, по поводу которых он требует медицинского обследования, несмотря на наличие объективных доказательств отсутствия физической болезни как основы данных расстройств

2. Негативное отношение больного к попыткам объяснить данные расстройства психологическими причинами

3. Элементы демонстративности в поведении, направленные на привлечение внимания, напористый и драматический характер жалоб

4. Имеющиеся расстройства не носят характер ипохондрического бреда и в какой-то степени поддаются коррекции

F45.2 – Ипохондрия

Ипохондрия – страх наличия или убеждённость в развитии серьёзного соматического заболевания.

Соматоформные расстройства диагностические критерии ипохондрии

1. Общие диагностические указания для F45

2. Постоянная озабоченность возможностью или наличием тяжёлого физического заболевания

3. Интерпретация нормальных ощущений как признаки заболевания

4. Внимание, как правило, сконцентрировано на одном-двух органах или системах организма

5. Попытки манипулировать членами семьи или окружающими

6. Стремление преодолеть недуг путём подбора оздоровительных мероприятий, щадящего режима и самолечения

Формирование ипохондрии с точки зрения когнитивно-бихевиоральной теории

Формы избегающего поведения при тревоге о здоровье (ипохондрии)

Проверка состояния организма. Человек постоянно проверяет «пораженный» участок тела, пытаясь найти изменения, которые могли бы подтвердить его опасения.

Избегание. Лица, страдающие ипохондрией, склонны избегать ситуаций и деятельности, усугубляющих, по их мнению, болезнь, которой они боятся.

Поиск заверений. Является одним из наиболее ярких признаков ипохондрии и проявляется в виде исключительных усилий, прилагаемых больными в поиске заверений в том, что у них нет никакого заболевания.

Используются многочисленные источники заверений

• Чтение популярных периодических изданий, посвященных здоровью

• Частые вопросы родственникам относительно того, как они расценивают состояние здоровья индивида

• Многократные консультации у врачей соматического профиля, повторные инструментальные исследования

Соматоформные расстройства

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Когнитивные признаки тревоги о здоровье

Поглощенность. Содержание разговоров и мыслей полностью подчиняется теме здоровья и заболевания.

Концентрация внимания на телесных ощущениях. Больные проводят довольно много времени, сосредоточивая внимание на своем организме, остро реагируя на любые ощущения, особенно в области, которая их более всего волнует.

Избирательное внимание. Индивиды избирательно воспринимают информацию о здоровье и о болезни, особенно ту, которая, по их мнению, подтверждает их опасения.

Поддерживающие физиологические факторы. Вегетативные симптомы тревоги неправильно интерпретируются как дополнительное доказательство наличия соматического заболевания.

Поддерживающие аффективные симптомы. Убежденность в наличии серьезного заболевания зачастую приводит к появлению вторичных депрессивных симптомов.

Соматоформные расстройства

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Схема развития ипохондрии с точки зрения

Когнитивно-бихевиоральной теории

F45.0 – Соматизированное расстройство

Соматизированное расстройство – это расстройство, основным признаком которого является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов; они обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру.

При соматизированном расстройстве, в отличие от ипохондрии, пациенты сосредотачиваются на отдельных симптомах, а не на конкретных заболеваниях.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОМАТИЗИРОВАННОГО

РАССТРОЙСТВА

1. Общие диагностические указания для F45

2. Длительность расстройства не менее 2-х лет, на протяжении которых не было выявлено какой-нибудь значительной основы для имеющихся расстройств

3. Нарушение социальной адаптации

4. Наличие в клинической картине тревожной и депрессивной симптоматики, которая выражена незначительно и является вторичной

При соматизированном расстройстве наблюдаются

• Желудочно-кишечная симптоматика (рвота, боли в животе, тошнота, метеоризм, понос)

• Болевая симптоматика (боль в конечностях, поясничная боль, суставная боль, боль при мочеиспускании, головные боли)

• Легочно-сердечная симптоматика (одышка в отсутствии нагрузки, сердцебиение, боль за грудиной, головокружение)

• Конверсионная и псевдоневрологическая симптоматика (амнезия, затруднённое глотание, потеря голоса, глухота, двоение в глазах, нарушение зрения, слепота, дурнота или потеря сознания, припадок или судороги, нарушения походки, паралич или мышечная слабость, задержка мочи или затруднения при мочеиспускании)

• Сексуальная симптоматика, сохраняющаяся на протяжении большей части жизни больного при наличии возможностей к сексуальной активности (ощущение жжения в половых органах или прямой кишке вне полового акта, сексуальное безразличие, боли во время полового акта, импотенция)

• Гинекологическая симптоматика (болезненные менструации, нерегулярный месячный цикл, обильные менструальные кровотечения, рвота на протяжении беременности)

Соматоформные расстройства

F45.3 – Соматоформная вегетативная дисфункция

Соматоформная вегетативная дисфункция – это расстройство, при котором жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе («невроз сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка) и желудочно-кишечной системе («невроз желудка», «нервный понос», психогенный метеоризм).

Наблюдается два типа симптомов

• Жалобы, отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения: сердцебиение, потливость, покраснение, тремор

• Ощущения мимолётных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущение раздувания или растяжения

Указанные жалобы относятся больным к определённому органу или системе.

Диагностические критерии соматоформной вегетативной дисфункции

1. Общие диагностические указания для F45

2. Предъявляемые расстройства имеют сходство с симптомами заболеваний, обусловленных нарушениями вегетативной нервной системы, однако больные редко конкретизируют, какое именно заболевание у них имеется

3. Имеет место два типа симптомов

   • Отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, покраснение, тремор)

   • Субъективные неспецифические симптомы (мимолётные боли, жжение, чувство тяжести, вздутия, растяжения)

4. Связь между симптомами и имеющимися проблемами психологического характера

5. Диагноз должен быть уточнён пятым знаком в зависимости от характера жалоб:

Соматоформные расстройства

F45.30…сердца и сердечно-сосудистой системы

F45.31…верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

F45.32…нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

F45.33…дыхательной системы

F45.34…мочеполовой системы

F45.38…других органов и систем

F45.4 – Соматоформное болевое расстройство

Соматоформное болевое расстройство – это расстройство, ведущей жалобой которого является постоянная, тяжёлая, психически угнетающая боль, которая не обусловлена соматической патологией и связана с психосоциальными факторами, эмоциональным конфликтом. Это психогенная боль в спине или головная боль.

Особенности соматоформного болевого расстройства

• Алгии носят мономорфный характер

• Алгии неизменны по локализации, интенсивности, не сопровождаются выраженной неврологической и вегетативной симптоматикой

• Отмечается изнуряющий, непереносимый оттенок боли

• Характерна четкая проекция по отношению к определенным органам и структурам

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОМАТОФОРМНОГО

БОЛЕВОГО РАССТРОЙСТВА

1. Общие диагностические указания для F45

2. Постоянная, тяжёлая и психически угнетающая боль

3. Связь появления симптомов с конфликтами и психосоциальными проблемами

4. Отсутствие других расстройств, которые могут обусловливать боль

5. Стремление к преодолению болевых ощущений при помощи брутальных методов лечения с возможной аутоагрессией в тяжёлых случаях

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Органные неврозы (разновидности, проявления)

Пищеварительная система: Невроз пищевода а) двигательные нарушения: -спазм пищевода б) чувствительные нарушения: - ощущение давления, жжение - боли за грудиной в межлопаточном пространстве в) чувствительно-двигательные нарушения: - globus hystericus Невроз желудка а) анорексия б) аэрофагия в) отрыжка г) срыгивание д) рвота е) гастралгия Невроз кишечника а) диарея, запоры б) кишечные кризы

Дыхательная система: Нарушение ритма дыхания а) одышка б) ларинго- спазм в) чувство нехватки воздуха (удушье)

Сердечно-сосудистая система: Кардионевроз а) кардиалгии Нарушение сердечного ритма: а) тахикардия б) брадикардия в) экстрасистолия Сосудистые проявления: а) сосудистые дистонии б) артериальная гипертензия в) артериальная гипотензия

Мочевыделительная система: - частые позывы к мочеиспусканию в многолюдных местах - затруднение, задержка мочеиспускания в присутствии посторонних

Соматоформные расстройства Дифференциация органных неврозов и соматизированной истерии (по с.В. Иванову)

Соматизированная истерия		Органные неврозы
Психогенно обусловленная – 76%	Манифестация	Соматогенно обусловленная – 48% или аутохтонная – 32%
Полиморфизм и смена вовлеченных органов/систем – 70%	Симптоматика	Стойко сохраняется в пределах одного органа/системы – 68%
Значительно отличается от типичных проявлений соматической патологии – 89%		Может дублировать или амплифицировать соматическую патологию – 94%
Преимущественно нестойкие и изменчивые нозофобии – 84%	Коморбидная психическая патология	Конституциональные аномалии, хронические ТФР, аффективные и эндогенно процессуальные заболевания
Ограничивается субклиническими морфологическими аномалиями – 36%	Коморбидная соматическая патология	Заболевания внутренних органов вне обострения, морфологические аномалии – 92%

Соматоформные расстройства медикаментозная терапия соматоформных расстройств

1. Транквилизаторы

2. Антидепрессанты

3. Нормотимики

4. Нейролептики

5. Бета-адреноблокаторы

• Транквилизаторы

• бензодиазепиновые – диазепам, феназепам. Из-за снижения эффективности при длительном применении, высокого риска развития зависимости показано назначение кратковременных курсов

• Антидепрессанты

• атипичные антидепрессанты – тразодон, тианептин, пиразидол

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетин, флуоксетин, циталопрам. Из-за выраженного стимулирующего действия этих препаратов необходима их комбинация с транквилизаторами

• Нормотимики – карбамазепин

• Нейролептики

• предпочтительно назначение «мягких» нейролептических препаратов производных фенотиазинового ряда – тиоридазин

• Бета-адреноблокаторы – обзидан, тразикор. Обладают противотревожным эффектом без седации.

Истероконверсионные расстройства истероконверсионные расстройства

Истероконверсионные расстройства – психогенные расстройства телесных функций, возникающие по истерическим (конверсионным) механизмам, не обнаруживающие органической основы, характеризующиеся необычностью проявлений и причудливостью локализации, которые соответствуют обывательским представлениям об анатомии, функциях органов, клинике болезни.

Конверсия – механизм трансформации страха, порожденного внутренним психическим конфликтом, в соматический симптом.

Психодинамическая модель конверсионной реакции

• Конверсия служит средством защиты от страха (снимает страх)

• Конфликт возникает между инстинктивным импульсом (агрессивным или сексуальным) и запретом против его выражения

• Отмечается преобразование психической энергии в соматический синдром или симптом

• Соматические симптомы в символической форме выражают внутренний конфликт

Истерический синдром – функциональные по механизму расстройства психики, моторики и чувствительности, психогенные по происхождению и полиморфные по симптоматике.

Истероконверсионные расстройства

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Диагноз истерии (синдром Брике) предусматривает три фундаментальных критерия:

1. Появление первого эпизода заболевания до 35 лет

2. Отсутствие органической причины расстройства

3. Наличие не менее 25 симптомов, распределенных на 9 из 10 групп

• Головная боль, чувство общего недомогания

• Парезы или параличи, афония, анестезия, слепота, глухота, судорожные припадки, нарушения сознания, истерические галлюцинации, астазия-абазия, амнезия, задержка мочи

• Физическая и психическая утомляемость, истерический «ком в горле», обмороки, боль при мочеиспускании

• Страх, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение

• Отвращение к пище, тошнота, метеоризм, потеря аппетита, колебание массы тела, похудание, понос, запор

• Боли в животе, рвота

• Дисменорея, аменорея, обильные месячные

• Половая слабость и холодность, болезненные половые сношения, плохое самочувствие во время беременности

• Боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела

• Страхи, плаксивость, раздражительность, снижение настроения, пессимизм, ожидание смерти, суицидальные мысли и попытки

Истероконверсионные расстройства

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Истерия имитирует разнообразную соматическую патологию

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ

• Двигательные нарушения

• Нарушения чувствительности

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ

• Нарушения сердечной деятельности (сердцебиение, аритмии, кардиалгии и др.)

• Нарушения дыхания (кашель с гримасами, отрыжкой; одышка – «дыхание гончей собаки», псевдоастматическая)

• Желудочно-кишечные расстройства (нарушения глотания, боли в животе, анорексия, отрыжка с судорожным криком, икота, рвота, запоры, поносы)

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ

• Метеоризм

• Синдром Мюнхгаузена (драматически предъявляемые жалобы на боли, приводящие к необоснованному оперативному вмешательству)

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКУЮ

ПАТОЛОГИЮ

• Парез век, спазм круговой мышцы глаза

• Спастическое сходящееся косоглазие

• Слепота

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКУЮ

ПАТОЛОГИЮ

• Глухота

• Афония

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ

• Боли в области гениталий

• Маточные кровотечения

• Ложная беременность

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Истерия имитирует разнообразную соматическую патологию

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКУЮ

ПАТОЛОГИЮ

• Кожные кровотечения (кровавый пот, язвы на местах пробитых гвоздями у распятого Христа)

• Пузыри, изъязвления на коже, крапивница

РАССТРОЙСТВА, ИМИТИРУЮЩИЕ УРОЛОГИЧЕСКУЮ

ПАТОЛОГИЮ

• Задержка мочи

• Учащение позывов к мочеиспусканию

• Недержание мочи

ХАРАКТЕРНЫЕ СВОЙСТВА ИСТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ДВИГАТЕЛЬНОЙ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

• Чрезмерность, нетипичность, интенсивность

• Демонстративная выразительность, наглядность с оттенком утрированности

• Особая динамика (внезапность появления и исчезновения, при длительном сохранении – быстрее и неожиданное исчезновение)

• Несоответствие между кажущейся тяжестью болезненных симптомов и тривиальностью тех мероприятий, которые их купируют

• Изменчивость клиники в зависимости от исторической эпохи, уровня культуры, медицинских знаний

• Симптомы отражают представления больного о физическом заболевании, что противоречит физиологическим или анатомическим принципам

• Подражание любым болезням

• Обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, наблюдения других больных, самовнушения, внушения окружающих

Истероконверсионные расстройства

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Характерные свойства истерических расстройств двигательной и чувствительной сферы

• Демонстративный характер в присутствии других лиц (не встречается в одиночестве или при отсутствии интереса со стороны окружающих), поведение направлено на привлечение внимания

• Появление при использовании методов провокации (сдавливание шейных сосудов)

• Физическое заболевание с симптомами, наблюдающимися у больного, может быть у родственников, друзей (феномен идентификации)

• Исчезновение или ослабление симптоматики при получении определенного вознаграждения (избавление от трудной ситуации, подчинение себе близких, забота окружающих и др.), больной приобретает значительные преимущества, расстройства носят инструментальный характер

• Отмечается условная приятность и желательность симптома

• Излечимость

Истерические нарушения двигательных функций

• Параличи и парезы

• Истерическая походка

• Астазия-абазия

• Контрактуры суставов

• Профессиональные дискинезии

• Расстройства речи (афония, заикание)

• Дрожание

• Тики

• Припадки

Истероконверсионные расстройства

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Характерные проявления параличей и парезов

• До появления пареза или паралича отмечаются боли или ощущение слабости конечности

• При исследовании сухожильных рефлексов отмечается нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса

• Мышечный тонус сниженный или нормальный

• Отсутствие мышечной атрофии

• При отвлечении внимания больного восстанавливается функция парализованной конечности

• Активное сопротивление больного при пассивных движениях

• Локализация паралича не соответствует физиологии (при параличе сгибателей и разгибателей кисти сохранены в полном объеме движения плеча)

• Параличи, наблюдающиеся в одной ситуации, неожиданно исчезают в другой

• Поднятая «парализованная» конечность падает плавно, а не как плеть

• Сочетание с другими истерическими нарушениями (анестезия, припадки)

• Внезапное появление и исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний

ИСТЕРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Формы истерической походки

Зигзагообразная Приволакивающая Ходульная Скользящая Коленопреклоненная

Балансирующая Хореоподобная Прыгающая Машущая Псевдотабетическая

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ИСТЕРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Астазия-абазия

Астазия – невозможность стоять, абазия – невозможность ходить.

Для астазии-абазии характерны следующие особенности

• В положении лежа или сидя движения выполняются в полном объеме

• Больной свободно приседает, легко ходит на четвереньках или широко расставленных ногах

• Больной может подпрыгивать на одной или двух ногах

Контрактуры суставов

• Контрактуры суставов – постоянное поддержание конечности в определенном положении, в сочетании с повышенным мышечным напряжением

Особенности истерической контрактуры суставов

• Усиление мышечного напряжения при попытках преодолеть его

• Разлитой характер болезненности не ограничивается областью сустава

• Болезненность обнаруживается во всех мышцах «пораженной» конечности

• Кожа в области сустава не изменена, температура ее нормальная

• Наблюдаются сопутствующие истерические симптомы (нарушения чувствительности)

• Контрактура снимается при отвлечении внимания больного, во время наркоза и при гипнозе

Профессиональные дискинезии

• Спазм мышц голени у танцовщиц

• Спазм мышц губ и языка у музыкантов, играющих на духовых инструментах

• Спазм телеграфистов, пианистов, доильщиков

• Писчий спазм

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ИСТЕРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Писчий спазм – затруднение или невозможность писать при сохранении функции кисти при других действиях.

Формы писчего спазма

Спастическая Болевая	Дрожательная Паралитическая
Атактическая

Расстройства речи

• Афония

• Заикание

Истерическая афония – функциональная недостаточность мышц голосовой щели.

Особенности проявлений

• Возвращение голоса во время кашля, чихания, смеха, крика

• Внезапное появление и исчезновение афонии

• Сочетание с истерическими расстройствами чувствительности в глотке, конъюнктиве, на коже щек

Заикание

Для истерического заикания характерны следующие особенности

• Более поздний возраст появления симптоматики (не раньше половой зрелости)

• Нестабильность, кратковременность

• Сочетание с другими истерическими нарушениями речи

• Гримасы и мимика не соответствуют действительному затруднению произношения

• Нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании

• Отсутствие эмоциональной реакции на дефект

• Отсутствие характерной последовательности: запинание – заикание

• Сочетание с различными истерическими симптомами

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ИСТЕРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Дрожание

Формы дрожания

• Статическое – отмечается в покое

• Позиционное – возникает при принятии конечностью определенного положения

• Кинетическое – появляется во время произвольного движения при приближении к цели

Об истерическом характере движения свидетельствуют: исчезновение при отвлечении внимания, под влиянием сильных эмоций, во время сна; наличие других истерических симптомов; отсутствие органической симптоматики.

Тики

Тики – быстрые, некоординированные, стереотипные, ограниченные одной группой мышц, непроизвольные (простые или сложные) движения.

Разновидности тиков

Пожатие плечом Движение губами Движение головой Прищуривание глаз	Шмыганье носом Покашливание Скрежетание зубами Хмыканье
Сморщивание носа

Тики изменчивы и кратковременны, исчезают при сосредоточении внимания, сочетаются с другими истерическими симптомами.

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ИСТЕРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Припадки

Характерные особенности припадков

• Появление в травмирующих ситуациях

• Отсутствие ауры

• Осторожное медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм

• Длительность припадка от нескольких минут до часа или даже более

• Отсутствие типичной для эпилепсии последовательности (кратковременная тоническая фаза – длительная клоническая)

• Движения конечностей беспорядочные, размашистые, некоординированные

• Наличие гримас (нередко с судорожным сжиманием век)

• Театральные позы; движения, напоминающие таковые при половом сношении

• Изгибание тела дугой («истерическая дуга»)

• Крик, смех, плач

• Задержка дыхания с цианозом, сохранение реакции зрачков на свет

• Отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула

• Отсутствие потери сознания, лишь сужение его

• Изменчивость симптоматики в случаях, когда окружающие проявляют к припадку интерес

• Возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем

• Внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости

• Отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

• Кожные анестезии

• Боли

• Расстройства зрения

• Глухота

Кожные анестезии

Характерные признаки

• Область анестезии не соответствует периферической иннервации, границы её чёткие, произвольные (в соответствии с представлениями больного), захватывают обычно предплечье (короткие перчатки), плечо (длинные перчатки), голень (носки), половину тела точно по средней линии (гемианестезия), участки кожи определённой формы

• Границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или от внушения обследующего

• При отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических повреждений

• Несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных движений не нарушается

• Анестезия может быть незамеченной больным (он узнаёт о ней только во время медицинского обследования)

• Рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении сохранено

• Учащение дыхания при направлении струи холодной воды на анестезированную область

Истерические боли

Затрагивают любые части тела, чаще локализуются в голове («истерический гвоздь», «истерический обруч», «истерическая каска»).

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

Характерные особенности истерических болей

• Отсутствие точной локализации, изменчивость и несовпадение с зонами иннервации

• Отсутствие нарушений функций (ограничение движений, вынужденные положения)

• Хороший сон, несмотря на сильные страдания

• Отсутствие характерных для органических болей типичных эмоциональных реакций

• Сочетание с другими истерическими дисфункциями (чаще двигательными)

• Снятие болей приемом «плацебо»; сохранение, несмотря на применение анальгетиков

Истерические расстройства зрения

Разновидности

• Концентрическое сужение полей зрения или их расширение

• Множественное видение (двоение, троение), часто двоение в одном глазу

• Макропсия, микропсия

• Дальтонизм

• Нарушения остроты зрения

• «Куриная слепота»

• Полная одно- или двусторонняя слепота

Отличительные признаки истерической слепоты

• Сохраненная реакция зрачков на свет

• Сохранение зрительного контроля над поведением (уклонение от препятствий при ходьбе)

• Склонность к рецидивам

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

• Внезапность возникновения (обычно при серьезной опасности) и исчезновения

• Сочетание с другими истерическими дисфункциями

Истерическая глухота

Возникает в ситуациях реальной опасности, появляется и исчезает внезапно.

Признаки истерической глухоты

• Хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при одновременной глухоте к обычной речи

• Исчезновение глухоты под влиянием громкого шума

• Изменчивость и неполнота глухоты (то совершенно не слышит, то слышит хуже или лучше)

ИСТЕРИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Клиническая картина истерической беременности

• Аменорея или дисменорея

• Тошнота или рвота

• Пигментация сосков, околососковых кружков, белой линии живота и половых губ

• Нагрубание молочных желез, наличие клейкого отделяемого, иногда молока

• Увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов, отложения жировой ткани в брюшной стенке

• Ощущение движений плода, болезненных родовых схваток (в результате значительного усиления перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому сроку родов

• «Отхождение плодных вод» (мочеиспускание)

• Походка и осанка, характерные для беременных

Истероконверсионные расстройства диагностические критерии конверсионного расстройства по dsm-III-r

А. Утрата или нарушение какой-либо физической функции, на основании которых можно думать о соматической болезни

Б. Этиологическая связь психологических факторов с данными нарушениями, о которой можно думать на основании временной связи между психосоциальным стрессом, который, по-видимому, вызывает психологический конфликт или потребность, и началом обострения симптоматики

В. Субъект не осознает и произвольно не может вызвать эти симптомы

Г. Симптом не санкционируется особенностями данной культуры и не может быть объяснен после проведения соответствующего исследования известным соматическим заболеванием

Д. Симптом не ограничивается болью или нарушением сексуальной функции

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫХ РАССТРОЙСТВ

1. Транквилизаторы

2. Нейролептики

3. Антидепрессанты

• Транквилизаторы

• бензодиазепиновые – диазепам, феназепам используются для купирования острых проявлений заболевания кратковременными курсами

• Нейролептики

• производные фенотиазина – неулептил, тиоридазин

• производное тиоксантенового ряда – хлорпротиксен

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ИСТЕРОКОНВЕРСИОННЫХ РАССТРОЙСТВ

• производные фенотиазина – аминазин, тизерцин при грубых поведенческих нарушениях

• Антидепрессанты

  • антидепрессанты трициклические – амитриптилин, анафранил, имипрамин в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками «мягкого» действия

  • ингибиторы МАО обратимого действия – пиразидол, аурорикс

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Тревожно-фобические расстройства – группа расстройств, при которых тревога вызывается определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), не являющимися в настоящее время опасными. В результате эти ситуации избегаются (фобическое избегание) или переносятся с чувством страха.

Тревожно-фобические расстройства

1. Тревожные расстройства

   • паническое расстройство

   • генерализованное тревожное расстройство

2. Фобические тревожные расстройства

   • социальная фобия

   • агорафобия

   • простая фобия

Модели формирования тревожно-фобических расстройств

• Биологическая

• Психосоциальная

• Поведенческая

Черты сходства тревоги и депрессии

1. Нарушения сна

2. Нарушения аппетита

3. Неспецифические легочно-сердечные или желудочно-кишечные жалобы

4. Трудности концентрации внимания

5. Утомляемость, упадок сил

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Черты, характерные для депрессивного синдрома

1. Ранние утренние пробуждения («поздняя» бессонница)

2. Суточные колебания (ухудшения по утрам)

3. Печальное, подавленное выражение лица

4. Заторможенная речь, замедление течения мыслей, отсроченное время реакции, застывание мимических движений и общей моторики тела, а также другие признаки психомоторной заторможенности (при этом может возникать и возбуждение)

5. Хроническая или рекуррентная ноющая боль (иначе необъяснимая)

6. Чувство печали, вины, безнадежности, малоценности, отчаяния

7. Потеря интереса к повседневной деятельности

8. Ангедония (потеря способности испытывать удовольствие). Трудности принятия решений

9. Мысли о смерти или о самоубийстве

Черты, характерные для тревожно-фобического синдрома

1. Трудности засыпания («ранняя» бессонница)

2. Фобическое избегающее поведение

3. Нарушения дыхания

4. Напряженное ожидание, ощущение угрозы

5. Тремор, дрожь

6. Потливость, приливы жара или холода

7. Слабость, дурнота, головокружение

8. Деперсонализация (ощущение отстраненности от своего тела или от каких-то его частей)

9. Дереализация (ощущение того, что непосредственное окружение стало странным, нереальным, незнакомым)

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства – это патологические состояния, основными клиническими признаками которых являются физические и психические симптомы тревоги, не являющиеся вторичными по отношению к органическому заболеванию мозга или какому-либо психическому расстройству.

Паническое расстройство

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность). Основными проявлениями являются приступы паники (панические атаки). Это внезапные приступы тревоги, при которых доминируют соматические симптомы, сопровождаемые страхом серьезных последствий (инфаркт, остановка сердца, инсульт, сойти с ума, потерять рассудок).

Характерные проявления панического расстройства

1. Ощущение удушья или «комка в горле»

2. Сердце колотится, стучит, готово выскочить из груди

3. Сильное потоотделение

4. Ватные, «не свои ноги»

5. Тошнота или абдоминальный дистресс

6. Дрожь

7. Нехватка воздуха, ощущение удушья, учащенное дыхание

8. Загрудинная боль, чувство давления или дискомфорта в груди

9. Слабость, дурнота или головокружение

10. Ощущение неустойчивости или потеря равновесия

11. Онемение в разных частях тела

12. Приливы жара или озноб

13. Озабоченность состоянием здоровья

14. Ощущение того, что все окружающее становится странным, нереальным, туманным или отстраненным

15. Ощущение пребывания вне тела или вне какой-то его части

16. Страх смерти, страх сойти с ума или ощущение потери самообладания

17. Избегающее агорафобическое поведение

Психосоматика тревожно-фобических расстройств

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Диагностические критерии панического расстройства по dsm-III-r

А. В анамнезе заболевания имеется один или более неожиданных приступов паники, которые не были спровоцированы попаданием в центр внимания других людей.

Б. На протяжении четырехнедельного периода развились четыре приступа паники; либо один или более приступов сопровождались, по меньшей мере, одномесячным периодом постоянного страха возникновения следующего приступа.

В. Во время приступа возникли, по меньшей, мере четыре из следующих симптомов:

1. Одышка (диспноэ) или ощущение нехватки воздуха

2. Головокружение, ощущение неустойчивости или дурнота

3. Сердцебиение или ускорение сердечного ритма (тахикардия)

4. Тремор

5. Удушье

6. Тошнота или абдоминальный дистресс

7. Деперсонализация или дереализация

8. Потливость

9. Ощущение онемения или покалывания (парестезии)

10. Жар (приливы жара) или озноб

11. Боль или неудобство в груди

12. Страх смерти

13. Страх сойти с ума или потерять самообладание

Г. Во время нескольких приступов, по меньшей мере, четыре из этих симптомов внезапно возникают с нарастанием интенсивности в течение 10 минут от появления первого замеченного при этом приступе симптома.

Д. Отмеченные нарушения не были спровоцированы органическим фактором (например, амфетаминовой или кофеиновой интоксикацией или гипертиреозом).

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Клинико-психопатологическая структура панического расстройства

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПАНИЧЕСКОЙ АТАКИ

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПЕРИОДА МЕЖДУ

ПАНИЧЕСКИМИ АТАКАМИ

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство характеризуется генерализованной и стойкой тревогой, сочетающейся с соматическими симптомами, на протяжении как минимум 6 месяцев. Ведущим проявлением является тревога, не обусловленная другими психическими заболеваниями. Больные опасаются неблагоприятных событий (несчастные случаи, заболевания), проблем, связанных с деньгами, работой, семейной жизнью.

Генерализованное тревожное расстройство складывается из психических и соматических симптомов тревоги.

Психические симптомы

• Ощущение тревожного предчувствия, беспокойства, раздражительность

• Нарушение концентрации внимания

• Повторяющиеся тревожные мысли

Соматические симптомы

• Симптомы гиперактивности вегетативной нервной системы:

• кардиоваскулярные;

• респираторные;

• желудочно-кишечные;

• мочеполовые.

• Симптомы повышенного напряжения скелетных мышц:

• головная боль;

• боль в спине, плечевом поясе;

• дрожь в руках.

Внешний вид:

• лицо напряженное, брови сдвинуты;

• беспокойство, частое вздрагивание;

• бледность кожных покровов, гипергидроз.

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО

ТРЕВОЖНОГО РАСТРОЙСТВА ПО DSM-III-R

А. Неадекватное или чрезмерное беспокойство (напряжённое ожидание) по поводу двух или более жизненных обстоятельств на протяжении шести или более месяцев

Б. Наличие, по меньшей мере, шести из следующих симптомов:

• Напряжение моторики

1. Тремор, подёргивание или ощущение неустойчивости

2. Напряжение, нытьё или боли в мышцах

3. Неусидчивость

4. Повышенная утомляемость

• Вегетативная гиперактивность

5. Одышка

6. Сердцебиение

7. Потливость или холодные, липкие руки

8. Сухость во рту

9. Головокружение

10. Тошнота, понос или абдоминальный дистресс

11. Приливы жара или холода

12. Частое мочеиспускание

13. Затруднения при глотании или «ком в горле»

• Бодрствование или настороженность

5. Ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва

6. Трудности концентрации внимания

7. Нарушения засыпания или частые пробуждения

8. Раздражительность или нетерпеливость

В. Нарушения не связаны с каким-либо органическим фактором (гипертиреоз, кофеиновая интоксикация)

Психосоматика тревожно-фобических расстройств

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Этапы диагностики тревожно-фобического расстройства

• Выслушивание

• Расспрос

• Оценка

• Обследование

• Информирование

• Подведение итогов

Принципы и методика расспроса

• Уделяйте время

• Структурируйте беседу

• При каждом визите затрагивайте лишь несколько вопросов

• Пользуйтесь эффективными методами беседы

• Показывайте вашу готовность выслушать

• Согласовывайте программу каждого посещения

• Удерживайтесь во временных рамках

• Сосредотачивайтесь на ведущих проявлениях и ведите аккуратные записи

• Детально рассматривайте нелекарственные вмешательства, которым подвергается больной

• Постоянно просвещайте пациента

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

1. Транквилизаторы

2. Антидепрессанты

3. Нормотимики

4. Ноотропы

5. Бета-адреноблокаторы

• Транквилизаторы

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

• Бензодиазепиновые – диазепам, феназепам, клоназепам, лоразепам, альпразолам. Для купирования приступа панической атаки показано внутримышечное или внутривенное введение клоназепама, диазепама

• Антидепрессанты

• трициклические антидепрессанты – имипрамин, анафранил, амитриптилин. Возможно внутривенное введение.

• тетрациклический антидепрессант – миансерин

• СИОЗС – флувоксамин, флуоксетин

• Нормотимик – карбамазепин

• Ноотропы с вегетостабилизирующим и антипароксизмальным действием – пантогам, фенибут

• Бета-адреноблокаторы – обзидан, тразикор

Генерализованное тревожное расстройство

1. Транквилизаторы

2. Антидепрессанты

3. Бета-адреноблокаторы

• Транквилизаторы

• бензодиазепиновые транквилизаторы используются в качестве неотложной помощи для купирования тревоги – диазепам, лоразепам, феназепам, альпразолам, элениум

• Антидепрессанты

• трициклические – имипрамин, анафранил, амитриптилин

• тетрациклический антидепрессант – миансерин

• Бета-адреноблокаторы – пропранолон, тразикор, обзидан

ПСИХОСОМАТИКА ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Методы нелекарственной терапии

больного тревожно-фобическими расстройствами

• Дидактические

• Психотерапия (поведенческая, когнитивная, биологическая обратная связь)

• Социальные меры

• Вспомогательные (реакция релаксации, прогрессивная мышечная релаксация)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

Факторы риска развития депрессивных расстройств

• Развод или расставание с близким человеком

• Смерть супруга

• Депрессия у пациента или членов его семьи в прошлом

• Серьезные неблагоприятные жизненные перемены

• Зависимость от психоактивных средств

• Соматическое заболевание

• Недостаток социальной поддержки

• Женский пол:

– низкое образование;

– нестабильное семейное положение;

– рождение ребенка.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕПРЕССИИ

1. Основные.

   1. Сниженное (подавленное, угнетенное, тоскливое) настроение.

   2. Утрата интересов и удовольствия от вещей и деятельности, которые раньше были приятны (ангедония).

   3. Снижение энергии, которое приводит к повышенной утомляемости и уменьшению активности (анергия).

Эти симптомы должны наблюдаться как минимум две недели, сохраняться ежедневно, занимать большую часть дня. Они по выраженности не свойственны данному человеку, нарушают жизнедеятельность.

2. Дополнительные.

   1. Сниженная способность к сосредоточению и концентрации внимания.

   2. Заниженные самооценка и чувство уверенности в себе.

   3. Идеи виновности и уничижения.

   4. Мрачное и пессимистическое видение будущего.

   5. Мысли или действия, связанные с самоповреждением или суицидом.

   6. Нарушенный сон.

   7. Сниженный аппетит.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕПРЕССИИ

3. Специальные.

Особое клиническое значение имеют соматические (биологические, витальные, меланхолические, вегетативные) симптомы депрессии.

1. Утрата интересов и удовольствия к привычно приятной деятельности.

2. Утрата эмоциональной реакции на события, которые обычно доставляют радость или удовольствие.

3. Повторяющиеся ранние пробуждения (за два и более часа, чем обычно).

4. Усиление подавленности и депрессивных переживаний по утрам.

5. Объективные данные о психомоторной заторможенности или ажитации, отмеченные посторонним человеком.

6. Снижение аппетита.

7. Потеря массы тела (5% и более за последний месяц).

8. Выраженное снижение либидо.

Депрессия может маскироваться

• Раздражительностью

• Чрезмерным употреблением спиртного

• Истерическими проявлениями

• Обострением предшествующих обсессивно-фобических симптомов

• Ипохондрическими явлениями

F32.0 – Легкий депрессивный эпизод (ЛДЭ)

Диагностические указания

Сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, повышенная утомляемость – основные симптомы депрессии. Необходимы два из этих трех симптомов и хотя бы 2 из других, описанных выше. Продолжительность не менее двух недель. ЛДЭ вызывает у человека беспокойство по поводу своего состояния, он испытывает затруднения при выполнении обычной работы, функционирование полностью не прекращается.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

F32.1 – Умеренный депрессивный эпизод (УДЭ)

Диагностические указания

Необходимы два из трех основных симптомов и, по меньшей мере, три-четыре других симптома. УДЭ вызывает у человека значительные затруднения в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в работе.

F32.2 – Тяжелый депрессивный эпизод (ТДЭ)

Диагностические указания

Необходимы все три основных симптома депрессии и, по меньшей мере, четыре других симптома. При ТДЭ социальная, трудовая и домашняя деятельность прекращаются. При выраженных беспокойстве или заторможенности пациент вряд ли сможет описать другие симптомы. ТДЭ в этих случаях очевиден.

При затрудненном контакте в диагностике ТДЭ большую роль играет оценка невербального поведения.

Пациент может часами сидеть в согбенной позе с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками и сдвинутыми коленями. Глаза опущены вниз или устремлены в пространство с отсутствием осмотра территории и реакции на происходящее вокруг. Губы плотно сжаты, уголки рта опущены. Походка медленная, шаркающая. В положении лежа – стремление к позе эмбриона лицом к стене.

F33 – Рекуррентное депрессивное расстройство

Характеризуется повторными эпизодами депрессии различной тяжести, при отсутствии данных об эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые моли бы указать на маниакальные приступы.

Психосоматические аспекты депрессии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––F34.1 – Дистимия

Колеблющиеся депрессивные нарушения длительностью не менее двух лет. Проявления пожизненные. Светлые промежутки нерегулярные и короткие с тенденцией к мрачным мыслям, усталости, сенситивности, сниженному настроению и тревоге. Характерно пребывание на больничном (соматические заболевания).

F06.32 – Органическое депрессивное расстройство

Диагностируется при наличии дисфункции головного мозга или системного соматического заболевания.

Проявления соматопсихической деперсонализации при депрессии

Гипостезия интероцептивных ощущений – чувство ослабления или утраты (анестезия) ощущений, исходящих изнутри («пусто в груди, животе, будто я полый»).

Телесная анестезия – утрата чувства тела или отдельных его частей («не чувствую затылок, рук будто бы нет совсем, тело чувствую до пояса»).

Отчуждение витальных чувств – отсутствие телесного комфорта, «мышечной радости», утомления при физической нагрузке.

Собственно депрессивные боли – являются следствием депрессивных нарушений вегетативной регуляции и мышечного тонуса. Проявляются мышечными болями, судорогами икроножных мышц, болями в области живота (обусловлены спазмом гладких мышц), цефалгиями (тревожная депрессия).

Гиперестетические неприятные телесные ощущения – неприятные ощущения в результате изменения телесной чувствительности. Обусловлены нарушением восприятия собственного тела вследствие повышения общей чувствительности (тревожная депрессия).

Фантомные боли – боли в местах старых травм, в проекции органов, заболевание которых было перенесено ранее.

Психосоматические аспекты депрессии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Проявления соматопсихической деперсонализации при депрессии

Психогенно-органические боли – соматогенные, но усиленные депрессией боли.

Неприятные ощущения из-за утяжеления неврологических заболеваний (миозит, радикулит, невралгии).

Психалгии – неприятные телесные ощущения, которые больные характеризуют как душевную боль. При тоске – давление в груди, спине, голове, эпигастрии. При тревоге – «жжение», «горение», «холод» в той или иной части тела.

Особенности проведения интервью депрессивным пациентам

• Старайтесь держаться с пациентом неформально

• Начните с открытых вопросов

• Выявите симптомы, например, такими вопросами:

– «Как Вы чувствуете, Ваши нервы в порядке?»

– «Как Вы спите?»

– «Что Вы делаете для своего удовольствия?»

• Слушайте

• Поощряйте:

– «Продолжайте»

– «Что еще?»

• Демонстрируйте интерес

• Позвольте пациенту выразить свои чувства и опасения

• Делайте обобщающие высказывания

Наблюдение за депрессивным пациентом (оцените)

• Психомоторное возбуждение или торможение

• Контакт (взглядом)

• Внешний вид, запущенность (neglect in grooming)

• Вздохи, плач

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Оценка риска суицида

• Думаете ли Вы:

– О смерти?

– О том, что жить не стоит?

– Что Вам было бы лучше умереть?

– О том, чтобы нанести себе повреждение, есть ли у Вас план сделать это?

– Что помогает Вам не совершить это?

СКРЫТЫЕ ДЕПРЕССИИ

Скрытые депрессии – группа психопатологических состояний, в клинической картине которых симптоматика, свидетельствующая о депрессивных нарушениях, отходит на второй план, а ведущее место занимают различного рода соматические жалобы, указывающие на функциональные отклонения в деятельности органов и систем.

Синонимы: «соматизированная депрессия», «маскированная депрессия», «депрессия без депрессии», «латентная депрессия», «ларвированная депрессия», «вегетативная депрессия», «депрессия истощения».

РАЗНОВИДНОСТИ СКРЫТОЙ ДЕПРЕССИИ

(В.Ф. Десятников, Т.Т. Сорокина, 1981)

1. Алгическо-сенестопатическая

1.1. Абдоминальный вариант

1.2. Кардиалгический вариант

1.3. Цефалгический вариант

1.4. Паналгический вариант

2. Агрипническая

3. Диэнцефальная

3.1. Вегетативно-висцеральный вариант

3.2. Вазомоторно-аллергический вариант

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

РАЗНОВИДНОСТИ СКРЫТОЙ ДЕПРЕССИИ

(В.Ф. Десятников, Т.Т. Сорокина, 1981)

3.3. Псевдоастматический вариант

4. Обсессивно-фобическая

5. Наркоманическая

6. Сексуальная

Разновидности соматизированной депрессии

(Р.В. Барзов, 1995)

Кардиоваскулярная Эзофагогастральная Мышечно-тоническая Респираторная

Интестинальная Дизурическая Болевая Полиморфная

Структура синдрома скрытой депрессии

1. Психические нарушения

• Эмоциональные (уныние, печаль, угнетенность, разочарование)

• Когнитивные (замедленность мышления, ипохондричность, мысли о неизлечимости, пессимизм, размышления о плохих сторонах жизни, идеи самообвинения, самоупреки)

• Волевые (снижение энергии, утомляемость, уменьшение активности)

2. Витальные нарушения (снижение общего тонуса, аппетита, либидо, отсутствие чувства комфорта, «ощущения здоровья», «нехватка чего-то», потеря массы тела, ангедония – утрата интереса и удовольствия от привычных форм деятельности)

3. Сомато-вегетативные нарушения (определяются разновидностью скрытой депрессии)

Психосоматические аспекты депрессии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Дифференциально-диагностические критерии скрытой депрессии

• Обязательное наличие соматовегетативных и аффективных нарушений

• Обилие соматических жалоб, не подтвержденных клинически

• Наличие расстройств витальных функций

• Суточные колебания соматовегетативных нарушений (усиление в утренние часы, ослабление днем, возможное исчезновение к вечеру)

• Течение периодическое (фазное), волнообразное, сезонное

• Полиморфизм симптомов

• Отсутствие эффекта от соматической терапии, успешное лечение антидепрессантами (диагностика exjuvantibus – на основе результатов лечения)

• Сенестопатический оттенок болевых ощущений; топографическое несоответствие болевого синдрома зонам иннервации

• Реакция «в последний момент» (при желании врача закончить беседу с больным, он, предвидя одиночество, жалобно сморит на него и начинает заново излагать свои переживания)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Дифференциально-диагностические признаки язвенной болезни

желудка, двенадцатиперстной кишки и абдоминального варианта

скрытой депрессии

Признаки	Скрытая депрессия	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Локализация телесных ощущений	Боли, спазмы, парестезии мигрируют из одной области живота в другую. Типичные болевые точки не выявляются. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует	Боль локализуется в правом подреберье, в эпигастрии, реже слева от средней линии живота. Сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки
Характер и связь с внешними факторами	Боли носят крайне тягостный характер, с трудом описываются. Появляются и исчезают спонтанно, более интенсивны в ночные и утренние часы. Боли длительные, постоянные, не связаны с приемом пищи. Соблюдение диеты, рвота после еды не приносят облегчения	Боли давящего, четко дифференцированного характера. Связаны с видом пищи и временем ее приема. Сопровождаются изжогой, тошнотой, рвотой, нередко с примесью крови. Соблюдение диеты, рвота после приема пищи приносят облегчение. Физическая нагрузка усиливает боль
Действие анальгетических препаратов	Не эффективно	Снижают болезненность

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Дифференциально-диагностические признаки

кардиалгического варианта скрытой депрессии и кардиалгии

при ишемической болезни сердца

Признаки	Скрытая депрессия	Ишемическая болезнь сердца
Боли, характер и интенсивность	Тупые, своеобразные, с трудом поддающиеся описанию	Резкие, сжимающие
Длительность	Длительные	От нескольких минут до нескольких часов
Локализация	Мигрирующие, захватывают верхушку или все сердце	Загрудинные
Иррадиация	Непостоянная, меняющаяся (боль иррадиирует в разные части тела)	Типичная, в левое плечо и лопатку
Действие сосудорасширяющих препаратов и анальгетиков	Отсутствие эффекта или незначительная его выраженность	Положительный эффект

Психосоматические аспекты депрессии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Дифференциально-диагностические признаки цефалгического варианта скрытой депрессии и мигрени

Признаки	Скрытая депрессия	Мигрень
Возраст начала заболевания	Зрелый (21- 40 лет)	Юношеский (период полового созревания)
Локализация боли	Головная боль не имеет точной локализации, мигрирует	Боли локализуются, как правило, в одной половине головы, чаще в лобно-височной области
Характер	Боль тягостная, неприятная. Больные затрудняются в ее описании. Характер меняется от приступа к приступу, в течение самого приступа	Боль пульсирующая, реже непрерывная и острая, стереотипная в каждом приступе
Расстройства, сопутствующие головной боли	Головокружение, затуманенность зрения, стеснение в груди, слабость в ногах, шаткость походки	Покраснение или побледнение лица (на стороне поражения), гиперсаливация, тошнота, рвота; неврологические симптомы (гиперестезия, парезы, косоглазие)
Течение приступа головной боли	Наступает спонтанно, чаще в предрассветные и утренние часы. Интенсивность уменьшается к середине дня, к вечеру может исчезнуть. В приступе нет фаз и четкой очерченности во времени. С уменьшением или исчезновением головной боли остаются вегетативные расстройства, депрессивные симптомы	Начало чаще днем в связи с воздействием внешних провоцирующих факторов. Четкая фазность приступа (предвестники, аура, головная боль). Ограниченность во времени (от нескольких часов до 1-2 суток). Очерченность начала и завершения. В межприступном периоде полное здоровье
Действие сосудистых средств и анальгетиков	Отсутствие эффекта или его незначительная выраженность	Четкий эффект. Прием анальгетиков в продромальном периоде может предупредить развитие приступа

Психосоматические аспекты депрессии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Дифференциально-диагностические признаки невралгий и паналгического варианта скрытой депрессии

Признаки	Скрытая депрессия	Невралгия
Локализация боли	Боли мигрирующие, без постоянной локализации в области лица, полости рта, зубов, но могут захватывать все тело. Топография болевого синдрома не соответствует зонам иннервации	Боли топографически соответствуют зонам иннервации. Часто встречается невралгия тройничного нерва, реже язычного и др. Характерны гипер- или гипостезия, защитное напряжение мускулатуры соответственно зоне иннервации, болезненность по ходу нервного ствола, типичные болевые точки
Характер боли	Боли с сенестопатическим оттенком, крайне неприятные, с трудом поддаются описанию	Боли стреляющие, рвущие, режущие, четко дифференцируемые больными
Интенсивность и продолжительность боли	Непостоянной интенсивности и продолжительности. Усиливаются в ночные и предрассветные часы. Возникают и исчезают спонтанно	Чаще приступообразные, реже постоянные, интенсивные. Возникают спонтанно или в связи с воздействием внешних провоцирующих факторов
Наличие органических изменений	Органическая патология, объясняющая симптоматику, отсутствует	В зоне иннервации – гиперемия, отечность кожи, герпетические высыпания
Лечение	Эффективны антидепрессанты, малоэффективны анальгезирующие препараты	Лечение анальгезирующими препаратами дает положительный эффект

Психосоматические аспекты депрессии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Дифференциально-диагностические признаки псевдоастматического варианта скрытой депрессии и бронхиальной астмы

Признаки	Скрытая депрессия	Бронхиальная астма
Клиника приступа	Спонтанное начало, чаще утром. Дыхание становится учащенным, поверхностным, отмечаются дополнительные вдохи. Больной испытывает мучительное чувство удушья, стеснения в груди, кома в горле. Приступ сопровождается страхом, двигательным беспокойством	Приступ возникает под влиянием аллергенов или неспецифических факторов. Характерен затрудненный растянутый выдох, дыхание на высоте приступа урежается. Хрипы слышны на расстоянии. Больной бледен, цианотичен, покрыт испариной. Отмечается вынужденное положение тела. В конце приступа обильно выделяется вязкая, слизистая мокрота
Динамика заболевания	Характерны периодичность и четкая сезонность, появление в утренние часы. Приступы возникают на фоне депрессии	Хроническое течение с обострениями, нарастанием органических изменений. Приступам предшествуют другие респираторные заболевания, которые в дальнейшем сопутствуют основному процессу
Лечение	Эффект от антидепрессантов	Эффект от бронхолитиков

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕПРЕССИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ

Антидепрессанты первого ряда для применения в общеклинической практике

(А.Б.Смулевич)

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам

• Обратимый ингибитор моноаминооксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол

• Селективный блокатор обратного захвата норадреналина (СБОЗН): миансерин

• Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, иксел

• Селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕПРЕССИИ

Антидепрессанты второго ряда для применения в общеклинической практике

(Смулевич А.Б.)

• Ингибитор моноаминооксидазы (ИМАО): ниаламид

• Обратимый ингибитор моноаминооксидазы типа А (ОИМАО-А): аурорикс

• Селективный блокатор обратимого захвата норадреналина (СБОЗН): лудиомил

• Трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, имипрамин, кломипрамин

Антидепрессанты второго ряда

Преимущества	Недостатки
Обладают высокой психотропной активностью Являются надежными средствами терапии тяжелых депрессий	Выраженные побочные эффекты Высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами Тератогенный эффект

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕПРЕССИИ

Действие антидепрессантов и транквилизаторов на симптомы депрессии

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ

Практическое применение психотерапии предполагает определенную этапность.

Цель начального этапа – установить терапевтическое парт­нерство с больным и поддерживать его в процессе дальнейшего лечения.

Необходимо

• Раскрыть смысл психотерапевтического вмешательства

• Объяснить больному суть его расстройства, целесообразность госпитализации или внебольничного лечения, значение некоторых жизненных событий в развитии болезненного состояния

• Вовлечь в терапевтический процесс семью больного

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Цели основного этапа психотерапии

• Облегчение (смягчение) чувства вины и отчаяния

• Восстановление надежды

• Защита от саморазрушающего поведения

• Интерпретация значения (смысла) депрессии

Разновидности психотерапии, используемые

при депрессии

• Когнитивная терапия

• Интерперсональная терапия

• Поведенческая терапия

• Краткосрочная динамическая терапия

• Семейная терапия

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. По данным статистики, ИБС служит главной причиной смертности во многих странах мира. В России ежегодно умирает от ИБС около 350 мужчин и 130 женщин в возрасте от 30 до 69 лет на 100 000 человек населения.

Психосоматические соотношения у больных ИБС традиционно рассматриваются в рамках двух подходов.

• Психоцентрический. Подчеркивает роль острого и хронического психического стресса, а также различных характеристик психического состояния пациента в возникновении, клинике, течении и прогнозе ИБС. В числе последних рассматривают конституциональные особенности личности, интерпретируемые в рамках концепции алекситимии, специфических «профилей личности», поведенческого типа «А», а также коморбидные ИБС психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др.).

• Соматоцентрический. Изучает влияние особенностей клиники и течения ИБС на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и своеобразие психических расстройств, манифестация которых связана с соматическими заболеваниями (соматогении и психогенные состояния, связанные с соматическим страданием – нозогенные реакции).

Психосоматические аспекты заболеваний сердечно-сосудистой системы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Личностные факторы риска ибс

ИБС чаще заболевают лица, имеющие либо «коронарный тип личности» (Ф. Данбар), либо «сизифов тип» (Л. Арлов), либо поведенческий тип «А» (М. Фридман, Р. Розенман).

Для «коронарного типа личности» характерны крайняя степень подавления внутренних побуждений, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению, тенденция к интенсивной деятельности с развитым чувством ответственности, способностью контролировать свои эмоции.

У лиц «сизифова типа» наблюдается постоянное стремление к достижению поставленной цели, настойчивость в соревнованиях, тяготение к продвижению, привычка к ускорению жизненного темпа, отсутствие удовлетворения от завершения работы и неумение отдыхать.

Поведение типа «А» определяет риск возникновения ИБС независимо от других факторов (курение, повышенное артериальное давление, высокое содержание холестерина в крови). ВОЗ включила поведение типа «А» в перечень факторов риска ИБС. Распространенность поведения типа «А» варьирует от 15 до 80% в зависимости от социально-культурной группы и профессии. Оно встречается чаще у людей с более высоким уровнем образования, в том числе у служащих и руководителей высшего звена. Эти люди положительно оцениваются в качестве деловых и целеустремленных.

Психосоматические аспекты заболеваний сердечно-сосудистой системы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Поведение типа «а» – сплав поведенческих и личностных характеристик

• Сверхвовлеченность в деятельность

• Соревновательность (конкурентность)

• Нетерпеливость

• Выраженное стремление к деятельности с преодолением препятствий

• Контроль над окружающими

• Подавление собственных эмоций

• Высокий уровень притязаний

• Ощущение недостатка времени

• «Комплекс враждебности» (гнев, раздражение, возмущение, негодование)

• Вспыльчивость

• Агрессивность

• Эгоцентризм

На формирование типа «А» оказывают влияние не столько природные (биологические), сколько социально-средовые факторы.

У лиц типа «А» обнаружено усиление настойчивости в достижении цели, большая выраженность стремления контролировать личностно-значимые события и акцентуация эмоций стенического круга, активизирующих деятельность.

У лиц типа «А» выявляются гипертимный, циклотимный, аффективно-экзальтированный типы личностных профилей.

Психосоматические аспекты заболеваний сердечно-сосудистой системы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психические нарушения у больных стенокардией

В межприступном периоде для этих больных характерны страх и тревога, внутреннее напряжение, эмоциональная лабильность, тревожные сны с устрашающими сновидениями, ранними пробуждениями. Отмечается постоянное глубокое, но молчаливое беспокойство, состояние боязливости. Легко возникают астенические, истерические или эксплозивные реакции. Возможна кардиофобия с постоянным тревожным ожиданием очередного приступа.

Во время приступа наблюдается чувство выраженного страха, сопровождающееся, в одних случаях, адинамией с опасениями сделать любое движение, в других, беспокойством со стремлением находиться в постоянном движении.

Психические нарушения у больных инфарктом миокарда

на стационарном этапе лечения

Известие о развитии инфаркта миокарда, необходимость госпитализации выступают в качестве психотравмирующего фактора, который является причиной психогенных (нозогенных по А.Б. Смулевичу) реакций.

Выделяют следующие разновидности психических нарушений

• Расстройства адаптации

• Аффективные расстройства и синдромы нарушенного сознания

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

А. Расстройства адаптации с преобладанием депрессивных, тревожных и фобических проявлений. Состояние субъективного дистресса и эмоциональные расстройства, препятствующие социальному функционированию и продуктивности.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. Кратковременные депрессивные реакции

В анамнезе отмечаются лабильный вариант акцентуации, психопатоподобные нарушения. Характерны пониженное настроение, ранимость, тревога в связи с ситуацией инфаркта. Имеет место критическая оценка болезненных проявлений, активный поиск помощи. Наблюдаются признаки приходящей декомпенсации интеллектуально-мнестических функций.

2. Тревожно-фобические реакции

В преморбиде выявляются сенситивный вариант акцентуации, личностные расстройства (неустойчивый тип), психопатоподобное расстройство (психастеническое) сосудистого генеза. Наблюдаются страх смерти, страх оказаться без присмотра (больные опасаются повторного инфаркта), страх выписки из стационара (больные отказываются выписываться). Страхи находятся в тесной взаимосвязи с соматическим заболеванием.

3. Смешанные тревожные и депрессивные реакции

В анамнезе отмечаются сенситивная, психастеническая акцентуации, расстройство личности (неустойчивое). Реакции проявляются слабостью, утомляемостью, раздражительностью, обидчивостью, вегетативными пароксизмами, неприятными ощущениями в различных частях тела. Аффективные расстройства характеризуются эмоциональной неустойчивостью, ситуационно обусловленными колебаниями настроения, ранимостью, слезливостью.

Б. Расстройства адаптации с преобладанием нарушений поведения

Важное значение здесь принадлежит конституциональному предрасположению.

Психосоматические аспекты заболеваний сердечно-сосудистой системы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Расстройство адаптации с преобладанием нарушений поведения (по эксплозивному типу)

В преморбиде регистрируются эпилептоидная акцентуация, расстройства личности (возбудимое), психопатоподобные сосудистые нарушения (возбудимые). На фоне выраженного болевого синдрома формируются раздражительность, злоба, вербальная агрессия. Лишь через 10-20 дней снижается напряженность аффекта, появляется частичная, формальная критика к нарушениям поведения.

2. Смешанные расстройства эмоции и поведения

В анамнезе обнаруживаются психастенический вариант акцентуации характера, психопатоподобные нарушения по паранойяльному типу. Больные подозрительны к медперсоналу, родственникам, окружающим больным. Они считают, что им могут нанести материальный ущерб, нарушают режим, уходят из больницы, подозревая жену в неверности, детей - в покушении на имущество. Причиной формирования таких идей является тревога ущерба, которая у лиц позднего возраста усиливается при ухудшении соматического состояния.

3. Истерические реакции, в том числе с патологическим отрицанием болезни

В преморбиде выявляются истерические акцентуация и расстройство личности. Характерны показная беспомощность, стремление обратить на себя внимание, манерность, гротескность поведения. Демонстративные проявления болезненных ощущений не соответствуют объективной тяжести состояния. Отмечаются некритическое отношение к болезни с элементами диссимуляции. Больные отказываются от стационарного лечения, не согласны с диагнозом, проявляют агрессивность. При уменьшении болей появляется частичная критика к тяжести состояния.

Психосоматические аспекты заболеваний сердечно-сосудистой системы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Аффективные расстройства и синдромы нарушенного сознания

Являются наиболее тяжелым осложнением инфаркта миокарда. Наблюдающиеся здесь грубые нарушения поведения вызывают значительное ухудшение соматического состояния.

Аффективные расстройства возникают при атипичных формах инфаркта миокарда (бессимптомный, малосимптомный, аритмический, асматический, абдоминальный), которые часто заканчиваются летально.

Разновидности

• Депрессивный эпизод

• Маниакальный эпизод

Депрессивный эпизод. В преморбиде обнаруживаются сенситивная, психастеническая акцентуации. Наблюдается пониженное настроение. Больные неохотно вступают в контакт, не интересуются прогнозом заболевания, высказывают идеи самоуничижения, бессмысленности жизни. Отмечается суицидальная настроенность, отказ от еды, потеря веса. Регистрируются алгические сенестопатии, парестезии, которые усиливаются в ночное время. Характерны нарушения сна (продолжительность 1,5-2 часа).

Маниакальный эпизод. В преморбиде фиксируется неустойчивая акцентуация. Наблюдается в остром периоде при тяжелом течении инфаркта. У больных повышено настроение, многоречивость, анозогнозия, переоценка собственных возможностей, сексуальная (вербальная) расторможенность.

Синдромы нарушенного сознания возникают при неблагоприятном течении инфаркта (обширность некротического очага, осложнения, тяжелая степень недостаточности кровообращения). Наблюдаются следующие разновидности экзогенного типа реакций Бонгофера

• Делирий

• Онейроид

• Сумерки

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Роль различных факторов в возникновении психических

нарушений у больных инфарктом миокарда

на стационарном этапе лечения

Психотравмирующие факторы → расстройства адаптации

Конституциональная предрасположенность → расстройства адаптации

Фактор соматического заболевания → аффективные расстройства, нарушения сознания

Система интенсивной суточной психотерапевтической коррекции для больных в остром периоде инфаркта миокарда

Предлагаются следующие формы

• Гипноз – отдых

• Целенаправленная суггестия в гипнотическом состоянии

• Целенаправленная суггестия на постгипнотическом этапе

• Рациональная психотерапия

Программа «Школы здоровья для лиц, перенесших

инфаркт миокарда, и их родственников»

Проводится на стационарном этапе лечения. Цикл бесед состоит из 7 занятий. Освещаются следующие темы

• Сущность ИБС и инфаркта миокарда

• Значение факторов риска ИБС в развитии инфаркта миокарда (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиподинамия) и методы борьбы с ними

• Роль рационального питания; влияние вредных привычек (курение)

• Роль физических упражнений в профилактике ИБС

• Психогигиена социального общения и семейной жизни

• Медикаментозная терапия ИБС, средства «неотложной помощи»

• Социальная адаптация, рациональное трудоустройство, профилактические осмотры

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Основные направления психотерапии при ишемической болезни сердца

• Индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни с учетом когнитивных процессов

• Обучающие методики, ориентированные на симптом (аутотренинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением

• Психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом

Разновидности психотерапии, используемые при инфаркте миокарда

(Орт-Гомер, Шнейдерман, 1996)

Символодрама	Трансактный анализ
Арт-терапия	Семейная психотерапия
Креативная визуализация	Поведенческая психотерапия

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ГБ)

Патогенетические (психологические) факторы

гипертонической болезни

• Конституциональные особенности индивида (излишняя сдержанность, прямолинейность, обязательность, принципиальность, ригидность)

• Постоянные аффективная напряженность, беспокойство, тревога

• Скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов, направленных против определенных лиц

• Страх перед потерей чьего-то расположения, борьба за получение признания и продвижение по службе

• Повышенное чувство ответственности, боязнь не справиться с порученным делом

• Хроническая нехватка времени, необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств

Психосоматические аспекты заболеваний сердечно-сосудистой системы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Особенности личности больных гипертонической болезнью

• Желание открыто выражать враждебность с одновременной потребностью в пассивном поведении (Ф. Александер)

• Напряжение в структуре личности больного между сосуществующими агрессивными импульсами и чувством зависимости (Т.А. Айвазян и др.)

• Чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов поведение, сдерживание положительных и отрицательных аффектов (Т.А. Айвазян и др.)

• Внешняя благопристойность, накопление ярости (Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок)

• Амбициозность, конфликтность (Л.П. Урванцев)

• Неуверенность, личностная несостоятельность, чувствительность к критике (П.И. Мински и др.)

• Ранимость, неуверенность в себе, нарушение внутреннего равновесия (С. Манук)

• Сдерживание сильных эмоций гнева, злобы, обиды, неприязни, ненависти (Я. Рейковский)

• Интровертированность, эмоциональная лабильность, истероидность (Г.З. Левин, Г.П. Цейтина, Е.Р. Калитиевская)

• Тревожно-мнительные черты характера (А.Д. Кутепова)

• Сдержанность, расчетливость, склонность к самоанализу, пессимистичность (Г.В. Кавтарадзе, В.Г. Норакидзе)

• Чрезмерная стеничность эмоций (Ю.М. Губачев, С.С. Либих)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психические нарушения при гипертонической болезни

Невротический уровень

• Психогенные, связанные с реакцией на болезнь

• Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной связи с течением самого заболевания

Психотический уровень

• Проявления экзогенного типа реакций (синдромы нарушенного сознания) – острые психозы

• Переходные синдромы Вика (аффективные, галлюцинаторно-параноидные синдромы) – протрагированные психозы

• Органический психосиндром

Типы психологического реагирования на заболевание

при гипертонической болезни

(Н.П. Гарганеева, В.П. Леонов)

• Адекватно-невротический

• Анозогнозический

• Ипохондрический

• Кардиофобический

• Тревожно-депрессивный

Психические нарушения (синдромы), встречающиеся

на начальных этапах гипертонической болезни

• Неврастенический

• Астено-депрессивный

• Астено-ипохондрический

• Ипохондрический

• Тревожно-фобический

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психические нарушения при

гипертонической болезни

• Острые и приступообразные вспышки болезненной раздражительности и гнева

• Колебания настроения в связи с внешними обстоятельствами

• Подавленное настроение

• Снижение умственной и физической работоспособности

• Высокая истощаемость

• Подозрительность

• Паранойяльные тенденции

• Элементы слабодушия, расстройства памяти, обеднение мышления, сужение круга интересов

• Нарушения адаптации

Психотерапия Условия для лечения больного гипертонической болезнью определяются

• Низкой мотивацией

• Хорошими возможностями лекарственной терапии

• Личностными факторами, характеризующимися конфликтом агрессивности/зависимости, что приводит к напряжению в отношениях психотерапевта и больного и выражается в ненадежности взаимодействия

Целью психотерапии больных гипертонической болезнью является коррекция патологических личностных реакций на болезнь, неврозоподобных проявлений заболевания и восстановление нарушенных социальных связей пациента

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Этапы реализации психотерапевтической программы

• Подготовительный

• Коррекционный

• Поддерживающий

Подготовительный период предусматривает формирование положительной установки в отношении предстоящего лечения, выбор адекватных психотерапевтических методик для применения на втором этапе

Психотерапевтические методы, используемые для лечения больных

ГБ на втором (коррекционном) этапе

• Методы релаксации

• Индивидуальная психотерапия

• Групповая психотерапия

• Символодрама

• Атр-терапия

• Креативная визуализация

• Трансактный анализ

• Семейная психотерапия

• Аутогенная тренировка

• Гештальт-терапия

• Нейролингвистическое программирование

• Рациональная психотерапия

На третьем (поддерживающем) этапе осуществляется поддержка достигнутого состояния, подготовка больного к возможности сосуществования с отдельными проявлениями своей болезни, обучение основам адаптации в конкретной среде

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. Лечение основного заболевания

2. Коррекция психических нарушений, обусловленных сердечно-сосудистой патологией

   • Транквилизаторы

• производные бензодиазепинов – диазепам, элениум, феназепам клоназепам, альпразолам

• Нейролептики

• производные бутирофенола и фенотиазина – малые дозы галоперидола, тизерцина

• «мягкие» нейролептические препараты производные фенотиазина – сонапакс, эглонил

• Антидепрессанты

• селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС) – тианептин

• ингибитор МАО обратимого действия – пиразидол

• Ноотропы

• Пирацетам, ноотропил, энцефабол

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Гипервентиляционный синдром (гипервентиляционная тетания, невротический дыхательный синдром) определяется пароксизмальными состояниями «удушья» с ощущением неполноты вдоха, недостаточного прохождения воздуха через дыхательные пути, сочетающимися с симптомами тревоги.

Формы проявления

• Недостаток воздуха и необходимость глубоко дышать

• Чувство стеснения в груди («ощущение пояса или обруча»)

• Жалобы стенокардического характера

• Пустота в голове, неприятные ощущения в руках, ногах, области лица

• Чувство страха

Хроническое течение гипервентиляционного синдрома сопровождается проявлениями ипохондрического развития.

Характерные проявления ипохондрического развития

при гипервентиляционном синдроме

• Утрированная рефлексия в отношении любых симптомов телесного дискомфорта

• Тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия

• Тенденция к избегающему поведению, «страховке» организма

• Тщательный режим с особым распорядком проветривания помещения, специальными упражнениями, призванными «улучшить функционирование легких»

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма представляет собой хронически протекающее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов, основным клиническим признаком которого являются приступы удушья (бронхоспазмы).

Психологические факторы в этиопатогенезе бронхиальной астмы

1. Особый личностный склад

2. Неразрешенные внутриличностные конфликты сексуального и психологического содержания

Бронхиальная астма – это

• Актуальный невроз, а сам астматический приступ – символическое выражение «эрогенности» дыхательных путей (З. Фрейд)

• Неразрешенные эмоциональные конфликты, связанные с отношениями подчиненности (Ф. Александер)

• Выражение «внутренней ситуации при сильных или скрытых волнениях духа», требующее активного мышечного движения в виде столкновения или бегства, аффектов стенического и астенического характера (П. Кристиан)

• Закономерный результат психической травмы на высоте тревоги и страха или в состоянии горя (В.Д. Тополянский, М.В. Струковская)

• Символическое отражение в симптомах бронхиальной астмы внутриличностного конфликта, особенности личностного профиля (алекситимия) (В.Д. Тополянский, М.В. Струковская)

• Символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, противоречивость в решении проблемы «брать и давать» (В. Вайцзекер)

• Подавление матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве – крика, плача и т.д. (Б. Бройтигам, П. Кристиан)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Преморбидные особенности детей,

страдающих бронхиальной астмой (Д.Н. Исаев)

• Необычная чувствительность

• Тревожность

• Возбудимость

• Пугливость

• Эмоциональная лабильность

• Склонность к пониженному настроению

• Впечатлительность

• Обидчивость

Преморбид больных бронхиальной астмой (Г.К. Ушаков)

• Гармоничные личности

– выдержанные, спокойные, уравновешенные

– общительные, откровенные, уживчивые в коллективе

– организованные, обязятельные, требовательные, добросовестные, инициативные

• Гармоничные личности с отдельными «аномальными» признаками в характере

– мнительные, чувствительные, тревожные, склонные к сомнениям

– обидчивые, вспыльчивые, ранимые

– робкие, стеснительные, доверчивые, мягкие, деликатные

– добросовестные, педантичные

• Эксплозивные личности

– возбудимые, вспыльчивые, гневливые

– эмоционально-ригидные, бескомпромиссные в суждениях и действиях

– активные, порывистые

• Эпилептоидные личности

– склонные к длительной эмоциональной фиксации, злопамятные, эмотивные, обидчивые, тщеславные

Психосоматические аспекты заболеваний

Органов дыхания

Особенности личности детей и подростков,

Больных бронхиальной астмой

• Эмоциональная неустойчивость, лабильность

• Выраженные черты эгоцентризма

• Сниженная способность к ролевому взаимодействию

• Тревожность, чувство отверженности из-за страха удушья

• Сдерживаемая агрессия

• Проблемы межперсональных отношений

• Инфантильное поведение, зависимость

• Повышенная требовательность, «прилипчивость»

Психические нарушения при бронхиальной астме

(данные Г.К. Ушакова)

I. Психические нарушения, наблюдающиеся у больных непосредственно после приступа

• Сниженное или неустойчивое настроение

• Чувство неполноценности

• Капризность

• Раздражительность

• Повышенная возбудимость

• Истощаемость

• Расстройства истерического круга

• Неврастенические расстройства

• Фобические нарушения

• Депрессивные расстройства

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Психические нарушения при бронхиальной астме

(данные Г.К. Ушакова)

II. Психические расстройства при длительном течении бронхиальной астмы

• Реактивные личностные образования в связи с переживанием болезни

• Неврозоподобные расстройства, обусловленные соматическими факторами

• Аномальное развитие личности

Нозогенные реакции у больных бронхиальной астмой

Гипернозогнозические реакции наблюдаются при «стабильно обструктивном» и «влажном» вариантах течения бронхиальной астмы

• Для «стабильно обструктивного» варианта заболевания типичны тревожно-фобические и депрессивные реакции

• Для «влажной» астмы характерны сенситивные реакции

Гипонозогнозические реакции манифестируют у больных с «приступным» вариантом бронхиальной астмы

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Лечение основного заболевания

2. Коррекция психических нарушений, обусловленных патологией органов дыхания

• Транквилизаторы

• производные бензодиазепинов – диазепам, элениум, феназепам

• Нейролептики

• производное фенотиазина – тизерцин

• «мягкие» нейролептические препараты производные фенотиазина – сонапакс, сульпирид

• Антидепрессанты

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

• трициклические антидепрессанты – анафранил, имипрамин

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, золофт, пароксетин, феварин, циталопрам

• обратимый ингибитор моноаминооксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол

• Ноотропы

• пирацетам, энцефабол

ПСИХОТЕРАПИЯ

Показания к психотерапии при бронхиальной астме

• Неадекватная реакция личности на болезнь, затрудняющая полную реабилитацию

• Неадекватная реакция членов семьи на заболевание

• Состояние психологического кризиса

• Сопутствующие психические расстройства

• Наличие в анамнезе личностных и микросоциальных факторов риска

• Наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Разновидности психотерапии при бронхиальной астме

• Гипносуггестивная терапия

• Аутогенная тренировка

• Нейролингвистическое программирование

• Гештальт-терапия

• Семейная психотерапия

• Телесно-ориентированная психотерапия

Принципы групповой психотерапии при бронхиальной астме

• Разъяснение сути заболевания и его лечения

• Обучение адекватным типам поведения

• Освоение техник расслабления и дыхания

• Открытые разговоры в рамках группы

• Стимулирование взаимодействия в группе

Психотерапия гипервентиляционного синдрома

Особенности проведения аутогенной тренировки по методике Шульца

• Перевод ненормального (грудного) дыхания на более лёгкое диафрагмально-брюшное

• Упражнения по концентрации внимания на переживании покоя и тяжести, снимающие напряжение в мышцах рук

• Расслабление всей мускулатуры

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь – мультифакториальное хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с характерным чередованием периодов обострения и ремиссии, основным проявлением которого является образование дефекта (язвы) в слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Гипотезы возникновения язвенной болезни

• Бессознательный конфликт при хронической фрустрации потребности в зависимости, заботе, ласке, любви (Ф. Александер)

• Вытесненная склонность к самоповреждению (Ф. Данбар)

• Агрессивность и злоба, ускоряющие прохождение пищи через желудок, страх или сильные эмоции, замедляющие прохождение пищи за счет пилороспазма (Б. Любан-Плоцца и др.)

• Нарушения корковых регуляторных механизмов (К.М. Быков, И.Т. Курцин)

Типы личности больных язвенной болезнью

(В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад)

• Пассивный

• Зависимый

• Депрессивный

• Гипреактивный

• Агрессивный

Типология язвенных больных (Overbeck, Biebl)

1. Психически «здоровый» язвенный больной

2. Язвенный больной с неврозом характера

3. Социопатический язвенный больной

4. «Психосоматический» язвенный больной

5. «Нормопатический» язвенный больной

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит – хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание, характерными признаками которого являются возникновение воспалительных изменений и образование гнойных кровоточащих язв слизистой оболочки толстой кишки.

Личностные особенности больных неспецифическим

язвенным колитом

• Компульсивные личностные черты (опрятность, любовь к порядку, пунктуальность, сдержанное выражение гнева)

• Низкая самооценка, потребность в зависимости от «ключевой фигуры»

• Инфантильность

• Склонность к депрессивным реакциям

• Нарциссизм

• Скрытая агрессия

• «Аффективная незрелость», «эмоциональная неграмотность»

• Преобладание на фоне астении тревожности и тоскливого недовольства

• Апатия, покорность судьбе, замкнутость

Психические нарушения при заболеваниях

желудочно-кишечного тракта (В.П. Белов)

• Раздражительная слабость

• Канцерофобия

• Тревожное настроение

• Сенситивность

• Паранойяльность

• Ипохондрические образования

• Невротические синдромы

• Психопатические реакции (нетерпеливость, мимозоподобность, тревожность, сутяжно-предвзятое отношение к окружающим, обостренная аффективность)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника – хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетающихся с расстройствами функций кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительностью не менее 3-х месяцев при отсутствии органических изменений желудочно-кишечного тракта, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства.

Характеристика болей синдрома раздраженного кишечника

• Диффузные тупые боли

• Острые спазматические боли

• Постоянная боль

• Пароксизмальная боль

• Локализация в левом нижнем квадранте живота

• Локализация в области подреберья

• Локализация вокруг пупка

• Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов

Варианты синдрома раздраженного кишечника

• С преобладанием боли

• С преобладанием поноса

Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника

• Наличие абдоминальных болей без органических изменений желудочно-кишечного тракта

• Расстройства стула

• Постоянство или периодичность клинических проявлений

• Продолжительность более 3-х месяцев

• Отсутствие других заболеваний, объясняющих имеющиеся расстройства

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психические нарушения, коморбидные синдрому

раздраженного кишечника

• Навязчивый синдром (страх недержания газов и позывов на дефекацию в общественных местах)

• Невротическая депрессия

• Ипохондрические расстройства (невротическое развитие личности, сверхценная ипохондрия)

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1. Лечение основного заболевания

2. Коррекция психических нарушений, обусловленных патологией желудочно-кишечного тракта

• Транквилизаторы

• производные бензодиазепинов – диазепам, элениум, феназепам

• Нейролептики

• «мягкие» нейролептические препараты производные фенотиазина – сонапакс, эглонил

• Антидепрессанты

• «малый антидепрессант» азафен

• антидепрессанты различных химических групп – тианептин, тразодон, флуоксетин, пиразидол, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОТЕРАПИЯ

Мишени психотерапевтической работы при язвенной болезни

• Высокий уровень тревожности как показатель неуспешности переработки психологического конфликта

• Комплекс отношений к болезни, свидетельствующий о нарушении психологической адаптации больных

• Дисгармоничность психологических характеристик личности, вызывающая срыв адаптационно-компенсаторных психосоматических механизмов

• Узость «спектра» используемых защитных механизмов и неадекватные поведенческие стратегии

Методы психотерапии, используемые при язвенной болезни

• Аутотренинг

• Семейная психотерапия

• Гештальт-терапия

• Трансактный анализ

• Арт-терапия

• Психодрама

• Телесно-ориентированная терапия

• Когнитивная психотерапия

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психотерапевтические мероприятия при неспецифическом

язвенном колите

• Суггестивные

• Гипнотические

• Гештальт-терапия

• Аутогенная тренировка

• Групповая терапия

• Индивидуальная аналитическая (раскрывающая) терапия

• Трансактный анализ

• Арт-терапия

• Креативная визуализация

• Психосинтез

Психотерапия синдрома раздраженного кишечника

• Раскрывающая терапия

• Гештальт-терапия

• Трансактный анализ

• Арт-терапия

• Психодрама

• Психосинтез

• Нейролингвистическое программирование

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Сахарный диабет

Сахарный диабет – гетерогенное эндокринное заболевание, основной чертой которого является патологическое изменение обмена веществ с ведущим расстройством обмена глюкозы, вызванное нарушением секреции или механизма действия на ткани гормона поджелудочной железы инсулина.

Сахарный диабет бывает первичным (идиопатическим) и вторичным (в результате деструкции поджелудочной железы злокачественной опухолью или панкреатитом).

Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I-го типа называют инсулинозависимым. Он развивается в детском или подростковом возрасте. Начинается остро с появления выраженных признаков недомогания, утомляемости, потери массы тела, обильного мочевыделения, жажды, инфекционных заболеваний и комы.

Сахарный диабет II типа

Сахарный диабет II-го типа называют инсулинонезависимым. Он развивается у лиц с избыточной массой тела и пожилых людей. Протекает бессимптомно и обнаруживается впервые при обычном исследовании мочи при обращении лиц, страдающих им за медицинской помощью по поводу инфекционного заболевания или осложнений со стороны сосудов.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Типы больных сахарным диабетом по M.Bleuler

1 тип: ювенильный сахарный диабет Характерологические особенности Чувствительные Закрытые Малодоступные Шизоидные

2 тип: сахарный диабет позднего возраста Характерологические особенности Открытые Синтонные Циклоидные

Психические особенности больных сахарным диабетом

(А.Б. Смулевич, 1987)

• Пессимистическая оценка индифферентных жизненных ситуаций

• Недовольство сложившейся жизненной ситуацией

• Негативное отношение к окружающему

• Амальгамирование дистимических и личностных расстройств

• Стойкая ангедония

• Склонность к хандре

Диабетический тип личности

(Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок, 1994)

• Общий сниженный фон настроения

• Эмоциональная лабильность

• Частые невротические реакции

• Безразличие

• Неспособность принять самостоятельное решение

• Заострение присущих до болезни черт характера

• Астеническое состояние

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Преморбидные особенности личности больных сахарным диабетом

• Наличие тревожно-мнительных черт характера

• Заниженная самооценка

• Истерические черты (ориентация на престиж, стремление быть замеченным, превосходить окружающих)

Соматические маски психических расстройств у больных сахарным диабетом (Е.В. Елфимова, 2003)

• Болевые ощущения в нижних конечностях

• Диссомния

• Снижение веса

• Снижение аппетита

• Снижение либидо

• Нарушения сердечно-сосудистой системы

• Нарушения пищеварительной системы (запоры)

• Суточная ритмика соматовегетативных нарушений

Психические нарушения при сахарном диабете

(В.Д. Менделевич, 1999)

• Астенический синдром

• Астено-депрессивный синдром

• Астено-ипохондрический синдром

• Обсессивно-фобический синдром

• Истерический синдром

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

При тяжелой степени декомпенсации

• Астенический синдром

• Астено-депрессивный синдром

При стабильном течении соматического заболевания

• Астено-ипохондрический синдром

• Обсессивно-фобический синдром

Структура астенического синдрома

• Чередование и смешение гипо- и гиперстенической форм

• Слабость

• Раздражительность

• Быстрая утомляемость

• Гиперестезии

• Снижение работоспособности

• Лабильность настроения

• Ухудшение памяти

• Нарушение внимания

Структура астено-депрессивного синдрома

• Сочетание астенических проявлений с пониженным настроением

• Упадок жизненной энергии

• Нежелание чем-либо заняться

• Пассивность

• Пессимистическая оценка будущего

• Чувство тоски и безысходности

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Структура астено-ипохондрического синдрома

• Тенденция к «застреванию» на соматических жалобах

• Большое количество жалоб

• Желание получить большую информацию о своем заболевании

• Разнообразные неприятные телесные ощущения и вегетативные дисфункции

Структура обсессивно-фобического синдрома

• Тревога

• Страх

• Внутренняя напряженность

• Нарушение сна в виде частых пробуждений и кошмаров

Структура истерического синдрома

• Разнообразные жалобы в ярких красках

• Акцентирование внимания на особой исключительности страданий

• Несоответствие субъективных ощущений объективному состоянию пациентов

• Склонность к фантазиям и лжи

• Категоричность в оценке окружающих людей

• Драматизация происходящих событий

• Проявления истерической акцентуации характера

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Изменение психических функций у больных сахарным диабетом

(П.И. Сидоров с соавт., 2000)

• Расстройство памяти

• Снижение интеллекта с выраженным нарушением осмысления

• Нарушение критического отношения к своему состоянию

• Выпадение приобретенных знаний

• Замедление мышления

• Нарушение плавности речи

• Нарушение абстрактного мышления

• Черты эмоциональной вялости, тупости в аффективной сфере

Этапы психических нарушений при сахарном диабете

(М.Э. Целина, 2001)

1. Этап психогенных реакций на возникновение сахарного диабета

2. Этап отсутствия психических проявлений

3. Этап начальных клинических проявлений

4. Этап стойкой клинической симптоматики

Проявления первого этапа

• Астенические

• Неврастенические

• Депрессивные

• Истерические

• Обсессивно-фобические

• Тревожные

Второй этап совпадает со стабильным течением неосложненного сахарного диабета

Психосоматические аспекты заболеваний эндокринной системы

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Третий этап

• Возникновение психических нарушений в периоды декомпенсации сахарного диабета на фоне стабильного течения без прогрессирования осложнений

• Превалирование мономорфности симптомов

• Ремиттирующий характер

• Малая выраженность симптоматики вне ухудшения заболевания

Четвертый этап

• Заметное нарастание полиморфизма психических проявлений

• Выраженность симптомов, не исчезающих при ухудшении течения основного заболевания

Гипотезы возникновения депрессий при сахарном диабете

(М.В. Коркина, Е.В. Елфимова, 2003)

1) Депрессия развивается в результате биохимических изменений, свойственных основному заболеванию

2) Депрессия возникает в результате действия психосоциальных и психологических факторов, определяющих развитие сахарного диабета

Особенности соматизированных дистимий при сахарном диабете

(Е.В. Коклюцкая, 1993)

• Аффективные проявления лишены витальности

• Преобладает угнетенное настроение

• Пониженная самооценка

• Пессимизм

• Многочисленные полиморфные по проявлениям и локализации болевые ощущения

• Внутренняя дрожь

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Особенности соматизированных дистимий при сахарном диабете

(Е.В. Коклюцкая, 1993)

• Учащенное сердцебиение

• Потливость

• Частые позывы на мочеиспускание

• Неустойчивый аппетит со склонностью к гиперфагии (влечение к богатой углеводами пище; быстрое возобновление чувства голода)

• Повышенная сонливость в дневные часы

Основные составляющие ВКБ при сахарном диабете у детей

(Д.Н. Исаев, С.М. Зелинский, 1991)

• Восприятие проявлений болезни

• Представления о болезни

• Особенности эмоционального реагирования

• Интеллектуальный уровень

• Личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний)

• Знания о здоровье, болезнях и их причинах, лечении, смерти

• Отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию

• Влияние врача и медицинского персонала

• Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства

Особенности, влияющие на формирование ВКБ при сахарном диабете (М.Э. Целина, 2001)

• Возможность развития метаболических осложнений с потерей контроля над своими действиями

• Зависимость от посторонней помощи

• Высокий риск развития осложнений

• Участие больного в проведении мероприятий по компенсации болезни и предотвращению осложнений

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Факторы, определяющие отношение больного сахарным диабетом к назначению лечения (М.Ю. Дробижев с соавт., 2002)

• Семейное окружение

• Личностные особенности

• Организация лечебного процесса

• Психотравмирующие события

• Сопутствующие психические расстройства

Факторы, определяющие отношение больного сахарным диабетом к процессу лечения (М.Б. Анциферов с соавт., 2002)

1. Фаталистический

2. Самообвиняющий

3. Врачебный

4. Самостоятельный

Типы личностных реакций на болезнь при сахарном диабете

(А.В. Щербак)

1 тип: игнорирование болезни

• Наблюдается у пациентов молодого возраста (мужчин)

• Продолжение активной работы

• Отрицание влияния болезни

2 тип: тревожно-невротические реакции

• Больные проявляют чрезмерное внимание к болезни

• Отчаяние

• Тревога за свою жизнь и здоровье

3 тип: преобладание реакций раздражительности, эмоциональной неустойчивости

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Осложнения медикаментозного лечения сахарного диабета

1. Нарушения сознания Оглушенность Сопор Кома Делирий

2. Галлюцинозы Зрительные Слуховые

Особенности психического статуса у больных йоддефицитным зобом (Т.П. Голдырева с соавт., 2000)

• Психологическая дезадаптация к болезни

• Повышенный уровень тревожности

• Повышенный уровень нейротизма

• Снижение интеллектуальной работоспособности

• Снижение памяти

• Ослабление внимания

• Преобладание конкретно-действенного мышления

• Нарушение способности к обобщению и абстрагированию

Эндокринный психосиндром

Эндокринный психосиндром (M.Bleuler) – «психическое расстройство, связанное с эндокринной патологией».

Составляющие эндокринного психосиндрома:

Расстройства влечений

• Элементарных влечений (голод, жажда, потребность в холоде и тепле, потребность во сне, движение, сексуальность)

• Потребности в материнстве

• «Чувства территории», стремление к перемене мест

• «Стремление сравнивать себя с другими» (жажда признания, тщеславие, агрессивность)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Изменения настроения

• «Дисфорические состояния»

• Депрессия

• Раздражительная слабость

• Тревожность

• Недовольство

Изменения личности

• Психический инфантилизм, преждевременное психическое старение

• «Странность, не имеющая ничего общего с шизофренической»

Особенности депрессии при психоэндокринном синдроме

• Чувство тоскливости

• Скука

• Апатия

• Тревога

• Раздражительность

• Утренняя вялость, суточные колебания настроения с некоторым ухудшением к вечеру

• Преобладание монополярного течения

Невротические расстройства у больных с эндокринопатиями

• Соматоформные

• Тревожно-фобические

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1. Лечение основного заболевания

2. Коррекция психических нарушений, обусловленных эндокринной патологией

• Транквилизаторы

• производные бензодиазепинов – диазепам, элениум, феназепам

• Нейролептики

• производное фенотиазина – тизерцин

• производные тиоксантенового ряда – хлорпротиксен

• «мягкие» нейролептические препараты производные фенотиазинового ряда – тиоридазин, сульпирид

• Антидепрессанты

• трициклические антидепрессанты – мелипрамин, анафранил

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – прозак, золофт, паксил, феварин, циталопрам

• Ноотропы

• пирацетам, ноотропил, энцефабол

Психотерапия

Этапы психотерапевтического воздействия

(В.Б. Якимович, 1991)

Первый этап – психологическая подготовка больного к психотерапевтической коррекции

Второй этап – проведение психотерапевтической коррекции. Мероприятия проводятся с учетом личностных реакций на соматическое заболевание, внутренней картины болезни, необходимости преодоления «дефицита» информации, касающейся результатов обследования и назначенного лечения

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Третий этап – разработка дифференцированных психотерапевтических реабилитационных программ

Четвертый этап (профилактический) – поддерживающее лечение. Закрепление достигнутого уровня психической реабилитации.

Психосоматические аспекты в хирургии

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психосоматические аспекты в хирургии

В отличие от терапевтической патологии, при которой в качестве патогенного фактора, влияющего на психическую деятельность пациента, выступает состояние длительного хронического заболевания, постепенно изменяющего систему отношений личности, при хирургической патологии важное значение имеет состояние операционного стресса (предоперационного и постоперационного).

Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других – тревога.

Предоперационная тревога – типичная психологическая реакция на сообщение о необходимости проведения хирургической операции.

Проявления предоперационной тревоги

• Беспокойство

• Неусидчивость

• Невозможность сосредоточиться

• Нарушение сна

Факторы, влияющие на выраженность предоперационной тревоги (б.А. Спасенников, 1990)

• Длительность основного заболевания

• Выраженность нарушений функций пораженного органа

• Характерологические особенности личности

• Состояние окружающих послеоперационных больных

• Степень доверия врачу-хирургу

Постоперационная тревога – психологическая реакция на перенесенный операционный стресс, на процесс сличения прогноза ожидаемых и реальных результатов.

Психосоматические аспекты в хирургии

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Связь между предоперационным уровнем тревоги, психическим состоянием в предоперационном и постоперационном периодах и психическим преморбидом (в.Д. Менделевич, 2002)

Уровень предоперационной тревоги	Характеристика предоперационого психического состояния	Характеристика постоперационого психического состояния	Психический преморбид
Низкий	Оптимизм, отрицание послеопрационного дискомфорта и возможных осложнений	Агрессивность, раздражение по отношению к страданию, отсутствие его восприятия как естественного следствия операции	1) невротики со сверх- контролем; 2) психически здоровые (чувствительные к внешней ситуации)
Умеренно выраженный	Объективная оценка возможной опасности	Невысокая вероятность психических расстройств	Психически здоровые со зрелой личностью (характерна высокая ответственность за внешнюю ситуацию)
Высокий	Постоянное эмоциональное напряжение	Отсутствие уверенности в благополучном исходе операции, боязнь процедур, воспоминания о неприятных событиях, ипохондричность, тщательное выполнение назначений	1) хронические невро- тики; 2) психически здоровые (с тревожностью как чертой личности)

Психосоматические аспекты в хирургии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Влияние тревоги на психологическую адаптацию, вегетативный и гормональный статус в предоперационном периоде (н.И. Сергеенко, 1997)

Уровень предоперационной тревоги	Психологическая адаптация	Вегетативный статус	Гормональный статус
Высокий	Нарушение психологической адаптации	Вегетативное истощение	Гормональное истощение
Умеренно выраженный	Стимуляция психологической адаптации	Нормализация вегетативных функций	Нормализация гормональных функций
Низкий	Психологическая дезадаптация	Нарушение вегетативной адаптации	Нарушение гормональной адаптации

Психологические стратегии поведения

при хирургической патологии

1. Стратегия «избегания неудач»: пациент относится к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и соглашается на операцию лишь после того, когда использованы все паллиативные способы.

2. Стратегия «стремления к успеху»: пациент самостоятельно обращается за хирургической помощью и настаивает на скорейшей операции.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Разновидности эффективной адаптации к хирургическому стрессу

(Х. Дейч, 2000)

• Восприятие сигналов тревоги, определенная степень ее ассимиляции (возможность облегчения душевного состояния больного)

• Гибкость механизмов адаптации (позволяет изменять процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса)

• Реактивность для поддержания душевного равновесия

Синдром Мюнхгаузена – наличие у пациента постоянного и непреодолимого желания подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни.

Варианты синдрома Мюнхгаузена (Ашер, 1998)

• Острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии

• Геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений

• Неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков

Мотивы поведения при синдроме Мюнхгаузена

• Привлечение внимания к собственной персоне

• Стремление избежать какой-либо ответственности

Для больных с синдромом Мюнхгаузена характерны:

• Черты инфантилизма

• Изменение иерархии ценностей

• Истерические черты характера

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психосоматические аспекты в кардиохирургии

(С. В. Иванов, 2003)

Согласно статистическим данным на 2000г. в России ежегодно проводится около 3000 операций на сердце.

Психические расстройства в кардиохирургии являются одним из наиболее важных факторов, оказывающих влияние на качество послеоперационной реабилитации пациентов и прогнозирование выживаемости (Ю.Н. Замотаев, 2000)

Психические расстройства в предоперационном периоде

А. Невротические реакции

Б. Соматогенные депрессии

А. Невротические реакции

1. Невротические реакции по типу «невроза ожидания»

• Страх неблагоприятного или летального исхода операции

• Опасения беспомощности

• Опасения неконтролируемого или антисоциального поведения во время и после наркоза

• Опасения по поводу недееспособности и профессиональной непригодности в будущем

Преморбидные свойства личности больных «неврозом ожидания»

• Обсессивно-компульсивное личностное расстройство

• Истерическое личностное расстройство

2. Невротические реакции по типу «прекрасного равнодушия»

• Утрированное безразличие

• «Сверхоптимизм» в оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психические расстройства в предоперационном периоде

Преморбидные свойства пациентов с синдромом «прекрасного равнодушия»

• Истерогипертимное личностное расстройство

• Истерошизоидное личностное расстройство

Б.Соматогенные депрессии

Факторы, влияющие на развитие психических расстройств в предоперационном периоде

1. Ситуационные

• Фактор ожидания предстоящей операции

• Фактор окружающей обстановки

2. Нозогенные

• Фактор степени тяжести заболевания.

Психические расстройства в послеоперационном периоде

1. Послеоперационный делирий

2. Эндогеноформные послеоперационные психозы

3. Послеоперационные депрессии

А. Послеоперационный делирий

Классификация послеоперационного делирия

1. В зависимости от уровня активности пациента

• Гиперактивный – преобладание ажитации, раздражительности, агрессивности или эйфории

• Гипоактивный – преобладание заторможенности, сонливости, апатии

• Смешанный – примерно равная представленность вышеуказанных расстройств

Психосоматические аспекты в хирургии

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психические расстройства в послеоперационном периоде

Классификация послеоперационного делирия

2. По принципу ведущего психопатологического синдрома

• Преимущественно аффективный послеоперационный делирий (депрессивно-дисфорический или эйфорический аффект)

• Преимущественно психотический послеоперационный делирий (преобладание галлюцинаторно-бредовых расстройств)

Факторы риска послеоперационного делирия

1.Предоперационные факторы

• Демографический (пожилой возраст, мужской пол)

• Кардиологический (повторные и тяжелые инфаркты миокарда, сердечная недостаточность)

• Неврологический (инсульт в анамнезе)

• Психопатологические (психическая патология)

2.Операционные факторы

• Церебральная эмболия

• Низкие цифры АД во время операции

• Большая продолжительность операции

• Переливание крови в большом объеме

3. Послеоперационные факторы

• Соматические (тяжесть соматического состояния)

• Кардиологические

• Биохимические (высокие уровни мочевины и креатинина)

Б. Эндогеноформные послеоперационные психозы

1. Транзиторные эндогеноформные психозы включают:

• Нарушение сознания (онейроид с двойной ориентировкой – пациенты одновременно выступают в роли объекта хирургического вмешатель-

Психосоматические аспекты в хирургии

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ства и в роли стороннего наблюдателя, «контролирующего» ход операции)

Б. Эндогеноформные послеоперационные психозы

• Атипичные галлюцинаторные расстройства (сценоподобные образы, развивающиеся в хронологическом порядке по единому «сюжету»)

2. Соматогенно спровоцированные приступы периодической шизофрении включают:

• Признаки соматогенных психозов

• Психопатологические расстройства, свойственные шизофрении

В. Разновидности послеоперационных депрессий

1. Соматогенные депрессии с тяжелыми астеническими проявлениями

2. Соматогенно спровоцированные эндогенные депрессии

3. Дистимии (подавленность, апатия, плаксивость и др.)

Факторы, влияющие на развитие послеоперационных депрессий

• Пожилой возраст

• Пред- и послеоперационный болевой синдром

• Депривация сна

• Искусственное кровообращение

• Тяжесть соматического состояния после операции

Психосоматические аспекты в нефрохирургии

(Н.П. Ванчакова, 2002)

Психические расстройства у больных, перенесших операцию по поводу заболевания почек, включают:

А. Нефрогенные психозы

1. Синдромы выключенного сознания

• оглушение

• сопор

• кома

2.Синдромы помрачненного сознания

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ

Психосоматические аспекты в нефрохирургии

(Н.П. Ванчакова, 2002)

• атипичный делирий

• эпилептиформное возбуждение (сумеречное помрачение сознания)

• аменция

3. Эндоформные психозы

• кататонические синдромы

• паранояльные синдромы

• галлюцинаторно-параноидные синдромы

Б. Субпсихотические невротические расстройства

1. Аффективные расстройства

• тревожно-депрессивные

• тревожные

• депрессивные

2. Суициды

3. Обсессивно-фобические расстройства

4. Расстройства адаптации

5. Реакция личности на болезнь

В. Дефицитарные расстройства

1. Психопатизация личности

2. Психоорганический синдром

3. Слабоумие

Внутренняя картина болезни у лиц с заболеваниями почек, требующих оперативного вмешательства

• Эргопатический тип отношения к болезни

• Сенситивный тип отношения к болезни

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ

Особенности личности больных с заболеваниями почек

в предоперационном периоде

• Нарастание агрессивности

• Склонность к обвинению окружающих

• Повышенная требовательность к окружающим

Механизмы психологической защиты и копинг-стратегий у лиц с заболеваниями почек в предоперационном периоде

Преобладающие механизмы психологической защиты

• Регрессия

• Проекция

• Рационализация

Копинг-стратегии

А. В поведенческой сфере

• Сотрудничество

• Обращение к поддержке

• Обращение за помощью

Б. В когнитивной сфере

• Сохранение самообладания

• Проблемный анализ

• Установление собственных ценностей

В. В эмоциональной сфере

• Оптимизм

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ

Психосоматические аспекты в онкохирургии

Пограничные непсихотические расстройства у больных после радикальных онкологических операций

(В.В. Васиянов, В.Д. Менделевич, 2001)

1. Невротический вариант

• Астенический синдром

• Депрессивный синдром

• Ипохондрический синдром

• Истерический синдром

2. Неврозоподобный вариант

• Церебрастенический синдром

• Астенодепрессивный синдром

• Депрессивно-ипохондрический синдром

3. Психоэндокринный вариант

• Астенический симптомокомплекс с вегетативными пароксизмами

Особенности мотивационной сферы у больных онкологическими заболеваниями в предоперационном периоде

(Т.Ю. Марилова, 2001)

• Основной смыслообразующий мотив – мотив выживания

• Появление тенденции к разрыву социальных связей

• Уход в болезнь

• Основной смыслообразующий мотив – сохранение здоровья

• Наличие установки на самоутверждение (мотив социального становления)

Психосоциальные параметры, влияющие на психику пациенток, перенесших радикальные онкогинекологические операции

(В.Д. Менделевич, 2002)

• Символическое значение матки и отношение к ее полному удалению

• Понимание характера операции

• Понимание результатов операции

• Изменение сексуального и эстетического статуса

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ХИРУРГИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1. Лечение основного заболевания

2. Коррекция психических нарушений, обусловленных хирургической патологией

• Транквилизаторы

• производные бензодиазепинов – диазепам, элениум, феназепам

• Нейролептики

• производное фенотиазина – тизерцин

• «мягкие» нейролептические препараты – тиоридазин, эглонил

• Антидепрессанты

• трициклические антидепрессанты – анафранил, имипрамин

• антидепрессанты различных химических групп – тианептин, тразодон, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам

• Ноотропы

• пирацетам, энцефабол

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психосоматика в акушерстве и гинекологии предменструальный синдром

Клинические симптомы появляются за 2 – 14 дней до менструации и исчезают после ее наступления.

Характерные проявления предменструального синдрома

Раздражительность Пониженное настроение Плаксивость, слезливость Легкая ранимость Эмоциональная лабильность Нарушения сна Головные боли, головокружение

Неспособность сосредоточиться на выполняемой работе Быстрая утомляемость Зуд тела Тахикардия Повышение температуры тела Озноб

Формы предменструального синдрома (В.Д. Менделевич, 1998)

Легкая форма включает астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы (отмечается полная критичность к проявлениям болезни)

Тяжелая форма характеризуется спаянностью симптомов заболевания с личностью больного, истерическими и ипохондрическими жалобами (наблюдается снижение критичности к болезни и своему поведению).

Психопатологические симтомокомплексы предменструального синдрома (В.Д. Менделевич, 1998)

• Астенический

• Тревожно-депрессивный

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психопатологические симптомокомплексы предменструального синдрома (В. Д. Менделевич, 1998)

• Истеро-ипохондрический

• Дисфорический

• Смешанный

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Подходы к рассмотрению возникновения функциональных нарушений менструального цикла

(Э.В. Макаричева с соавт., 1995)

• Функциональные нарушения менструального цикла как соматические проявления заболеваний ЦНС

• Функциональные нарушения менструального цикла как результат воздействия психогенных факторов

• Функциональные нарушения менструального цикла в рамках эндокринного синдрома

Особенности сексуальной сферы пациенток с функциональными нарушениями менструального цикла

(Э.В. Макаричева с соавт., 1995)

• Снижение или отсутствие либидо

• Аноргазмия

• Нарушения психосексуальной ориентации и полового поведения

• Болезненность при половом сношении

• Неудовлетворенность половой жизнью

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Психопатологические синдромы при функциональных

нарушениях менструального цикла по В.Н. Ильину

• Истерический

• Обсессивно – фобический

Психопатологические синдромы при функциональных нарушениях менструального цикла по В. Н. Ильину

• Ипохондрический

• Депрессивный

• Гипоманиакальный

• Синдром сверхценных образований

БЕРЕМЕННОСТЬ

Динамика психологических проявлений во время беременности

(В.Д. Менделевич, 1998)

1) Первый триместр

• Неуверенность

• Амбивалентность в отношении предстоящего материнства

• Подавленность

• Страх перед неизвестностью

• Тревога, вследствие борьбы инфантильности и взросления

2) Второй триместр

• Относительное спокойствие

3) Третий триместр

• «Погружение в ребенка» - ребенок становится «средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери»

4) Предродовый период

• Нарастание тревоги

• Нарастание гиперактивности матери, из-за желания ускорить события

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Патологические феномены во время беременности

(В.Д. Менделевич, 1998)

• Феномен пренатальной тревоги

Патологические феномены во время беременности

(В. Д. Менделевич, 1998)

• Депрессивные феномены

• Синдром грубого отношения с плодом

Феномен пренатальной тревоги у беременных включает

• Генерализованную тревогу

• Физическую тревогу (женщина тяжело переносит физические проявления беременности)

• Страх за судьбу плода

• Страх перед необходимостью ухода за новорожденным

• Страх перед родами

• Страх перед кормлением новорожденного

• Психопатологические феномены тревоги

Депрессивные феномены

Факторы, способствующие возникновению депрессии у беременных

• Психотравмирующие факторы семейного характера

• Опасения, связанные с рождением ребенка

• Высокий уровень нейротизма

• Отягощенный психическими заболеваниями анамнез

• Супружеские конфликты во время беременности

• Страхи в отношении плода

• Мысли об аборте в период беременности

• Чувство утраты во 2-м и 3-м триместрах

• Курение во время беременности

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Синдром «грубого отношения с плодом» характеризуется агрессией (прямое физическое воздействие), направленной на плод. Отмечается при относительно поздней беременности у лиц с психопатией возбудимого круга.

Разновидности астении у беременных (В.Д. Рыжков, 1996)

• Астеноипохондрическая

• Астенотревожная

• Астеновегетативная

Психологические особенности женщин с поздним токсикозом (А.А.Северный с соавт., 1995)

• Психовегетативная неустойчивость

• Повышенная тревожность

• Нейротизм

• Сенситивность

• Неудовлетворенность собой

Особенности личности женщин, прерывающих беременность абортом (А.Н. Юсупова, О.М. Камышева, 2001)

• Склонность к максимально выраженным устойчивым психическим реакциям

• Личностные особенности (повышенный уровень тревожности, нейротизма и психотизма), препятствующие нормальной адаптации в социуме

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

СЕКСОПАТОЛОГИЯ

Классификация функциональных сексуальных расстройств у женщин (В.И. Здравомыслов, 1994)

А. Половая холодность женщины (фригидность)

1. Первичная полная фригидность

• Отсутствие либидо, отвращение к половому акту

• Отсутствие либидо, индифферентность к половому акту

• Наличие либидо, но полное отсутствие оргазма

2. Вторичная полная фригидность

• Потеря либидо, отвращение к половому акту

• Потеря либидо, равнодушие к половому акту

• Либидо еще сохранено, потеряна способность получать оргазм

3. Частичная фригидность (первичная и вторичная) может колебаться от почти полной фригидности до почти полной потентности. Все формы фригидности могут сочетаться с функциональным болевым синдромом.

Б. Функциональный болевой синдром при нормальном гинекологическом статусе

• Системное неврозоподобное поражение внутренних половых органов, фантомные гинекологические боли

• Системное неврозоподобное поражение половых органов, уретры и влагалища (болевой синдром)

• Системное неврозоподобное поражение наружных половых органов (зудящий синдром)

• Системное неврозоподобное поражение наружных половых органов с резко выраженным чувством «горения», «жжения»

В. Вагинизм

Г. Нимфомания

• У молодых

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Классификация функциональных сексуальных расстройств у женщин (В.И. Здравомыслов, 1994)

• Климактерическая

Д. Чрезмерная мастурбация

Е. Чрезмерные поллюции

Ж. Прочие (редкие) виды расстройств

З. Перверсии

АНОРГАЗМИЯ

Аноргазмия – отсутствие оргазма при половой жизни

Психогенная аноргазмия – аноргазмия из-за торможения сексуальных функций психическими факторами

Факторы возникновения психогенной аноргазмии

(А.М. Свядощ, 1988)

• Несоответствие мужа идеалу

• Чувство неприязни к мужу

• Неуверенность в прочности семейных отношений

• Чувство любви к другому мужчине

• Резкое подавление наступления оргазма вследствие испуга

• Психотравмирующие переживания (не связанные с испугом), вызывающие сильный стресс

Формы психогенной аноргазмии (А.М. Свядощ, 1988)

• Избирательная аноргазмия – психотравмирующие переживания, вызвавшие разочарование в человеке, могут привести к отсутствию эротической реакции к нему, в то время как реакция на воздействие других лиц будет сохранена

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Формы психогенной аноргазмии (А.М. Свядощ, 1988)

• Защитная фригидность ограждает женщину от полового возбуждения, не ведущего к половому удовлетворению. Постепенно приводит к формированию невротического состояния

• Невроз ожидания – аноргазмия, возникающая у женщин, ожидавших от половой жизни чего-то необычного

• Фобическая аноргазмия – аноргазмия, связанная с появлением страха в момент приближения оргазма, переходящего в ужас, из-за чего прерывается половой акт

Вагинизм

Вагинизм – непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, вызванные боязнью полового акта или гинекологического обследования.

Формы вагинизма (а.М. Свядощ, 1988)

• Фобический вагинизм – форма, при которой на первый план выступает страх перед половым актом – коинтофобия. Часто сочетается с различными фобиями.

• Истерический вагинизм – форма, причиной которой является осознаваемое или неосознаваемое нежелание больной жить половой жизнью с данным лицом. Возникает по механизму «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности болезненного симптома».

ПСИХОГЕННЫЕ ГЕНИТАЛГИИ

Гениталгии – болезненные ощущения в области половых органов, которые могут быть как соматогенного (воспалительные процессы, травмы половых органов), так и психогенного происхождения.

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Формы гениталгий (А.М. Свядощ, 1988)

• Фобические гениталгии

• Истерические гениталгии

БЕСПЛОДИЕ

Бесплодный брак – брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременности в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

Ситуации, при которых у пациенток с бесплодием

следует ожидать развития психических нарушений (по Mc Ewan)

• Молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех

• Женщины не имеют нормальных отношений с супругом

• Женщины подвергались в течение жизни различным стрессам

• Женщины, для которых диагноз маточная инфантильность – неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб)

Этапы эмоционального реагирования на бесплодие

(по D.L. Rosenfeld и E. Mitchell)

Удивление Горе Злость

Изоляция Отрицание Согласие

Группы женщин, страдающих бесплодием (по Deutsch)

• Незрелые, разборчивые, чувствительные женщины, по-детски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам

• Агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Группы женщин, страдающих бесплодием (по Deutsch)

• Матереподобные женщины, которые чувствуют, что они не способны скопировать мужа в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним

• Женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам

Этапы формирования невротической симптоматики у больных с бесплодием (Э.В. Макаричева с соавт., 1997)

• Додиагностический

• Диагностический

• Терапевтический

• Посттерапевтический

1. Додиагностический этап начинается через 3-12 месяцев после замужества и длится до первичного обращения к врачу.

Для данного этапа характерны:

• Типичная первоначальная реакция недоумения в связи с отсутствием беременности

• Сомнения по поводу своей «полноценности»

1. Диагностический этап длится весь период обследования и характеризуется появлением психопатологической симтоматики. Характерные проявления указанного этапа:

• Реакция неожиданности на диагноз бесплодия

• Чувство «обиды на судьбу», «божью несправедливость»

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Этапы формирования невротической симптоматики у больных с бесплодием (э.В. Макаричева с соавт., 1997)

Данные психологические реакции служат базой для возникновения психопатологических феноменов на следующих этапах.

3. Терапевтический этап наступает после окончательного установления диагноза бесплодия и назначения соответствующего лечения, характеризуется постепенным изменением психического состояния, достигающего психопатологических сдвигов.

Психический статус пациенток на данном этапе характеризуется как

• Депрессивный

• Тревожно-депрессивный

• Астенодепрессивный

• Обсессивно-фобический

• Истероформный

4) Посттерапевтический этап формируется либо после многократных безуспешных попыток лечения, либо после принятия женщиной самостоятельного решения об отказе от лечения.

Основные варианты развития невротической симтоматики

• Невротическое развитие личности с преобладанием астенодепрессивной симптоматики

• Редукция невротической симтоматики и адаптация к бесплодию

Пограничные психические нарушения пациенток с бесплодием (е.В. Оконишникова с соавт., 2001)

1. Тревожно-депрессивные расстройства

• Выраженная тревога за свое здоровье

• Беспокойство по поводу результатов обследования и предстоящего лечения

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Пограничные психические нарушения пациенток с бесплодием (е.В. Оконишникова с соавт., 2001)

• Опасения по поводу ухудшения семейных отношений

2. Астено-депрессивные расстройства

• Эмоциональная лабильность

• Выраженная плаксивость

• Раздражительность

• Диссомнические расстройства

• Повышенная чувствительность к внешним раздражителям

3. Обсессивно-фобические расстройства

• Страх неизлечимости бесплодия

• Страх наличия серьезного гинекологического заболевания

• Навязчивый страх начала менструаций

• Страх безуспешности проводимой терапии

4. Диссоциативно-конверсионные (истероформные) расстройства

• Капризность

• Обидчивость

• Конфликтность в отношениях с близкими

• Склонность обвинять окружающих в неудачном лечении

5. Ипохондрические расстройства

• Особое, сверхценное отношение к обследованию и лечению

• Настойчивое требование дополнительных, нередко дорогостоящих методов

• Готовность на любые, самые болезненные мероприятия

• Педантичное следование назначениям врача, даже тогда, когда в этом не было необходимости

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Пограничные психические нарушения пациенток с бесплодием (е.В. Оконишникова с соавт., 2001)

Необъяснимое бесплодие (бесплодие неясного генеза) – бесплодие, в происхождении которого исследователи не обнаруживают патологических изменений или соматоэндокринных (в широком понимании) факторов, способных вызвать бесплодие.

Отклонения в психоэмоциональной и сексуальной сферах у пациенток с необъяснимым бесплодием

(Э.В. Макаричева, В.Д. Менделевич, 1996)

• Эмоциональная лабильность

• Чувство неполноценности

• «Синдром ожидания беременности»

• Снижение или отсутствие либидо

• Аноргазмия

Психогенный механизм формирования необъяснимого бесплодия заключается в подавлении репродуктивной функции за счет воздействия выраженных аффективных расстройств.

Отличительной чертой пациенток с необъяснимым бесплодием от пациеток с другими формами бесплодия является наличие в преморбиде черт психического инфантилизма, которые достигают клинически очерченных форм лишь в условиях появления бесплодия (Э.В. Макаричева, В.Д. Менделевич, 1996).

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Проявления черт психического инфантилизма у пациенток с необъяснимым бесплодием в преморбиде

(Э.В. Макаричева, В.Д. Менделевич, 1996)

• Повышенная, не соответствующая возрасту наивность и прямодушие

• Детская восторженность

• Эгоцентризм

• Формально-обязательное выполнение долга

• Нежелание прогнозировать возможные будущие нежелательные события

• Повышенная обидчивость

• Снижение способности реально и в полной мере прогнозировать житейские ситуации

• Опора в поведении в большей степени на желания, чем на объективные возможности

• Резко выраженная реакция недоумения на отсутствие беременности уже в первые месяцы замужества

Проявления черт психического инфантилизма у пациенток с необъяснимым бесплодием в период заболевания

(Э.В. Макаричева, В.Д. Менделевич, 1996)

• Реакция на бесплодие в виде обиды и удивления

• Просьбы повторных обследований

• Экстрапунитивная направленность реакций на бесплодие

• Склонность обвинять окружающих

• Опасения ухудшения семейных отношений

• Стойкое понижение настроения

• Нарушение сна

• Плаксивость

• Суицидальные высказывания

• Нестойкость психопатологической симтоматики

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Группы женщин, страдающих психогенным бесплодием

(по Р. Дж. Пепперел)

• Женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно (интенсивное обследование «может сломать барьер, препятствующий зачатию»)

• Женщины с большой устойчивой «блокадой» зачатия, происходящей в результате стрессовой ситуации

• Женщины, бесплодие у которых возникло «в результате длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов»

РАК ТЕЛА МАТКИ

Типы акцентуаций в преморбиде пациенток, перенесших операцию по удалению матки

(Е.О. Полякова, 2004)

• Психастенический

• Истерический

• Эпилептоидный

• Сенситивный

Психоэмоциональное состояние женщин после удаления матки (Л.В. Адамян с соавт., 1999)

• Астенические расстройства

• Депрессивные расстройства

• Тревожно- депрессивные расстройства

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Синдромы психических нарушений пациенток, перенесших операцию по удалению матки

(Е. О. Полякова, 2004)

Астенический Депрессивный Ипохондрический Истерический

Психопатоподобный Психоэндокринный Психоорганический

Психические нарушения пациенток, перенесших операцию по удалению матки (МКБ-10)

• Аффективные расстройства

- депрессивный эпизод средней степени тяжести

- дистимия

• Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

- ипохондрические расстройства

- диссоциативные расстройства

- смешанные диссоциативные расстройства

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Личностные черты пациенток с раком молочной железы

(В.В. Пасов, 2001)

• Общее снижение фрустрационной толерантности и адаптивности личности

• Повышение требовательности к окружающим, приводящее к изоляции больных, либо сопровождающееся развитием вокруг этих женщин конфликтных ситуаций

• Отсутствие склонности к принятию компромиссных решений или примиренческому поведению

• Повышенный уровень реактивной и личностной тревожности

• Депрессивная симтоматика

• Сексуальные нарушения

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Особенности личности пациенток с раком молочной железы (л.Н. Сидоренко, 1991)

• Меланхолия

• Сдержанность проявлений эмоций

• Апатия

• Подавленность

Динамика типов реагирования на болезнь после оперативного вмешательства у больных раком тела матки и раком молочной железы (б.Ю. Володин, с. С. Петров, 2006)

Рак тела матки	Рак молочной железы
Эгоцентрический ↓ Паронойяльный ↓ Тревожный ↓ Эргопатический ↓ Анозогнозический	Эргопатический ↓ Анозогнозический ↓ Ипохондрический

Климактерический период

Климакс (климактерический период, климактерий) – возрастное физиологическое состояние организма, переход от репродуктивного периода к менопаузе.

Климактерический период связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящий к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности.

Климакс наступает у женщин в 45-55 лет (до 40 лет – преждевременный, после 55 лет - поздний).

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Фазы климактерического периода

• Пременопауза (длится от 2-х до 10 лет и заканчивается менопаузой)

• Менопауза (полное прекращение менструаций при продолжении гармональной активности еще в течение 3-5 лет)

• Постменопауза (полное или почти полное прекращение гармональной функции яичников и возрастная атрофия половых органов)

Факторы, влияющие на выраженность климакса

(В.Д. Менделевич, 1998)

• Биологические факторы

• Культуральные факторы

• Социально- экономические факторы

• Социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлению менопаузы

• Социальное значение бездетности

• Социальное положение женщин в период постменопаузы

• Отношение мужа в период менопаузы

• Степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период

• Степень изменений роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций

• Доступность медицинской помощи в связи с симптомами пременопаузы

Варианты климактерического периода (в.Д. Менделевич, 1998)

• Астенический

• Сенестопатоипохондрический

• Тревожно-депрессивный

• Истерический

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Физиологический климакс – климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов. Отмечается постепенное угасание менструальной функции. Проявляется различными признаками, не вызывающими симптомов болезни.

Патологический климакс – различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

Климактерический синдром – это патологический симтомокомплекс, осложняющий естественное течение климакса и проявляющийся нейропсихическими, обменно-эндокринными и вегетативными нарушениями.

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Особенности личности женщин с климактерическим синдромом

(М. Джебашвили, С. Андгуладзе, 2001)

• Низкая конформность

• Тревожность

• Трудности в установлении интерперсональных отношений

• Плохо организованная активность

Условно-патогенные проявления климакса - проявления, которые связаны с изменением системы отношений (В. Н. Мясищев)

• Изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин)

• Изменения либидо

Варианты поведения женщин в климактерическом периоде

(по H. Prill)

• Безразличное (аперсональное) поведение

• Приспособление

• Развитие невротического поведения

• Активное преодоление

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ В АКУШЕРСКО-ГЕНИКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1. Лечение основного заболевания

2. Коррекция психических нарушений

• Транквилизаторы

• производные бензодиазепинов – диазепам, элениум, феназепам

• Нейролептики

• производное фенотиазинового ряда – тизерцин

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ В АКУШЕРСКО-ГЕНИКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

• «мягкие» нейролептические препараты производные фенотиазина – тиоридазин, сульпирид

• Антидепрессанты

• трициклические антидепрессанты – кломипрамин, имипрамин

• антидепрессанты различных химических групп – тианептин, пиразидол, сертралин, прозак, рексетин, ципралекс

• Ноотропы

• пирацетам, ноотропил, энцефабол

ПСИХОТЕРАПИЯ

Показания для проведения психотерапии в акушерстве

(В.Д. Рыжков, 1996)

• Осложнение беременности

• Недонашивание

• Слабость родовой деятельности

• Период лактации

Разновидности психотерапии, рекомендуемые при различных вариантах астенического синдрома в период беременности

(В.Д. Рыжков, 1996)

Астеноипохондрический синдром

• Групповая психотерапия

• Семейная психотерапия

• Гипнотерапия

Астенотревожный синдром

• Групповая психотерапия

• Индивидуальная психотерапия

• Суггестивная психокоррекция

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Разновидности психотерапии, рекомендуемые при различных вариантах астенического синдрома в период беременности

(В.Д. Рыжков, 1996)

• Общий релаксирующий массаж

• Аутогенная тренировка

Астеновегетативный синдром

• Групповая психотерапия

• Индивидуальная психотерапия

• Семейная психотерапия

• Аутогенная тренировка

• Гипносуггестия

Психотерапевтические интервенции у больных раком молочной железы и раком тела матки

(Б. Ю. Володин, С.С. Петров, 2006)

• Помощь в интеграции знаний о болезни. Предоставление достоверной и объективной информации для женщины с раком молочной железы о её состоянии здоровья

• Проведение работы по выявлению защитной реакции отрицания у пациенток с раком тела матки

• Посильная трудовая реабилитация и стимулирование наиболее адаптивных реакций на болезнь у больных

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Психотерапия аноргазмии и фригидности

(С. Крахтохфил, 1985)

• Рациональная психотерапия

• Патогенетическая психотерапия

• Гипнотерапия

• Психотерапевтический тренинг

• Улучшение общего самочувствия и семейных отношений

Психотерапия вагинизма

(С. Крахтохфил, 1985)

• Рациональная психотерапия в сочетании с гинекологическим обследованием

• Патогенетическая психотерапия

• Систематическая десенсибилизация

• Гипнотерапия

• Функциональный тренинг

Основные задачи психотерапии бесплодия

(Е.В. Оконишникова с соавт., 2001)

• Заполнение недостатка информации о заболевании

• Коррекция имеющихся психоэмоциональных расстройств (пессимистического настроя пациенток, работа с многочисленных страхов, идей неполноценности, чувства вины)

• Работа с ближайшим окружением, направленная на улучшение внутрисемейных отношений

• Укрепление веры в успешный исход лечения, формирование спокойной реакции на возможные неудачи, подчеркивание длительности терапии, необходимости терпения

• Формирование реалистичной оценки своего состояния, работа с нереалистичными и иллюзорными надеждами

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Психотерапия бесплодия

(Е.В. Оконишникова с соавт., 2001)

• Рациональная психотерапия

• Групповая психотерапия

• Семейная психотерапия

• Телесно-ориентированная терапия

• Гештальттерапия

• Трансактный анализ

• Арттерапия

• Методы релаксации

• Аутотренинг

• Суггестивная психотерапия

Направления психотерапии при климактерическом синдроме (М. Джебашвили, С. Андгуладзе, 2001)

• Снятие психической напряженности

• Формирование положительных социальных установок относительно собственного «я» и социума

• Выработка стресс-толерантности

• Выработка адекватных целевых систем и мотивации

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная (неврогенная анорексия) – заболевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении.

История вопроса

• Описание элементов нервной анорексии можно найти у Авиценны

• Под названием «нервная чахотка» заболевание впервые описано Ричардом Мортоном в 1689 г. На высоте кахексии эти больные напоминали «скелет, задрапированный в собственную кожу»

• Начало основательного изучения нервной анорексии связано с класси­ческими работами Лассега (Франция) и Гулля (Англия), - 60-70-е годы XIX века. Термин «нервная анорексия» идет от Гуля, Лассегу принадлежит другое название – «истерическая анорексия»

• Во французской литературе широкое распространение получил термин «психическая анорексия» (предложен Юшаром в 1883 г.)

• В немецкой литературе нередко употребляется термин «мания, проявляющаяся в стремлении похудания»

По Пороту, этот синдром, встречается исключительно у молодых девушек и характеризуется четырьмя главными симптомами:

• Анорексией

• Похуданием

• Аменореей

• «Особым психическим состоянием»

Эпидемиология нервной анорексии

1 случай на 200 школьниц в возрасте до 16 лет, на 100 школьниц в возрасте старше 16 лет, на 50 студенток, на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, на 20 студенток театральных училищ. Нервная анорексия у мужчин встречается редко.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Факторы, способствующие формированию нервной анорексии

• Наличие в анамнезе частых отказов от пищи, которые первоначально обусловлены реальными болями

• Личностный преморбид

• Дисгармонически протекающий пубертатный период

• Семейная ситуация (властные родители)

• Влияние окружающей микросоциальной среды

Преморбидные личностные особенности

больных нервной анорексией

• Аккуратность

• Упрямство

• Стремление к самоутверждению

• Ригидность

• Нерешительность

Нозологическая принадлежность нервной анорексии

• Эндокринное заболевание (внешне сходна с гипофизарной кахексией – болезнь Симмондса)

• Самостоятельная форма из области пограничных нервно-психических расстройств (М.В. Коркина)

• Проявление шизофрении (М.В. Коркина)

Болезнь характеризуют следующие проявления

1. Вес тела как минимум на 15% ниже должного

2. Индекс массы тела Кветелета (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах) составляет 17,5 или ниже

3. Дефицит веса связан с избеганием приема пищи, которая, по мнению пациента, его «полнит»

4. Для снижения веса пациент использует один или более из нижеследующих способов

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Болезнь характеризуют следующие проявления

• Вызывание рвоты

• Прием слабительных средств

• Чрезмерные занятия гимнастическими упражнениями

• Использование средств, подавляющих аппетит, и (или) диуретиков

5. При наличии истощения больной считает допустимым для себя лишь низкий вес

6. У женщин наблюдается аменорея (отсутствие 3-х последовательных менструальных циклов), у мужчин – потеря полового влечения и потенции

7. При начале анорексии в препубертатном возрасте прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы, имеет место первичная аменорея, у мальчиков остаются ювенильными половые органы

Особенности нервной анорексии при пограничных нервно-психических расстройствах

Преморбидные особенности личности больных нервной анорексией при пограничных нервно-психических расстройствах

(М.В. Коркина)

1. Истерические черты характера

   • Эгоцентизм

   • Повышенная самооценка

   • Завышенный уровень притязаний

2. Психастенические черты характера

   • Тревожность

   • Неуверенность в себе, склонность к сомнениям

   • Стеснительность, застенчивость

   • Фиксация на болезненных ощущениях

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Общими для больных с истерическими и психастеническими чертами характера являются

• Чрезмерная пунктуальность

• Аккуратность, прилежность, дисциплинированность

• Целеустремленность, стремление к самоутверждению

• Упрямство, прямолинейность и категоричность в суждениях

• Неспособность к решительным поступкам, принятию ответственных самостоятельных решений

• Чрезмерная привязанность к матери

Этапы развития нервной анорексии

• Инициальный

• Аноректический

• Кахектический

• Редукции

Проявления инициального этапа

• Дисморфоманические переживания сверхценного характера

• Умеренно выраженные аффективные расстройства

• Рудиментарные идеи отношения

• Мысли о необходимости исправления имеющегося «недостатка внешности»

• Отсутствие активных мероприятий, направленных на снижение веса

• Стремление быть похожим на «идеал»

• Продолжительность 2–3 года

Особенности аноректического этапа

• Чрезмерный интерес к калорийности пищи, гигиеническим нормам питания

• Активные попытки скорректировать «излишнюю полноту»: отказ от еды или уменьшение порции; исключение отдельных ее видов (хлеб, супы, масло, мясо)

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Особенности аноректического этап

• Выбор способа похудания зависит от преморбидных особенностей личности: истерики используют искусственную рвоту, слабительные, клизмы; психастеники – физические упражнения

• Формирование вынужденно-манерный позы: глубоко втянутый живот, чрезмерно расправленные плечи, высоко поднятая несколько закинутая назад голова

• Раздражительность, вспыльчивость

• Отказ от еды сопровождается повышенным интересом к приготовле­нию пищи, «закармливанием» младших братьев и сестер

• Развитие соматоэндокринных нарушений

Признаки кахектического этапа

• Формирование спустя 1,5-2 года после начала болезни

• Отсутствие подкожной жировой клетчатки, истончение мышц, сухость, шелушение, синюшность кожных покровов, пушковые волосы на теле, повышенная ломкость ногтей и кариес зубов, заеды в углах рта и трофические язвы

• Нарушения осанки, пластики движений, больные горбятся, «сидят крючком»

• Длительная аменорея

• Астения с явлениями раздражительной слабости, временами легкая эйфория

• По мере нарастания кахексии появляются вялость, угнетенность, безразличие

• Отказ от еды обусловлен страхом перед появлением неприятных ощущений, которые сопровождают прием пищи (чувство тяжести в желудке, отрыжка, изжога)

• При попытках врачей вмешаться в «систему ограничений» возникает реакция протеста в виде бурных истерических проявлений

Нервная анорексия, нервная булимия Особенности этапа редукции

• Продолжительность 1-2 года

• Нарастание веса тела и нормализация физического состояния

• При достижении определенной массы тела у больных обостряются дисморфоманические переживания, что заставляет их ограничивать себя в приеме пищи

• По мере уменьшения соматогенной астении появляются черты эксплозивности: раздражительность, грубость, нетерпимость

• Возможный рецидив заболевания связан с тяжелой психотравмой, соматическим неблагополучием

Отличие нервной анорексии от гипофизарного истощения (болезнь Симмондса), по г.К. Ушакову (1971)

• Нервная анорексия возникает у девушек подросткового возраста

• Отсутствуют выраженные изменения вторичных половых признаков

• Не отмечается признаков преждевременного старения

• Чрезвычайная редкость выпадения волос и зубов

• Характерна психогенная мотивация отказа от пищи, а не отсутствие аппетита

• Прямая связь похудания с отказом от еды, по сравнению с медленно прогрессирующим истощением при болезни Симмондса

• Стремление к похуданию, изощренные попытки избежать помощи, упорное сопротивление лечению не типичны для больных гипофизарной кахексией

• Отсутствие выраженной астении даже на этапе значительного истощения, что весьма типично для начальных и поздних стадий развития гипофизарной кахексии

• Повышенная активность, деятельность в противовес пассивно-апатическому состоянию при болезни Симмондса

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ

1. Антидепрессанты

2. Нейролептики

• Антидепрессанты

• трициклические – амитриптилин, имипрамин

• антидепрессанты различных химических групп, обладающие наименьшими побочными эффектами – пиразидол, лудиомил, коаксил

• Нейролептики

• предпочтительно назначение «мягких» нейролептических препаратов производных фенотиазина – тиоридазин, сульпирид

Основные методы психотерапии нервной анорексии

1. Рациональная психотерапия

2. Поведенческая психотерапия

3. Семейная психотерапия

Рациональная психотерапия заключается в

• Ориентации на правильное питание

• Убеждении в неадекватности пищевого поведения

• Уменьшении страха перед прибавкой веса

• Изменении отношения к форме своего тела

• Формировании новой системы жизненных ценностей

• Повышении самооценки

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

В рамках поведенческой психотерапии используются

следующие приемы

• Установление доверительного (эмпатического) контакта с пациентом

• Совместное с врачом определение цели и стандартов поведения (набор массы тела до уровня весового порога менструации, соблюдение режима питания)

• Процедуры самоконтроля (детальные записи специфических событий или психологических реакций)

• «Талонная система» – награждение правильного поведения разрешением прогулок, дополнительных встреч с родственниками, телефонных звонков и др.

Семейная психотерапия предусматривает

• Проведение психотерапевтических бесед с родственниками для адекватной оценки ими тяжести состояния больного

• Корректировку отношений в семье

• Создание благоприятных условий для последующей реабилитации пациента

• Сотрудничество с врачом и медицинским персоналом

Другие разновидности психотерапии

Суггестивное воздействие преодолевает неправильные жизненные установки, изменяет поведение, снимает внутреннее напряжение, обусловленное аноректическим поведением.

Аутотренинг в модификации Лебединского-Бортник позволяет снять или значительно снизить аффективную напряженность, устранить различные неприятные ощущения, характерные для больных нервной анорексией.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Нервная булимия - это состояние, характеризующееся повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, приводящее к принятию больным крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи (используются вызывание рвоты, прием слабительных и диуретических препаратов).

Нервная булимия рассматривается как продолжение хронической нервной анорексии.

Нервная анорексия

 

Нервная булимия

Распространенность нервной булимии

Булимией страдают 10% молодых женщин в возрастном диапазоне от 15 до 30 лет.

Факторы, способствующие формированию нервной булимии

• Социально-культуральные – основанные на попытках противостоять влиянию масс, рекламы («мужчины любят только худых»), приводящие к появлению сексуальных проблем, снижению самооценки, понижению настроения. Прием пищи позволяет забыть неприятные чувства, связанные с проблемой собственной привлекательности

• Психологические

Конфликты среднего и подросткового возраста, связанные

– с уходом из родительской семьи и необходимостью развития своей самостоятельности

– с неприятием своего сексуально созревшего тела, в связи с сексуальной идентификацией

Неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи

– еда как наказание

– насильственное кормление

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Факторы, способствующие формированию нервной булимии

Воздействие стрессовых факторов

• Психические

- определяются наличием в преморбиде лица, страдающего нервной булимией, истерического или нарциссического расстройства личности

• Биологические

– наследуется предрасположенность к возникновению заболевания

Преморбидные личностные особенности, характерные для

больных нервной булимией

• Перфекционизм – стремление все делать на «отлично»

• Уныние, депрессия

• Импульсивность, тенденция к необоснованному риску

• Низкий уровень самооценки

Д ля диагностики нервной булимии требуются следующие признаки

1. Постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище проявляется

   • Невозможностью удержаться от переедания

   • Повторяющимися эпизодами обжорства – как минимум два эпизода за период не менее трех месяцев

   • Отсутствием контроля за пищевым поведением

2. Попытки противодействовать эффекту ожирения при помощи одного или более из следующих приемов

• Вызывание у себя рвоты

• Злоупотребление слабительными средствами

• Альтернативные периоды голодания

• Использование лекарственных препаратов, подавляющих аппетит

• Изнурительные занятия спортом

  3. Постоянная чрезмерная озабоченность массой тела в связи со страхом ожирения

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Д ля диагностики нервной булимии требуются следующие признаки

3. Наличие в анамнезе заболевания предшествующих эпизодов нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

НЕРВНОЙ БУЛИМИИ

1. Антидепрессанты

2. Нейролептики

   • Антидепрессанты

• трициклические – анафранил, имипрамин

• Селективный ингибитор обратного захвата серотонина СИОЗС – флуоксетин

• Нейролептики

• «мягкие» нейролептические препараты производные фенотиазина – сонапакс, сульпирид

ПСИХОТЕРАПИЯ

Семейная Поведенческая Терапия испытанием Психотерапия межличностных отношений Когнитивная	Гештальт-терапия Трансактный анализ Арт-терапия Психодрама Телесно-ориентированная психотерапия
Танцевальная терапия

Список использованной литературы список использованной литературы

1. Адамян Л.В., Аскольская С.И. Кудряшова Т.А. Психоэмоциональное состояние женщин после гистеректомии // Акушерство и гинекология. – 1999. – С. 35 - 39

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. – М., 2000.

3. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. – М.: Информационные технологии, 2001. – 191 с.

4. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В.Г. Остроглазова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 376 с.

5. Ванчакова Н.П. Психические и психосоматические расстройства у больных с заболеваниями почек, требующих оперативного вмешательства. // Нефрология. 2002.Т. 5.№ 4. – С.25-32.

6. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 752 с.

7. Володин Б.Ю., Петров С.С. Внутренняя картина болезни и особенности психотерапевтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки // Российский онкологический журн. – 2006. – №1. – С. 38 - 40

8. Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. В 2 т. – Сфера, 1999.

9. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). – М.: Издательство «Триада-Х», 2000. – 256 с.

10. Голдырева Т.П., Терещенко И.В., Урюпина М.Д.. и др. Особенности психического статуса у больных йоддефицитным зобом // Клиническая медицина. – 2000. - №3.- С.32-35.

Список использованной литературы

11. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. – Минск: Вышейшая школа, 1981. – 240 с.

12. Джебашвили М., Андгуладзе С. Значение личностных особенностей при климактерическом синдроме // Российский медицинский журн. – 2001. – №3. – С. 18 – 20.

13. Дробижев М.Ю., Анциферов М.Б., Суркова Е.В. и др. Отношение к лечению у больных сахарным диабетом. Влияние сопутствующих депрессивных и тревожно – фобических расстройств // Проблемы эндокринологии. – 2002. – Т48. №5. – С.37-39.

14. Елфимова Е.В. Соматические маски психических расстройств у больных сахарным диабетом // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2003. – №5(24). – С.74-77.

15. Здравомыслов В.И., Анисимова З.Е., Либих С.С. Функциональная женская сексопаталогия. – Пермь: Репринт, 1994. – 272 с.

16. Иванов С.В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003.Т. 7.№3. – С.123-128.

17. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. - СПб., 1996.

18. Исаев Д.Н., Зелинский С.М. «Внутренняя картина болезни» у детей с сахарным диабетом // Педиатрия. – 1991. – №2. – С.33-37.

19. Кабанов М.М., Личко А.Е, Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – Л.: Медицина, 1983.

20. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. – СПб.: Питер, 2002. – 960 с.

21. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. – Л., 1980.

22. Ковалев Ю.В., Золотухина О.Н. Депрессия, клинический аспект. – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 144 с.

23. Коркина М.В., Елфимова Е.В. Сахарный диабет и депрессия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – №12. – С.66-68.

Список использованной литературы

24. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2000. – 109 с. Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2003. – 288 с.

25. Крахтохвил С. Терапия функциональных сексуальных расстройств.– М.: Медицина, 1985. – 159 с.

26. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 416 с.

27. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. – М., 1997.

28. Мак Глин Т.Д., Меткалф Г.Л. Диагностика и лечение тревожных расстройств (Руководство для врачей). «Америка Психиатрик Пресс». – 1989. – 119 с.

29. Макаричева Э.В., Менделевич В.Д. Психический инфантилизм и необъяснимое бесплодие // Соц. и клиническая психиатрия. – 1996. – №3. – C. 29 – 33.

30. Макаричева Э.В., Менделевич В.Д., Еремкина В.И. Сексологические особенности больных, страдающих функциональными нарушениями менструального цикла и бесплодием // Казанский мед. журн. –1995. – Т. 76. – №6. – С. 445 - 447

31. Макаричева Э.В., Менделевич В.Д., Сабирова Ф.М. Особенности формирования невротических расстройств у пациенток, страдающих бесплодием // Казанский мед. журн. – 1997. – Т. 73. – №6. – С. 413 - 415

32. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). – ВОЗ, Россия, Санкт-Петербург: Оверлайд, 1994. – 304 с.

33. Мельченко Н.И. Клиническая психология: Учебное пособие для студентов факультета медицинской психологии. – Самара: СамГМУ, 2002. – 584 с

Список использованной литературы

34. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: 2002. – 588 с.

35. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. – М.: «МЕДпресс» – 1998. – 588 с.

36. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 608 с.

37. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М., 1987.

38. Оконишникова Е. В., Есаулов В. И., Коркина М. В. Пограничные психические нарушения и лечебно-реабилитационная тактика при первичном бесплодии // Вестн. Рос ун-та дружбы народов. Сер. Медицина. – 2001. – №1. – С. 43 – 45.

39. Пасов В.В. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2001. – №1. – С. 36 – 39.

40. Плотников Д.В. Психофизиологические факторы риска ишемической болезни сердца. – Курск, 2002. – 309 с.

41. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / Под ред. А.Б. Смулевича. – М., 2000.

42. Полякова Е.О. Особенности психических нарушений у больных, перенесших гистеректомию // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – №3. – С. 90 - 95

43. Потемкин В. Климакс. Климактерический синдром // Врач. – 1999. – №1. – С. 15-18

44. Рыжков В.Д. Психопрофилактика и психотерапия функциональных расстройств нервной системы у беременных женщин // Медицинская помощь. – 1996. – №2. – С. 33 - 38

45. Свядощ А.М. Женская сексопаталогия, 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 173 с.

Список использованной литературы

46. Северный А.А., Баландина Т.А., Солоед К.В. и др. Психосоматические аспекты беременности // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – Т. 5. – №4. – с. 17 – 22.

47. Семке В.Я., Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. – 191 с.

48. Сидоренко Л.Н. Мастопатия: психосоматические аспекты. 2-е изд., перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1991. – 263 с.

49. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Психические изменения и психологические особенности больных сахарным диабетом // Социальная и клиническая психиатрия.– 2000. – Т.10. Вып.3. – С.106-108.

50. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию: Т.II.: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000. – 381 с.

51. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. – М., 1995.

52. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.: Медицина, 1986. – 384 с.

53. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. – М.: Медицина, 1978. – 400 с.

54. Целина М.Э. Динамика пограничных нервно – психических расстройств при сахарном диабете (клинико – экспертный анализ) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2001. – №2. – С.21-27.

55. Юсупова А.Н., Камышева О.Н. Особенности женщин, прерывающих беременность абортом // Казанский медицинский журн. – 2001. – Т. 82. – №3. – С. 215 – 218.

56. Якимович В.Б. Психотерапия соматических больных с учетом особенностей личности // Врачебное дело. – 1991. – №1. – С.93-95.

57. Якубик А. Истерия / Пер. с польск. – М.: Медицина, 1982. – 344 с.

СОДЕРЖАНИЕ

	Предисловие………………………………………………………….
	Предмет психосоматики, систематики психосоматических расстройств…………………………………………………………...
	Психосоматические теории и модели………………………………
	Диагностика в психосоматике………………………………………
	Нозогенные реакции (Концепция А.Б. Смулевича)………………
	Соматогенные реакции……………………………………………...
	Психопатология телесной сферы…………………………………...
	Соматоформные расстройства………………………………………
	Истероконверсионные расстройства……………………………….
	Психосоматика тревожно-фобических расстройств………………
	Психосоматические аспекты депрессии……………………………
	Психосоматические аспекты заболеваний сердечно-сосудистой системы……………………………………………………………….
	Психосоматические аспекты заболеваний органов дыхания……..
	Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта…………………………………………………………………
	Психосоматические аспекты заболеваний эндокринной системы
	Психосоматические аспекты в хирургии
	Психосоматические аспекты в акушерстве и гинекологии
	Нервная анорексия, нервная булимия………………………………
	Список использованной литературы……………………………….

Издательство Курского государственного медицинского университета

305041, Г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.

Тираж экз.

Отпечатано в типографии КГМУ.

305041, Г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Заказ №