Київський медичний університет

УАНМ

Кафедра хірургічних хвороб

Методичні вказівки для студентів іv курсу viі семестру стоматологічного факультету

Загальна хірургія

Тема 2: Ускладнення гострого апендициту. Лікування гострого апендициту та його ускладнень. Хронічний апендицит.

Тривалість практичного заняття 3 акад.год.

КИЇВ - 2011

Мета: Вміти діагностувати, знати клінічні особливості перебігу та лікування атипових і ускладнених форм гострого апендициту, кишкової непрохідності, защемлених гриж залежно від їх локалізації та видів защемлення, гострого холециститу і панкреатиту, проривної і кровоточивої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки залежно від локалізації і ступеня тяжкості процесу, принципи і методи їх оперативного лікування.

Професійна орієнтація студентів:

Гострий апендицит є однією з важливих проблем сучасної хірургії (апендектомія складає 20–40 % від усіх хірургічних операцій). Переважно гострий апендицит дає яскраву клінічну картину, проте нерідко має місце атиповий перебіг захворювання, що створює діагностичні труднощі, призводить до значної кількості ускладнень і навіть летальних випадків, які складають, в середньому, 0,1–0,3 %.

Гостра кишкова непрохідність є однією з найважчих станів у невідкладній хірургії. Це захворювання перебігає з широким діапазоном клінічних проявів, зустрічається в різні періоди життя (від перших годин народження дитини до глибокої старості), що в значній мірі пояснюється недостатнім знанням патогенезу, недосконалістю тактики лікування. Гостра кишкова непрохідність складає від 1,5% до 4,5% всіх екстрено оперованих хворих з патологією черевної порожнини. Летальність від неї складає 10–20 %.

Ускладнені грижі складають 1,3–1,4% по відношенню до всіх хворих, які потребують невідкладної хірургічної допомоги, посідаючи третє (після гострого апендициту та холециститу) місце. Хворі з ускладненими грижами поступають пізно: після 24 годин від початку захворювання госпіталізується від 7,2 до 30%. Діагностичні помилки при ускладнених формах складають від 12 до 17%, а летальність – від 2,8 до 18%, що обумовлює актуальність даної проблеми в наші дні.

Гострий холецистит за частотою займає друге, а гострий панкреатит – третє місце після гострого апендициту і складає, відповідно, близько 15 % і 7–12 % всіх захворювань органів черевної порожнини. Впродовж останніх років, не зважаючи на вдосконалення хірургічної техніки, покращення діагностичиних можливостей (УЗД), впровадження лапароскопічних, ендоскопічних хірургічних технологій, післяопераційна летальність складає від 7,2 % до 11,4 % при гострому холециститі і 7 % при гострому панкреатиті, а при деструктивних формах його – близько 43 %.

Труднощі в діагностиці проривної виразки, як правило, виникають при прикритій перфорації, а також при перфорації в сальникову сумку. Біля 20% виразка шлунка і 12-ти палої кишки ускладнюється кровотечею і в порівнянні з іншими ускладненнями посідає перше місце в причині смерті хворих.

Методика виконання практичної роботи.

Робота 1. Обгрунтування та формулювання клінічного діагнозу. Студент збирає скарги, анамнез захворювання і життя, проводить об'єктивне обстеження, виявляє основні клінічні ознаки гострого апендициту, складає діагностичну програму, формулює діагноз. На основі скарг, анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивного, лабораторного дослідження проводить диференціальний діагноз хворого з гострим апендицитом.

Запитання на які студент повинен дати відповіді:

1. Фази клінічного перебігу гострого апендициту.

2. Які симптоми характерні для ретроцекального розташування червоподібного паростка?

3. Ускладнення гострого апендициту.

4. Назвати константи показників крові, сечі.

5. З якими захворюваннями ви будете проводити диференціальний діагноз?

6. Яку патологію може симулювати гострий апендицит в залежності від розташування червоподібного паростка.

7. Яку тактику ви оберете в лікуванні апендикулярного інфільтрату.

8. Які клінічні, лабораторні ознаки абсцедування апендикулярного інфільтрату.

9. Який доступ використовується для розкриття апендикулярного абсцесу.

Робота 2. Студент збирає скарги, анамнез захворювання і життя хворого, проводить об'єктивне обстеження, виявляє основні клінічні ознаки гострої кишкової непрохідності, складає діагностичну програму, формулює діагноз. На основі скарг, анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивного обстеження, лабораторних та рентгенологічних досліджень проводить диференціальний діагноз хворого з гострою кишковою непрохідністю.

Запитання на які студент повинен дати відповіді.

1. Які основні клінічні симптоми ГКН.

2. Які особливості протікання обтураційної непрохідності?

3. Які особливості протікання странгуляційної непрохідності?

4. Які ускладнення ГКН?

5. Назвати константи показників крові і сечі.

6. З яким захворюванням будете проводити диференціальний діагноз?

7. Які особливості клінічного перебігу при високій та низькій тонкокишковій непрохідності?

8. В чому полягає передопераційна підготовка хворого з ГКН?

9. Які основні етапи операції при ГКН?

10. Способи інтубації кишечника при ГКН? Вхідний рівень знань та вмінь.

Лікування гострого апендициту лише оперативне, відповідно до установлених принципів:

а) рання діагностика захворювання,

б) термінова госпіталізація без призначення знечулюючих, без використання проносних засобів, клізми,

в) невідкладна операція.

Операція апендектомія частіше виконується з розрізу Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова чи параректально за Ленандером. 0станній розріз пропонується при сумнівному діагнозі. Студенти беруть участь в операціях як асистенти чи операційна сестра. 0формлення протоколу операції.

Протокол операції. 0пераційне поле підгоговлено по методу Філончикова-Гросіха. Під місцевою інфільтраційною анестезією 0,25% розчином новокаїну 350-450 мл (при необхідності - під наркозом проведено розріз Мак-Бурнея-Волкорича-Дьяконова довжиною 8-12 см). Пошарово розрізана шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева фасція. Гемостаз. Апоневроз зовнішнього косого м'яза відділений від прилеглих тканин і розрізаний по довжині волокон.

Внутрішній косий та поперечний м'язи передньої черевної стінки розслоєні в напрямку волокон. Розрізана поперечна фасція. 0черевина розсічена між двома затискачами.

Виділилось (30, 50, 100 мл) серозного, гнійного, з каловим запахом вмісту.

Прилягає (сліпа, тонка кишка, сальник). Сліпа кишка виведена (не виводиться) в операційну рану разом з червоподібним відростком, який розміщується (латерально, медіально, вентрально, ретроцекально). Відросток в стані запалення (катарального, флегмонозного, гангренозного з перфорацією, без перфорації). Довжина відростка 8, 10, 12 см, в просвітку пусто, калові камінці. Введено новокаїн в брижу відростка, остання перев'язана двома лігатурами одна над другою (поетапно). Відросток перетиснутий у основі затискачем, перев'язаний та відрізаний. Кукса його змазана 10% розчином йоду та занурена в кисетний шов. Додатково накладені окремі вузлові шви (зет-подібний шов), Перевірка марлевою смужкою на гемостаз - кровотечі немає. Сліпа кишка вправлена в черевну порожнину (з дренуванням, без дренування).

Черевна порожнина пошарово зашита (наглухо, до дренажів). Шви на шкіру. Асептична пов'язка.

Підпис.

Ретроградне видалення червоподібного відростка. Всі етапи операції аналогічні попередньому протоколу до огляду сліпої кишки.

Сліпа кишка не виводиться в операційну рану. Червоподібний відросток розміщений ретроцекально, замурований в злуки, досягти його верхівки чи вивести в рану не вдається. 3найдено місце впадіння відростка в сліпу кишку. Під основу відростка підведені дві шовкові нитки, однією з яких відросток перев'язаний біля сліпої кишки, другою - на 1 см дистальніше від першої. Між лігатурами відросток перерізано. 0бидві кукси змазані 10% розчином йоду. Проксимальна кукса занурена в кисетний шов. Додатково на сліпу кишку накладені окремі вузлові шви (зет-подібний шов). 3легка підтягуючи за лігатуру на відростку, останній виділений із злук з поетапною перев'язкою брижі. 0писуються патологоанатомічні зміни у відростну. Перевірка марлевою смужкою на гемостаз - кровотечі немає. Дренування черевної порожнини гумовою смужкою. Черевна порожнина пошарово зашита. Шви на шкіру. Асептична пов'язка.

Підпис.

Діагноз: гострий апендицит? Гострий холецистит?

Протокол операції. Ендотрахеальний наркоз. 0пераційне поле підготовлено по методу Філончикова-Гросіха. Проведено розріз по Ленандеру довжиною 10 см. Пошарово розрізана шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева фасція. Гемостаз. На 1 см до середини від зовнішнього краю прямого м'яза живота розсічена передня стінка його піхви. Тупим способом до середини зміщений край прямого м'яза. Розсічена задня стінка піхви прямого м'яза. Між двома затискачами розсічена. очеревина. Виділялось ... мл випоту (серозного, гнійного, з домішкою жовчі та ін.). Ревізія прилягаючих органів черевної порожнини. При наявності гострого апендициту хід операції аналогічний вищеописаному з підходу по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьякопову.

При необхідності параректальний розріз продовжується догори чи донизу. Виконується необхідне оперативне втручання (на жовчному міхурі, придатках матки та ін.).

Підпис.

Діагноз. Абсцес правої здухвинної западини (апендикулярний).

Протокол операції. Ендотрахеальний наркоз. 0пераційне поле підготовлено по методу Філончикова-Гросіха. Розрізом довжиною 10 см по гребеню правої здухвинної кістки (за Пироговим) пошарово розсічена шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева фасція. Гемостаз. Розрізом довжиною 5-6 см розсічені шари косих м'язів черевної стінки Тупим способом розшарований поперечний м'яз в напрямку волокон. Розрізана поперечна фасція, передочеревна клітковина та очеревина. Виділялось ... мл гнійного вмісту. В порожнину абсцесу введено дренаж з гумових рукавичок. 0пераційна рана пошарово зашита до дренажу. Асептична пов'язка.

Підпис.

В післяопераційному періоді студенти спостерігають за хворим та оформляють разом з лікарем листок призначень.

І. Режим.

1) 1-й день - хворий знаходиться в ліжку. Повертається. Проводиться ЛФК та дихальна гімнастика.

2) Підніматися хворому з ліжка:

а) 1-2-й день (індивідуальний підхід),

б) при неускладненому перебігу післяопераційного періоду при деструктивних формах апендициту - 3-4-й день, при ускладненнях - індивідуальний підхід.

ІІ. Дієта: при неускладненому післяопераційному періоді:

1-й день - голод, змочування губ,

2-й день - несолодкий чай, кисіль,

3-й день - суп, рідка манна каша, сире яйце,

4-й день - стіл № 1,

5-6-й день - стіл № 15.

ІІІ. 0сновні призначення ліків та виконання маніпуляцій при неускладненому післяопераційному періоді:

а) промедол - 1,0-2,0 в 1-2 день,

б) антибіотики широкого спектру дії, особливо при деструктивному апендициті - до 4 діб.

в) симптоматичні засоби - в залежності від віку хворого та супутніх захворювань (серцево-судинної, дихальної систем та ін.),

г) сечовипуск - через 12 годин,

д) випорожнення -3-4 доба,

е) звернути увагу на можливість ранніх післяопераційних ускладнень (кровотеча в черевну порожнину).

ІV. 3няття швів;

а) 5-й день - «через один»,

б) 6-й день - всіх.

V. Виписування з лікарні - при відсутаості ускладнень - 6-7 доба.