Методическая разработка

ПО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

(Для проведения практических занятий со студентами

4 Курса стоматологического факультета VII семестра)

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол № ________

Тема № 1:

ПУЛЬПИТ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЗАКОНОМЕРНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Общее время занятия – 6,5

академических часов

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра стоматологии детского возраста

и челюстно-лицевой хирургии

Методическая разработка

ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ДЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(Для студентов 4 курса стоматологического факультета

VII семестр)

Витебск, 2009 год

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться проводить обследование, диагностировать различные формы пульпита, дифференцировать их со сходными заболеваниями.

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

Знать	Уметь
1. Этиологию, патогенез, классификацию пульпитов.	1. Оценить жалобы и данные анамнеза.
2. Закономерности клинического проявления и течения пульпита у детей в различные возрастные периоды, связанные с особенностями строения твердых тканей зуба и пульпы.	2. Провести клиническое обследование ребенка с пульпитом.
3. Особенности проведения основных и дополнительных методах диагностики пульпита у детей.	3. Провести дополнительные методы диагностики: термодиагностику, ЭОД. Оценить результаты исследования.
4. Клинические симптомы различных форм пульпитов у детей.	4. Оценить рентгенограмму.
5. Показания к проведению рентгенодиагностики.	5. Провести дифференциальную диагностику пульпита.
	6. Обосновать и сформулировать диагноз.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ

1. Гистология - строение и возрастные особенности пульпы зуба.

2. Нормальная физиология - функции пульпы зуба временных и постоянных зубов.

3. Патологическая физиология - патогенез воспаления.

4. Анатомия - сроки формирований и резорбций временных зубов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Классификация пульпитов Е.М.Гофунга, Т.Ф.Виноградовой, ВОЗ.

2. Этиология и патогенез пульпитов.

3. Особенности клинического течения острых и хронических пульпитов у детей.

4. Взаимосвязь клинических проявлений пульпита с особенностями строения твердых тканей и пульпы зуба в различные возрастные периоды.

5. Дифференциальная диагностика острых и хронических пульпитов у детей.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Таблицы, слайды, презентация по теме занятия.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

В строении твердых тканей, пульпы и периодонта временных зубов есть свои особенности, которые влияют на течение патологических процессов происходящих в них.

Для временных зубов характерна меньшая степень минерализации. К моменту рождения ребенка необызвествленными остаются фиссуры и контактные поверхности жевательных зубов, пришеечная область резцов и клыков. Минерализация этих участков происходит в течение последующих 2-2,5 лет. Это период адаптации к условиям жизни и питания детского организма. Поэтому для детей характерно множественное поражение кариесом зубов, острое течение, более частое поражение проксимальных и пришеечных поверхностей временных зубов, частое развитие циркулярного кариеса.

Во временных зубах меньший и дентина — это способствует быстрому переходу одной формы кариеса в другую. Кариес эмали (поверхностный кариес) у детей клинически диагностируется редко. Из-за сравнительно меньшей толщины твердых тканей зубов предохраняющих пульпу (за исключением зоны в окклюзионной ямке временных моляров) пульпа временных зубов вовлекается в воспалительный процесс при относительно неглубокой кариозной полости. Короткие и широкие дентинные канальцы способствуют быстрому проникновению микроорганизмов в полость зуба, а также оттоку экссудата из полости зуба и как следствие-развитие первично-хронических пульпитов и периодонтитов у детей.

Очертания пульпы временных зубов более точно повторяют анатомическую форму коронки зуба» чем очертания постоянных зубов. Рога пульпы, особенно мезиальные располагаются ближе к наружной поверхности эмали. Это следует учитывать при препарировании кариозных полостей II класса, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба.

Во временных зубах полость зуба относительно широкая, что объясняется слабовыраженным дентинообразованием пульпы. Вторичный дентин откладывается в малом количестве в связи е этим к выбору методов сохраняющих жизнеспособность пульпы необходимо подходить дифференцированно.

У детей наибольшее количество клеточных элементов, сосудов и нервов и пульпе зубов наблюдается в возрасте от 2 до 3,5 лет. В это время несовершенны гистиоцитарно-макрофагальные клеточные барьеры в месте перехода коронковой пульпы в корневую и последней у периодонт, широкое верхушечное отверстие. Эти особенности обуславливают преобладание у детей острых общих пульпитов.

Важной особенностью анатомо-топографического строения временные зубов, является наличие в области дна полости зуба от 1 до 3 дополнительных каналов, имеющих ход от дна полости зуба или от одного из устьев через толщину дентина в сторону фуркации корней к наружной поверхности цемента. Поэтому при некрозе пульпы или неадекватно проведенном лечении пульпитов патологический очаг в периодонте формируется не у апикального отверстия, а в области фуркации корней. В основном дополнительные каналы выявляются в нижних временных зубах. Чем старше ребенок, тем реже выявляются дополнительные каналы. Временный зуб уникален своей способностью к резорбции корня. Резорбция сопровождается отложением дополнительного дентина внутри системы корневых каналов, что изменяет размер и форму каналов моляров, приводит к наличию значительного числа анастомозов. Перечисленные факты вызывают трудности в эндодонтическом лечении.

Инволютивные изменения пульпы временных зубов являются общими для коронковой и корневой частей, проявляясь несколько раньше в корневой пульпе. В период резорбции корней в пульпе наблюдаются вакуолизация и дистрофические изменения ретикулярной основы, которые могут локализоваться в любом слое. Однако в центральном слое пульпы вакуоли, как правило, крупнее, нередко они занимают обширные участки, сливаясь в крупные полости. Одновременно с рассасыванием корней происходит дегенерация и исчезновение нервов, чем объясняется умеренная болезненность пульпы временных зубов у детей в возрасте 8-9 лет. На границе зоны рассасывания всегда имеется большое количество клеток воспаления; лимфоцитов, моноцитов, молодых фибробластов и др. таким образом, общим для всех элементов пульпы временных зубов является постепенное появление, совершенствование и их постепенное обратное развитие.

Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, сосуды и нервы, способна отвечать на воздействие повреждающих факторов развитием защитных реакций. Главным видом защитных реакций пульпы является воспалительный процесс (пульпит), направленный на устранение действия повреждающего фактора и восстановления ее структуры Выраженность воспалительной реакции, разнообразие клинических форм пульпита зависит от:

- интенсивности и длительности воздействия повреждающего фактора,

- особенности строения твердых тканей зубов у детей;

- особенности строения пульпы в различные возрастные периоды,

- реактивности организма ребенка.

Этиологическими факторами, вызывающими пульпит, могут быть:

- микробы и их токсины, поступающие в пульпу из кариозной полости по дентинным канальцам, и, крайне редко, ретроградно гематогенным, или лимфогенным путем;

- механическая травма, которая может быть бытовой (переломом коронки зуба со вскрытием полости зуба) и ятрогенной (случайное вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости);

- химическая травма (при попадании в пульпу раздражающих, токсических лекарственных веществ);

- термическая травма при несоблюдении врачом правил препарирования: (непрерывная работа бором, работа без охлаждения, использование тупых боров и т.д.).

Воспаление пульпы происходит в соответствии с общими закономерностями этого патологического процесса, аналогично тому, как это происходит и в других тканях. Различный уровень реактивности организма обуславливает характер воспаления: с преимуществом альтерации, экссудации либо пролиферации Это в свою очередь определяет клиническую картину воспаления пульпы - острое или хроническое течение, экссудативные, альтеративные либо пролиферативные формы.

Особенности клинического течения острого пульпита временных зубов:

1. Острый пульпит временных зубов встречаются крайне редко, и диагностируются у соматически здоровых детей, редко болеющих и имеющих, как правило, компенсированную форму кариеса.

2. Частичный пульпит встречается реже, чем общий (из-за отсутствия макрофагально-гистиоцитарного барьера на границе коронковой и корневой пульпы).

З. При остром пульпите полость зуба всегда закрыта, и кариозная полость выполнена светлым инфицированным дентином,

4. Острый пульпит временных зубов особенно в период формирования или резорбции корней нередко сопровождаются реакцией тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов, отеком окружающих зуб тканей, что обусловлено наличием широкого сообщения корневых каналов с тканями периодонта, и отсутствием защитных клеточных барьеров вместе перехода корневой пульпы в периодонт.

5. Острый пульпит нередко сопровождается ухудшением общего состояния организма в связи с переходом воспалительного процесса на хорошо васкуляризованную костную ткань.

6. Серозный пульпит временных зубов очень быстро переходит в гнойный, что связано с хорошим кровоснабжением пульпы и тонкими сосудистыми стенками растущих сосудов.

7. Исходом острого пульпита временных зубов чаще, чем постоянных, является некроз пульпы.

Особенности клинического течения хронического пульпита временных зубов:

1. Хронические формы пульпита у детей встречаются очень часто и развиваются, как первично-хронические.

2. Хронический пульпит, как правило, протекает бессимптомно, и диагностируется во время санации полости рта.

3. Хронический пульпит протекает при неглубокой кариозной полости, полость зуба чаще закрыта слоем рыхлого пигментированного и инфицированного дентина.

4. Кариозная полость выполнена пигментированным дентином, легко снимающимся пластами.

5. На R-грамме зубов с хроническими формами пульпита нередко имеются изменения у верхушки или в области фуркации.

6. Во временных зубах из трех форм хронического пульпита чаще встречается фиброзный. Затем гангренозный и реже гипертрофический.

7. Пролиферативный пульпит у детей может протекать с закрытой полостью зуба и прорастанием грануляций под слизистую оболочку десны.

Клинически обострившийся пульпит протекает как острый. Обострение хронического пульпита может развиваться при любой его форме. Причинами могут служить: ухудшение оттока экссудата, усиление вирулентности микроорганизмов, ослабление защитных сил организма. Трудности диагностики пульпита у детей обусловлены тем, что подавляющее большинство детей не может четко охарактеризовать болевые ощущения, частоту и продолжительность болевых приступов, локализацию и иррадиацию боли. Если же они и предъявляют жалобы, то часто несвязные, отрывочные, иногда противоречащие тем данным, которые сообщают родители. Поэтому при сборе анамнеза и обследовании детей необходимо быть максимально внимательными в оценке и анализе полученных данных. Применяемые в диагностических целях у взрослых: зондирование дна кариозной полости, термометрия и электрометрия, основанные на дополнительном болевом воздействии, оказываются часто неприемлемыми в детской практике, так как болевое раздражение вызывает у ребенка отрицательные эмоции и приводит к негативному отношению его к дальнейшему обследованию и лечению, что усложняет работу стоматолога.

Закономерности клинического проявления и течения пульпита в постоянных зубах с незаконченным формированием корней, связанные с анатомо-физиологическими особенностями строения твердых тканей зуба, пульпы, периодонта, костной ткани и детского организма:

1. Особенности строения твердых тканей временных и постоянных незрелых зубов:

- тонкий слой дентина;

- низкая минерализация дентина;

- широкие дентинные канальцы.

Обуславливают особенности проявления и течения пульпита:

- воспаление пульпы нередко возникает в зубах, имеющих неглубокую кариозную полость;

- быстрое проникновение микробов, токсинов в пульпу зуба.

2. Особенности пульпы;

- преобладание клеточных элементов;

- небольшое количество коллагеновых волокон;

- обилие аморфного вещества;

- развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов;

- незрелость барьерных образований пульпы в период незаконченного формирования корней;

- отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой. Обуславливают особенности проявления и течения пульпитов:

- быстрое распространение воспалительного процесса с коронковой пульпы на корневую;

- короткая стадия острого частичного пульпита;

- быстрое развитие экссудата в но го процесса;

- быстрый переход одной стадии воспаления в другую (серозного в гнойную),

- первично-хронический пульпит;

- преобладание хронических форм пульпита над острыми;

- частое несовпадение морфологических изменений в пульпе с клиническими проявлениями.

3. Особенности строения периодонта:

- широкое сообщение пульпы с периодонтом через несформированное верхушечное отверстие;

- более рыхлая соединительная ткань;

- большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов. Обуславливают особенности проявления и течения пульпитов:

- быстрое развитие воспалительного процесса с вовлечением в процесс окружающих тканей.

4. Особенности костной ткани:

- высокая проницаемость кортикальной пластинки;

- тонкие костные балочки;

- большие костномозговые пространства. Особенности проявления и течения пульпитов:

- при отсутствии условий выхода экссудата через полость зуба, он может проникнуть через периодонт в костную ткань - периостит.

5. Особенности детского организма:

- большая реактивность организма ребенка, поэтому реакция пульпы не всегда адекватная силе раздражителя;

- реакция всего организма на интоксикацию из пульпы зуба (повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ, количества лейкоцитов).

Чтобы разобраться в многообразии форм пульпита, издавна предпринимались попытки классифицировать заболевания пульпы. В основу многих классификаций брались различные признаки: клинические, морфологические, комбинации тех и других. В практической эндодонтии чаще других используется модификация классификации Е.М.Гофунга. Существует классификация пульпита зубов у детей Т.Ф.Виноградовой, а также классификация ВОЗ.