Тема: Сестринский процесс при основных синдромах и заболеваниях системы пищеварения. Гастроэнтерологические синдромы.

Из гастроэнтерологических синдромов наибольшее значение имеют следующие:

- дисфагия,

- функциональная (неязвенная) диспепсия,

- желудочно – кишечное кровотечение,

- синдром нарушенного пищеварения (мальдигестия),

- синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция),

- диарея,

- синдром раздраженного кишечника,

- дисбактериоз и избыточный рост бактерий.

Дисфагия.

Дисфагия (dysphagia) – затрудненное глотание или затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Акт глотания состоит из трех взаимно связанных фаз:

1. ротовой фазы, на протяжении которой обработанная в полости рта пища формируется на поверхности языка и под влиянием сложных мышечных движений продвигается к глотке;

2. глоточной фазы, когда пищевой комок , находящийся в полости глотки, попадает только в отверстие пищевода, расширенное и придвинутое к полости глотки; ротовая и глоточная фазы иногда сливаются в одну буккофарингеальную фазу;

3. пищеводной фазы, в течение которой пищевая масса под влиянием перистальтических волн, возникающих как в глоточную фазу, так и в период растягивания пищевода пищевыми массами, поступает в желудок; на этом заключительном этапе большое значение имеет функциональное состояние нервной системы.

Этиология и патогенез.

Нарушение хотя бы одной из фаз глотания может привести к различным формам дисфагии. Так, если затруднено перемещение пищевых масс из ротовой полости в пищевод, развивается так называемая буккофарингеальная дисфагия (высокая дисфагия). Эта форма дисфагии наблюдается у больных с патологией полости рта, глотки, при нарушениях моторной и сенсорной иннервации, а также при нервно – психических расстройствах. Если нарушается нормальная проходимость пищевой массы по пищеводу, то развивается пищеводная, или низкая, дисфагия. По времени, прошедшему с момента глотания пищевого комка до появления дисфагии, нередко удается ориентировочно определить уровень поражения пищевода. Так, при заболеваниях шейного отдела пищевода дисфагия появляется через 1 – 2 сек после глотания, при наличии препятствия на уровне средней трети пищевода - через 4 – 5 сек, при поражении кардии – через 6 – 8 сек после глотания.

Причиной дисфагии могут быть различные патологические состояния. Очень часто она возникает вследствие нарушения нервной регуляции, и в этом случае тщательное обследование не обнаруживает какого-либо органического заболевания собственно пищевода. В других случаях выявляются заболевания, суживающие просвет пищевода:

- острые и хронические воспалительные изменения;

- сужение его рубцами после ожогов, химического повреждения слизистой кислотами и щелочами;

- злокачественное новообразование;

- сдавление пищевода каким-то образованием извне, со стороны соседних органов.

Клинические проявления.

Симптоматика может значительно вариировать в зависимости от причины, вызвавшей дисфагию. Дисфагия функциональной природы может проявляться в виде полной невозможности глотать пищу, ощущения стягивания или комка за грудиной. Больные крайне обеспокоены своим состоянием, обращаются за помощью к врачам разных специальностей, однако при тщательном обследовании никакой органической патологии у них не выявляется. Подобное состояние может длиться довольно долго без особой угрозы для здоровья. Правильно проведенная психотерапия в сочетании с применением седативных средств в некоторых случаях может полностью избавить больного от этих тягостных, порой крайне мучительных ощущений.

Нередко нарушение глотания функциональной природы бывает кратковременным. Такая пароксизмальная дисфагия может провоцироваться поспешной едой, волнением. При этом иногда отмечается задержка прохождения по пищеводу преимущественно мягкой и жидкой пищи, тогда как пассаж твердой пищи страдает в меньшей степени. Расстройства глотания функционального генеза встречаются в любом возрасте, но чаще у женщин в возрасте 18 - 30 лет.

Дисфагия органической природы проявляется несколько иначе. Основная жалоба больных – своеобразное ощущение остановки пищи за грудиной – возникает остро после психической или физической травмы или исподволь, главным образом при глотании больших и плохо разжеванных кусков пищи. Появляется затруднение при прохождении твердой (чаще) или жидкой пищи, а также холодной воды и газированных напитков в нижней части пищевода. Дисфагии сопутствуют болевые ощущения различной интенсивности в области мечевидного отростка грудины, иррадиирущие в подложечную область, межреберья, спину, руки, нижнюю челюсть. Нередко болевые ощущения симулируют приступы стенокардии. Возникает чувство страха перед едой. Постепенно присоединяется срыгивание принятой пищи (регургитация). Затруднение в прохождении пищи в начале заболевания носит временный характер, с течением времени оно учащается и, наконец, становится постоянным. Больные прибегают к различным искусственным приемам с целью протолкнуть пищу в желудок: запивают каждый глоток пищи водой, повышают внутригрудное давление (глубокие инспираторные дыхательные движения), сдавливают руками нижние концы грудной клетки, заглатывают воздух, чтобы повысить давление в грудной части пищевода (аэрофагия), и т.д. В дальнейшем присоединяется застой пищи в пищеводе, вследствие чего возникает ощущение тяжести за грудиной, перемещение жидкой пищи в пищеводе при перемене положения больного. Больные начинают прибегать к рвоте, приносящей им значительное облегчение. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, включают большие количества слизи и не содержат пепсина и соляной кислоты. При продолжительном застое в пищеводе они могут приобрести зловонный запах.

В этом периоде заболевания функциональные нарушения в области кардиального отдела пищевода сочетаются с явлениями эзофагита. Процесс может осложниться образованием эрозий и язв и привести к рубцовым изменениям стенок пищевода.

В связи с диффузным расширением пищевода вместимость его увеличивается и может достичь 2 – 3 л при диаметре до 12, 5 см и больше вместо 200 – 300 мл в норме. При расширении верхней части пищевода последний больше не в состоянии удержать жидкую пищевую массу, которая при переходе из вертикального в горизонтальное положение непроизвольно вытекает. Это явление часто возникает во время сна, вызывает кашлевые движения в связи с попаданием жидкости в дыхательные пути. Присоединяются симптомы, обусловленные сдавлением соседних органов, - цианоз лица, хрипота, одышка и даже удушье, приступы стенокардии, психическая подавленность и пр. Рвота может временно ослабить и даже вызвать исчезновение некоторых симптомов.

Прогрессирование заболевания приводит к упадку питания, в первую очередь на почве недоедания и обезвоживания организма, больные худеют. Падает тургор кожи. Нарастает бледность кожных покровов, окраска последних приобретает землистый оттенок. Больных беспокоит мучительная жажда. Наблюдаются олигурия, запоры, иногда субфебрильная температура.