МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОЙ

Титовой Галины Иосифовны

Куратор: студент 5 курса, группы №31

Лечебного факультета

Василевская И.М.

Время курации: 26.10.12 – 30.10.12

Гродно 2012 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О. : Титова Галина Иосифовна

Возраст: 52 года

Профессия: кондитер в ресторане «Лида» (не работает по причине инвалидности)

Дата госпитализации: 18.10.2012г.

Направившее учреждение: городская поликлиника г. Лиды

Диагноз при поступлении: бронхиальная астма, профессиональная, тяжелое течение, стероидзависимая, неконтролируемая, прогрессирующая, ХОБЛ 2 ст., смешанный вариант. Эмфизема легких. Диф.пневмосклероз. ДН 1-2. Полифакторная сенсибилизация к эпидермальным лекарственным(аспирин, НПВС, препараты пирозолонового ряда, антибиотики пенициллинового ряда), пищевыми и произодственным аллергенам(пшеничная мука). Хронический вазомоторный ринит. Хронический полипозный риносинусит. Первичный осеоартроз с преимущественным поражением крупных и мелких суставов. ЖКБ. Пупочная грыжа. МКБ: микролиты обеих почек. Синусные кисты обеих почек. АГ1 риск3 Н1. Астено-невротический синдром.

Жалобы при поступлении.

Постоянная одышка, сухой кашель, затрудненное дыхание, приступы удушья до 4 раз в сутки; периодические ноющие головные боли в затылочной области, тупые тянущие боли в правом подреберье, периодически возникающие ноющие боли в суставах, пояснице.

Профессиональный анамнез.

Трудовую деятельность начала с 18 лет, после окончания ПТУ. До 2008 года работала кондитером у ИП в ресторане «Лида», место работы не меняла.

Санитарно-гигиенические характеристики условий труда: стаж работы в данной профессии 30 лет. Работая в данной профессии, подвергалась воздействию следующих неблагоприятных факторов: мучная пыль. Специальной одеждой согласно отраслевым нормам не обеспечивалась, медицинские осмотры проводились 2 раза в год.

В 2008 году уволена по причине профнепригодности.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 1980г., когда появились жалобы на першение в горле, сухость во рту, слезотечение, одышку, сухой кашель. В 2008году был выставлен диагноз профессиональная бронхиальная астма, пациентка поставлена на учет в кабинете профпатологии. В 2008 году получила 3-ю группу инвалидности, с 40% утратой трудоспособности. В 2012 году по заключению МРЭК установлена 2-я группа инвалидности с 70% утратой трудоспособности. Ежегодно при обострении заболевания проходит лечение в ГОБК и Лидской ЦРБ.

Анамнез жизни.

Родилась в д.Желудок Щучинского района, мать – швея, отец – военный. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала, в школу пошла с 6 лет, училась средне, после школы закончила ПТУ и пошла работать кондитером у ИП в ресторане «Лида». С 2008 года не работает по причине инвалидности.

Замужем, было 5 беременностей, имеет 4 детей. Живет с мужем, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное положение удовлетворительным. Питается регулярно, достаточно, образ жизни гиподинамичный.

Перенесённые заболевания.

ОРЗ болеет редко.

С 1996 года установлен диагноз хронический бронхит, с 1997 года- хронический вазомоторный ринит, хронический полипозный риносинусит, с 1998 года- первичный остеоартроз с преимущественным поражением крупных и мелких суставов, с 2000 года-ЖКБ, пупочная грыжа. МКБ: микролиты обеих почек. Синусные кисты обеих почек. С 2002 года-АГ1 риск3 Н1. Астено-невротический синдром.

Наследственность.

Со стороны отца и матери – не отягощена.

Вредные привычки.

Не курит.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции: домашняя пыль – чихание, затрудненное дыхание; мука – чихание; пыльца растений – с марта по август затрудненное дыхание; мед, красные овощи и фрукты не употребляет; антибиотики пенициллинового ряда, анальгин, аспирин – сыпь.

Прививки без особенностей.

Эпидемиологический анамнез.

В детстве перенесла болезнь Боткина, без осложнений. Туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с инфекционными больными отрицает. В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

Объективный статус.

Форма грудной клетки гиперстеническая . Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания грудной. Носовое дыхание затруднено. Частота дыхания 20 /мин , средней глубины, ритм дыхания правильный . Грудная клетка эластичная . При пальпация безболезнена .

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:

	Правое легкое	Левое легкое
l.parasternalis	6 м/р	-
l.mediaclavicularisечно	VII ребро	-
l.axillaris anterior	VIII ребро	VIII ребро
l.axillaris media	IX ребро	IX ребро
l.axillaris posterior	X ребро	X ребро
l.scapularis	XI ребро	XI ребро
l.paravertebralis	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

ЧДД-20 в ’. При перкуссии – коробочный звук на всём протяжении легочных полей. Перкуторные границы лёгких увеличены. Аускультативно выслушивается ослабленное жесткое дыхание в нижних отделах лёгких, сильные свистящие хрипы.

Верхняя граница лёгких .

Спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см . Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка . Поля Кренига 6 см

Сердечно-сосудистая система .

Видимой пульсации в эпигастральной области, области основания сердца, шейных вен не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется по l.Mediaclavicularis sinistra в 5 м/р . Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над аортой. Границы сердца не изменены.

Ps – 80 уд.\ мин., А/Д – 145/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения .

Осмотр полости рта .

Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, влажные. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Зев нормальной окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Кариозных зубов нет.

Осмотр живота .

Живот нормальной конфигурации, брюшная стенка участвует в дыхании. В области пупка небольшое выпячивание, увеличивающееся в размере при натуживании, положительный симптом « кашлевого толчка». Подкожно-жировая клетчатка выражена значительно.

Перкуссия живота .

Тимпанический звук .

Аускультация живота .

Перистальтика нормальная.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная, слепая, ободочная к-ки и конечный отрезок подвздошной к-ки и желудок не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожной-жировой клетчатки.

Нижняя граница желудка определена методом аускультативной перкуссии на 1 см. выше пупка.

Размеры печени в норме.

Пальпация печени по Образцову - Стражеско :

Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. отмечается болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря.

Селезёнка не пальпируется .

Система мочеотделения .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с двух сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Нервно-психическая сфера и органы чувств.

Мелкоразмашистый тремор рук.