Представление о больном. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. ГБ II ст

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

имени академика И.П.Павлова

Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета

зав. кафедрой: профессор Кирсанов А.И.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Лукомском Ю.В. (68 лет)

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ф.к. Гипертоническая болезнь II ст.

Сопутствующие заболевания: не выявлены.

Осложнения основного заболевания: не выявлены.

Преподаватель: доцент Шабак-Спасский П.С.

Куратор: студент Иванопуло

Срок курации: с 1 по 7 сентября 2005 г.

Учебная группа: №666

Санкт-Петербург

2005 год

Больной находится на лечении в МСЧ №18 (ЛОМО) с 22 августа 2005 года по настоящий день (7 сентября 2005 года).

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха и иррадиирующие в правую лопатку загрудинные боли, характерные для стенокардии. Чувство дискомфорта и боли преимущественно возникают при выполнении больным умеренной физической нагрузки (подъём на второй этаж, длительная ходьба). Больной отмечает периодически возникающее чувство неритмичного сердцебиения, головные боли в висках и тяжесть в затылке (головные боли чаще возникают утром и проходят от приёма анальгетиков и спазмолитиков), повышенную потливость.

ОБЪЕКТИВНО

Пульс: 68 ударов в минуту. Удовлетворительного наполнения, ненапряжённый, симметричный.

Артериальное давление: 130 и 80 мм.рт.ст. (макс. 170 и 100 мм.рт.ст).

Расширение перкуторных границ сердца влево, акцент первого тона над аортой, приглушённость тонов сердца; отмечается систолический шум, который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты ЭКГ: дистрофические изменения в области переднебоковой стенки левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ф.к. Гипертоническая болезнь II ст.

Сопутствующие заболевания: не выявлены.

Осложнения основного заболевания: не выявлены.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (боли, характерные для стенокардии, возникающие при выполнении умеренной физической нагрузки) и данных объективного исследования (приглушённость тонов сердца, расширение перкуторных границ сердца влево и пр.) можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса.

На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках), а также на основании данных объективного исследования (расширение границ сердца влево, акцент первого тона над аортой, повышенное артериальное давление) можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови, анализ крови на сахар, определение липидов крови (холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, определение атерогенного индекса), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрическая проба, биохимический анализ крови, RW, Ф-50, анализ мочи, кал на яйца глист, флюорография.

ЛЕЧЕНИЕ

Антиангинальные средства

Нитросодержащие препараты:

• нитросорбид 0,01 (по 1 таблетке 4 раза в день)

• сустак форте (по 1 таблетке 2 раза в день)

• нитроглицерин 0,0005 (принимать под язык при болях в сердце)

• тринитролонг 0,001 (по 1 таблетке 3 раза в день)

Блокатоды β-адренорецепторов:

• пропанолол 0,08 (по 1 таблетке 3 раза в день)

• трасикор 0,08 (по 1 таблетке 3 раза в день)

• талинолол 1,0 (по 1 таблетке 3 раза в день)

• пиндалол 0,005 (по 1 таблетке 4 раза в день)

Антагонисты кальция:

• кардезим 0,09 (по 1 капсуле 2 раза в день)

• верапамил 0,04 (по 1 таблетке 4 раза в день)

• адалат 0,01 (по 1 таблетке 3 раза в день)

Препараты, улучшающие метаболизм миокарда:

• рибоксин 0,2 (по 1 таблетке 3 раза в день)

• ретаболил 5% 1 мл (внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл)

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

• цетамифен 0,25 (по 2 таблетки 4 раза в день)

Санация имеющихся очагов хронической инфекции.

Диета

• Ограничение приёма продуктов, содержащих повышенное количество холестерола.

Санаторно-курортное лечение.

Режим труда и отдыха.