Представление о больном. DS Железодефицитная анемия неясной этиологии

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет

им. акад. И. П. Павлова.

Кафедра Внутренних болезней стоматологического факультета.

Заведующий кафедрой проф. Кирсанов А. И.

Представление о больной

Федченко Анне Архиповне, 93 года,

пенсионер, инвалид общего заболевания.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени, неясной этиологии (предположительно онкопатология)

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II ст, ухудшение.

Осложнение основного заболевания: ХНМК III ст

Куратор: Студентка ******** ***** ************* (гр.***)

Срок курации: с *.**.**** по *.**.****

Преподаватель: ***********

Санкт-Петербург

2005 г.

Окончательное врачебное суждение:

Больная Федченко Анна Архиповна, 93 года, пенсионер, инвалид общего заболевания находится на лечении в терапевтическом отделении МСЧ №18 (ЛОМО) с 22.08.05 по настоящее время (14 койко/дней).

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени, неясной этиологии (предположительно онкопатология)

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II ст, ухудшение.

Осложнение основного заболевания: ХНМК III

На основании данных объективного исследования: состояние больной тяжелое, положение в постели пассивное, контакт затруднен; пульс 96 уд/мин, слабый нитевидный; при наблюдении за состоянием больной отмечена нарастающая слабость и бледность кожных покровов и слизистых. И на основании данных инструментального исследования - клинического анализа крови (от 22.08.2005): Гемоглобин - 40 г/л, Эритроциты – 2,0 * 10¹²/л, выраженный анизоцитоз в сторону микроцитов, цветовой показатель – 0,6, Лейкоциты – 36,3 * 10⁹/л, а также учитывая данные биохимического анализа крови (от 22.08.2005): Fe сыворотки крови – 6 ммоль/л, поставлен диагноз железодефицитной анемии тяжелой степени.

Ведущими причинами развития железодефицитной анемии у больной можно предположить нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, что является следствием возможного атрофический гастрита, энтерита (тяжелое состояние больной не позволяет в настоящее время провести ФГДС), возможна онкопатология желудочно-кишечного тракта. А предполагаемая онкоинтоксикация могла быть причиной развития хронической недостаточности мозгового кровообращения с признаками заторможенности больной, неадекватностью и нарушением памяти, диагностированные невропатологом (от 23.08.2005). Необходимо учитывать отсутствие аппетита у больной и ее отказ от полноценного питания, предположительно, в течение долгого времени, что указывает на причину железодефицитной анемии, из-за недостатка поступления Fe с пищей, а также на возможную онкопатологию желудочно-кишечного тракта, делающей невозможным нормальное принятие пищи.

На основании вышеизложенного поставлен диагноз железодефицитная анемия тяжелой степени, неясной этиологии (предположительно онкопатология)

Патогенез: недостаток железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина, что в свою очередь является причиной снижения содержания гемоглобина в эритроцитах (и количества эритроцитов) и, следовательно, гипоксии.

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии. В пользу железодефицитной анемии говорят данные клинического и биохимического анализа крови, а именно снижение гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, анизоцитоз с тенденцией к микроцитозу, снижение Fe в сыворотке крови.

Больному проводится соответствующее лечение:

1. Режим – общий

2. Диета №15

3. Медикаментозная терапия.

   1. Антианемическая терапия:

а) Переливание крови (от 23.08.2005 и от 25.08.2005)

б) Sorbifer по одной таблетке 2раза в день

2. Витаминотерапия:

А) Sol. Thiamini 2,5%-0,5 ml № 10 по 0,5 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В ₆ Б) Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml № 10 по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В ₁ В) Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. По 20 капель 1 раз в день через день.

3. Лечение сопутствующих заболеваний:

Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml

Sol. KCl 5% - 25,0 ml в/в, капельно

Sol. MgSO₄ 25% - 3 ml

Sol. Glucose 5%-200,0 ml в/в, капельно

За время лечения в стационаре состояние больной улучшилось (по данным клинического анализа крови гемоглобин крови повысился с 40 г/л до 80 г/л, количество эритроцитов увеличилось до 2,6*10¹²/л, по данным биохимического анализа крови Fe сыворотки крови повысился до 30 ммоль/л)

Рекомендации:

Больной рекомендуется продолжать вышеизложенное лечение:

1. Режим – общий

2. Диета №15

3. Медикаментозная терапия та же. При снижении показателя гемоглобина рекомендуется переливание крови.