Линии Лангера.

1)Агония характеризуется затемнённым сознанием, резким нарушением сердечной деятельности и падением артериального давления, расстройством дыхания, отсутствием пульса. Кожа пострадавшего холодная, бледная или с синюшным оттенком. После агонии наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть - отсутствие основных признаков жизни - дыхание и сердцебиение. Она длится 3-5 мин. Это время необходимо использовать для реанимации. После наступления биологической смерти оживление невозможно.

Механизм оживления

Пострадавшего быстро и осторожно укладывают на спину, на ровную и твёрдую поверхность, голову максимально запрокидывают назад для открытия воздухоносных путей, захватывают пальцами за углы нижней челюсти и выдвигают её вперёд так, чтобы зубы нижней челюсти располагались впереди верхних. Под верхнюю часть туловища положить валик из одежды или руку пострадавшего под шею.

Проверяют, не запал ли язык и по необходимости очищают ротовую полость и нос от инородных тел, остатков пищи или рвотных масс, песка, мокроты, зубных протезов и др., повернув голову набок. Для этого на указательный палец необходимо намотать бинт, носовой платок. Открывать рот при спазме жевательных мышц можно шпателем, ложкой или деревянной палочкой, после чего в виде распорки вставляет между челюстями свёрнутый бинт. Если дыхательные пути свободны, но дыхание отсутствует, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом "рот в рот" или "рот в нос". На рот пострадавшего положить увлажнённую салфетку или кусок бинта, удерживая запрокинутую его голову, сделать глубокий вдох, плотно приложить свои губы к открытому рту пострадавшего и сделать глубокий выдох, при этом его нос зажимают пальцами. При травме челюстей проводится вентиляция лёгких методом "рот в нос", когда воздух вдувают в нос пострадавшего, закрывая при этом его рот.

Если грудная клетка пострадавшего поднялась (расширилась), то вдох произведён правильно и дыхательные пути проходимы.

В этом случае с целью расширения лёгких необходимо быстро сделать ещё четыре полных выдоха в рот пострадавшему, не давая ему возможности полностью пассивно выдохнуть воздух между вдуваниями. Выдох происходит пассивно. Каждое последующее вдувание воздуха надо начинать после того, как зрительно можно определить, что грудная клетка сократилась, то есть, лёгкие пострадавшего освободились от вдутого воздуха.

Всё время необходимо следить за проходимостью верхних дыхательных путей. Интервалы между дыхательными циклами должны составлять 5-8 секунд, что будет соответствовать 12-18 вдуваний в одну минуту.

Детям вдох в лёгкие проводится одновременно через рот и нос с частотой 20 вдохов в минуту, но объём воздуха должен быть небольшим, чтобы не травмировать лёгкие. После первых двух приёмов необходимо проверить, есть ли кровообращение.

У маленьких детей до двух лег контролировать положение головы, чтобы она не была слишком запрокинута.

При отсутствии пульса на сонной артерии немедленно приступают к закрытому массажу сердца.

Расположившись сбоку от пострадавшего, положите выпуклую часть ладони одной руки на нижнюю часть грудины (на два пальца выше нижнего её края) не касаясь пальцами тела, а ладонь второй - на первую и сплести пальцы или скрещенными ладонями. Плечи оказывающего помощь должны быть над грудью пострадавшего, а руки выпрямлены и, не сгибая их энергичными толчками надавливать на грудную стенку, используя при этом и массу собственного веса. Грудная стенка, смещаясь к позвоночнику на 4-5 см, сжимает сердце и выталкивает кровь из его камер. Массаж сердца осуществляют с частотой 70-80 надавливаний в минуту. Необходимо соблюдать осторожность при массаже сердца у пожилых людей, так как костная ткань у них весьма хрупка и не исключена опасность перелома рёбер и грудины.

Закрытый массаж детям производят бережно одной рукой, у младенцев до года - кончиками указательного и среднего пальцев или большими пальцами обеих рук с частотой надавливаний 100-120 в минуту на глубину 2,5 - 3,5 сантиметров, а детям до двух лет 1,5 - 2,5 см.

Когда остановка сердца сочетается с остановкой дыхания, искусственное дыхание и массам сердца производят одновременно.

Независимо от того, если помощь оказывает один человек или двое, 2 быстрых выдоха в рот или нос пострадавшего чередуют с 15 надавливаниями на грудину.

Эффективность реанимационных мер определяется по появлению пульса на крупных артериях, сужению зрачков, появлению реакции на свет, восстановлению самостоятельного дыхания. При наличии или восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего в бессознательном или коматозном состоянии укладывают на бок для предупреждения удушения собственным запавшим языком или рвотными массами.

О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп и резко затруднённый вдох.

Для восстановления работы сердца во многих случаях может быть достаточным проведение прекардиального удара. Для этого ладонь одной руки помещают на нижней трети грудины и наносят по ней короткий и резкий удар кулаком другой руки. Проверяют наличие пульса на сонной артерии и при его отсутствии приступают к проведению наружного массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких.

Наглядные рисунки к разделу "Оживление"

ПРОВЕРКА РАБОТЫ СЕРДЦА

До того как вы будете применять наружное сдавливание грудной клетки, очень важно определить, имеется ли кровообращение. Хотя у пострадавшего могут быть синюшные губы, поскольку сердце не направляет кровь к поверхности кожи, единственный надежный способ определить наличие кровообращения — проверить пульс на шее, то есть на сонной артерии. Этот пульс вы можете определить легким прикосновением кончиков ваших пальцев к поверхности кожи возле гортани или скользя ими вниз между гортанью и примыкающей мышцей. Проверка пульса на запястьях ненадежна. Пульс необходимо проверять сразу же в начале оказания помощи и в последующем через каждые три минуты. Он появляется только после того, как начинает биться сердце. Пульс на сонной артерии - это волна кровяного давления, которая проходит по сонной артерии, когда сердце работает.

ПРОВЕРКА ДЫХАНИЯ

Приступая к оказанию первой помощи пострадавшему, надо в первую очередь проверить, открыты ли у него воздухоносные пути, не запал ли язык. Затем проверить, дышит ли пострадавший - признаки дыхания можно определить, поднеся ухо к носу или губам пострадавшего, по движению грудной клетки и живота

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Вначале делают 1-2 контрольных вдоха для проверки проходимости дыхательных путей, затем 2 полных вдоха и 15 надавливаний на грудину. Надавливания производятся с частотой 60—80 раз в минуту, искусственное дыхание (вдох) способом «изо рта в рот» либо «изо рта в нос» (через марлю). Сердечно-легочную реанимацию следует проводить в таком ритме до появления у пострадавшего самостоятельного дыхания и пульса, или до прибытия "Скорой Помощи".

2)Кожный шов

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Почему использование скобок дает такой косметический результат? Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образныйшов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шваДонаттипозволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.

— Какие существуют правила наложения швов у яиц со склонностью к келоидозу?

Местом образования келоида является собственно кожа (дерма). Поэтому у лиц, склонных к келоидозу, оперативные вмешательства нужно проводить так, чтобы дерма — кроме неизбежного разреза — не затрагивалась никакими инструментами: инъекционной иглой, ножницами, зажимами, пинцетами, иглой при сшивании. Шов однорядный, непрерывный, подкожный накладывается лишь при условии сближения краев раны без малейшего натяжения.

Сроки снятия швов

Сроки снятия швов определяются многими факторами: анатомической областью, ее трофикой, регенеративными особенностями организма, характером оперативного вмешательства, состоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны.

При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6 — 16-е сутки, что позволяет снимать швы в эти сроки.

Так, снимают швы после операций:

• на голове — на 6-е сутки;

• связанных с небольшим вскрытием брюшной стенки (аппендэктомия, грыжесечение) — на 6 — 7-е сутки;

• требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапаротомия или чревосечение) — на 9—12-е сутки;

• на грудной клетке (торакотомия) — на 10—14-е сутки;

• после ампутации — на 10—14-е сутки;

• у пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с пониженной регенерацией — на 14— 16-е сутки.

Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может снимать медицинская сестра в присутствии врача. Швы снимают при помощи ножниц и пинцета. Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого отрезка лигатуры. В области белого отрезка нить пересекают ножницами. Снятые нити сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1 % раствором йодоната и закрывают стерильной повязкой.