8)Вскрытие абсцесса бр. Стенки
Лечение оперативное - широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. При глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечения - небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, дренирование полости двухпросветтным дренажем с промыванием и активной аспирацией. Подобный метод позволяет сократить сроки лечения больных.
Лечение. В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ульразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.
9)Инъекционные абсцессы мягких тканей возникают при введении инфицированногосодержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей, тем не менее гной остается стерильным. Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции появляются нарастающая боль непосредственно в области инъекции, повышение температуры, местно определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2-3 дня появляется флюктуация. Чаще всего послеинъекционные абсцессы возникают в ягодичных областях.
Диагноз абсцесса ставят после диагностической пункции толстой иглой. Лечение. В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, в ряде случаев рекомендовано применение антибиотиков. При возникновении гнойника (ранняя диагностика проводится обычно с помощью ульразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают. Прогноз существенно благоприятный, он зависит от основного заболевания, по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения нежелательна и может привести к сепсису и массивным затекам гноя по клетчаточным пространствам. Профилактика. Предпочтительное использование разовых шприцев и игл, в крайнем случае автоклавирование шприцев и инъекционных игл. Категорически недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, ввиду того, что толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8-9 см. Обязательно каждый раз менять сторону инъекции.
10)Трахеостомия
Трахеостомия (трахея + греч. stoma отверстие, проход) — операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.
Основными показаниями для Т. служат угроза асфиксии вследствие стеноза гортани или трахеи (например, при Квинке отеке, ларинготрахеобронхите остром стенозирующем), тяжелой травмы лица, перелома перстневидного хряща, фиксированного инородного тела. В ряде случаев необходимость в Т. возникает для осуществления наркоза, проведения реанимационных мероприятий, а также после операций на головном мозге, легких, сердце, трахее, пищеводе, при черепно-мозговой травме, травмах позвоночника, грудной клетки, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, полиомиелите, столбняке с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и возможности осуществлять искусственную вентиляцию легких. В зависимости от показаний Т. может быть экстренной и плановой. Широкое внедрение в клиническую практику прямой ларингоскопии, верхней трахеобронхоскопии (см. Бронхоскопия) и эндотрахеальной интубации (см. Интубация), проводимых под наркозом, привело к резкому сокращению числа экстренных трахеостомий.
При Т. помимо общехирургических инструментов — скальпеля, ножниц и др., используют острый трахеостомический крючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль (рис. 1), изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые — для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие — для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами — для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится Т., и ее цели.
Операцию, как правило, проводят в операционной, по возможности под интубационным наркозом (см. Анестезия общая). Ее осуществляют в положении больного лежа на спине, под лопатки подкладывают валик. Стенку трахеи рассекают выше или ниже перешейка щитовидной железы (верхняя и нижняя трахеотомия). Верхнюю трахеотомию проводят преимущественно у взрослых. Перешеек щитовидной железы оттягивают книзу, трахею вскрывают продольным срединным разрезом на уровне второго — третьего — четвертого хрящей (для профилактики послеоперационного стеноза гортани и связанного с ним пожизненного ношения канюли первый хрящ следует тщательно оберегать от травмы). Иногда формируют отверстие в виде круглого окна (рис. 2). Нижнюю трахеотомию выполняют чаще у детей. Перешеек щитовидной железы при этом оттягивают кверху, трахею рассекают на уровне третьего — четвертого хрящей. В ряде случаев показана средняя трахеотомия с пересечением перешейка щитовидной железы.
После трахеотомии в рану вставляют трахеотомический расширитель, и еще раз убедившись, что просвет трахеи вскрыт, осторожно вводят канюлю соответствующего диаметра (номера), держа щиток сначала в сагиттальной плоскости, а затем переводя его во фронтальную. Кожную рану суживают несколькими швами, канюлю укрепляют на шее тесемками.
Описанная выше классическая Т. позволяет создать нестойкую трахеостому, функционирующую лишь при наличии введенной в трахею канюли. Стойкую трахеостому, которая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая мобилизованные края кожной раны с краями рассеченной трахеи.
Своеобразным видом Т. является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез), при которой в трахею путем прокола передней ее стенки (на шее) вводят тонкую трубочку для инстилляции лекарственных средств и отсасывания секрета.
В тех случаях, когда нет времени или условий для Т., по жизненным показаниям производят более простое и быстрое вмешательство — коникотомию.
11, 12)Первичная хирургическая обработка ран (ПХО).Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.
В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.
Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги-иании пинцетом.
Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
13)КАРБУНКУЛ- гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и подкожной жировой клетчатки вокруг них. Излюбленная локализация - затылочная область и спина. Переходу фурункула в карбункул способствуют его травматизация, сахарный диабет.
Симптомы, течение. Болезненный инфильтрат с резкой гиперемией кожи, где имеются несколько свищевых отверстий с гнойным отделяемым и некротическим дном. Инфильтрат иногда довольно значитален, без четких границ. Температура высокая, в крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Лечение оперативное. Под общим обезболиванием производят широкое крестообразное рассечение инфильтрата с иссечением некротических тканей. Если, несмотря на достаточный разрез, воспалительные изменения прогрессируют, показана массивная антибиотикотерапия. Прогноз обычно благоприятный.
— Между какими хрящами выполняется экстренная коннко-томия?
Между щитовидным и перстневидным хрящами.
— В каком направлении следует пересекать щитоперстневидную связку при осуществлении коникотомии?
В поперечном направлении.
— Назовите объем циркулирующей крови у взрослых мужчин.
60 мл/кг.
— При какой кровопотере возникает клиника острой анемии?
При кровопотере 1000 мл и более.
— Какие показателя гематокрита обеспечивают удовлетворительную кислородную емкость крови?
Не ниже 30%.
— Какое значение ЦВД характерно для гиповолемии?
Менее 60 мм вод. ст.
-Что является основным показанием к гемотрансфузям?
Значительная анемия от кровопотери (1 л и более).
— Назовите наиболее часто встречающиеся показания к переливанию компонентов крови.
Острая и хроническая анемия, гнойная интоксикация, повышение защитных сил организма, с целью гемостаза.
— К чему ведет переливание несовместимой крови?
К развитию гемотрансфузионного шока, гемолизу эритроцитов, острой почечной недостаточности.
— Какой синдром, определяющий тяжесть состояния при переливании несовместимой крови, является наиболее постоянным?
Острый внутрисосудистый гемолиз.
— У больного через 40 мин после переливания крови появились признаки гемотрансфузионного шока. Чем они вызваны?
Переливанием резус-несовместимой крови. При переливании иногрупповой крови тяжелая реакция развивается немедленно, иногда уже после вливания 10—15 мл.
— Больной группы крови А(П) с целью возмещения острой кровопотери перелито 700 мл крови группы 0(1). Какую кровь будете переливать на следующие сутки?
Отмытые эритроциты 0(1) группы.
— Какие пробы являются обязательными перед каждым переливанием крови?
Определение групповой совместимости, определение резус-фактора, определение индивидуальной совместимости, определение резус-совместимости с использованием 33% раствора полигликина или 10% раствора желатина, биологическая проба.
— Между какими компонентами крови проводится проба на индивидуальную совместимость?
Между плазмой реципиента и кровью донора.
— Больному с АВ (IV) группой по жизненным показаниям необходимо перелить кровь. Определить резус-фактор нет ни времени, ни возможности. Какую кровь ему следует перелить?
АВ (TV) группы, резус — (отрицательную).
— Что* является наиболее частым противопоказанием к гемотрансфузии?
Тяжелое нарушение функции печени и почек.
— При введении какого препарата крови возможен перенос вируса гепатита?
При переливании тромбоцитарной массы.
— Для реинфузии при тупой травме живота собрано 500 мл крови, Какое количество гепарнна необходимо для стабилизации этой крови?
1000 ЕД.
— Какие форменные элементы крови подвергаются наибольшим разрушениям при реинфузии?
Тромбоциты.
— Что происходит с уровнем калия в консервированной крови?
Возрастает.
— Объясните стратегию гемотрансфузий.
Гемотрансфузия не устраняет в полной мере, а иногда даже усиливает нарушения гомеостаза. Она сопряжена с целым рядом серьезных опасностей для больного: заражение вирусом инфекционного гепатита, микроэмболизация легочных сосудов, переливание несовместимой крови по групповым антигенам и резус-фактору, развитие посттрансфузионных реакций, пирогенные реакции, гипокальциемия, гиперкалиемия, синдром массивных трансфузий и др. Поэтому ее следует проводить строго по показаниям и в сочетании с трансфузией плазмозаменителей.
Далее, гиповолемию нельзя устранить одними лишь трансфузиями консервированной крови, так как в этих случаях после кратковременного положительного эффекта возникает усиленная секвестрация крови с переходом в зону замедленной циркуляции не менее 50% перелитых эритроцитов. Предварительная гемодилюция реологически активными растворами со стойким волемическим эффектом предупреждает это осложнение.
При массивной гемотрансфузий, превышающей 40—50% ОЦК, может ухудшиться микроциркуляция из-за отрицательных свойств переливаемой крови и усугубить метаболические нарушения. Это низкий рН консервантов, освобождение калия из разрушенных эритроцитов и лейкоцитов. Начиная со 2-х суток хранения, в консервированной крови происходит прогрессирующее накопление нитей фибрина.
Особую опасность представляет переливание несовместимой донорской крови, что делает необходимым проведение проб на совместимость не только между донором я реципиентом, но и между всеми донорами, от которых проводятся трансфузии конкретному больному.
При форсированной инфузии под давлением в системе для переливания происходит травматизация форменных элементов крови с формированием микротромбов, которые могут служить причиной возникновения респираторного дистресс-синдрома. Интоксикация цитратом приводит вначале к острому ацидозу (цитрат натрия связывает кальций), прогрессирующему угнетению сердечной деятельности, вплоть до диастолической остановки, изменениям ЭКГ, характерным для гипокальциемии. В дальнейшем вследствие окисления цитрата возникает избыток ионов гидрокарбоната, обусловливающий развитие метаболического алкалоза и аритмий сердца.
— Какие показания для проведения инфузионной терапии?
Инфузионную терапию назначают в целях: восполнения объема внутрисосудистой и межклеточной жидкости; коррекции нарушений электролитного обмена и КОС; обеспечения парентерального питания; регуляции реологических свойств крови; восполнения дефицита форменных элементов и других отдельных компонентов крови; введения лекарственных веществ.
— Опишите программу инфузионной терапии до и во время операций.
Перед операцией инфузионная терапия применяется не только для коррекции имеющихся нарушений гомеостаза, но и для создания гиперволемнческой гемодилюцин. Гемоднлюция улучшает реологические свойства крови н микроциркуляцию, уменьшает спазм периферических сосудов, возникающий в ответ на операционную травму. Объем инфузии колеблется в пределах 10—20% ОЦК. В отдельных случаях у больных перед операцией производят забор 400—500 мл крови с замещением ее плазмозаменвтелями в объеме, превышающем взятую кровь в 2— 2,5 раза. Заготовленную кровь вливают во время операции.
При плановых операциях на органах брюшной полости в 1-й час целесообразно вводить 5% раствор глюкозы в дозе 12— 15 мл/кг с 10 БД инсулина на 1 л раствора, во 2-й — тот же раствор в дозе 6—10 мл/кг. Возможны изменения состава вливаемых жидкостей в зависимости от уровня АД, ЦВД, величины диуреза. При кровотечении дополнительно назначают коллоидные плазмозаменители и кровь. Начиная с 3-го часа, к проводимой инфузионной терапии добавляют сбалансированные солевые растворы (Рингера, лактасол). Диурез должен составлять 30—50 мл/ч.
Назначение 5% раствора глюкозы обосновывается тем, что плановым операциям предшествует период ограничения приема жидкостей. В то же время введение достаточного количества жидкостей во время операции тормозит выброс антидиуретического гормона, препятствуя развитию послеоперационной задержки мочеотделения, и обеспечивает организм водой для выделения почками повышенного количества продуктов метаболизма, образовавшихся как за счет предоперационного голодания, так и усиления катаболизма в ответ на операционную травму.
— Какие ннфузнонвые среды не обладают объемнозамещаю-щей функцией? Электролитные изотонические растворы.
— На сколько увеличивает объем циркулирующей крови вливание 1 л физиологического раствора?
Не более чем на 250 мл, остальная жидкость быстро выводится из организма.
— Какими свойствами обладают альбумины?
Способствуют привлечению и удержанию жидкости в сосудистом русле, играют важную роль в поддержании коллоидно-осмотического давления плазмы, являются универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, лекарственных веществ, являются резервом белкового питания организма.
— Какие плазмозамешающне растворы обладают выраженным объемным эффектом?
Это декстраны и раствор желатина.
— Назовите противопоказания для применении декстравов.
Переливание декстранов значительно увеличивает ОЦК и повышает АД, следовательно, от инфузии его следует воздержаться, когда резкое повышение АД нежелательно: при выраженной церебральной гипертензии (при травмах черепа, кровоизлияниях в мозг и пр.), гипертонической болезни, продолжающемся кровотечении (при хорошем уровне АД), сердечной недостаточности, при органических заболеваниях почек (протекающих с олигурией или анурией), при дегидратации организма.
— Пациент с ожоговой болезнью находятся в состоянии сен-тикопиемии. Кровезаменитель с каким удельным весом будете переливать больному?
10000—20000 (реоглюман и др.).
— Что представляет собой интралипид?
20% эмульсия соевого масла в 2,5% растворе глицерина.
— Какие посттрансфузионные реакции характерны для жировых эмульсий?
Пирогенные реакции.
— Каким наиболее выраженным эффектом обладает реопо-лиглюкнн?
Дезинтоксикационным эффектом.
— Опишите аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения.
Такие осложнения могут возникать после переливания любой инфузионной среды, особенно часто у больных, которым проводится длительное время массивная инфузионная терапия. Чаще, аллергические реакции развиваются при переливании белковых плазмозаменителей, растворов аминокислот и жировых эмульсий. Известны случаи смерти больных при первом переливании гемодеза. Реакции непереносимости возникают остро, иногда после введения 5—100 мл раствора. Проявляются ознобом, быстрым повышением температуры, головной болью, болью в пояснице, мышцах и суставах, уртикарной сыпью. Могут быть отек лица, бронхоспазм и даже отек гортани. При тяжелом течении быстро нарастает отек легких, критически снижается АД, могут возникать профузные кровотечения,
Оказание помощи начинают с немедленного прекращения переливания раствора, вызвавшего аллергическую реакцию. Срочно вводят 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен, супрастин) и 5—10 мл аскорбиновой кислоты. Внутривенно вводят 60—120 мг преднизолона, 10 мл 10% раствора глюконата кальция. При переливании иногрушшой крови показана инфу-зия до 400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического алкалоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко снижается). Далее продолжают вводить до 1000 мл 5% раствора глюкозы или лактосоля с 40—60 мг ла-зикса для стимуляции диуреза. С этой же целью можно использовать маннитол 1—1,5 г/кг в виде 15% раствора. Для улучшения почечного кровотока после стабилизации АД вводят по 200 мл смеси 5% раствора глюкозы и 0,25% раствора новокаина. Введение смеси повторяют через 2 часа, чередуя с вливанием глюкозы и реополиглюкина, гормонов и антигистаминных препаратов.
— Составьте смесь для парэнтерального питания.
В качестве источника энергии обычно используют 50% раствор глюкозы 500 мл (850 ккал). Жиры — источник незаменимых жирных кислот н энергии небелкового происхождения. Для парэнтерального питания используют 10% жировую эмульсию (500 мл — 550 ккал) или 20% (500 мл — 1000 ккал). Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот достаточно введения 500 мл жировой эмульсии 2—3 раза в неделю.
Кристаллические аминокислоты обеспечивают потребность организма в азоте, необходимом для синтеза белков. В 500 мл 5,5% раствора аминокислот содержится 4,63 г азота или 28,9 г белка, в 500 мл 10% раствора — 8,4 г азота или 52,5 г белка. Основные минеральные вещества вводят в количествах, равных минимальным суточным потребностям: калий — 60 мэкв, натрий — 70 мэкв, хлор — 50 мэкв, кальций — 10 мэкв, магний — 10 мэкв, фосфор—15 мэкв. Микроэлементы вводят ежедневно, используя готовые растворы, где содержатся: марганец — 0,5 мг, медь — 1,0 мг, цинк — 5,0 мг, хром — 10 мкг, селен — 20 мкг. Витамины добавляют в питательные смеси индивидуально с учетом потребностей организма.
— Какие метаболические нарушения могут возвнкнуть при парэнтеральном питании?
Дефицит незаменимых жирных кислот (линолевой, лино-леновой, арахидоновой). Симптомы: сухая шелушащаяся кожа, мелкие красноватые папулы, алопеция. Дефицит цинка при усиленном катаболизме или поносах. Кожные проявления — эритема, пустулы, везикулы, эрозии вокруг естественных отверстий, в промежности, на конечностях. Дефицит хрома приводит к стойкой гипергликемии, периферической нейропатии, энцефалопатнн. Гипергликемия, гиперосмолярная гипергликемнческая не-кетоацидотическая кома н ацидоз обычно обусловлены быстрым введением питательной смеси. Эти осложнения часто встречаются при приеме кортикостероидов, сепсисе, сахарном диабете. Если уровень глюкозы в сыворотке превышает 8,3 ммоль/л, назначают инсулин. Гипогликемия может быть обусловлена передозировкой инсулина. Нарушения баланса электролитов, так как потребность в них существенно возрастает при дополнительных потерях в связи с имеющейся патологией. Для обеспечения синтеза белка необходимо вводить дополнительные количества калия, фосфора и цинка. Гиперхлоремический ацидоз, в этом случае хлорид натрия заменяют на лактат или ацетат. Гипопротеинемические отеки — обусловлены избыточным введением жидкостей и ипоальбуминемией. Может потребоваться временное назначение диуретиков.