Кожные проявления эндокринных заболеваний

Болезнь Аддисона.

(первичная хроническая недостаточность коры надпочечников).

Впервые описана в 1855 году. Развивается, когда разрушено более 90% ткани коры надпочечников. Может развиваться в любом возрасте, но чаще от 30 до 50 лет, не имеет половых различий.

Этиология: в настоящее время самой частой причиной является аутоиммунное поражение коры н\п. В результате кора становится маленькой с тонкой капсулой (первичная атрофия коры). Часто сочетается с другими аутоимунными заболеваниями эндокринных желез. Выделяют два синдрома полигландулярной недостаточности. В первый входит хр. недостаточность коры надпочечников, аутоиммунный тиреоидит, инсулинзависимый сахарный диабет. В первый - хр. недостаточность коры надпочечников, хр. гипопаратиреоз, хр. кожно-слизистый кандидоз. Реже в оба синдрома входит аутоимунная недостаточность яичников. Сочетание аутоимунной болезни Аддисона, аутоиммунного тиреоидита, инсулинзависимого СД носит название синдрома Шмидта. Аутоиммунная болезнь Аддисона может сочетаться с аутоимунными заболеваниями неэндокринной природы: пернициозная анемия, алопеция, хр. гепатит, синдром мальабсорбции, витилиго. Второй по частоте причиной является туберкулез надпочечников (рентгенолигически может выявляться кальциноз). Также причинами могут быть: амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, грибковая инфекция (в частности, при СПИДе), последствия лучевой терапии, воздействие цитотоксических агентов, метастазы рака в оба надпочечника с их деструкцией, кровоизлияние в оба надпочечника и состояние после двусторонней адреналэктомии и адренолейкодистрофия.

Патогенез: в основе лежат недостаток кортизола, альдостерона, а у женщин – и надпочечниковых андрогенов.

Механизм развития гиперпигментации представляется как следствие снижения продукции кортикостероидов, способствующего усиленной выработке АКТГ, а вместе с ним и МСГ или меланоцитстимулирующей фракции АКТГ. Недостаточный уровень аскорбиновой кислоты в организме при болезни Аддисона наводит на мысль о сходстве патогенеза нарушения пигментации при этой болезни и С-авитаминозе. Высокое содержание меди в крови больных аддисоновой болезнью, вероятно, также может повышать активность тирозиназы и усиливать синтез меланина.

Клиническая картина:

Болезнь развивается медленно, на начальном этапе не проявляется вне стресса. Наиболее ранняя тетрада: слабость, снижение аппетита, снижение массы тела и гипотония (сначала только в вертикальном положени). Затем нарастают эти симптомы и появляются тошнота, рвота, диарея, отвращение к пище, боли в животе, головокружение, часты гипогликемические состояние, особенно натощак, которые могут закончится комой и даже смертью. Существенное место в клинике болезни занимают проявления со стороны психики в виде астении, апатии, вплоть до дебильности. У женщин нередко аменорея, которая может быть следствием двух причин: нарушения секреции гонадотропинов гипофизом из-за недостатка кортизола или в случае сочетания с первичной аутоиммунной недостаточностью яичников. Пигментация кожи может иметь самый разный оттенок. Раньше эту болезнь называли «бронзовой болезнью». Наиболее часто встречается золотисто-коричневый, землистый, лимонно-желтый оттенок или цвет солнечного загара. Характерно, что даже легкий загар у этих пациентов сохраняется до начала нового курортного сезона.

Развития пигментации может начинаться с кратковременного воспаления кожи, после чего остается стойкое гиперпигментированное пятно. В клинической практике это свойство используется с диагностической целью: накладывают горчичник на неизмененную кожу, а спустя несколько дней отмечают усиление окраски. Пятна могут появляться на любом участке тела, но чаще пигментируются открытые участки кожи, мета постоянного давления и трения (поясница, локти, колени), крупные складки кожи.

Характерна усиленная пигментация складок ладоней, подошв, в то время, как остальная поверхность не пигментируется. Есть усиление пигментации в области постоперационных и постравматических рубцов, в физиологически гиперпигментированных местах (соски молочных желез, половые органы), появляются новые невусы и идет усиление пигментации старых меланоцитарных невусов. У ряда больных темнеют волосы.

Пигментация слизистой рта - важный признак. Пигмент откладывается в виде темной полоски по краю десен у корней зубов, на слизистой щек против коренных зубов «буккальная пигментация». Однако, отсутствие поражения слизистых не исключает болезнь. Часто пигментируются слизистые оболочки прямой кишки, влагалища, реже – конъюнктива глаза.

К очень редкой форме изменения пигментации относится витилиго, когда на фоне пигментации появляются депигментированные пятна, что рассматривается как аутоимунный маркер.

Лабораторная диагностика:

Характерно наличие анемии, лейкопении, нейтропении, эозинофилии и лимфоцитоза. Уровень калия в плазме как правило повышен, а натрия понижен. (соответствующие изменения на ЭКГ), при тяжелом течение из-за снижения клубочковой фильтрации повышается креатинин и мочевина в плазме (преренальная азотемия).

Гистологически изменения неспецифичны. В эпидермисе редко и в верхних слоях дермы выявляется увеличение содержания пигмента.

Снижение кортизола в плазме ниже 3 мкг\дл, альдостерона, повышение рениновой активности, АКТГ (ранний симптом), снижение экскреции 17 гидроксикортикостероидов с мочой. При скрыто протекающем заболевании: быстрый АКТГ-стимуляционный тест (ввдедение 25 ЕД синтетического АКТГ, через 30 или 60 мин. Измерение кортизола в плазме.

Дифф. диагностика: с пигментацией, возникающей вследствие солнечного загара, тиреотоксикоза, пернициозной анемии, коллагенозов, пеллагры, хронического отравления тяжелыми металлами, рентгеновского облучения, цирроза печени, злокачественных опухолей, пигментно-сосочковой дистрофии кожи, меланодермической формы красного плоского лишая, порфирии и т. д.

Лечение: в течение всей жизни заместительная терапия глюкокортикоидами (при необходимости в сочетании с минералокортикоидами).

Меланодермия кахектическая.

Возникает при хронических воспалительных заболеваниях, сопровождающимся тяжелой кахексией: раке, туберкулезе, перитоните и т. д. Проявляется в виде грязно-коричневой окраски шеи, живота и половых органов. Некоторые авторы считают данное явление слабовыраженной формой болезни Аддисона и даже называют её «аддисонизм». Однако при этой патологии не выявляются потемнения кожи лица, конечностей и отсутствуют высыпания на слизистых.

Синдром Иценко-Кушинга.

Полиэтиологическое заболевание, подавляющее большинство проявлений которого является следствием хронического избытка кортизола в плазме и его избыточного действия на органы.

Этиология:

1. АКТГ зависимый:

-эутопический (болезнь Кушинга)

-эктопический

2. АКТГ независимый:

-аденома или карцинома одного из надпочечников

-двусторонняя крупноузловая массивная гиперплазия коры надпочечников

-двусторонняя мелкоузловая пигментная кортикальная болезнь

3. ятрогенный

При КТГ зависимом варианте повышен уровень АКТГ, в результате чего имеется избыточная продукция кортизола и надпочечниковых андрогенов.

При одностороннем поражении одного из надпочечников избыточная выработка кортизола подавляет выработку АКТГ, в результате чего он перестает стимулировать здоровый надпочечник и возникает его атрофия.

Как правило, при всех этих заболеваниях изменяется уровень кортизола и надпочечниковых андрогенов, а синтез и выделение минералокортикоидов может страдать только при односторонней карциноме надпочечника.

Клиническая картина:

Мышечная слабость, прибавка веса, перераспределение жира, головные боли, боли в спине, могут быть жажда, полиурия, у женщин, как правило, аменорея, уменьшение мышечной массы и силы, остеопороз, патологические переломы (особенно позвонков), не на ранних стадиях артериальная гипертензия (диастолическая), связанная с потенциированием действия катехоламинов и реабсорбцией натрия в дистальных отделахканальцев почек, нарушение толерантности к глюкозе или СД, связанные с снижением чувствительности тканей к инсулину и стимуляцией глюконеогенеза, астения, раздражительность, депрессия.

При избытке надпочечниковых андрогенов у женщин умеренно выраженный гирсутизм и акне.

Изменения со стороны кожи: (следствие катаболического действия кортизола) кожа тонкая «пергаментная». Через неё видно капиллярную сеть в виде «мраморности» кожи. Патогомонично наличие сине-багровых полос – стрий в местах растяжения кожи: на боковых поверхностях живота, грудной клетки, не внутренней поверхности плеч. Лицо плеторичное. Из-за катаболических процессов в сосудистой стенке нарушается её проницаемость, что приводит к кровоизлияниям при самых незначительных повреждениях, в частности при венопункции могут образовываться обширные геморрагии. При незначительных повреждениях могут образовываться длительно незаживающие язвы.

При болезни Кушинга, связанной с макроаденомами, появляются неврологические симптомы (головные боли, нарушения зрения), а также в связи с избытком АКТГ и его меланоцитстимулирующей фракции появляется гиперпигментация.

Диагностика:

Лимфопения, эритроцитоз.

Ночной десксаметазоновый тест (в 22 часа принять 1 мг дексаметазона, на следующее утро в 8 ч уровень кортизола в крови (меньше или больше 3 мкг\дл, если больше, то смотреть уровень свободного кортизола в моче).

КТ, МЯР гипофиза, надпочечников.

Уровень АКТГ в крови (с катетеризацией вены гипофиза).

Суточные колебания кортизола (повышение уровня), метаболиты кортизола в мочею

Проба Лиддла с 2 и 8 г дексаметазона.

Лечение болезни Кушинга: оперативное. Если не помогает, то двусторонняя адреналэктомия. Надо учесть, что после неё у 10% больных может развиться синдром Нельсона, характеризующийся пигментацией кожи, похуданием и ростом опухоли гипофиза, которая проявляется невролигической симптоматикой и нарушением зрения.

Существуют препараты, подавляющие продукцию кортизола корой надпочечников.