Общая психопатология
.docxЭтиология и патогенез
Этиология шизофрении достоверно не известна. Существует несколько гипотез:
•Генетическая. В наследовании шизофрении предполагается участие нескольких генов или групп генов, однако, в настоящее время специфических генов достоверно не выявлено. Конкордантность у однояйцовых близнецов (которые имеют 100%-ная общность генотипа) составляет порядка 50%, что не позволяет полностью объяснить развитие болезни наследственностью. Однако если для представителей общей популяции риск заболеть шизофренией составляет около 1%, то для родственников 1-ой линии родства (родители, дети, братья) больных шизофренией этот риск составляет 10-15%, для родственников 2-ой линии (племянники, внуки, кузены) родства – 2-6%.
•Влияние неблагоприятных факторов среды. Рассматривается влияние стрессов, переутомления, плохих бытовых условий, особенностей воспитания и внутрисемейных отношений, однако достоверно специфических факторов не выявлено.
•Другие: инфекционная, аутоиммунная, дизонтогенетическая и пр.
В патогенезе шизофрении отмечается сочетание предрасполагающих и преципитирующих (запускающих) факторов. Предрасполагающие факторы – наследственность, биологические и психосоциальные факторы. Преципитирующие факторы – социальные, средовые влияния, психогении, инфекции и т.д.
Патогенетические механизмы: нарушение обмена дофамина и серотонина.
Клиническая картина шизофрении
Клинические проявления шизофрении полиморфны и представлены различными сочетаниями двух групп симптомов:
•Негативные симптомы (основные; в своей сути уменьшение или отсутствие признаков, которые есть у нормального человека).
– Эмоциональные расстройства (эмоциональная обеднение, холодность, апатия, амбивалентность)
– Волевые нарушения (абулия, парабулия)
– Формальные нарушения мышления (резонерство, разорванное мышление, неологизмы, шперрунг)
•Позитивные симптомы (проявления, отсутствующие у психически здоровых). Представлены галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими, аффективными, реже неврозоподобными и психопатоподобными синдромами. Особенности позитивных расстройств определяют форму болезни, а их преобладание в клинической картине говорит об обострении заболевания. Позитивные расстройства не являются специфичными для шизофрении, т.к. могут встречаться и при других заболеваниях. Решающими при диагностике являются негативные симптомы.
Типы течения шизофрении
Выделяют 3 типа течения шизофрении:
•Непрерывный тип – самый частый тип течения (>50%), характеризуется неуклонным прогрессированием негативной симптоматики с формированием эмоционально-волевого дефекта, длительным персистированием продуктивной симптоматики, которая может подвергаться редукции под воздействием лечения (лекарственные ремиссии).
•Приступообразный (рекуррентный) тип – до 20% случаев шизофрении, имеет более благоприятный прогноз, могут наблюдаться спонтанные ремиссии, нет выраженных негативных симптомов, в структуре приступов часто присутствует расстройства настроения, онейроидное помрачение сознания
•Приступообразно-прогредиентный тип - встречается в 25-30% случаев, занимает промежуточное положение между непрерывным и приступообразным типом
Формы шизофрении
Выделяют несколько форм шизофрении, наиболее важными из которых являются:
•Параноидная форма шизофрении: Самая частая форма, в клинической картине присутствует галлюцинаторно-бредовой с-м (с-м Кандинского-Клерамбо). Тип течения может быть различным, чаще непрерывное и приступообразно-прогредиентное течение
•Кататоническая форма: Ведущий синдром в клинической картине – кататонический, который может быть представлен в виде люцидной (чистой) кататонии (редко) или сочетаться с галлюцинаторно-бредовой, аффективной симптоматикой, онейроидным помрачением сознания. Тип течения может быть различным.
•Простая форма шизофрении. Представлена только негативными симптомами, которые могут достигать большой выраженности, позитивные синдромы отсутствуют, характерно непрерывное течение
•Вялотекущая шизофрения: сложна для диагностики, наиболее важен неврозоподобный тип - симптоматика имитирует неврозы, но психические проявления возникают без воздействия психических травм, имеет тенденцию к усложнению и хроническому течению, отмечаются отдельные негативные симптомы, свойственные шизофрении. Характерны полиморфные фобии и навязчивости, часто ипохондрического характера, что служит поводом для обращений к врачам различных специальностей.
Последствия шизофрении
У больных шизофренией отмечается "социальный дрейф" (снижение социального уровня жизни больных), социальная и трудовая дезадаптация, приводящая к инвалидизации.
Часто в исходе заболевания у страдающих шизофренией формируется апато-абулический дефект – выраженный дефект эмоционально-волевой сферы. Такие больные пассивны, бездеятельны, безынициативны, равнодушны к своему облику, здоровью, условиям жизни, неопрятны, не имеют общения, интересов, имеют трудности в самообслуживании, зачастую пренебрегают физиологическими потребностями, правилами гигиены.
Больные шизофрении реже вступают в брак и имеют детей. Отмечается уменьшение продолжительности жизни больных шизофренией по сравнению с общей популяцией в среднем на 10 лет. 30% больных совершают суицидные попытки, 10% совершают законченный суицид.
Дифференциальный диагноз
Наибольшие трудности при диагностике шизофрении представляет отграничение ее от аффективных психозов и психозов в отдаленных периодах черепно-мозговых травм.
При аффективных психозах, в отличие от шизофрении, редко отмечаются галлюцинаторно-бредовая симптоматики, а, в случае ее возникновения, ее содержание соответствует направлению аффекта (например, бред виновности при депрессии), не отмечается негативная симптоматика, свойственная шизофрении, нет изменений личности.
Для психозов в отдаленных периодах ЧМТ более характерно, чем для шизофрении: наличие серьезной ЧМТ в анамнезе, резидуальная неврологическая симптоматика, изменение мышления по органическому типу, провокация обострений экзогенными вредностями (интоксикации, травмы, соматические заболевания и пр).
Лечение
Для лечения обострений позитивной симптоматики и их профилактики используют антипсихотические препараты. В настоящее время существуют 2 поколения антипсихотиков:
•Препараты первого поколения (нейролептики). Вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, не влияют на негативную симптоматику шизофрении.
Например, галоперидол (5-25 мг/сут), аминазин (25-200 мг/сут)
Данные препараты часто используются для купирования психомоторного возбуждения у больных шизофренией. Например, р-р галоперидола 0,5% 2,0 в/м (лучше сочетать с введением транквилизаторов, например, феназепама 0,1% 2,0 в/м) или р-р аминазина 2,5% 2,0 в/м (вызывает резкое снижение АД, сочетать с введением кордиамина 2,0 п/к).
•Препараты второго поколения (атипичные антипсихотики). Не вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, способны благоприятно влиять на негативную симптоматику шизофрении.
Например, рисполепт 2-6 мг/сут, запрекса 5-20 мг/сут
Симптоматически больным шизофренией могут дополнительно назначаться: транквилизаторы (для лечения тревоги и расстройств сна), корректоры экстрапирамидной симптоматики (например, циклодол 2-6 мг/сут), антидепрессанты.
Больные шизофренией в практике врача стоматолога
В целом больные шизофренией имеют худшее состояние зубов, чем психически здоровые. Это может быть связано с влиянием сразу нескольких факторов. Так, например, больные шизофренией чаще психически здоровых людей:
•пренебрегают правилами личной гигиены (вследствие волевых расстройств),
•курят
•испытывают стресс (который зачастую сопровождается явлениями бруксизма)
•поздно обращаются за стоматологической помощью (из-за волевых расстройств и явлений социального дрейфа, отсутствия финансовых средств).
Предполагается негативное влияние длительного приема нейролептиков на состояние зубов, однако, убедительных данных об этом нет.
Больные шизофренией могут представлять опасность для себя и окружающих при обострениях продуктивной симптоматики (наиболее опасны в этом отношении императивные (приказывающие) галлюцинации, состояния кататонического возбуждения, депрессивно-бредовые состояния с идеями виновности). Однако вне стен психиатрической больницы страдающие шизофренией в большинстве случаев находятся в состоянии ремиссии и не представляют опасности. При этом многие больные, вследствие волевых расстройств, требуют дополнительного контроля правильности и регулярности выполнения лечебных назначений. Для уточнения психического состояния больных необходима консультация психиатра.
На приеме у стоматолога больные шизофренией могут оказаться не по стоматологическим показаниям и их требования могут быть не адекватными.
Эндогенные аффективные расстройства (Н.Б. Халезова)
Эндогенные аффективные заболевания - это психические заболевания, характеризующиеся периодичностью возникновения спонтанных аффективных нарушений в виде маниакальных (гипоманиакальных), депрессивных (субдепрессивных) или смешанных состояний, полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств.
В группу эндогенных аффективных заболеваний входят биполярное аффективное расстройство (БАР), рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), дистимия и циклотимия.
Биполярное аффективное расстройство и рекуррентное депрессивное расстройство достигают психотического уровня, дистимия и циклотимия являются заболеваниями непсихотического уровня.
Исторически основная роль в выделении аффективного психоза принадлежит немецкому психиатру Эмилю Крепелину, в 1896 сформулировавшему сущность маниакально-депрессивного психоза на основе общности наследственности, единства аффективных (депрессивных и маниакальных) расстройств и фазно-периодического течения заболевания.
Распространенность эндогенных аффективных заболеваний:
Болезненность населения аффективным психозом (БАР+РДР) составляет 0,6—0,8%. Соотношение биполярного и монополярного типов - 1 : 3. Чаще страдают женщины, особенно при монополярном типе.
Распространенность дистимии – 3-6% населения. Циклотимия – 0,5-3% населения
Этиология эндогенных аффективных заболеваний в настоящий момент точно неизвестна, однако установлена существенная роль генетических и нейрохимических факторов. Для данной группы заболеваний характерна наибольшая роль наследственности среди психических заболеваний, особенно при биполярном аффективном расстройстве. Также установлено, что монополярный и биполярный типы аффективного психоза являются генетически разнородными заболеваниями. Согласно нейрохимическим концепциям ведущая роль в возникновении аффективной патологии принадлежит нарушениям обмена серотонина и норадреналина.
Биполярное аффективное расстройство
Данное заболевание манифестирует обычно в возрасте 20-35 лет.
Клиническая картина
В клинической картине обычно представлены классические аффективные фазы (эпизоды) - тоскливо-меланхолические депрессии с выраженной заторможенностью и «веселая» мания.
Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в ремиссию.
Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита.
Основными признаками маниакальных состояний являются повышение настроения; психомоторное возбуждение; неадекватное поведение; снижение потребности в сне; повышенная самооценка; отвлекаемость; повышение либидо.
При утяжелении состояний к ним может присоединяться психотическая симптоматика – бред и (реже) галлюцинации. При маниакальном эпизоде наиболее частыми будут бредовые идеи величия, значения, эротического содержания. При депрессивном эпизоде наиболее распространены бредовые идеи виновности, ипохондрический и нигилистический бред.
Частота фаз 0.5 - 2 в год, длительность фаз 3-4 месяца. Часто наблюдаются сдвоенные фазы, когда за манией следует депрессия. Длительность ремиссий составляет 2-3 года.
По мере течения заболевания в клинической картине могут появляться смешанные состояния, что может сопровождаться утяжелением его течения – учащением фаз, укорочением ремиссий и переходом к континуальному течению.
Лечение:
Для лечения маниакальных эпизодов применяются
•Антипсихотические препараты (типичные – аминазин, галоперидол; атипичные – рисполепт, оланзапин)
•нормотимики – соли лития, карбамазепин.
•Для лечения депрессивных состояний применяются антидепрессанты различных групп (трициклические – амитриптиллин, СИОЗС – ципрамил, СИЗН – людиамил, СИОЗСН – венлафаксин) в сочетании со стабилизаторами настроения.
•Для профилактики обострений пациенты должны получать нормотимики.
•При лечении тяжелых резистенных депрессий применяют также электросудорожную терапию.
Рекуррентное депрессивное расстройство
Заболевание обычно дебютирует после 30 лет.
В большинстве случаев первоначально возникают реактивные (психогенные) по структуре депрессии, и лишь на более поздних этапах заболевания депрессии становятся аутохтонными (спонтанными).
Клиническая картина
Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита.
В клинической картине депрессивных состояний также часто присутсвуют сомато-вегетативные, сенестоипохондрические, тревожно-фобические расстройства.
При утяжелении течения в структуре депрессивных эпизодов также могут появляться психотические – бред и (реже) галлюцинации – симптомы.
Средняя продолжительность депрессивных фаз – 6 месяцев. Средняя частота депрессий - 1 фаза в 4 года. Продолжительность ремиссий в среднем составляет 4 – 5 лет.
Лечение аналогично лечению депрессивных эпизодов при биполярном аффективном расстройстве.
Циклотимия
Циклотимия - спонтанно возникающие состояния патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз), разделенных интермиссиями или развивающихся последовательно.
Клиническая картина
Фазы, среди которых преобладают депрессивные эпизоды, возникают спонтанно.
Течение заболевания может характеризоваться как чередованием эпизодов (отдельно депрессивных и гипоманиакальных или сдвоенных), разделенных светлыми промежутками, так и безремиссионным характером.
Часто присутствует сезонность возникновения фаз.
Лечение
Аналогично лечению биполярного аффективного расстройства, однако часто достаточными оказываются более низкие дозы препаратов.
Дистимия
Дистимия - хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, развивающиеся (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства.
Клиническая картина
Преобладают жалобы на снижение энергии и активности, сонливость или бессоницу, нарушение концентрации, ангедонию, пессимизм.
Различают первичную дистимию, которая обычно начинается в молодом возрасте и не связана с какими-либо редшествующими расстройствами, и вторичную дистимию, которая начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания.
Лечение
Аналогично лечению депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства.
Лечилась амбулаторно, средними дозами амитриптилина, в течение нескольких месяцев состояние стабилизировалось.
В дальнейшем неоднократно переносила депрессивные эпизоды (в среднем каждые 2 года), которые характеризовались однотипностью клинических проявлений в виде выраженных тоскливых депрессий с моторной заторможенностью, бессонницей, снижением аппетита и полового влечения. Также во время обострений психического заболевания отмечаются алгии различной локализации (цефалгии, зубные боли, боли в области малого таза), по поводу которых неоднократно обследовалась у специалистов, соматической патологии не выявлялось. Лечилась преимущественно амбулаторно, отмечался хороший терапевтический ответ на антидепрессанты. Однако, после улучшения, как правило прекращала прием поддерживающей терапии, что приводило к обострениям заболевания.Текущее обострение – в течении последних полутора месяцев: снизилось настроение, отмечались нарушения сна (трудности при засыпании, ранние пробуждения без возобновления сна), перестала ходить на работу, не справлялась с домашними делами. За это время похудела на 4 кг в связи со стойким снижением аппетита (последнюю неделю ест 1 раз в сутки при напоминании родных). Периодически, большей частью утром, отмечается тревога. Последние 2 недели принимала феназепам до 4 мг/сутки, без выраженных улучшений симптоматики. Обратилась к психиатру по настоянию родных.
При осмотре: выглядит несколько старше своего возраста, в беседе голос тихий, монотонный, ответы односложные, после пауз. Ориентирована верно. Психомоторно заторможена. Фон настроения снижен, плачет. Высказывания пессимистичны, звучат идеи малоценности, бесперспективности, не достигающие уровня бредовых. Расстройств восприятия не обнаруживает. Жалуется на тоску, бессонницу, отсутствие аппетита и полового влечения, «отсутствие энергии». Также предъявляет жалобы на постоянные ноющие мигрирующие зубные боли, не связанные с какими-либо провоцирующими факторами (тампература, давление). Наличие суицидных мыслей отрицает. К своему состоянию критична, связывает его с наличием психического заболевания, настроена на лечение.
Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести, с соматическими симптомами.
Экзогенные и экзогенно-органические заболевания (А.В. Голубев)
Закономерность развития психопатологической симптоматики при зкзогенных заболеваниях ГМ была впервые сформулирована немецкмим психиатром К. Бонгеффером и получила название экзогенного типа реакции Бонгеффера: при воздействии на мозг той или иной внешней вредности, вне зависимости от характера воздействия, мозг реагирует определенным типом реакции (кругом, набором реакций).
Данный набор реакций включает:
•с-мы нарушения сознания (выключение сознания (оглушение, сопор, кома), помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид)
•острый галлюциноз (истинный, часто поливокальный)
•астенический синдром (цереброастения)
•аффективные расстройства (дисфории, депрессивные, маниоформные)
•параноидные синдромы (вторичный образный бред на фоне галлюцинаций ,помрачения сознания, тревоги)
•амнестический синдром (корсаковский)
•судорожный синдром
Симптоматические психозы
Симптоматические психозы – психозы, возникающие на фоне общих заболеваний (как инфекционных, так неинфекционных) и при интоксикациях и являющиеся одним из проявлений общего заболевания.
Клиника симптоматических психозов неспецифична и зависит от тяжести и остроты состояния, но в любом случае говорит о тяжести общего состояния.
Последствия черепно-мозговой травмы (травматическая болезнь головного мозга)
Клиническая картина
В течении травматической болезни головного мозга выделяют несколько стадий.
•Острейшая стадия, длительность которой от минут до суток, представлена синдромами выключения сознания (сопор, кома).
•Острая стадия, длительность которой от нескольких дней до нескольких недель, может проявляться синдромами помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания, аменция), корсаковским синдромом, отмечается амнезия (ретроградная – до ЧМТ, антеградная – после), выражена цереброастения
•Подострая стадия, длящаяся недели-месяцы, аффективные расстройства, параноидные психозы, посттравматическая цереброастения
•Период отдаленных последствий - травматическая энцефалопатия (психоорганический синдром), травматическая деменция, травматическая эпилепсия, травматические психозы.
Психопатология при черепно-мозговой травме проявляется сразу же, а в последующем отмечается ее частичный или полный регресс (регредиентное течение). Психические нарушения при травме всегда сочетаются с неврологическими и висцеровегетативными расстройствами.
Сосудистые заболевания головного мозга
Сосудистые заболевания головного мозга - группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза (ГБ, атеросклероз, аневризмы, артерииты, васкулиты).
Общей особенностью данной группы заболеваний является отсутствие прямых связей между локализацией и выраженностью поражений ГМ и психопатологической симптоматикой.
Классификация по течению и морфологическому субстрату:
•с острым началом (кровоизлияние или большой инфаркт).
•мультиинфарктная (множественные инфаркты в коре, постепенное нарастание симптоматики, волнообразное течение).
•энцефалопатия Бинсвангера – множественные лакунарные (маленькие) инфаркты (поражение мелких сосудов) в подкорке. При артериальный гипертензии, начинается исподволь, отмечается паркинсонизм, шаркающая походка, тазовые нарушения, эмоциональное недержание.
Клиническая картина сосудистых заболеваний головного мозга включает стойкие и транзиторные расстройства.
Стойкие расстройства при данных состояниях клинически представляют собой стадии психоорганического синдромаи включают:
•неврозоподобные (астенические) расстройства;
•псевдопсихопатические (снижение круга интересов, благодушие или раздражительность, эмоциональная лабильность) расстройства;
•мягкое когнитивное расстройство (вязкость, обстоятельность, дисмнестические расстройства);
•сосудистая деменция (5,4% у лиц старше 60).
Мнестико-интеллектуальное снижение не достигает выраженной глубины и представлено дисмнесическими расстройствами, нерезкой амнестической афазией, специфическим изменением мышления (обстоятельность), снижением уровня суждений. При этом сохранно ядро личности, присутствует критика к мнестическому дефекту.
Транзиторные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга включают:
•оглушение (в острый период ОНМК);
•спутанность (проявление внешних вредностей (урологическая инфенкция) или ОНМК)в виде недоосмысления происходящего как павило в сочетании с беспокойством, суетливостью, инверсией сна.
•корсаковский синдром (ОНМК в гипокамппе или таламусе)
•эндоформные психозы (расстройства, сходные с эндогенными) - галлюцинаторно-бредовые психозы, депрессии.
Диагноз: Органическое заболевание головного мозга травматического генеза. Судорожный синдром. Депрессивный синдром.
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм и наркомании. (И.А. Мартынихин)
Зависимое поведение (аддикция) - форма деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или фиксации внимания на определенных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций и желания повторить это состояние.
Употребление изменяющих психическое состояние веществ или определенный вид деятельности вызывают особое ощущение благополучия (эйфорию), которое позволяет индивидууму чувствовать себя лучше без необходимости предпринимать какие-либо дополнительные усилия. Поскольку для улучшения самочувствия нет больше нужды думать и действовать более ответственно («лучше думать и лучше действовать»), зависимые люди прекращают использовать другие способы управления своими чувствами и эмоциями, их жизнь концентрируется вокруг зависимости, приостанавливается процесс развития личности.
Виды зависимостей:
•Химические (от психоактивных веществ, ПАВ)
•Нехимические (игровая зависимость, трудоголизм, интернет зависимость и т.д.)
Психоактивные вещества (ПАВ) - вещества при однократном приеме способные вызвать приятные психические переживания, а при систематическом – симптомы психической и физической зависимости
Классификации психоактивных веществ (ПАВ)
Психоактивные вещества по особенностям психотропного действия делят на три основных группы:
•Седативные (алкоголь, опиойды, барбитураты, бензодиазепины)
•Стимулирующие (эфедрин, амфетамин, кокаин)
• Изменяющие сознание или психодислептики (каннабиоиды, ЛСД)
Некоторые ПАВ могут быть отнесены к наркотическим веществам и иметь строгие ограничения в обращении на территории России и других стран, другие ПАВ имеют свободное обращение в нашей стране, но могут быть являться наркотиками в других странах и наоборот (например, барбитураты относятся к наркотическим веществам в Европе и не считаются таковыми в России, а метадон – наоборот). Многие из ПАВ являются лекарствами, однако, следует понимать, что не все препараты воздействующие на психику (психотропные препараты) имеют свойства психоактивных веществ. Так, например, антидепрессанты и антипсихотики не способны вызывать зависимость даже при длительном приеме.
Наркотические вещества (наркотик – ПАВ, вследствие социальной опасности официально признанное таковым и внесенное в список наркотических средств РФ):
•опиаты (опий, морфин, героин, кодеин)
•кокаин
•эфедрин и его производные
•производные каннабиса (марихуана, гашиш)
•ПАВ, относящиеся к лекарствам (лекарства – вещества, внесенные в реестр лекарственных средств РФ):
•наркотические анальгетики
•барбитураты
•бензодиазепины
•эфедрин
•Прочие ПАВ (алкоголь, никотин, кофеин, «летучие наркотически действующие вещества», входящие в состав клеев, растворителей и пр.)
Наркомании – зависимости от наркотических средств
Токсикомании – зависимости от любых других ПАВ (в т.ч. алкоголизм, табакокурение, зависимость от барбитуратов и пр.)
Этиология зависимостей
В формировании зависимостей участвуют три группы факторов:
1. Психологические причины:
•Самолечение (прием ПАВ для уменьшения чувства психического дискомфорта при симптомах депрессии, тревоги и пр.);
•Особенности личности.
2. Социальные причины:
•Отношение общества к употреблению того или иного ПАВ (например, запрет на употребления алкоголя у мусульман и, наоборот, традиции употребления вина в Западной Европе)
•Безработица
•Уровень жизни (бедность чаще сочетается с алкоголизмом и употреблением «тяжелых» наркотиков, среди богатых чаще употребляют «легкие» наркотики)
•Супружеская дисгармония
•Стрессовые ситуации на работе
•Дети подражают поведению взрослых
•Дети начинают потреблять алкоголь под нажимом сверстников
З. Биологические причины (генетические различия предрасположенности к развитию зависимости):