Шизофрения. Лекция (СПбГМУ, лечебный факультет, 5 курс, 2004 год)

Лекция по психиатрии №2

Шизофрения

Заболевание, которое, наряду с маниакально-депрессивным психозом, относится к функциональным эндогенным психозам. «Функциональный» означает, что заболеванию не соответствует какое-либо макроскопическое морфологическое повреждение; «эндогенный» в данном случае означает «имеющий наследственную природу».

Шизофрения – расщепление психики. Синонимы в литературе: dementia praecox, болезнь Блёйлера. Впервые термин «dementia praecox» ввел Эмиль Креппелин. Эугенио Блёйлер выделил 4 основных симптома (4 «А»): аутизм, ассоциативные нарушения, амбивалентность, аффективное притупление.

***

Шизофренией страдает 0,5-1,5% популяции, цифры различаются в зависимости от диагностических критериев. Дебют заболевания обычно в 18-30 лет, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, но у мужчин наблюдается непрерывное течение, а у женщин – периодическое.

Клинические признаки шизофрении

Облигатные высокоспецифичные симптомы – симптоматика выпадения (синонимы: симптоматика отсутствия, негативная, дефицитарная).

I. Формальные расстройства мышления

1. Аутистичность мышления – мышление, грубо оторванное от реальной действительности. Такое мышление непонятно окружающим, а иногда – и самому пациенту.

2. Разорванность мышления – нарушение в речи причинно-следственных связей при сохранении лингвистической структуры предложения. («Я не пошел сегодня на процедуры, потому что Волга впадает в Каспийское море»).

II. Расстройства эмоциональной сферы

3. Чувственное притупление (эмоциональная нивелировка, уплощение, оскуднение) – потеря теплоты чувств, вплоть до апатии (состояние полного безразличия). «Доктор, меня, наверное, сегодня ночью убьют» – спокойным голосом может сказать такой пациент. Человек в состояни апатии не обратит внимание на начавшийся в доме пожар.

4. Эмоциональная неадекватность – несоответствие силы и (или) знака эмоциональной реакции событию, которое вызвало реакцию.

5. Амбивалентность – расщепление эмоций, не мотивируемые пациентом. «Доктор, вы такой хороший! Я вас так ненавижу, что готов убить!..»

III. Патология воли

6. Гипобулия (волевое снижение) – бездеятельность в течение длительного (до недель и месяцев) времени, вплоть до невыполнения витальных потребностей. Пациент испытывает дискомфорт (например, от того, что мочится под себя или голоден), но не властен над своим поведением.

Для постановки диагноза шизофрении необязательно иметь все перечисленные симптомы.

Дополнительные (факультативные) симптомы определяют вариант, клиническую форму заболевания. Из-за большого их количества шизофрению называют полиморфным расстрйоством. Не перечисляя симптомов, укажем, каких нарушений не бывает при шизофрении:

• синдром выключения и помрачения сознания, за искл. анейроидного;

• судорожные припадки,

• зрительные галлюцинации,

• грубые нарушения памяти и интеллекта (слабоумие, психоорганический синдром).

Чем больше основных симптомов, тем меньше дополнительных. Дебютирует заболевание обычно с дополнительных симптомов, в манифестном периоде наблюдается равномерное распределение основных и дополнительных симптомов, в исходе заболевания основные симптомы преобладают.

Клинические формы шизофрении

1. Простая форма. Simplex-синдром: нарастание основных симптомов. Мало факультативных симптомов. Высокая степень злокачественности: заболевание быстро приводит к формированию шизофренического дефекта личности. Дебютирует в подростковом возрасте.

2. Гебефреническая форма. Гебефренический синдром сопровождается факультативными симптомами. Синдром «незадачливого клоуна»: неадекватное, странное поведение, глупые и опасные шутки. Дебют в подростковом возрасте. Прогноз неблагоприятный.

3. Кататоническая форма. Характеризуется основными смптомами и кататоническим синдромом.

4. Параноидальная форма. Дополнительные симптомы в форме галлюцинаторно-бредовых нарушений. Дебют с паранойяльного синдрома. Разгар болезни – синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Исход в парафренный синдром (фантастический, нелепый бред).

В МКБ-10 включены также следующие формы:

5. Недифференцированная форма шизофрении – при нехватке диагностических критериев.

6. Постшизофреническая депрессия. Наблюдается после подавления продуктивной симптоматики. Причина – реакция личности (переживания по поводу своего заболевания и отношения окружающих), результат терапии нейролептиками.

7. Резидуальная (остаточная) шизофрения – форма шизофрении, когда пациент находится в неполной ремиссии.

Варианты течения шизофрении

1. Непрерывно-проградиентное течение. Заболевание прогрессирует непрерывно, без ремиссий.

2. Приступообразное течение. Ремиссии после первых приступов практически полные. Ухудшение ситуации через 3-5 лет.

3. Приступообразно-проградиентное, или шубообразное течение. Происходит от нем. «шуб» – сдвиг. На фоне непрерывного течения приступы, приводящие к усилению симптомов.

Исход шизофрении

В случае неблагоприятного течения формируется апато-абулический дефект – крайняя степень эмоционального и волевого снижения.

Основные характеристики шизофренического дефекта личности:

1. Принципиальная обратимость. Этот принцип выведен теоретически из свойства функциональности шизофрении, однако на практике не реализован.

2. Отсутствие выраженных грубых нарушений интеллекта (сохранение словарного запаса, а также расширение его за счет шизофренических неологизмов; сохранение формлаьных предпосылок к интеллекту).

3. Сохранение памяти.

Этиология и патогенез шизофрении

Этиология – концепция стресс-диатеза

1. Наследственность. Предположительный механизм наследования – полигенный. Наследственную предрасположенность подтверждают следующие методы:

• клинико-генеалогический метод с возможностью расчета,

• близнецовый метод (70% вероятность развития шизофрении у одного однояйцевого близнеца при наличии заболевания у другого),

• метод приемных детей (не связана с воспитанием).

2. Стрес в широком понимании этого понятия.

Патогенез

Наиболее доказана теория нарушения обмена биогенных аминов (дофамин, серотонин). В зависимости от вещества выделяют 2 подтипа шизофрении (Кроу, 1980-е гг.):

• негативная шизофрения: преобладают основные симптомы, нарушен обмен дофамина, имеются нейроморфологические маркеры, определяемые на КТ, ПЭТ в виде небольших органических изменений, что означает снижение эффективности нейролептиков в терапии;

• флоридная (нарушен обмен серотонина) – лечится традиционно.

Методы лечения

1. Биологические методы лечения: электросудорожная, инсулино-шоковая терапия, фармакотерапия (подробнее в лекции по фармакотерпаии).

2. Психотерапия и сойиальное воздействие (реабилитация) имеют вспомогательное значение и применяются обычно в периоде ремиссии.

Лекция прочитана в феврале 2004 года.