Эпикриз

Мочекаменная болезнь (уролитиазис) - urolithiasis - это заболевание, при котором происходит макроскопическая минерализация внутри мочевыводящей системы с образованием камней (уроцистолитов) в мочевом пузыре [6]. Прохождение уроцистолитов или их фрагментов по уретре может вызвать закупорку ее с образованием уретральных пробок (urethral plugs). Исследованиями зарубежных авторов доказано, что основным компонентом абсолютного большинства уретральных пробок являются струвиты (трехвалентные фосфаты), главным образом, аммиак-магнезии фосфат (64,5% из всех уретральных пробок).

Этиология. Причины, вызывающие образование камней в мочевом пузыре и механизм их влияния подробно рассмотрены в разделе “Патогенез”. К ним относятся :

1. Диет-зависимые факторы

1) влияние рациона на изменение рН мочи ;

2) содержание в рационе Mg, Ca и P;

3) интенсивность водного обмена.

2. Инфекции мочевыводящего тракта.

Предрасполагающими факторами, ведущими к закупорке уретры являются уретрит, неоплазия и стриктура уретры . Кастрация является предрасполагающим фактором к нарушению водного обмена из-за ожирения животного.

В данном случае предположительно имели место диет-зависимые причины в комплексе с ожирением (наиболее характерная ситуация при мочекаменной болезни у котов).

Патогенез. В отличие от собак, инфекции мочевыводящего тракта не играют ведущей роли в образовании струвитных уроцистолитов у котов. По данным английских и американских исследователей 75-80% струвитных уролитов, встречающихся у котов стерильны, тогда как 66-77% таких же камней у собак связаны с наличием микрофлоры в мочевыводящих путях. Наибольшее значение в патогенезе уролитиазиса у котов имеет диета. На образование струвитов оказывают эффект три основных диет-зависимых фактора: содержание минералов в корме, влияние корма на кислотность мочи, а также интенсивность водного обмена.

Интенсивность водного обмена своеобразно участвует в патогенезе мочекаменной болезни. Так, связь между недостаточным потреблением воды и частотой встречаемости уролитиазиса гораздо чаще отмечается у собак, нежели у котов. Количество воды, поступающее в организм животного ежедневно оказывает эффект на образование камней в мочевом пузыре по двум направлениям : изменение удельного веса и объема мочи. Доказано, что видовые особенности гомеостаза котов позволяют им не реагировать изменением указанных величин при колебаниях потребления воды в пределах 10-45% от массы корма. Лишь при повышении содержания воды в корме до 75% и выше снижается удельный вес мочи и повышается ее объем.

Bедущую роль в патогенезе струвитного уролитиазиса играет изменение кислотности мочи. На формирование и растворение струвитов влияют также содержание в рационе магния, кальция, фосфора и интенсивность водного обмена.

Симптомы. Образование камней в мочевом пузыре протекает бессимптомно, пока они не начинают продвигаться с мочой по уретре. Раздражая слизистую оболочку уретры, камни вызывают болевую реакцию при мочеиспускании и рефлекторный спазм этрузера, что клинически выражается в учащении мочеиспускания при малом количестве мочи, выделяемой за один акт. Травмированная уролитами слизистая оболочка уретры воспаляется и отекает, что сопровождается сужением просвета мочеиспускательного канала и повышением вероятности его закупорки. При сокращении мочевого пузыря камни, находящиеся в нем, травмируют слизистую, иногда повреждая капилляры (клинически это выражается в виде гематурии). При неполной обструкции уретры уролитом на поверхности последнего адсорбируются клетки десквамированного эпителия, мелкие кристаллы (песок) эритроциты, лейкоциты, вызывая образование уретральной пробки. Прекращение адекватного выведения мочи сопровождается безрезультатными позывами к мочеиспусканию, сильной болевой реакцией, угнетением. Перенаполнение мочевого пузыря ведет к усилению вышеназванных симптомов, а также способствует диапедезу клеток крови из сосудов стенки пузыря в мочу и всасыванию компонентов мочи в кровь. При затянувшейся задержке развивается мочевой перитонит вследствие пропотевания мочи в брюшную полость, происходят дегенеративные изменения в клетках стенки мочевого пузыря под действием компрессии, прогрессируют уремия и гидронефроз. Каждое из перечисленных осложнений сопровождается характерными клиническими признаками.

В рассматриваемом случае имели место все клинические признаки болезни, включая гематурию из-за диапедеза эритроцитов в полость мочевого пузыря, а также вторичную гипотонию мочевого пузыря, выраженную в неспособности последнего к полному самостоятельному опорожнению.

Результаты лабораторных исследований полностью соответствовали типичной картине уролитиазиса у котов.

Диагноз. Диагноз ”мочекаменная болезнь” ставится на основании клинических признаков с обязательным подтверждением лабораторным анализом мочи. Немаловажную роль в определении диагноза играют и анамнестические данные. Необходимо дифференцировать уролитиазис от неопластической или рубцовой стриктуры уретры, рефлекторной задержки мочи и цистита. Результаты общего анализа мочи, а также внимательно собранный анамнез позволяют без проблем провести дифференциацию.

В данном случае имели место типичные клинические признаки и изменения в моче, характерные для уролитиазиса. Все возможные диагностические процедуры были выполнены.

Течение и прогноз. Заболевание характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Обострение начинается при пассаже уроцистолитов по уретре. В период между обострениями происходит образование , рост и накопление камней.

В рассматриваемом случае имело место обострение, сопровождающееся обструкцией уретры и задержкой мочи (11.11.1997).

Тяжесть течения данного заболевания определяется длительностью задержки мочи и скоростью оказания комплексной ветеринарной помощи. Исходя из вышесказанного, обсуждаемый случай следует отнести к тяжелому течению заболевания.

Прогноз при уролитиазисе осторожный и связан прежде всего с опасностью рецидивов обструкции и их количеством, ибо при каждой обструкции (и соответственно - при проведении лечебных мероприятий) мочеиспускательному каналу наносится травма, которая приводит к развитию рубцовых изменений в стенке уретры и, как следствие, - к стриктуре ее. Количество уроцистолитов и скорость их растворения также определяют прогноз заболевания.

В рассматриваемом случае имел место один рецидив обструкции (на второй день лечения). Количество уролитов стало известным только после вскрытия (т.к. не было возможности провести качественную рентгенографию или ультрасонографию), поэтому прогноз следует признать осторожным.

Лечение. Лечение уролитиазиса необходимо проводить в 3-х направлениях :

1) обеспечение свободного выведения мочи из мочевого пузыря;

2) предотвращение образования новых и растворение существующих уроцистолитов;

3) ликвидация последствий задержки мочи.

По рекомендациям зарубежных авторов первостепенной задачей ветврача при оказании помощи животному с задержкой мочи является адекватная анестезия, что было обеспечено введением перед катетеризацией ксилазина и кетамина, а в последующем - баралгина. Следующий шаг в последовательности действий (по P.J.Markwell, C.T.Buffington, 1994) - отведение мочи и обеспечение свободного ее оттока из мочевого пузыря. Возможно несколько способов решения этой задачи, среди которых наиболее предпочтительным является катетеризация, что и было сделано в рассматриваемом случае¹.

Для предотвращения образования новых уроцистолитов и растворения уже имеющихся английские и американские авторы в соответствии с теорией патогенеза струвитного уролитиазиса предлагают использовать различные методы подкисления мочи, среди которых наиболее распространенным является диетотерапия. Добавление в рацион подкисляющих добавок (ацидификантов) приводит к снижению рН мочи до уровня, необходимого для растворения струвита.

По различным сведениям данному уровню соответствуют значения рН от 6,2 до 6,5.

В качестве ацидификантов чаще всего в литературе рекомендуют использовать хлорид аммония и метионин. Вместе с тем, в настоящее время существуют готовые диетические корма, в состав которых входят подкислители. По сведениям разработчиков диетический корм “Whiskas pH-control diet” дает постепенное снижение рН мочи до необходимого уровня и поддерживает этот уровень без каких-либо нежелательных последствий [3].

По результатам анализа мочи от 10.11.1997, выявившего струвитную природу уролитиазиса у данного кота, в качестве ацидификанта был назначен диетический корм “Whiskas pH-control diet”.

Анализ мочи, сделанный 14.11.1997, показал, что рН мочи снизилась лишь до 6,0, что могло быть следствием развивающегося на фоне неадекватной функции почек ацидоза.

Результат последнего исследования мочи 18.11.1997 также подтверждает данное предположение (рН мочи 5,4).

Для нормализации водно-электролитного баланса, КОС и для ликвидации интоксикации рекомендуют применять внутривенные или подкожные вливания растворов глюкозы, кристаллоидов, декстранов. В данном случае с этой целью была предпринята подкожная инъекция 5%-ного раствора глюкозы в дозе 20 мл, а в последние 2 дня болезни - изотонический раствор натрия хлорида в дозе 20 мл подкожно. Судя по исходу и результатам вскрытия такая водно-электролитная поддержка животного была явно недостаточной. Для профилактики бактериальных осложнений после катетеризации применяют антибиотики (в данном случае - ампициллин). С целью снижения воспалительной реакции и отека стенок уретры был применен дексаметазон в дозе 4 мг, затем 2 мг 1 раз в день. Для снижения кровоточивости поврежденной стенки мочевого пузыря и уретры был назначен синтетический аналог филлохинона - викасол по 0,5 мл 1%-ного раствора внутримышечно 2 раза в день, вводимый до ликвидации макрогематурии.

С целью снятия спазма мочевого пузыря и уретры был рекомендован препарат баралгин, в состав которого входит спазмолитический компонент.

После трех дней применения отменен препарат дексаметазон с целью избежать нежелательных побочных действий.

Профилактика. Профилактика мочекаменной болезни у котов сводится к ликвидации и предупреждению дисбаланса в рационе, приводящего к изменениям рН мочи. Так как анализ рациона с целью определения его влияния на кислотность мочи представляет собой весьма трудную задачу, наиболее простым и эффективным способом профилактики уролитиазиса у котов следует признать применение готовых качественных полнорационных кормов специально разработанных для данного вида животных [3,4,6-8]. Коты, питающиеся сухими кормами, должны всегда иметь свободный доступ к питьевой воде.

Коты, перенесшие заболевания мочевыводящего тракта, должны содержаться 1,5-2 мес. на регулирующем кислотность мочи корме, а затем - периодически проходить осмотр у ветеринара.