1
Методы оплаты медицинской помощи в ЛПУ. доцент кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУЭЗ Жилина Т.Н.
Финансирование здравоохранения |
2 |
|
доля ВВП: |
||
|
•США с 12 до 15,4%,
•в Австрии с 7.1 до 10,3%,
•во Франции с 8.6 до 10,7%,
•в Германии с 8.5 до 10,4%
•В Российской Федерации 5-5,5%.
Финансирование здравоохранения |
3 |
Источники: |
|
|
|
I.Бюджет: - федеральный
-региональный
-местный II.Страхование: - обязательное
-добровольное
III.Частные:- личные средства
- средства организаций.
Оплата медицинской помощи – это экономические отношения |
4 |
между финансирующей стороной и медицинской организацией по поводу возмещения затрат на оказание определенного объема и качества медицинской помощи.
Методы оплаты медицинской помощи определяют порядок расчетов с поставщиками медицинских услуг.
Оплата медицинской помощи отражает принцип финансирования за конкретные результаты работы медицинских организаций, а не за их содержание.
Главные классификационные признаки для определения на их 5 основе системы оплаты медицинской помощи:
1.Метод возмещения расходов, при этом различают ретроспективную (по фактическим затратам) и предварительную (проспективную) системы оплаты.
2.Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов)
3.Уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, посещение, прикрепленный контингент и.т.д.)
4.По предмету оплаты – только за объемы или, в сочетании с системой оплаты за результаты деятельности медицинских организаций.
Рекомендации Минздрасоцразвития
Основные понятия:
6
Медицинская помощь – комплекс медицинских услуг, направленный на сохранение жизни, восстановление здоровья при острых заболеваниях и достижения ремиссии при хронических, обеспечение нормального родоразрешения и воспитания здорового ребенка.
Медицинская услуга – отдельная востребованная завершенная лечебно-диагностическая или технологическая процедура (посещение, справка, анализ, операция и др.), имеющая стоимостное выражение.
Качество медицинской помощи –содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования, имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового
патологического процесса, оптимальное использование ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.
Законченный случай лечения- комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом, оказанных
7
застрахованному гражданину с момента обращения до исхода лечения заболевания на всех этапах получения лечебно-профилактической и диагностической помощи в медицинском учреждении
Под законченным случаем понимается:
-в стационарных учреждениях - совокупный объем медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину по заболеванию за время пребывания в лечебных и реанимационных отделениях стационара в соответствии с МЭС, утвержденным в установленном порядке;
-в амбулаторно-поликлинических учреждениях - совокупный объем -посещений, при обращении застрахованного гражданина за медицинско помощью для осуществления профилактических, лечебно- диагностических, консультационных и реабилитационных мероприятий в соответствии с МЭС, утвержденным в установленном порядке;
8
Медико-экономический стандарт (МЭС) – нормативный документ, устанавливающий требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии(нозологической форме)с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения, механизм, обеспечивающий защиту
интересов потребителя медицинских услуг по объему гарантированной медицинской помощи, оплачиваемой из средств обязательного медицинского страхования.
МЭС – норматив страховой стоимости (тариф) законченного случая лечения пациента в больничном учреждении (стационаре), принятый для взаиморасчетов в системе ОМС, МЭС рассчитаны на основе соответствующих стандартов медицинской помощи.
Рекомендации по выбору способа оплаты медицинской помощи
«Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в РФ» (утв. ФФОМС 18.10.1993)
Приказ ФФОМС № 72 от 12.10.1995 г. «О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи»
Письмо Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2009 № 20-0/10/2-5067 «Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированной на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»
Финансовые условия внедрения эффективных способов оплаты медицинской помощи
1.Финансовая обеспеченность ТПГГ и ТПОМС
2.Поэтапное осуществление перехода на оплату медицинской помощи по полному тарифу из средств ОМС
Риски при переходе на полный тариф из средств ОМС Дефицитность территориальных программ государственных гарантий Рост дефицита ТПГГ обусловлен:
-существенным (в1,7раза) ростом федерального норматива при Ограниченных возможностях регионального и муниципальных бюджетов по повышению расходов на ОМС;
-дотационностью финансовой системы субъекта;
-ежегодной инфляцией;
-Нерегулярными и низкими платежами бюджетной системы на неработающее население, что является основным фактором
недосбора средств.
По данным ФФОМС за 2009 год. В целом по РФ на 2010 год соотношение Работающего и неработающего населения составляет 41,4 к 58,6 %. Максимальное расхождение – 30 к 70 % - отмечено в Южном федеральном округе.
1. Принципы возмещения расходов медицинской организации:
по факту оказания помощи пациентам (ретроспективной).
предварительной (проспективной)
|
Ретроспективная оплата фактических объемов |
|
|
|
|||
|
|
|
медицинской помощи |
|
|
12 |
|
|
|
|
|
||||
Объемы |
Договор |
Финансовые |
Мотивация |
Финансовые риски |
|
||
медицинской |
на ЛПП |
обязательства |
|
|
|
|
|
помощи ЛПУ |
|
|
|
|
|
|
|
Определяются |
Плановые |
Финансирующая |
Стремление |
Все финансовые риски, |
|
||
ЛПУ |
объемы |
сторона |
увеличить |
связанные с оплатой |
|
||
самостоятельно |
медицинск |
(страховщик, |
объем |
медицинской помощи, |
|
||
|
ой помощи |
пациент) |
выручки за |
несет финансирующая |
|
||
|
договором |
оплачивает |
счет |
сторона |
|
||
|
на ЛПП не |
счета, |
наращивани |
|
|
|
|
|
устанавли- |
представляемые |
я объема |
|
|
|
|
|
ваются |
ЛПУ за |
услуг |
|
|
|
|
|
|
фактические |
|
|
|
|
|
объемы
медицинской
помощи
|
Предварительная оплата медицинской помощи |
13 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Объемы |
Договор на |
Финансовые |
М отивация |
Финансовые риски |
|
медицинской |
ЛПП |
обязательств |
|
|
|
помощи ЛПУ |
|
а |
|
|
|
Плановые(сог |
Плановые |
Финансирующ |
Установить |
Финансовые риски, |
|
ласованные) |
объемы |
ая |
плановые |
связанные с |
|
объемы |
медицинск |
сторона(страх |
объемы |
отклонениями плановых |
|
медицинской |
ой помощи |
овщик) |
медицинской |
и фактических объемов |
|
помощи |
фиксируют |
оплачивает |
помощи не |
медицинской помощи, |
|
согласуются с |
ся в |
счета, |
ниже |
делятся между |
|
финансирующ |
договоре |
представляе- |
ресурсных |
страховщиком и МО в |
|
ей стороной |
на МО |
мые МО, в |
возможносте |
порядке, установленном |
|
(страховщи- |
|
пределах |
й МО |
либо договором, либо |
|
ком) |
|
согласованных |
|
нормативным актом |
|
|
|
объемов |
|
|
|
|
|
медицинской |
|
|
|
|
|
помощи |
|
|
|