прорастание и т.п.). Механизмы возникновения П.р.с. мало изучены, наиболее вероятными считаются иммунные нарушения, вызванные сенсибилизацией организма опухолевыми антигенами, с развитием, в частности, иммунокомплексной патологии. Кроме того, нельзя исключить, что возникновение злокачественной опухоли само по себе означает снижение контролирующей функции иммунной системы, которое облегчает развитие аутоиммунных ревматологических синдромов. Против последнего предположения однако, свидетельствуют случаи полного устранения П.р.с. после радикального удаления опухоли. Возобновление симптомов П.р.с. в подобных наблюдениях свидетельствовало о рецидивах опухоли или развитии ее метастазов. Такие наблюдения доказывают также наличие патогенетической связи между опухолями и ревматологическими синдромами, а не случайность их сочетания.

П.р.с. весьма разнообразны. К ним относятся, в частности, описываемые в соответствующих разделах данного справочника опухолевый дерматомиозит (полимиозит), остеоартропатия гипертрофическая,

вторичный амилоидоз и вторичная подагра. Причиной последней оказывается гиперурикемия вследствие повышенного распада опухолевых клеток (часто после применения активного противоопухолевого лечения).

Иногда проявлением П.р.с. бывает полиартрит, ошибочно трактуемый как ревматоидный. Характерными, хотя отнюдь не специфическими симптомами его могут считаться развитие процесса в пожилом возрасте, острое начало (нередко со стойкой лихорадкой), асимметричное поражение суставов, преимущественное вовлечение в процесс суставов ног, отсутствие в крови ревматоидного фактора, очень высокая СОЭ. Суставы кисти, как правило, не поражаются. Данный симптомокомплекс должен служить основанием для целенаправленного онкологического обследования. Замечено, что 80 % женщин с П.р.с. подобного типа страдают раком молочной железы, мужчин какой-либо преобладающей локализации опухоли не отмечается.

Хорошо известны склеродермические проявления П.р.с., значительно чаще наблюдаемые у женщин (в частности, при аденокарциномах молочной железы и матки). Патогенетически наиболее - понятно возникновение распространенных склеродермических изменений при карциноидных опухолях, продуцирующих серотонин последний стимулирует развитие фиброзной ткани). Реже сообщалось о развитии потенциально обратимого (после активного лечения опухоли) "волчаночного синдрома", характеризующегося развитием артрита без склонности к деформациям, пневмонита, плеврита, перикардита, появлением ядерных антител и волчаночных клеток. Необходимо помнить, что изменения в легких и выпот в серозных полостях у онкологических больных бывают следствием метастазов и лучевой терапии.

Сравнительно нередко при злокачественных опухолях поджелудочной железы наблюдался симптом панникулита, иногда в сочетании с артралгиями и эозинофилией. Лечение кортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами в подобных случаях не уменьшает проявлений панникулита. Полагают, что последний может быть вызван местным некрозом подкожной жировой клетчатки под влиянием поступающих в кровь больших количеств панкреатических ферментов липазы и трипсина (иногда панникулит возникает при "чисто" воспалительных заболеваниях поджелудочной железы).

При злокачественных опухолях с диспротеинемией, особенно при наличии криоглобулинов, могут развиться нарушения периферического кровообращения, наводящие на мысль о наличии ревматического заболевания, синдром Рейно, кожные геморрагии, тромбоэмболические явления, гангрена пальцев (чаще после сильного охлаждения). Иногда такие явления оказываются первым симптомом опухоли, развивающейся клинически латентно.

Опухоль верхней легочной борозды часто вызывает боли в руке на стороне поражения, симулирующие раздражение шейных нервных корешков (синдром Пэнкоста). Эти боли, по видимому, появляются вследствие синдрома рефлекторной симпатической дистрофии, который иногда описывался и при опухолях другой локализации.

К редким проявлениям П.р.с. относится "иммунокомплексная болезнь", проявляющаяся артралгиями, лихорадкой, симптомами нефрита, гипокомплементемией, кожным васкулитом. Полагают, что. иммунные комплексы в подобных случаях состоят из опухолевых антигенов и взаимодействующих с ним антител.

В литературе имеются единичные описания, в которых в качестве Клинических проявлений П.р.с. фигурируют ревматическая полимиалгия и рецидивирующий полихондрит. Однако в связи с большой редкостью таких наблюдений действительная связь этих синдромов с опухолевым процессом не представляется достаточно убедительной.

ПЕДЖЕТА БОЛЕЗНЬ (деформирующий остит)

заболевание, характеризующееся последовательно развивающимися процессами усиленной резорбции и новообразования костной ткани, которые приводят к изменению ее структуры и иногда к выраженным деформациям. Распространенность болезни оценить трудно, так как весьма часто она протекает бессимптомно и диагностируется с помощью рентгенографии костей или лабораторно — при определении содержания в крови щелочной фосфатазы, осуществленном по иному поводу. В ряде стран (США, Англия, Австралия) частота П.б. среди взрослого населения равна 1—3%; в Японии, Скандинавских странах, России это заболевание встречается редко. Этиология П.б. неизвестна.

При морфологическом исследовании на ранних этапах П.б. отмечается выраженная резорбция кости, осуществляемая остеокластами, число которых в этот период значительно увеличено. Несколько позже начинается репарация кости остеобластами. Одновременно в полости костного мозга развивается резко

васкуляризованная соединительная ткань. Со временем резорбированная кость замещается грубой, лишенной упорядоченной структуры костной тканью, что нередко приводит к заметным деформациям. В разных частях одной кости могут одновременно наблюдаться выраженная резорбция и хаотическое образование новой костной ткани.

Клиническая картина. При П.б. возможно поражение как одной кости, так и многих областей костного скелета. Наиболее часто в процесс вовлекаются кости таза, затем в убывающем порядке следуют бедро, череп, большеберцовая кость, поясничные, крестцовые и грудные позвонки, ключица и ребра. Основными клиническими проявлениями бывают боли и (или) костные деформации. Болевой синдром, обычно усиливающийся при поднятии или ношении тяжестей, может быть связан с основным патологическим процессом в костях (особенно при преобладании остеолиза), со сдавлением нервных стволов деформированными позвонками или с переломами кортикального слоя на выпуклой поверхности деформированных длинных костей. Боль может быть вызвана поражением тазобедренного сустава, несколько напоминающим проявления остеоартроза (при этом наблюдаются сужение суставной щели, образование остеофитов и углубление вертлужной впадины).

При деформации костей происходят изменения их формы и увеличение размеров (прежде всего костей черепа, длинных костей, ключиц). Увеличение черепа часто не замечается больными (хотя иногда сопровождается головными болями), даже в тех случаях, когда они вынуждены перейти на головные уборы большего размера. Причиной первого обращения к врачу может быть расстройство походки из-за искривления костей и разной длины ног.

Над пораженными костями конечностей, особенно над большеберцовой, отмечается повышение кожной температуры в связи с увеличением кровотока в мягких тканях, окружающих данную кость. Нередко наблюдается снижение слуха, вызванное разными причинами (поражение слуховых косточек или улитки, сужение слухового отверстия черепа). Тяжелые неврологические расстройства могут развиться при редко встречающихся поражениях костей основания черепа (платибазия) или сдавлении спинного мозга при поражениях и патологических переломах грудных позвонков. В редких случаях при исследовании глазного дна находят характерные сосудистые "прожилки".

Среди лабораторных показателей типичны повышение содержания щелочной фосфатазы в крови (достигающее максимальной выраженности при поражении многих костей) и выделение с мочой больших количеств оксипролина. У больных с преобладанием резорбтивных процессов в костях может быть повышено содержание кальция в крови.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются увеличение размеров костей и изменение их формы, сочетание участков остеолиза с разрастанием костной ткани повышенной плотности и грубой структуры. Остеолитические изменения преобладают на ранних стадиях болезни, в черепе они бывают в виде четких круглых очагов остеопороза (иногда вызывающих подозрение костных метастазов или миеломы). В длинных костях остеолиз обнаруживается на одном конце и затем распространяется по направлению к другому концу, приобретая форму латинской буквы V. При этом может нарушаться целостность кортикального слоя, что приводит к подозрению опухоли. На рентгенограммах хорошо видны искривления длинных костей, причем бедренная кость обычно выгибается наружу, а большеберцовая — вперед; на вогнутой поверхности обычно происходит отложение плотной костной ткани, в кортикальном слое на выпуклой поверхности нередки поперечные трещины. В поздней стадии болезни преобладают остеосклеротические процессы и на первый план выступает повышенная гомогенная плотность костей, в связи с чем их обычная трабекулярная структура не прослеживается. Такая картина часто наблюдается в костях черепа и особенно в позвонках. Очень характерно утолщение краевого контура тазовых костей.

К нередким осложнениям П.б относятся патологические переломы (обычно возникающие в остеолитической, деструктивной фазе заболевания), образование почечных камней в связи с повышенной экскрецией кальция, развитие кальциевых периартритов, гиперурикемия с частыми клиническими проявлениями подагры Резкое повышение костного кровотока из-за значительной васкуляризации пораженных костей может приводить к кардиальному гиперкинетическому синдрому в связи с существенным нарастанием систолического объема, что у некоторых пациентов при вовлечении в процесс многих костей предрасполагает к развитию сердечной недостаточности. Самым тяжелым осложнением является саркома, исходящая из очагов поражения. Ее частота при П.б. не превышает 1 %. Основным клиническим симптомом бывает резкое нарастание боли, иногда также припухлости. С повышенной частотой при П.б. развиваются и доброкачественные гигантоклеточные опухоли костей.

Лечение. Большинство больных в связи с бессимптомностью поражений в специальной терапии не нуждаются; основными показаниями к ней бывают болевой синдром и костные деформации.

"Классическим" препаратом для лечения П.б. является ацетилсалициловая кислота, которая может применяться месяцами и годами в суточной дозе 3,5—4,5 г. При приеме этого средства отчетливо подавляется активность болезни; уменьшаются боли, снижается содержание щелочной фосфатазы в крови и оксипролина в моче.. Среди новых нестероидных противовоспалительных препаратов эффективен индометацин (75—100 мг в сутки). Кортикостероиды оказывают влияние на костный процесс только в весьма высоких суточных дозах (более 60 мг) и поэтому с этой целью не применяются. В то же время при их назначении в случаях кардиального гиперкинетического синдрома в течение нескольких дней уменьшаются ударный объем сердца и симптомы недостаточности. иногда боли в костях уменьшаются после длительного (более 1 года) приема

фторида натрия (оссин, кореберон) в суточной Дозе от 60 до 120 мг, однако при этом бывают нарушения костной минерализации.

За последние годы в терапию П.б. были введены новые препараты, уменьшающие избыточную резорбцию кости и обладающие эаметным лечебным действием (кальцитонин, динатрия этидронат (применяется за рубежом) и др.). Гормон щитовидной железы кальцитонин назначают внутримышечно длительно по 50—100 ME в сутки или через день. У большинства больных через 1 —2 нед отмечается уменьшение болей, неврологических проявлений и ударного объема сердца,- постепенно снижаются показатели щелочной фосфатазы в крови и оксипролина в моче. У пациентов с гиперкальциемией нормализуется содержание кальция в крови. При отсутствии лечебного эффекта через 6 нед препарат отменяют, при клиническом улучшении терапия продолжается 1 год и в дальнейшем может быть возобновлена при развитии рецидива болезни.

Препарат динатрия этидронат (дидронел, этидрон) назначают внутрь 1 раз в сутки в дозе 1—20 мг/кг, наиболее часто 5— 12 мг/кг. Лечение длится около 6 мес и вызывает клиническое улучшение у 50% больных. Особенностью эффекта динатрия этидроната являются длительные ремиссии, продолжающиеся до нескольких лет. При развитии рецидивов возможны повторные курсы. Побочные явления: тошнота, понос, реже — боли в костях, нарушение минерализации костей с развитием признаков остеомаляции и учащением переломов. Эти явления обычно возникают при назначении высоких доз препарата (около 20 мг/кг). Противопоказаниями к его применению являются беременность (риск костной патологии у плода) и выраженный остеолитический процесс в костях, особенно в длинных (опасность переломов).

Имеются сообщения о целесообразности последовательного чередования курсов кальцитонина и динатрия этидроната, а также их одновременного назначения, хотя в последнем случае увеличивается вероятность осложнений. При неэффективности этих препаратов за рубежом применяется цитостатический антибиотик митрамицин — внутривенно капельно (на 5% растворе глюкозы, в течение 5—6 ч) в дозе 10—25 мкг/кг. Курс лечения по сравнению с применением кальцитонина и динатрия этидроната короткий — 10—14 дней и приводит к значительному улучшению (резкое уменьшение содержания щелочной фосфатазы в плазме крови и оксипролина в суточном количестве мочи). Однако через несколько недель, месяцев после прекращения терапии нередко развиваются рецидивы заболевания, в связи с чем после завершения основного курса рекомендуется длительное поддерживающее лечение — введение митрамицина 1 раз в неделю. Сравнительно часто отмечается его побочное действие: тошнота, рвота, слабость, гипокальциемия, тромбоцитопения, нарастание содержания в крови трансаминаз, умеренное снижение функции почек с нестойким повышением содержания креатинина и мочевины в крови. Используются невысокие суточные дозы препарата менее 15 мкг/кг.

В запущенных случаях П.б. с грубыми деформациями костей, а также при возникновении переломов, помимо лекарственной терапии, используют ортопедические и хирургические методы лечения. При этом пациент определенное время вынужден находиться на режиме со значительным ограничением физической активности. Такой режим вызывает у больных недостаточную утилизацию кальция в костях, что приводит к остеопорозу, гиперкальциемии и гиперкальциурии. Последняя способствует образованию почечных камней. В подобных ситуациях необходимы ЛФК, по возможности недлительный постельный режим, раннее расширение рациональных физических нагрузок, употребление больших количеств жидкости. При значительной гиперкальциемии рекомендуют препараты фосфора — до 5—6 г нейтрального фосфата натрия в сутки.

ПЕРИАРТЕРИИТ УЗЕЛКОВЫЙ

системный некротический васкулит с преимущественным поражением средних и мелких артерий мышечного типа. Впервые описан Куссмаулем и Мейером [Kussmaul, Meier, 1866].

Этиология не установлена. Развивается после инфекций, интоксикаций, лекарственной непереносимости, введения вакцин и сывороток и др. В последние годы обсуждается вирусная этиология, поскольку нередко в крови у больных обнаруживается HBs-антиген (поверхностный антиген гепатита В) в высоком титре.

Патогенез. Возникновение П.у. связывают с гиперергической реакцией организма при воздействии перечисленных выше факторов При развитии П.у. в эксперименте и в клинической практике определяется влияние иммунных комплексов, циркулирующих и фиксированных в стенке сосудов. В последние годы обнаружена фиксация в стенке пораженных сосудов HBs-антигена в сочетании с иммуноглобулинами и комплементом (предполагается роль комплекса HBs-анти-НВs-комплемент в патогенезе болезни). Клиническая картина. Заболевают главным образом мужчины (в 2—4 раза чаще женщин) в возрасте 30—50 лет; болезнь наблюдается и в детском, и в пожилом возрасте. П.у. в основном начинается постепенно, с симптомов общего характера (повышение температуры тела, похудание, боли в суставах, мышцах, животе, кожные высыпания, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, периферической нервной системы). Со временем развивается поливисцеральная симптоматика. Из общих признаков болезни обращают на себя внимание лихорадка, не соответствующая температурной реакции, тахикардия, мышечные боли, быстрое похудание, слабость, отсутствие аппетита, потливость.

Поражение почек — от легкой нефропатии с транзиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом до диффузного гломерулонефрита со стойкой артериальной гипертензией и прогрессирующим течением, наблюдается почти у всех больных. Прогностически неблагоприятно появление у больных синдромов злокачественной гипертензии и нефротического, отличающихся быстрым прогрессированием с развитием

почечной недостаточности и плохой переносимостью активной кортикостероидной терапии. Наблюдаются инфаркты почек, возможны разрыв аневризматически расширенных сосудов и образование околопочечной гематомы.

Поражение сердца обусловлено поражением коронарных сосудов, в связи с чем наблюдаются приступы стенокардии и может развиться инфаркт миокарда, обычно без ярких клинических признаков (наблюдается часто — почти у 70% больных). Изредка бывает гемоперикард в результате разрыва аневризмы или экссудативный перикардит в связи с поражением мелких сосудов. Признаки поражения сосудов входят в характеристику органных изменений. Возможно развитие синдрома Рейно, изредка с гангреной пальцев иногда отмечается картина мигрирующих флебитов. Абдоминальный синдром весьма характерен для П.у. и связан с патологическим процессом в сосудах брюшной полости. При развитии ишемии или некрозов в сосудах брыжейки возникают боли в области пупка, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, диареей, признаками перитонита, появлением крови в кале. При поражении сосудов желудка наблюдается гастрит при поражении тонкой кишки — энтерит; поражение толстой кишки сопровождается колитом с запорами, сменяющимися поносами с тенезмами и появлением крови в кале. Может развиться клиническая картина аппендицита, острого холецистита, панкреатита, перфорации того или иного отдела кишечника в связи с некрозом, инфарктом, кровоизлияниями. Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается более чем у 50% больных.

Поражение нервной системы. У 50% больных проявляется характерными несимметричными множественными мононевритами в связи с патологическим процессом в сосудах, питающих тот или иной нерв (vasa nervorum). Возможны также менингоэнцефалиты с нарушением речи и слуха, головными болями и головокружением, судорогами, затемненным сознанием и признаками раздражения мозговых оболочек, а также очаговые поражения мозга в связи с тромбозами сосудов, разрывами аневризм. При исследовании глазного дна выявляются аневризмы артерий, периваскулярные инфильтраты, иногда ретинопатия, тромбозы центральной артерии сетчатки и т.п. Поражение глаз может быть одним из ранних симптомов болезни.

Из других клинических признаков П.у. следует отметить лихорадку, нередко стойкую, не исчезающую при лечении антибиотиками почти у 2/3 больных, артралгии, реже мигрирующие артриты крупных суставов, миалгии, поражения кожи (эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные, везикулезные и некротические). Лишь у небольшого числа больных (5—10%) удается обнаружить весьма характерные для П.у. резко болезненные подкожные узелки размером до 1 см, являющиеся аневризмами сосудов или гранулемой и пальпирующиеся по ходу пораженных сосудов. Быстро развивающаяся выраженная бледность больных в сочетании с истощением создает картину "хлоротического маразма".

Поражение легких. Развитие синдрома бронхиальной астмы или пневмонита связано с поражением соответствующих сосудов. Важно отметить, что синдром бронхиальной астмы с высокой стойкой эозинофилией может за много лет предшествовать развернутой клинической картине П.у.

Лабораторные данные нехарактерны. Возможны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, иногда высокая; при тяжелом течении — умеренная анемия и тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена, наблюдаются стойкая гипергаммаглобулинемия и нередко гиперпротеинемия. При подозрении на П.у. проводят биопсию мышц голеней или брюшной стенки, где наиболее часто выявляются характерные для этой болезни изменения сосудов мышечного типа. Биопсия почек опасна из-за возможности разрыва аневризмы почечной артерии. В последние годы обнадеживающие результаты получены при ангиографическом исследовании различных сосудистых систем.

Общепризнанной классификации П.у. не существует. Выделяют острое, подострое и (редко) хроническое течение. Столь же условно выделение некоторых форм П.у. — почечно-висцеральной, почечнополиневритической, астматической, тромбангитической и периферической (без висцеритов), однако для выбора терапии и оценки прогноза такое подразделение может быть полезно.

Диагноз всегда труден и ставится по синдромологическому принципу. Наиболее часты следующие синдромы: 1) почечно-полиневритический; 2) почечно-абдоминально-сердечный; 3) легочно-сердечно- почечный; 4) легочно-полиневритический. В настоящее время в диагностических целях производят аортоартериографию, при которой обнаруживается характерная для П.у. четкообразная форма по раженных сосудов (почечных, мезентериальных и др.), подтверждающая диагноз.

Лечение. В ранних стадиях П.у. эффективны кортикостероиды. Применяют преднизолон в дозах от 60 до 100 мг (даже 300 мг !) в сутки или метипреда внутривенно по 1 г в течение 3—4 дней; при улучшении состояния дозы медленно снижают. Длительное применение преднизолона приводит к стабилизации гипертензии, прогрессированию ретинопатии и почечной недостаточности, поэтому нередко рекомендуется внутривенное введение 1 г циклофосфана с мети предом. При остром течении П.у. иногда наблюдается парадоксальный эффект кортикостероидов (развитие множественных инфарктов). Кроме того, кортикостероиды могут резко ухудшить течение злокачественной гипертензии и нефротического синдрома, поэтому длительная терапия кортикостероидами не показана; чаще ее сочетают с цитотоксиками с ранних стадий болезни. Методом выбора являются циклофосфамид или азатиоприн. Обычно вначале применяют циклофосфамид по 200 мг внутримышечно 2 раза в неделю (до общей дозы 2 г), а затем по 200 мг 1 раз в неделю до клинической стабилизации. В последующем назначают азатиоприн по 100—50 мг в день месяцами и даже годами при условии тщательного контроля за побочными действиями.

При хроническом течении П.у. с мышечными атрофиями и полиневритами рекомендуются гимнастика с учетом органной патологии, массаж и гидротерапия, длительный прием делагила по 0,25 г или плаквенила по