расширение вен. Повышенная кровоточивость осложняет даже малейшую травму (образуются довольно значительные гематомы, псевдоопухоли, особенно над коленными и локтевыми суставами). Описаны смертельные кровотечения при повторном разрыве рубцов. Степень гиперразгибания суставов различна — от незначительной до образования пальца с "удвоенным суставом". В некоторых случаях затруднена ходьба из-за подвывихов в крупных суставах. Тонус мышц резко снижен. Слабовыраженные формы синдрома Э.—Д. бывают лишь у взрослых. Очень характерно лицо пациента — широко расставленные глаза, широкая носовая перегородка и складки в углах глаз. У пожилых характерны складки вокруг глаз. Изучение 5 видов клинических проявлений Э.—Д.с., отличающихся по течению и прогнозу, необходимо для более полной характеристики генотипа (например, при редком экхимозном типе может не быть выраженной гиперэластичности кожи и гипермобильности суставов). У некоторых индивидов отмечается лишь гипермобильность в кистях, но опасность кровотечения и разрывов крупных сосудов бывает очень велика. В то же время при классической резко выраженной гиперэластичности кожи и гипермобильности суставов внутренняя патология не столь часта и прогноз для трудоспособности и жизни хороший. Описаны редкий тип почечной патологии и случаи остеолиза терминальных фаланг, связанные только с определенным клиническим типом синдрома.

Диагноз. Следует проводить дифференциальный диагноз с синдромом вялой кожи, когда гипермобильность суставов отсутствует, а кожа не гиперэластична, а свисает из-за вялости в виде носогубных складок и складок вокруг глаз.

Э.—Д.с. наблюдается как проявление болезни при несовершенном остеогенезе, эластической псевдоксантоме (синдром Гренблада —Страндберга и синдром Марфана — см.). Следует иметь в виду разные варианты нормы эластичности кожи и подвижности суставов.

ЭНДОКАРДИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ (уст. - затяжной септический эндокардит, подострый септический эндокардит, sepsis lenta)

инфекционное заболевание клапанов сердца, реже — париетального эндокарда. В редких случаях полностью тождественное заболевание развивается без поражения эндокарда — при локализации инфекции в интиме крупных сосудов (аорта, незаращенный боталлов — артериальный проток, периферические артериовенозные фистулы или аневризмы) либо на протезах клапанов.

Этиология и патогенез. Возбудителями Э.и. в большинстве случаев оказываются микробы — сапрофиты, причем чаще всего зеленящий стрептококк, являющийся представителем "нормальной" флоры верхних дыхательных путей. Нередко заболевание вызывается золотистым стафилококком и энтерококком. Обычно возникновение Э.и. не зависит от конкретного предшествующего очага инфекции. В то же время обращается внимание на возможную связь заболевания с предшествующей транзиторной бактериемией, которая может возникать после тонзиллэктомии, бронхоскопии, удаления зубов, а также без каких-либо специальных вмешательств у лиц с болезнями десен. Процесс локализуется главным образом на ранее измененных клапанах, наслаиваясь на уже существующие пороки сердца: ревматические, врожденные, склеротические и т.д. Интактные клапаны поражаются редко. Левые отделы сердца вовлекаются в процесс гораздо чаще; поражение правых отделов характерно для наркоманов. Локализация Э.и. в порядке убывающей частоты — аортальный, митральный, трехстворчатый и легочный клапаны. К развитию заболевания предрасполагают также протезы клапанов, пролапс митрального клапана и гипертрофический субаортальный стеноз.

Основное патологоанатомическое проявление Э.и. — деструктивно-язвенный эндокардит со значительными тромботическими наложениями в очагах поражения, особенно на клапанах. Очень характерны также эмболии вследствие отрывов внутрисердечных тромботических наложений и васкулиты. Для локализации инфекции определенное значение имеют изменения кровотока в полостях сердца (в связи с поражением клапанов). На измененных тканях сердца откладываются фибрин и тромбоциты, создающие благоприятные условия для внедрения и размножения бактерий.

В развитии Э.и. определенную роль играют иммунные механизмы. В крови часто обнаруживаются антитела к соответствующему возбудителю в высоких титрах и циркулирующие иммунные комплексы. С наличием последних связывают возникновение гломерулонефрита и васкулитов.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть как отчетливым, так и относительно постепенным. Сравнительно редко удается установить хронологическую связь Э.и. с предшествующей экстракцией зубов, катетеризацией уретры, абортом, респираторной инфекцией и т.д. В анамнезе большинства пациентов имеются указания на ревматизм. Первыми проявлениями болезни бывают слабость, утомляемость, похудание, кардиальные жалобы, артралгии, миалгии, ночные поты, потеря аппетита, лихорадка с познабливанием или без него. При исследовании сердца практически всегда наблюдается картина клапанного порока, чаще всего недостаточности аортального клапана (реже митрального или врожденного порока). Очень характерна быстрая изменчивость шумов в связи с появления ем или распадом тромботических наложений на клапанах, сопутствующим миокардитом, отрывом хордальной нити или перфорацией клапанной створки. Развитие мерцательной аритмии и выраженной недостаточности кровообращения нетипично. Возникновение артритов или перикардита (как и других серозитов) наблюдается очень редко.

Кожа при затяжном течении приобретает бледно-сероватый цвет. Иногда обнаруживаются разной величины кровоизлияния, в том числе петехии с белым центром (место эмболии). Характерно появление на

кистях и стопах мелких, болезненных, вишнево-красных узелков-капилляритов (узелки Ослера), рассасывающихся в течение нескольких дней. Повышенная проницаемость капилляров демонстрируется симптомами щипка, жгута и т.п. Встречаются также мелкие кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто — в медиальный отдел конъюнктивы нижнего века (симптом Лукина). Мелкие кровоизлияния в виде языков пламени, иногда со светлым центром, могут обнаруживаться на сетчатке (пятна Рота). Концевые фаланги пальцев рук и ног у многих больных утолщаются, приобретают вид "барабанных палочек", а ногти — "часовых стекол". Необходимо иметь в виду, однако, что такие особенности нередко встречаются у совершенно здоровых людей.

У большинства больных выражены симптомы поражения почек (гематурия, протеинурия) вследствие эмболий почечных сосудов или нефрита. Селезенка почти всегда увеличена (хотя не всегда хорошо пальпируется). Во многих случаях клиническая картина Э.и. определяется развитием артериальных эмболий (в результате распада тромботических наложений на клапанах) с образованием инфарктов различных органов (почки, селезенка, кишечник и т.д.) с характерной локализацией болевого синдрома и другими типичными симптомами. Эмболия магистральных артерий конечностей приводит к гангрене дистальных отделов ног или рук, артерий сетчатки — к слепоте, сосудов мозга — к резким головным болям, потере сознания, параличам.

При анализе крови почти всегда (кроме начальной стадии болезни) отмечается гипохромная анемия. Количество, лейкоцитов обычно нормально или умеренно снижено (после инфарктов часто отмечается лейкоцитоз). Характерны увеличение содержания в крови нейтрофилов с токсической зернистостью и умеренным сдвигом влево, иногда — моноцитоз, появление в периферической крови макрофагов. Последние легче обнаруживаются при взятии крови из мочки уха после ее предварительного энергичного растирания. Число тромбоцитов чаще умеренно снижено. СОЭ резко повышена. Значительно повышен уровень α2- и γ- глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, сиаловых кислот; иногда обнаруживается ревматоидный фактор в невысоком титре; резко положительны реакции на содержание в крови С-реактивного белка, формоловая, тимоловая. Общее содержание гемолитического комплемента и его третьего компонента в сыворотке крови у части больных снижено.

Эхокардиографически устанавливается наличие предшествующей клапанной патологии и наложений на клапанах, что особенно важно для диагноза.

При современной технике бактериологического исследования у большинства пациентов до назначения антибиотиков удается высеять из крови возбудитель заболевания, нередко для этого требуются повторные анализы. В ряде случаев отрицательный результат посевов крови вызван необычной природой возбудителей (гистоплазма, анаэробные стрептококки, бруцелла и т.д.), для культивирования которых необходимы особые среды или длительные сроки — до 4 нед.

Диагноз Э.и. базируется на сочетании порока сердца (чаще аортального) с лихорадкой, увеличением селезенки, гематурией, кожными геморрагиями, признаками эмболий, анемией и резко повышенной СОЭ. Положительный результат посева крови существенно подкрепляет диагностику. Естественно, что диагноз особенно труден на ранней стадии болезни, поэтому необходимо иметь в виду развитие Э.и. даже в тех случаях, когда у пациента с сердечной патологией обнаруживается хотя бы один из перечисленных выше симптомов.

Вотдельных случаях бывает нелегко отличить Э.и. от ревматического кардита. При этом нужно иметь в виду, что у единичных больных с активным ревматизмом одновременно обнаруживался сопутствующий бактериальный эндокардит. Э.и. нередко оказывается истинной причиной "лихорадки невыясненного происхождения", источником диагностических ошибок.

Вчастности, больным Э.и. ставят диагнозы скрытой опухоли, СКВ, узелкового периартериита, острого или хронического нефрита, миксомы левого предсердия.

Вотличие от Э.и. острый бактериальный эндокардит обычно развивается в результате диссеминации инфекции из предшествующего очага (абсцесс, гнойный тромбофлебит и т.п.) и вызывается более патогенными микробами (стафилококки, стрептококки группы А и др.). В противоположность Э.и. при остром бактериальном эндокардите чаще поражается здоровое сердце и течение болезни бывает более тяжелым (выраженное лихорадка, сильные ознобы, множественные петехии; частые септические эмболии с последующими метастатическими абсцессами, которые никогда не развиваются при Э.и.). Наблюдаются также выраженная деструкция сердечных клапанов, их перфорации, отрывы сухожильных хорд, абсцессы миокарда (последние требуют хирургического вмешательства).

Прогноз. До введения в практику антибиотиков прогноз при Э.и. был безнадежным. Смерть наступала от интоксикации, эмболий, тяжелой недостаточности кровообращения в связи с деструкцией клапанов. Использование антибиотиков принципиально изменило прогноз болезни, сделав возможным практически полное излечение (с более или менее выраженными остаточными склеротическими изменениями клапанов). Нужно иметь в виду, что у единичных больных в течение первого года после развития ремиссии могут возникать стерильные эмболии и поздние разрывы клапанов.

Рецидивы Э.и. обычно возникают в течение 4 нед после окончания лечения. При этом необходимы возобновление антибиотической терапии и повторное определение чувствительности возбудителя (если его удается обнаружить бактериологически при посеве крови). Развитие рецидивов в принципе рассматривается как отражение качественной неадекватности или недостаточной активности (малые дозы) назначавшихся антибиотиков либо (гораздо реже) как показание к хирургическому лечению. Появление симптомов Э.и. позже 6 нед после окончания лечения обычно свидетельствует о новом инфицировании.

Лечение. Основой терапии Э.и. является возможно более раннее и достаточно длительное (не менее 4 нед) назначение эффективных бактерицидных доз адекватных антибиотиков. Наиболее надежный выбор последних определяется чувствительностью к ним выделенных из крови микробов. В тех случаях, когда наличие бактериемии не доказано, основанием для выбора антибиотика служит общий анализ ситуации, позволяющий предположить наиболее вероятный возбудитель и тем самым его чувствительность к антибиотикам.

Э.и. у молодых людей с ревматическими или врожденными пороками сердца чаще всего вызывает зеленящий стрептококк, который в большинстве случаев очень чувствителен к пенициллину. Этот антибиотик назначается по 4 000 000—6 000 000 ЕД в сутки в течение 4 нед. В течение первой половины этого срока целесообразно одновременное применение стрептомицина по 0,5 г 2 раза в день (в связи с установленным синергизмом этих антибиотиков).

Э.и. у пожилых мужчин с патологией предстательной железы и у женщин после аборта или эндометрита чаще вызывается энтерококком. Для его лечения как метод выбора применяют в более высоких дозах пенициллин (12 000 000—24 000 000 ЕД в сутки) в сочетании с гентамицином (3—5 мг/кг в сутки) либо с еще более эффективным амикацином (10—15 мг/кг в сутки). Вместо пенициллина с успехом может быть применен ампициллин по 8—12 г в сутки.

Для лечения Э.и., вызванного пневмококком или стрептококком группы А, как правило, бывает достаточным назначение пенициллина по 6 000 000—12 000 000 ЕД в течение 4 нед. При стафилококковом эндокардите возбудитель очень часто продуцирует пенициллиназу, что требует назначения пенициллиназорезистентных полусинтетических пенициллинов — оксациллина или метициллина по 10— 12 г в сутки в сочетании с гентамицином или амикацином либо с цефалоспоринами (цефалоридин, цефамизин и самый активный среди них — клафоран по 6—10 г в сутки).

У пациентов с отрицательными результатами бактериологического исследования крови лечение начинается обычно с назначения пенициллина (4 000 000—6 000 000 ЕД в сутки) и стрептомицина (1 г в сутки). При эффективности этой терапии (быстрое улучшение самочувствия, снижение лихорадки и СОЭ в течение первой недели) она продолжается 4—5 нед, в случае отсутствия эффекта целесообразно назначить высокие дозы полусинтетических пенициллиназорезистентных пенициллинов в сочетании с цефалоспоринами либо гентамицином в указанных выше дозах.

Учитывая представления об иммунологических нарушениях в развитии заболевания, многие авторы рекомендовали использовать одновременно с антибиотиками преднизолон, начиная с 15—30 мг в сутки, особенно при выраженном нефрите, васкулитах, суставном синдроме. Однако в последние годы наблюдается отказ от назначения кортикостероидов, поскольку при обобщенной оценке результатов появились указания на то, что присоединение преднизолона к антибиотической терапии ухудшает общий прогноз болезни. У пациентов с выраженными аллергическими реакциями на антибиотики кратковременное назначение преднизолона (вместе с антигистаминными препаратами), тем не менее, вполне обосновано.

Необходимо иметь в виду, что длительность лечения Э.и. при правильно подобранных антибиотиках обычно составляет около 4 нед, а при локализации инфекции на клапанных протезах она удлиняется до 6—8 нед.

Грибковый эндокардит, который формально отличается от Э.и. (грибки не относятся к бактериям), но имеет во многом тождественные клинические проявления, считается в настоящее время наиболее злокачественным (в большинстве случаев приводит к смерти). Однако у отдельных больных удавалось добиться выздоровления после хирургического вмешательства (иссечение пораженных клапанов и протезирование) на фоне лечения противогрибковым антибиотиком амфотерицином В (внутривенно капельно по 250— 1000 ЕД на 1 кг массы тела).

В редких случаях полной неэффективности лекарственного лечения при собственно Э.и. с микробным инфицированием клапанов также проводится кардиохирургическое вмешательство — удаление пораженных клапанов и их протезирование. У некоторых больных подобная операция приводила к устранению симптомов септического эндокардита (на фоне продолжающейся мощной антибиотической терапии).

Профилактика заключается в активном лечении хронических сопутствующих или интеркуррентных инфекций у больных с пороками сердца и в обязательном назначении таким пациентам антибиотиков при любых вмешательствах, которые могут сопровождаться бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аборт и т.д.) с целью ее предупреждения.

ЭНТЕСОПАТИЯ

воспалительные и дегенеративные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к кости. В норме фиброзная ткань этих образований по мере приближения к кости становится сначала более плотной, затем хрящевидной и, наконец, кальцифицированной; само место прикрепления к кости представляет собой зону активного клеточного метаболизма и молекулярного обмена.. Имеется анастомозная связь между сосудами сухожилий и гаверсовой системой костей.

Клиническая картина. Э. проявляется болями при движениях и пальпации соответствующих областей, а также умеренной припухлостью. Э. с множественными локализациями является характерной общей чертой заболеваний, связанных с наличием антигена гистосовместимости HLA-B27 (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, синдром Рейтера), а также характерна для анкилозирующего

гиперостоза (синдром Форестье). При анкилозирующем спондилоартрите рассматриваемая патология изучена и морфологически. Гистологически отмечены локальные воспалительные изменения в местах прикрепления сухожилий к костям и эрозии в прилегающем кортикальном слое кости (особенно в межпозвоночных дисках, гребне подвздошной кости, большом вертеле бедра, надколеннике). Концепция Э. объединила ряд патологических состояний, которые в остальных отношениях кажутся разными: периартриты, тендиниты, лигаментиты, костные "шпоры" (в частности, пяточные), эпикондилиты, некоторые бурситы. В то же время сущность и механизмы развития патологического процесса в местах прикрепления фиброзных структур к кости, лежащие в основе Э., остаются неизвестными.

Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, местное применение димексида, редко — инъекции кортикостероидов.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КОЛЛАГЕНОЗ (эозинофильный гранулематоз, эозинофильный васкулит, париетальный эндокардит с эозинофилией и др. — до 30 разных названий)

системное аллергическое заболевание, во многих отношениях приближающееся к узелковому периартерииту и характеризующееся постоянной гиперэозинофилией в периферической крови и костном мозге. Встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез заболевания неизвестны; некоторые авторы неправильно относят его к лейкозам, называя "эозинофильной лейкемией".

Клиническая картина. Э.к. чаще болеют мужчины (как и узелковым периартериитом). Характерные признаки болезни: общее недомогание, лихорадка неправильного типа, заметное похудание, боли в суставах и мышцах, обратимые артриты. Нередки разнообразные поражения кожи: крапивница, сопровождаемая зудом, эритемы, папулы, кровоизлияния, подкожные узелки, выпадение волос, отеки (в том числе периорбитальные). Часто увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка.

Основное проявление Э.к. — поражение сердца с развитием тяжелой недостаточности кровообращения. Возможны разные варианты поражения легких: бронхиты, синдром бронхиальной астмы, пневмонии, летучие инфильтраты (леффлеровские), плевриты. Почечная патология встречается реже и проявляется альбуминурией, гематурией, нефрогенной гипертензией. Угрожающим бывает вовлечение в процесс нервной системы: множественные невриты, парезы черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения с центральными параличами и комой. В периферической крови отмечаются высокий лейкоцитоз (до 25·109/л— 50·109/л, иногда более 100·109/л) и очень стойкая гиперэозинофилия (до 90%), обычно с преобладанием зрелых клеток. Высокая, хотя и менее выраженная, эозинофилия наблюдается в миелограммах. Характерны также повышенная СОЭ и гипергаммаглобулинемия.

На секции наиболее характерно поражение сердца в виде париетального фибробластического эндокардита с организующимися кровяными сгустками: обнаруживаются также миокардиты и перикардиты, в том числе выпотные. В других внутренних органах макроскопически нередко обнаруживаются инфаркты, геморрагии, некрозы. Гистологическое исследование показывает, что в основе этих изменений лежит генерализованный васкулит с воспалением периваскулярной соединительной ткани; при наиболее тяжелых формах болезни некротизируются все 3 оболочки артериол.

Течение заболевания может быть почти молниеносным с летальным исходом через несколько недель и длительным, многолетним. Чаще всего смерть наступает от сердечной недостаточности, реже — вследствие поражения легких, нервной системы или общей дистрофии. Уникальной особенностью данной болезни является развитие в некоторых типичных случаях Э.к. бластного криза. Последний парадоксальным образом мало влияет на клинические проявления заболевания, оставаясь как бы преимущественно гематологическим синдромом. Патогенез бластного криза при Э.к. представляет принципиальный интерес. С одной стороны, лейкемоидных бластных реакций, по современным представлениям, не существует, а наличие бластоза всегда является доказательством лейкемической природы болезни. С другой стороны, бластный криз является необязательной фазой Э.к., так как у большинства пациентов с этим заболеванием он не развивается. Высказываются гипотетические предположения о возможных патогенетических соотношениях между Э.к. и лейкозом (резко увеличенная пролиферативная активность незрелых форм эозинофилов в соответствии с этой гипотезой приводит к повышению вероятности мутаций, в результате чего возможно мутационное возникновение клона бластных клеток).

Диагноз ставят на основании сочетания постоянной гиперэозинофилии с диссеминированными поражениями (в разных комбинациях) кожи, суставов, мышц, нервной системы, внутренних органов, особенно сердца. Эти признаки позволяют отличить Э.к. от других заболеваний с выраженной эозинофилией — лимфогранулематоза, миелолейкоза, глистной инвазии (особенно трихинеллез с характерными для него резкими болями в мышцах), разнообразных аллергических синдромов, в Том числе лекарственных. Нужно учитывать, что при перечисленных болезнях эозинофилия практически никогда не бывает столь высокой и стойкой, как при Э.к.

Лечение. Показаны преднизолон (начиная с 20—40 мг в сутки с последующим снижением дозы и переходом на поддерживающую дозу), длительный прием делагила или плаквенила (соответственно по 0,25 г и