Рациональная фармакотерапия. Том 11. Стоматология. Барер Г.М

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 240

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Облепихи масло местно на очищенный участок пораженной слизистой обо8 лочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения или

Солкосерил, мазь или дентальная адге8 зивная паста, местно на очищенный участок пораженной слизистой оболочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения или

Шиповника масло местно на очищен8 ный участок пораженной слизистой оболочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения

±

Метилурацил внутрь 0,5 г 4 р/сут, 30 сут.

Для достижения противовоспалитель ного, анальгетического и жаропонижа ющего эффекта (при повышении темпера туры тела выше 38о С) применяют НПВС и ненаркотические анальгетики:

Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,5—1 г 3—4 р/сут, до клинического улучшения или

Бензидамин внутрь (табл. держать во рту до полного рассасывания) 3 мг 3—4 р/сут, до клинического улучшения, или 0,15% р8р для по8 лоскания полости рта каждые 1— 3ч, или аэрозоль для орошения по8 лости рта 1 доза на каждые 4 кг

массы тела (детям до 6 лет), 4 до8 зы (детям 6—12 лет), 4—8 доз (де8 тям старше 12 лет и взрослым)

или Диклофенак внутрь 25—50 мг

2—3 р/сут (детям старше 6 лет — 2 мг/кг/сут в 3 приема), до клиниче8 ского улучшения или

Мелоксикам внутрь 7,5—15 мг 1 р/сут, до клинического улучшения или

Парацетамол внутрь 0,2—0,5 г (взрос8 лым); 0,1—0,15 г (детям 2—5 лет); 0,15—0,25 г (детям 6—12 лет)

2—3 р/сут, до клинического улучше8 ния или

Пироксикам внутрь 10—30 мг 1 р/сут или ректально 20—40 мг 1—2 р/сут, до клинического улучшения.

Для достижения более выраженного обезболивающего эффекта, в т.ч. в после операционном периоде, назначают:

Кетопрофен внутрь 0,03—0,05 г 3—4 р/сут, или ректально 1 супп.

2—3 р/сут, или местно (в виде р8ра для полосканий) 2 р/сут, до клини8 ческого улучшения или

Кеторолак в/м 10—30 мг каждые 4—6 ч, до устранения острой боли, затем внутрь 10 мг каждые 4—6 ч, не более 5 сут или

Лорноксикам внутрь перед едой, в/в или в/м 4—8 мг 2 р/сут, до клиниче8 ского улучшения.

В качестве противовоспалительного, противоотечного, болеутоляющего, рано заживляющего и иммуностимулирующе го средства в послеоперационном перио де можно использовать гомеопатическое средство траумель С. Эффективность ле чения повышается при одновременном применении нескольких лекарственных форм данного ЛС (сублингвальной, перо ральной, парентеральной, для местного применения).

С целью снижения активности микро организмов используются противоми кробные ЛС.

Для воздействия на анаэробную микро флору при язвенно некротическом гин гивите (гингивостоматите), пародонтите (особенно при абсцедировании и гноет ечении из пародонтальных карманов)

используют:

Метронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол, р8р (250 мг в р8ре хлоргексидина 0,06% или димексида 10—20%) или гель, местно на пораженные участки 2—3 сут, 7—10 сут.

Для воздействия на аэробные грамот рицательные бактерии:

Норфлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Ципрофлоксацин внутрь перед едой 0,125—0,5 г 2 р/сут, 5—15 сут.

В до и послеоперационном периоде больным с общесоматическими заболе ваниями, при тяжелых формах и обост рении пародонтита назначают антибио тики пенициллинового или тетрацикли нового ряда:

240

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 241

Глава 27. Заболевания пародонта

Амоксициллин внутрь 0,5—1 г 3 р/сут, 5 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь непосредственно перед едой 375—625 мг 3 р/сут, 5 сут или

Ампициллин/оксациллин внутрь 250 мг/250 мг 4—6 р/сут, 5—7 сут или

Доксициклин внутрь в 18й день 0,2 г 2 р/сут, далее 0,1 г 2 р/сут, 5—7 сут.

Амоксициллин в комбинации с клаву лановой кислотой считается более эф фективным, чем монокомпонентные пе нициллиновые антибиотики.

В послеоперационном периоде в каче стве противовоспалительных ЛС, а так же для профилактики и остановки кро вотечений назначают препараты каль ция. Данные ЛС используют также при

повышенной чувствительности зубов при пародонтозе в качестве реминерализи рующей терапии:

Кальция глюконат внутрь 1—3 г (взрос8 лым); 0,5 г (детям до 1 года); 1 г (детям 2—4 лет); 1—1,5 г (детям 5—6 лет); 1,5—2 г (детям 7—9 лет) 2—3 р/сут, 30 сут или 10% р8р в/в и в/м 5—10 мл 1 р/сут или через день (взрослым); 1—5 мл 1 раз в 2—3 сут (детям), 30 сут или

Кальция лактат внутрь 0,5—1 г 2—3 р/сут, 30 сут.

С целью гипосенсибилизации орга низма и уменьшения проницаемости капилляров применяют антигистамин ные ЛС:

Клемастин внутрь 0,5 мг (детям 6—12 лет); 1 мг (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10—15 сут или

Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым); 5 мг (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или

Мебгидролин внутрь 50—100 мг/сут

в1—2 приема (детям до 2 лет); 50—150 мг/сут в 1—2 приема (детям 2—5 лет); 100—200 мг/сут

в1—2 приема (детям 5—10 лет);

по 50—200 мг 1—2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 10— 15 сут или

Хифенадин внутрь после еды 0,025— 0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или

0,015 г 2—3 р/сут (детям 7—12 лет);

0,025 г 2—3 р/сут (детям старше

12 лет), 10—15 сут или Хлоропирамин внутрь 0,025 г

(взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7—14 лет) 2—3 р/сут, 10—15 сут или

Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10—15 сут.

С целью коррекции иммунитета воз можно использование иммуномодуляторов:

Имудон внутрь за 1 ч до еды (табл. держать во рту до полного рассасы8 вания) 1 табл. 6 р/сут (детям), 8 р/сут (взрослым), 10—20 сут или

Ликопид внутрь или сублингвально за 30 мин до еды 10 мг (взрослым); 1 мг (детям) 3 р/сут, 10—20 сут.

Транквилизаторы назначаются после

консультации невропатолога и анестези олога в качестве ЛС для премедикации перед хирургическими операциями:

Мидазолам внутрь 7,5—15 мг, одно8 кратно перед сном или операцией или

Нитразепам внутрь 5—10 мг, одно8 кратно за 30—40 мин перед сном или операцией.

В комплексной терапии заболеваний па родонта применяются витамины:

Ретинол, р8р, местно на пораженные участки 5—6 р/сут, до клинического улучшения

(используют как противовоспалительное, иммуностимулирующее средство, улучша ющее трофику тканей и регулирующее процессы ороговения; кратность примене ния уменьшается по мере рубцевания или эпителизации очагов поражения)

+

Витамин Е, р8р, местно на поражен8 ные участки 5—6 р/сут, до клини8 ческого улучшения

(используют как активный антиокси дант, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров; кратность применения уменьшается по

241

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 242

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

мере рубцевания или эпителизации оча гов поражения)

+

Аскорбиновая кислота внутрь 50—100 мг 3—5 р/сут или 5% р8р в/м 1 мл 1 р/сут, 20—40 сут

(используют с целью регуляции окис лительно восстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активи зации фагоцитоза и синтеза антител)

+

Рутозид внутрь 0,02—0,05 г 3 р/сут, 20—40 сут

(уменьшает проницаемость сосудов, пре дохраняет аскорбиновую кислоту от окис ления и совместно с ней снижает актив ность гиалуронидазы)

+

Никотиновая кислота внутрь после еды 0,025—0,05 г 3 р/сут, 20—40 сут или 1% р8р в/в, в/м или под очаг по8 ражения 1 мл 1 р/сут, 10—15 сут

(применяют с целью нормализации об менных процессов и периферического кровоснабжения)

+

Тиамин внутрь 0,01 г 3 р/сут или в/м 0,02—0,05 г 1 р/сут, 10—30 сут

(используют с целью регуляции угле водного обмена; показан при заболевани ях пародонта, протекающих на фоне па тологии ЖКТ, сахарного диабета, пора жений центральной и периферической нервной системы, на фоне терапии анти биотиками и сульфаниламидами).

В зависимости от клинической ситуа ции витамины можно назначать в различ ных сочетаниях.

Оценка эффективности лечения

Основным условием восстановления тка ней пародонта является сохранение на поверхности корней зубов жизнеспособ ных клеток периодонтальной связки, обеспечивающих фиксацию зуба.

При пародонтите об эффективности лечения свидетельствует регенерация тканей пародонта, достижение клиниче ского и рентгенологического состояния ремиссии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раз8 дела.

Ошибки и необоснованные назначения

Длительный неконтролируемый курс ро товых ванночек хлоргексидином вызыва ет побочные реакции: раздражение вку совых рецепторов, появление коричнево го налета на зубах и языке, десквамацию клеток эпителия слизистой оболочки по лости рта. Высокие концентрации ЛС уг нетают остеогенез.

Необоснованное назначение антибиоти ков и ГКС угнетает реакции иммунной си стемы, предрасполагает к развитию дис бактериоза и суперинфекции.

Ошибки при лечении язвенно некроти ческого гингивита Венсана включают:

назначение слабых антисептиков и/или настоев и отваров ромашки, шалфея, коры дуба для полосканий полости рта, что не только не оказывает противоми кробного действия, но и нарушает есте ственные механизмы защиты;

наложение пародонтальных повязок, что создает благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры;

аппликации эпителизирующих средств на некротизированную десну до начала периода регенерации, что также созда ет благоприятные условия для разви

тия анаэробной микрофлоры.

При лечении пародонтита к ошибкам ле чения относят недостаточную предопера ционную подготовку (включая коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, ме дикаментозную обработку пародонталь ного кармана), необоснованный выбор ме тодики хирургического вмешательства, несоблюдение необходимой последова тельности при выполнении комплекса ле чебных мероприятий.

Мелоксикам и кеторолак не рекомен дованы к применению для детей до 15 лет.

242

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 243

Глава 27. Заболевания пародонта

Прогноз

Благоприятным является наступление длительной стадии ремиссии, что воз можно только в случае проведения ком плекса лечебных мер, включая хирурги ческие, ортопедические, ортодонтические и реабилитационные виды лечения.

Литература

1.Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни паро8 донта. Клиника, диагностика и лечение: Учебное пособие. М.: ВУНМЦ, 1996.

2.Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов8 ский Ю.М., Максимовская Л.Н. Тера8 певтическая стоматология: Учебник. Под ред. Е.В. Боровского, Ю.М. Макси8 мовского. М.: Медицина, 1998.

3.Иванов В.С. Заболевания пародонта. Изд. 38е, перераб. и доп. М.: Медиц. ин8 форм. агентство, 1998.

4.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле8 карственные средства в стоматоло8 гии: Справочник. Изд. 28е, перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.

5.Регистр лекарственных средств Рос8 сии. М.: РЛС, 2003.

6.Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш8 нев Л.М., Соловьева А.М. Справочник врача8стоматолога по лекарственным препаратам. СПб.: Фолиант, 2002.

7.Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Тера8 певтическая стоматология. Под ред. А.М. Политун, Н.И. Смоляр. Пер. с нем. Львов: ГалДент, 1999.

8.Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагности8 ка и лечение болезней пародонта. М.: Медпрессинформ, 2002.

243

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 244

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

Стоматологические препараты компании «Пьер Фабр»

	Фармацевтическая компания «Пьер Фабр»	в послеоперационной обработке полости
	(Франция) представляет в России широ	рта в хирургии и имплантологии.
	кий спектр препаратов для стоматологии:	«Пародиум» — гель, в состав которого
	«Элюдрил», «Пародиум», «Элюгель» и	помимо хлоргексидина входят также фор
	«Эльгидиум» — хлоргексидинсодержа	мальдегид и экстракт ревеня. Этим обус
	щие препараты, предназначенные для ле	ловлено наличие у препарата кроме анти
	чения воспалительных заболеваний по	септического и противовоспалительного
	лости рта и десен; «Эльгифлуор» и «Сен	действия еще и гемостатического эффек
	сигель» — средства для лечения гиперчув	та. Ревеня экстракт за счет содержащихся
	ствительности зубов любой этиологии;	в нем гликозидов и дубильных веществ
	«Эльгидиум — раствор для полосканий» —	оказывает исключительно благоприятное
	препарат для профилактики образования	воздействие на десны. Все это делает «Па
	зубного налета и замедления образования	родиум» одним из наиболее эффективных
	зубного камня; «Пансорал» — высокоэф	препаратов, предназначенных для лече
	фективное и удобное в применении средст	ния заболеваний пародонта. Применение
	во для лечения стоматита и афтозных по	«Пародиума» возможно как в консерва
	ражений; «Пансорал — первые зубы» —	тивной, так и в оперативной пародонтоло
	новый, содержащий преимущественно	гии (обработка ран и пародонтальных кар
	растительные компоненты, а потому ис	манов, можно использовать «Пародиум»
	ключительно безопасный препарат, облег	в качестве дентальной повязки).
	чающий прорезывание зубов у детей.	«Элюгель» также представляет собой
	«Элюдрил», «Пародиум», «Элюгель»	гель, однако в отличие от вышеперечис
	и «Эльгидиум» — препараты, содержащие	ленных препаратов содержание в нем
	хлоргексидина биглюконат в той или иной	хлоргексидина наибольшее (0,2 г на 100 г
	концентрации. Хлоргексидин, как извест	геля). Это обусловливает очень выражен
	но, обладает широким спектром бактери	ный антибактериальный эффект. «Элю
	цидного действия в отношении как грампо	гель» применяется главным образом в
	ложительной, так и грамотрицательной	хирургии и имплантологии как средство
	бактериальной флоры, грибов, а также вы	местной антибактериальной и противо
	раженными противовоспалительными	воспалительной терапии.
	свойствами. При этом стойкую и длитель	Антибактериальная зубная паста «Эль
	ную терапевтическую активность хлор	гидиум» содержит хлоргексидин и карбо
	гексидин проявляет уже в незначитель	нат кальция. Такое сочетание действую
	ных концентрациях. Именно величиной	щих веществ приводит к потенцированию
	концентрации хлоргексидина, а также на	антибактериального действия хлоргекси
	личием в составе препаратов определен	дина за счет повышения pH слюны карбо
	ных компонентов определяются показа	натом кальция. Использование «Эльгиди
	ния для их клинического применения.	ума» показано как в период обострения,
	«Элюдрил» представляет собой рас	так и в период ремиссии воспалительных
	твор для полосканий полости рта, обла	заболеваний полости рта. Это продлевает
	дающий антисептическими, противо	ремиссию и уменьшает число обострений.
	воспалительными, обезболивающими и	Наибольший эффект терапии воспали
	ранозаживляющими свойствами. Входя	тельных заболеваний полости рта обеспе
	щий в состав препарата хлорбутанол,	чивает применение указанных препара
	вызывающий длительный местный обез	тов в комплексе. Учитывая, что в этом
	боливающий эффект, обусловливает об	случае, как правило, не отмечается явно
	легчение состояния пациента уже в пер	го нарушения микробиоценоза полости
	вые дни проведения терапии. За счет	рта и формирования резистентных штам
	стимулирования активности эпители	мов патогенных микроорганизмов, можно
	альных клеток и фибробластов препарат	рекомендовать комплексное использова
		ние «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльги
	обладает ранозаживляющим свойством,
		диума» в течение длительного времени.
	что позволяет с успехом применять его

244

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 245

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

Еще одним препаратом, в котором реа лизована технология, позволяющая пре парату длительно фиксироваться на слизистой оболочке ротовой полости, яв ляется «Пансорал» — обезболивающий и противовоспалительный гель для лече ния стоматитов, афтозных поражений полости рта, воспалительных процессов на поверхности десен, возникших в ре зультате ношения протезов и брекетов. Фармакологические свойства препарата обусловлены входящими в его состав хо лина салицилатом, оказывающим стой кое обезболивающее действие уже через несколько минут после нанесения, и це талкония хлоридом — соединением ам мония, препятствующим росту грампо ложительной и грамотрицательной мик рофлоры, а также грибковой флоры. Гель наносят на болезненные участки слизистой полости рта 1—4 раза в день, в т.ч. обязательно перед сном. Эффектив ность применения «Пансорала» выше, если он сочетается с антибактериальной зубной пастой «Эльгидиум».

Следующей группой препаратов, про изводимых компанией «Пьер Фабр», яв ляются средства для лечения гиперчувст вительности зубов — «Эльгифлуор» (зуб ная паста) и «Сенсигель» (гель). Уникаль ность этих препаратов состоит уже в том, что в их состав входит оригинальное фторсодержащее вещество — никомета нола фторогидрат (международный па тент «Пьер Фабр» № 75 23715), в 12 раз более активное, чем фторид натрия. Бла годаря высокой активности этого вещест ва достигается быстрое насыщение денти новых канальцев фтором и улучшение со стояния пациента. «Эльгифлуор» и «Сен сигель» используются сочетанно. В состав «Сенсигеля» помимо никометанола фто рогидрата входит калия нитрат, воздейст вующий на окончания чувствительных нервов и вызывающий уменьшение боле вой импульсации уже в течение первых дней лечения; «Эльгифлуор» содержит также хлоргексидин, препятствующий образованию зубного налета.

Поскольку гиперестезия чаще всего есть следствие частичного оголения кор ней зубов после перенесенного гингивита или парадонтита, хирургических опера ций, применение «Эльгифлуора» и «Сен сигеля» может быть следующим этапом лечения после использования «Элюдри ла», «Пародиума», «Элюгеля» и «Эльги диума».

Как и все стоматологические препара ты компании «Пьер Фабр», «Эльгифлу ор» и «Сенсигель» обладают способнос тью прочно и длительно фиксироваться на слизистой ротовой полости, что обес печивает их длительное лечебное воз действие и создает максимально ком фортные условия для пациентов — уже через несколько минут после примене ния препаратов можно принимать пищу.

Препарат компании «Пьер Фабр» «Эльгидиум — раствор для полоскания» показан для наиболее полного удаления зубного налета, а значит, и устранения неприятного запаха изо рта и профилак тики образования зубного камня. «Эльги диум — раствор для полоскания» успеш но справляется с этой задачей благодаря входящим в его состав компонентам: хлоргексидин разрушает бактериаль ный налет; натрия цитрат, связывая кальций в мягком зубном налете, пре пятствует его минерализации и облегча ет удаление с помощью зубной щетки; натрия борат придает зубам естествен ный цвет благодаря удалению коричне вых пятен, возникающих при чрезмер ном потреблении кофе и сигарет; диме тикон — гелеобразное вещество, покры вающее зубы защитной пленкой и пре пятствующее тем самым отложению мягкого зубного налета, предотвращаю щее образование зубного камня. Следует отметить, что наиболее эффективно при менение «Эльгидиум — раствор для по лоскания» в сочетании с зубной пастой «Эльгидиум».

Совершенно новый препарат компании «Пьер Фабр» — «Пансорал — первые зу бы» предназначен для детей в период прорезывания первых зубов. Уникаль ность этого препарата состоит в том, что в его состав входят исключительно нату ральные компоненты: экстракт корня алтея и экстракт ромашки, обладающие противовоспалительным и успокаиваю щим действием на десны. В то же время препарат не содержит каких либо мест ных анестетиков, спирта и сахара. Все это делает «Пансорал — первые зубы», с одной стороны, очень эффективным, а с другой — абсолютно безопасным препа ратом, что очень важно, когда речь идет о совсем еще маленьких детях. «Пансо рал — первые зубы» выпускается в виде геля и наносится на десны ребенка мас сирующими движениями сколь угодно часто.

245

Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page 246

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 28. Остеомиелит челюстных костей

Острый остеомиелит	Остеомиелит — инфекционное заболевание костной
	ткани, обычно вызываемое бактериями, а в некото
челюстных костей . . . . . . .247	рых случаях патогенными грибами.
Хронический остеомиелит	Остеомиелит челюстных костей составляет 1,5—9%
челюстных костей . . . . . . .251	случаев хирургической стоматологической патологии.
	Более чем у 80% больных остеомиелит челюстных ко
	стей имеет одонтогенное происхождение. Остеомиели
	ты челюстей другого происхождения (травматичес
	кие, специфические и др.) составляют не более 15—
	20% случаев.
	Одонтогенные остеомиелиты челюстей являются ос
	новной причиной временной нетрудоспособности боль
	ных стоматологического профиля, находящихся на
	амбулаторном лечении, а в стационарах от 30 до 40%
	специализированных стоматологических коек зани
	мают именно больные с указанной патологией.
	Среди остеомиелитов других костей человека на до
	лю челюстей приходится 37—40% от всех форм этой
	патологии, причем процентное соотношение между
	поражениями остеомиелитом челюстей и других кос
	тей за последние годы существенно не изменилось.

246

Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page 247

Глава 28. Остеомиелит челюстных костей

Острый остеомиелит челюстных костей

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Антибиотики

Линкомицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445

Цефазолин Цефтриаксон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508

Антисептики

Хлоргексидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498

Витамины

Аскорбиновая кислота Поливитамины Тиамин

Иммуномодуляторы

МНН отсутствует

Кошачий коготь

Циклоферон

ЛС для дезинтоксикационной терапии

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 . . . . . . . . . . . . . .399

Натрия хлорид Повидон/натрия хлорид/ калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/

натрия гидрокарбонат . . . . . . . . . .467

Ненаркотические анальгетики

Анальгин

Баралгинол Парацетамол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463

Протеолитические ферменты

Трипсин МНН отсутствует

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492

Противоаллергические ЛС

Клемастин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446

Мебгидролин Хифенадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497

Хлоропирамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Цетиризин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Острый остеомиелит челюстных костей — гнойное воспаление челюстной кости и ее костного мозга с раз витием участков остеонекроза.

Эпидемиология

Наиболее часто поражаются лица от 20 до 40 лет (на них приходится более 50% всех случаев). Около 18% случаев заболевания приходится на пожилых боль ных, 8—9% случаев — на детей до 10 лет.

Этиология и патогенез

По этиологии различают: одонтогенный, гематоген ный и посттравматический остеомиелиты.

Путь проникновения инфекции — из полости пора женного кариесом зуба в кость (одонтогенный); с то ком крови из отдаленных участков воспаления — травматические повреждения кожи и слизистой, ом фалит и т.д. (гематогенный); из линии перелома че люстной кости, сообщающейся с внешней средой (посттравматический).

Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания не выявляет признаков изменения че люстных костей. К концу первой недели появляет ся разлитое разряжение кости, свидетельствующее о ее расплавлении гнойным экссудатом. В течение 3—4 недель деструкция кости нарастает. Вместе с тем появляется и развивается продуктивная реак ция в виде периостального и эндостального косте образования. Это ведет к утолщению кости, уплот нению ее структуры и постепенному исчезновению участков деструкции. Через 4—6 месяцев избыточ ные эндостальные и периостальные наслоения рас сасываются, кость приобретает обычные форму и структуру.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание начинается остро, температура тела поднимается до 38—39o С, появляются озноб, сла бость и недомогание. У детей младшего возраста при подъеме температуры возникают судороги, рвота и нарушение функции ЖКТ. Вокруг разрушенного зу ба появляется разлитое воспаление, патологическая

247

Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page 248

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

подвижность его и соседних с ним зубов, гноетечение из зубодесневых карманов. В тканях, окружающих челюсть, разви ваются коллатеральный отек, абсцессы, флегмоны, лимфадениты. На верхней челюсти в процесс могут вовлекаться верхнечелюстная пазуха, глазница, сред нее ухо.

Чем младше ребенок, тем в более тяже лой форме протекает заболевание.

Осложнения. Позднее обращение за медицинской помощью и отсроченное ле чение способствуют генерализации бак териального воспаления, вплоть до раз вития сепсиса, распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства головы и шеи, средостение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клини ко рентгенологического обследования. Следует обратить внимание на анамнез, жалобы пациента, наличие функцио нальных нарушений. Рентгенологичес кие снимки выполняют в нескольких проекциях.

Характерные признаки остеомиелита челюсти:

выраженная интоксикация;

клинико лабораторные признаки гной но некротического воспаления костных структур челюсти и прилежащих к ней мягких тканей;

рентгенологические признаки гнойно некротического воспаления костных структур челюсти и прилежащих к ней

мягких тканей (см. «Этиология и па) тогенез»).

Дополнительные методы обследования:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

бактериологическое исследование кро ви (для исключения сепсиса);

бактериологическое исследование от деляемого зубодесневых карманов, со держимого дренированных абсцессов с целью идентификации возбудителя и оп ределения его чувствительности к ан тибиотикам.

Дифференциальный диагноз

Острый одонтогенный остеомиелит челю стных костей дифференцируют с острым гнойным периоститом (наличие субперио стального абсцесса с одной стороны аль веолярного отростка, подвижность одного «причинного зуба»), со злокачественными опухолями челюстных костей (отсутствие «причинного зуба», на рентгенограмме — лизис кортикальной пластинки челюсти, очаг деструкции костной ткани с нечетки ми контурами).

Клинические рекомендации

Показаны срочная госпитализация и не отложная хирургическая помощь в пол ном объеме. Консервативная терапия на значается на 10—12 суток.

Хирургическое лечение

Хирургическая помощь должна быть ока зана в полном объеме и включать удале ние «причинного зуба», вскрытие очагов скопления гноя, их дренирование. При сильном разрушении коронки «причин ного зуба» и тяжелом состоянии больного производят отсроченное его удаление — после стихания явлений воспаления.

Противомикробная терапия

Противомикробную терапию начинают с назначения антибиотиков широкого спе ктра действия, которые кумулируются в костной ткани (линкомицин, цефтриак сон и др.). После получения данных о чувствительности флоры к антибиоти кам проводится коррекция антибактери альной терапии:

Линкомицин внутрь 500 мг (взрослым); 10 мг/кг (детям) 2—3 р/сут, 10—14 сут или

Цефазолин в/в или в/м 500 мг (взрослым и детям старше 12 лет); 10—20 мг/кг (детям) 2 р/сут, 10—14 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г (взрослым и детям старше 12 лет); 20—80 мг/кг (детям до 12 лет)

1 р/сут, 10—14 сут.

248

Glava_28.qxd 21.04.2006 16:25 Page 249

Глава 28. Остеомиелит челюстных костей

При тяжелом течении болезни:

Линкомицин в/м 600 мг 1—2 р/сут или в/в 600 мг (взрослым); 10—20 мг/кг (детям) каждые 8—12 ч, 10—14 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 3—4 г 1 р/сут, 10—14 сут.

Антигистаминная терапия

Для обеспечения противоаллергическо го и десенсибилизирующего действия

на протяжении всего курса антибактери альной терапии применяют антигиста минные ЛС:

Клемастин внутрь 0,5 мг (детям 6—12 лет); 1 мг (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10—15 сут или

Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым); 5 мг (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или

Мебгидролин внутрь 50—100 мг/сут

в1—2 приема (детям до 2 лет); 50—150 мг/сут в 1—2 приема (детям 2—5 лет); 100—200 мг/сут

в1—2 приема (детям 5—10 лет);

по 50—200 мг 1—2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 10—15 сут или

Хифенадин внутрь после еды 0,025—0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2—3 р/сут (детям 7—12 лет); 0,025 г 2—3 р/сут (детям старше 12 лет), 10—14 сут или

Хлоропирамин внутрь 0,025 г (взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7—

14 лет) 2—3 р/сут, 10—14 сут или

Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10—14 сут.

Обезболивающая и жаропонижающая терапия

Болеутоляющие и жаропонижающие ЛС назначают при необходимости:

Анальгин внутрь 500 мг 1—3 р/сут или 25—50% р)р в/в или

в/м 1—2 мл 2—3 р/сут, до клиниче) ского улучшения или

Баралгин/питофенон/фенпивериния бромид1 внутрь 500 мг/5 мг/100 мкг 4 р/сут или в/м 2 мл до 1—3 р/сут, до клинического улучшения или

Парацетамол внутрь 10 мг/кг (детям до 6 лет); 0,2—0,5 г (детям старше 6 лет и взрослым) 2—3 р/сут, до клинического улучшения.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационная терапия проводит ся вплоть до исчезновения симптомов ин токсикации:

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, в/в капельно 200—1000 мл 1 р/сут, до клиническо) го улучшения или

Натрия хлорида, 0,9% р)р, в/в капельно (180 капель/мин) 200—1000 мл 1 р/сут, до клинического улучшения или

Поливидон/натрия хлорид/калия хло) рид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат2 в/в капельно (40—80 капель/мин) через систему с фильтром 200—500 мл 1— 2 р/сут, до клинического улучшения.

Иммунотерапия

Иммунотерапия проводится по показаниям:

Кошачий коготь внутрь за 30 мин до еды 1 капсула 3 р/сут, 15—30 сут или

Циклоферон в/в или в/м 0,25 г

1 р/сут, 2 сут, затем через день, 10—60 сут.

Витаминотерапия

В комплексном лечении острого остеомие лита используются также витамины: ас корбиновая кислота (с целью регуляции окислительно восстановительных про цессов, стимуляции регенерации тка ней, активизации фагоцитоза и синтеза антител) и тиамин (участвует в окисли тельном декарбоксилировании кетокис

1 Баралгин, максиган, спазган, спазмалгон.

2 Гемодез.

249