Рациональная фармакотерапия. Том 05. Заболевания органов дыхания. Чучалин А.Г

Глава 28. Бронхиальная астма

Патогенез

Согласно современным представлениям, БА является хроническим восполитель ным заболеванием дыхательных путей. Воспаление может быть индуцировано контактом с аллергеном, поллютантом, промышленным фактором или острой вирусной инфекцией. Оно носит персис тирующий характер вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Воспалительный процесс протекает по типу IgE обусловленных аллергиче ских реакций, которые условно подраз деляют на острые и хронические. В па тогенезе различных форм БА важную роль играют нейрогенные механизмы воспаления. Исходом воспалительного процесса являются необратимые мор фологические изменения легочной тка ни (ремоделирование).

Основные этапы развития аллергичес кой реакции включают:

Pнарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов (Тh1 и Тh2 клеток), при водящее к поляризации Тh2 клеток;

Pсинтез Th клетками цитокинов (ин терлейкины IL 4, IL 5, IL 10);

Pстимулирование интерлейкинами вну триклеточной продукции IgE, индук ция под их влиянием активности и пролиферации эозинофилов и созре вания тучных клеток;

Pвовлечение в аллергическую реакцию других клеток (базофилы, макрофа ги, эпителиальные клетки, фибробла сты);

Pвысвобождение активированными клетками провоспалительных медиа торов: гистамина, цистеиниловых лей

1 Полагают, что цистеиниловые лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) являются универсаль ными медиаторами воспаления и играют осо бую патогенетическую роль при развитии непереносимости к аспирину и НПВС

котриенов, эйкозаноидов, активных форм кислорода и др.1;

Pвысвобождение нейротрансмиттеров и активация афферентных нервов.

Воспалительный процесс, возникший в результате аллергической реакции, при водит к целому ряду патоморфологичес ких изменений:

Pспазму гладких мышц (острая бронхо констрикция);

Pгипертрофии гладких мышц;

Pгипертрофии слизистых желез, гипер секреции слизи и образованию слизи стых пробок в просвете бронхов;

Pотеку слизистой оболочки, ее инфиль трации активированными клетками;

Pдилатации и пролиферации сосудов, повышению их проницаемости;

Pперестройке (ремоделированию) мор фологических структур легочной тка ни — гибели эпителиального покрова, утолщению стенок бронхов, измене нию размеров со стороны базальной мембраны, гипертрофия гладкой мус кулатуры, васкуляризации слизистых оболочек дыхательных путей.

Генетический фактор играет особую роль в генезе заболевания. У людей с на следственной предрасположенностью болезнь начинается в раннем детском возрасте и носит более тяжелый харак тер. Обострения могут быть спровоциро ваны воздействием широкого спектра аллергенов, а также других факторов. Вследствие полиморфизма генов форми руется резистентность к ГКС, агонистам адренергических рецепторов, ингибито рам лейкотриеновых рецепторов. Часто развиваются побочные реакции ЛС.

Фенотипические проявления болезни формируются под влиянием:

Pвозраста;

Pаэроаллергенов;

Pполлютантов;

373

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Pметеорологических условий;

Pперенесенных инфекций дыхатель ных путей (прежде всего вирусных);

Pпсихоэмоциональных факторов.

Клинические признаки

Клиническая картина БА рассматрива ется с фенотипических позиций. Выде ляют следующие фенотипы:

Pэкзема;

Pполлиноз;

Pфеномен гиперреактивности бронхов;

Pнарушение синтеза общего и специфи ческого IgE.

Впоследнее время обсуждается новый фенотип, обусловленный ролью оксида азота в воспалительном процессе дыха тельных путей. Оксид азота рассматри вают в качестве биологического маркера. Его концентрацию в выдыхаемом возду хе определяют с целью ранней диагнос тики БА и оценки эффективности проти вовоспалительной терапии.

Клиническая картина БА характери зуется многообразием симптомов, а так же вовлечением в патологический про цесс не только дыхательных путей, но и кожных покровов, желудочно кишечно го тракта, психоэмоциональной сферы, органов кроветворения и зрения.

Частота проявления и выраженность симптомов сильно варьируют и зависят от степени обструкции дыхательных пу тей, формы и характера течения заболе вания. Можно выделить два основных варианта течения БА:

Pинтермиттирующий — характеризу ется длительными ремиссиями (меж приступными периодами), продолжа ющимися иногда десятки лет;

Pперсистирующий — характеризуется постоянными рецидивами, невозмож ностью получения стойкой ремиссии.

Симптомы бронхиальной астмы

При легком течении БА симптоматика обычно отсутствует. У отдельных боль ных при усиленном выдохе или после физической нагрузки прослушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы (особенно в нижнебазальных отделах легких). Могут наблюдаться остаточные явления ограничения воздушного потока, обусловленные наличием слизистых про бок в периферических бронхах. У неболь шой группы пациентов выявляется стой кая тахикардия, часто сопровождающая ся пульсацией в предсердечной области.

Для обострения БА характерно нарас тание следующих симптомов:

P одышки (приобретает характер при ступа удушья, протекающего по типу пароксизма экспираторного диспноэ);

Pсухого кашля;

Pсвистящих хрипов;

Pощущения стеснения в груди и не хватки воздуха.

Возможно различное сочетание этих симптомов. Приступ удушья нередко завершается отхождением вязкой стек ловидной мокроты, приносящим облег чение больному.

Обострение обычно происходит вслед ствие недостаточного лечения или контак та с причинно значимым фактором риска. Приступы чаще возникают в утреннее или ночное время, могут быть спровоци рованы контактами с аллергеном. Обычно ухудшение состояния нарастает в течение нескольких часов или дней, иногда — в те чение нескольких минут.

Выделяют три степени тяжести обост рения БА — легкую, среднетяжелую и тяжелую. Клинико лабораторные пока затели, характерные для обострения разной степени тяжести, представлены в таблице 28.4.

374

Глава 28. Бронхиальная астма

Таблица 28.4. Клинико!лабораторные показатели, характерные для обостре! ния бронхиальной астмы разной степени тяжести

Показатели		Степень тяжести обострения БА
		Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая (ТОА)	Угрожающая жизни
Клиническая картина
Физическая активность		Сохранена	Ограничена	Резко ограничена	Отсутствует
Сфера сознания		Могут быть	Возбуждение,	Выраженное	Спутанное сознание,
		возбуждены	иногда	возбуждение,	вялость,
			агрессивность	испуг, "дыхательная	заторможенность
				паника"
Разговор		Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова	Больной не
					разговаривает
Частота сердечных		Умеренная	Выраженная	Выраженная	Брадикардия
сокращений		тахикардия,	тахикардия,	тахикардия,
		< 100	100—200 уд/мин	> 120 уд/мин
		уд/мин
Парадоксальный пульс		Отсутствует,	Может быть,	Часто бывает,	Отсутствие говорит о
		< 10 мм рт. ст	10—25 мм рт. ст	> 25 мм рт. ст.;	развитии утомления
				20—40 мм рт. ст.	дыхательных мышц
				у детей
Частота дыхания		Повышена	Повышена	Более 25 дых/мин	Аускультативно>
		(экспираторная	(выраженная	(резко выраженная	немое легкое
		одышка)	экспираторная	экспираторная
			одышка)	одышка)
Свистящее дыхание		Умеренное,	Громкое	Обычно громкое	Отсутствие свистов
		обычно в конце
		выдоха
Участие в дыхании		Обычно нет	Обычно да	Обычно да	Парадоксальное
вспомогательной					дыхание1
мускулатуры
Втяжение яремной		Обычно нет	Обычно да	Обычно да
ямки
Результаты лабораторных исследований
ПСВ или ОФВ1		> 80 %	50—80%	< 50%	< 33%
от нормального или
лучшего значения2
РаО2		Норма	Более 60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст.
РаСО2		< 45 мм	< 45 мм рт. ст.	> 40 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
		рт. ст.; тест
		обычно
		не нужен
SatО2		> 95%	91—95%	< 92 %	< 92%
pН		Норма	Норма	Норма	< 7,35
1	Инспираторное втяжение передней брюшной стенки (признак утомления дыхательных мышц)
2	Изменения ПСВ и ОФВ1 более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений

375

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наиболее объективно тяжесть обост рения отражают степенью снижения ПСВ и ОФВ1.

Особенности клинической картины разных форм бронхиальной астмы

Атопическая (аллергическая). Часто со четается с аллергическим ринитом, ко ньюнктивитом и атопическим дермати том. Отмечается гиперчувствительность

кразличным аллергенам (бытовым, эпи дермальным, клещевым, пыльцевым, грибковым и т.д. Уровень IgE обычно по вышен. Нередко протекает с затяжными обострениями. Часто можно проследить наследственную предрасположенность

катопическим заболеваниям. Может протекать по типу эпидемической вспышки.

Аспириновая. Характерна неперено симость НПВС, нередко отмечается триада симптомов (бронхиальная аст ма, полипозный риносинусит, непере носимость НПВС). Полипы могут так же локализоваться в желудочно ки шечном и урогенитальном трактах. Для аспириновой астмы характерно тяжелое течение. Смертность может достигать 10%, что связано с внезап ным развитием анафилактоидных ре акций после приема НПВС или пище вых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (в составе консервантов).

Астма физического усилия. Характер на для детского и молодого возраста. За труднение дыхания провоцируется быс трой ходьбой, бегом, смехом, испугом и другими проявлениями физической на грузки или эмоций. Симптомы бронхи альной астмы возникают не во время действия провоцирующего фактора, а через 5—40 минут после него.

Диагностика

Анамнез

При сборе информации о природе забо левания, причинах его возникновения, сопутствующих и провоцирующих фак торах особое внимание следует уделять:

Pбеспричинной одышке;

Pприступообразному кашлю (особенно обостряющемуся в ночное время);

Pчастым бронхитам и пневмониям (осо бенно у детей).

Необходимо уточнять последователь ность возникновения симптомов (кашель → хрипы в грудной клетке → удушье → кашель → отхождение вязкого бронхи ального секрета) и выявлять:

P генетическую предрасположенность:

аллергические заболевания родителей и близких родственников (особенно БА, атопический дерматит, аллерги ческий конъюнктивит, отек Квинке, анафилактический шок, ринит, сину сит, ятрогенные заболевания);

Pфакторы риска, провоцирующие обо стрение болезни: аллергены (расти тельные, животные, пищевые, промы шленные, профессиональные и др.), инфекции (особенно дыхательных пу тей), аэрополлютанты, ЛС (особенно ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, антибиотики, сульфанилами ды, вакцины и сыворотки), метеороло гические и психоэмоциональные фак торы, физическая нагрузка и др.;

Pсопутствующие заболевания желу дочно кишечного тракта (дисбактери оз, эрозивный гастрит, язвенная бо лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, дискинизия желчного пузыря), встре чающиеся более чем у 90% больных БА;

Pэффективность и переносимость ра нее назначенной противоастматичес

376

Глава 28. Бронхиальная астма

кой терапии (симпатомиметиков, хо линолитиков, теофиллина, глюкокор тикоидов, стабилизаторов мембран тучных клеток).

Физикальное обследование

БА является системным заболеванием, поэтому изменения при общеклиничес ком исследовании могут быть найдены практически во всех системах и органах. Однако в межприступный период при неосложненной БА физикальное обсле дование обычно не позволяет выявить существенных отклонений от нормы. Следует обращать внимание на:

Pрасширение грудной клетки;

Pсвистящее дыхание в норме или удли нение форсированного выдоха;

Pусиление назальной секреции, отек слизистой оболочки носа, синусит, ри нит или полипы носа;

Pпоражения кожи (атопический дер матит, крапивница, отек Квинке; ат рофия, возникающая при длитель ном тяжелом течении БА или при длительной терапии глюкокортикои дами; грибковое поражение ногтей и кожи);

Pстойкую тахикардию (может сопро вождаться пульсацией в предсердеч ной области).

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательные исследования при БА включают:

Исследование крови

Pэозинофилия (более 0,40×109/л) — ха рактерный признак БА. Ее выражен ность часто коррелирует с тяжестью заболевания. Степень подавления эо зинофилии глюкокортикоидами ис пользуют для подбора адекватной до зы последних;

Pгазовый состав артериальной крови и рН играют существенную роль в опре делении тяжести астматического при ступа (табл. 28.3).

Исследование мокроты

При микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы, кристал лы Шарко—Лейдена. В случае присое динения бактериальной инфекции мок рота приобретает желтоватый оттенок, определяется большое число нейтро фильных лейкоцитов и бактерий.

Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенографии легких определяет ся усиление легочного рисунка, при обо стрении — мелкие сегментарные ателек тазы легких.

Функциональное исследование легких (определение ОФВ1)

Проводится для оценки степени обст рукции дыхательных путей, результа тов провокационных тестов, количест венной оценки эффекта лечения, а так же для дифференциальной диагности ки БА.

Важнейшим показателем при БА яв ляется ОФВ1. Особую диагностическую ценность имеет средне экспираторный поток, позволяющий судить о степени обструкции малых дыхательных путей. По крайней мере за 12 ч до спиромет рии следует прекратить введение пре паратов теофиллина и не менее чем за 4 ч — ингаляции адренергических брон холитиков.

Показатели ПСВ в утренние часы ис пользуют для определения степени тя жести обострения БА (при легкой степе ни тяжести утренние показатели ПСВ отклоняются от физиологической нормы на 20%, при тяжелой — более чем на 30%). С этой целью можно также применять показатели суточного колебания ПСВ.

377

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дополнительные тесты

PКожные пробы с экстрактами аллерге нов позволяют выявить IgE зависи мую чувствительность к внешним фак торам (пыльца, споры плесени, домаш няя пыль, перхоть животных и т.д.). Перед проведением кожных проб сле дует отменить адренергические брон холитики и антигистаминные средства.

PРадиоаллергосорбентный тест позво ляет определять специфические IgE антитела in vitro.

PПровокационный ингаляционный тест с аллергеном помогает в диагностике атипичных случаев заболевания, на пример, кашлевой астмы (постоянный кашель без сухих хрипов).

PПроба с физической нагрузкой наибо лее часто применяется для подтверж дения диагноза БА у детей. После 7 ми нутных физических упражнений более чем у 90% детей с БА наблюдается сни жение ОФВ1.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика БА проводится с учетом клинических осо бенностей, характеризующих кашель, отхождение мокроты и удушье (одыш ка, бронхоспастический синдром). С це лью дифференциальной диагностики также определяют биологические мар керы воспаления (эозинофилия, уро вень общего и специфического IgE, кон центрация оксида азота в выдыхаемом воздухе).

Кашель

Кашель возникает при всех формах по ражения гортани, трахеи и крупных бронхов.

Трахеальный кашель характеризуют как битональный или "лающий". Кризис ные эпизоды битонального кашля (осо

бенно у мужчин гиперстеников) сопро вождаются покраснением лица с циано тичным оттенком. Кашель непродуктив ный, плохо поддается лечению противо кашлевыми препаратами или бронхоли тиками. Прервать приступ кашля иногда помогает выдох под повышенным давле нием (через сомкнутые губы, РЕР маску и другие приспособления для повыше ния давления на выдохе).

Причиной возникновения пароксиз мов кашля может быть экспираторный стеноз трахеи. Признаки экспиратор ного стеноза встречаются у ряда боль ных БА. Он также может развиваться у больных, перенесших острое вирусное респираторное заболевание (наиболее часто после парагриппа, вирусной рес пираторно синтициальной или адено вирусной инфекции). Экспираторный стеноз трахеи может иметь и органиче скую причину.

Ларингеальный кашель обычно со провождается осиплостью голоса. С уве личением интенсивности спазма голо совых связок развивается клиничес кая картина стридорозного дыхания. Дисфония и стридор — симптомы ме тастатического процесса при раке лег кого. Острое появление стридорозного дыхания возможно при отеке Квинке. Преходящее стридорозное дыхание может наблюдаться при истерических реакциях.

Кашель асфиксического характера

вызывает инородное тело, попадающее в дыхательные пути. Затруднение интер претации кашля обычно возникает в хронической стадии, когда инородное те ло проникает в нижние отделы дыха тельных путей.

Одышка

Одышка, развивающаяся в результате бронхоспазма, описана при многих бо лезнях (табл. 28.5), но только для БА ха

378

Глава 28. Бронхиальная астма

Таблица 28.5. Болезни, при которых описаны проявления бронхоспазма, имитирующие БА

I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли

II. Болезни гортани

Ларингеальный спазм	Спастический круп
	Сифилис
Воспалительные	Острый ларингит
заболевания	Хронический ларингит
	(туберкулезный,
	сифилитический)
Отек Квинке
Инородное тело
Опухоль	Доброкачественная
	Злокачественная
III. Болезни трахеи и бронхов
Внутренние процессы	Острый и хронический
	бронхит
	Стеноз (туберкулез,
	сифилис)
	Энфизема
	Пневмоторакс
	Опухоль
	(доброкачественная
	и злокачественная)
	Бронхиолит
	Инородное тело
Внешние процессы	Зоб (ретростернальная
	локализация)
	Тимома
	Аневризма аорты,
	сердца
	Туберкулез
	трахеобразных
	лимфатических узлов
	Опухоль средостения
	Инородное тело
	в пищеводе
IV. Болезни легких
Болезни с известной	Пневмония
этиологией	Туберкулез
	Коклюш
	Дифтерия
	Муковисцидоз
Другие болезни легких	Эозинофильная
	пневмония
	(Синдром Леффера)
	Пневмокониоз
	Интерстициальные
	заболевания легких
	Бронхоэктазы
Смешанные причины	Сердечная астма
	Синдром
	гипервентиляции
	Карциноидный синдром

рактерно ее сочетание с пароксизмаль ным кашлем и последующим отхожде нием стекловидной мокроты.

Для правильной оценки одышки необ ходимо тщательное клиническое обсле дование, проведение рентгенологичес кой оценки состояния органов грудной клетки, анализа функции внешнего ды хания и нарушенного транспорта кис лорода.

Обнаружение при рентгенологичес ком исследовании интерстициального фиброза, пневмонического инфильтра та, скопления жидкости в плевральной полости, увеличения в размерах сер дечной тени предопределяет поиск бо лезней, которые исключают БА, или при которых она выступает как сопут ствующее заболевание. Рентгенологи ческие и трахеобронхоскопические об следования позволяют оценить степень участия трахеи в формировании дис пноэ и выявить экспираторный стеноз и опухоль трахеи.

Анализ функции дыхания дает важ ную информацию о типе нарушения ды хания — рестриктивный или обструк тивный. Рестриктивный тип вентиляци онных расстройств характерен для ин терстициальных и паренхиматозных ле гочных патологических процессов, в то время как обструктивный тип свойстве нен БА, бронхиту. При исследовании кривой объем—поток обнаруживаются изменения, характерные для трахеаль ной дискинезии, проксимального и дис тального бронхита.

В понимании природы одышки важ ную роль играет определение уровня на рушений транспорта кислорода: альвео лярная гипоксия, легочная гипертензия, артериальная гипоксемия или наруше ния на этапе отдачи кислорода в ткань.

Бронхоспазм, имитирующий БА, может развиться при воспалительных заболева ниях легких. Особый вид пневмонии, при

379

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 28.6. Основные дифференциально!диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и БА

Признаки	Хронический обструктивный бронхит БА
Аллергия	Не характерна	Характерна
Кашель	Постоянный, разной интенсивности	Приступообразный
Одышка	Постоянная, без резких колебаний	Приступы экспираторной одышки
	выраженности
Суточные колебания ОФВ1	< 10% нормальных значений	> 15% нормальных значений
Бронхиальная обструкция	Обратимость не характерна,	Обратимость характерна,
	прогрессивное ухудшение функции	прогрессивного ухудшения
	легких	функции легких нет
Эозинофилия крови	Не характерна	Не характерна
и мокроты

котором повышено содержание эозино филов, известен как эозинофильная пнев мония. Она может носить летучий или стойкий (с признаками системного пора жения) характер. Бактериальная пневмо ния, протекающая с высокой лихорадкой, напротив, может приводить к прекраще нию приступов удушья у больных БА.

БА как синдром может наблюдаться при ряде иммунопатологических заболе ваний, некоторых формах васкулитов, интерстициальной пневмонии, включая идиопатический интерстициальный фи броз, экзогенный аллергический альвео лит. Расстройства дыхания при систем ных заболеваниях имеют разнообразные проявления — от невыраженной одышки до астматического состояния. Узелковый периартериит дебютирует как БА, при прогрессировании заболевания появля ются признаки системного поражения.

Основные дифференциально диагнос тические критерии хронического обст руктивного бронхита и БА представлены в таблице 28.6.

Следует дифференцировать сердеч ную и БА, поскольку при обоих состоя ниях наблюдается чувство удушья (табл. 28.7). В типичных случаях диагностичес кая ошибка маловероятна. Большую по мощь оказывает анамнез, который раз личен у больных сердечной и БА. При

смешанной, так называемой "микст аст ме", терапию следует начинать с ингаля ций кислорода и внутривенного введе ния небольших доз эуфиллина, возмож но назначение глюкокортикоидов. Даль нейшая тактика ведения больного опре деляется в зависимости от клинической картины и ответа на терапию.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

Pдостижение и поддержание контроля над симптомами;

Pпредотвращение обострений, потреб ности в вызовах "Скорой помощи" и в госпитализациях;

Таблица 28.7. Дифференциальная диагностика сердечной и БА

Сердечная астма	БА
Инспираторная одышка	Экспираторная одышка
Тахипноэ	Вынужденное сидячее
	положение больного
Акроцианоз
Влажные хрипы	Свистящие
	и жужжащие хрипы
Невыраженный кашель	Выраженный кашель
с отхождением	с отхождением вязкой
пенистой жидкости	стекловидной мокроты
Порок сердца

380

Глава 28. Бронхиальная астма

P поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню;

P отсутствие ограничения физической активности, включая занятия физ культурой и спортом;

Pотсутствие побочных эффектов и не желательных явлений от лекарствен ных препаратов при наименьшем эф фективном объеме терапии;

Pпредотвращение формирования нео братимой бронхиальной обструкции;

Pпредотвращение смертности от астмы;

Pудовлетворение больных и их родст венников результатами лечения БА.

Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает текущего воспали тельного процесса в дыхательных путях, поэтому базисную противовоспалитель ную терапию необходимо проводить вне зависимости от степени тяжести клини ческих проявлений БА на данный момент.

Основные группы ЛС

P Ингаляционные глюкокортикоиды.

С пониманием центральной роли вос палительного процесса в генезе БА изменились подходы к назначению ИГКС: сегодня они рекомендуются как ЛС первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой степенью БА. По сравнению с оральными стероидами, ИГКС имеют более безопасный клинический про филь, т.е. при сравнимой эффектив ности они значительно реже вызыва ют побочные эффекты. Многочислен ные исследования доказали способ ность ИГКС подавлять продолжаю щийся воспалительный процесс ды хательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающие в результате хронического воспаления. Эффектив

ность ИГКС подтверждается умень шением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легоч ных показателей, уменьшением брон хиальной гиперреактивности, сниже нием потребности в приеме бронхо расширяющих ЛС короткого дейст вия, а также улучшением качества жизни больных БА.

AВсе ИГКС обладают противовоспа лительным действием.

ИГКС различаются по силе действия и биодоступности при ингаляционном введении, а также по средствам до ставки. В таблице 28.8 представлены примерные эквипотентные дозы раз личных ИГКС.

Все побочные эффекты, связанные с приемом ИГКС, можно разделить на местные (охриплость голоса, канди доз) и системные (истончение кожных покровов, ломкость кожных капилля ров, петехии, катаракта).

P Системные глюкокортикоиды. Доза системных стероидов должна быть минимальной, так как прием данных препаратов ассоциирован с высоким риском развития побочных эффектов. Пациенты, которые постоянно прини мают системные глюкокортикоиды, должны быть расценены как страдаю щие тяжелой БА, и им должны быть назначены высокие дозы ИГКС. Сле дует оценить комплаенс к ингаляцион ной терапии, ингаляционную технику и средства доставки. Иногда уменьше ние или полное прекращение приема оральных стероидов может быть до стигнуто при использовании ИГКС с помощью небулайзеров.

Pβ2 агонисты длительного действия

(салметерол и формотерол), благода ря улучшенному фармакологическо му профилю, имеют особые преиму щества при терапии больных БА. Препараты обладают бронходилати

381

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 28.8. Расчетные эквипотентные дозы ингаляционных глюкокортикоидов

Взрослые

Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Беклометазон дипропионат	200—500 мкг	500—1000 мкг	> 1000мкг
Будесонид	200—400 мкг	400—800 мкг	> 800 мкг
Флунизолид	500—1000 мкг	1000—2000 мкг	> 2000 мкг
Флутиказон	100—250 мкг	250—500 мкг	> 500мкг
Триамсинолон ацетонид	400—1000 мкг	1000—2000 мкг	> 2000 мкг
Дети
Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Беклометазон дипропионат	100—400 мкг	400—800 мкг	> 800мкг
Будесонид	100—200 мкг	200—400 мкг	> 400 мкг
Флунизолид	500—750 мкг	1000—1250 мкг	> 1250 мкг
Флутиказон	100—200 мкг	200—500 мкг	> 500 мкг
Триамсинолон ацетонид	400—800 мкг	800—1200 мкг	> 1200 мкг

Примечание:

PНаиболее важным фактором, определяющим соответствующую дозировку, является клиническая оценка ответа паци> ента на терапию. Клиницисты должны мониторировать ответ пациента по нескольким клиническим параметрам и в со> ответствии с этим корректировать дозу. Ступенчатый подход к терапии подчеркивает, что, как только достигнут кон> троль над бронхиальной астмой, доза препарата должна быть осторожно оттитрована до минимальной дозы, необхо> димой для поддержания контроля, таким образом уменьшая возможность нежелательных побочных эффектов

PНекоторые дозировки, указанные в таблице, могут не совпадать с указанными на упаковке

PДозировки для дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ, MDI) указываются как количество препарата, выходя> щее из флакона, при этом не все оно доставляется пациенту. Дозы порошковых ингаляторов (DPI) выражаются как ко> личество препарата в ингаляторе после активации

рующим и бронхопротективным эф	ступени по классификации GINA).
фектом продолжительностью 12 ч,	Исследования последних лет показа
что дает возможность назначать эти	ли, что формотерол, обладая быстрым
препараты для терапии ночной аст	началом действия, может назначать
мы. Кроме того, пролонгированные	ся с целью купирования симптомов
препараты обеспечивают лучший	бронхиальной астмы. При недоста
контроль симптомов и функциональ	точном контроле симптомов бронхи
ных легочных показателей у больных	альной астмы терапевтически более
БА по сравнению с β2 агонистами ко	выгодным является назначение ком
роткого действия, улучшают качест	бинации невысоких доз ингаляцион
во жизни больных БА, обладают вы	ных глюкокортикоидов и пролонгиро
раженным протективным эффектом	ванных β2 агонистов, чем удвоение
при астме физического усилия. Сал	дозы стероидов. Назначение пролон
метерол выпускается в виде дозиро	гированных β2 агонистов показано
ванного ингалятора и в виде порошко	больным БА, течение заболевания у
вых ингаляторов, формотерол —	которых не контролируется стан
только в форме порошковых ингаля	дартными дозами ИГКС. Поскольку
торов. Согласно современным между	воспалительный процесс слизистой
народным согласительным докумен	дыхательных путей играет централь
там, β2 агонисты длительного дейст	ную роль при БА, а пролонгирован
вия относятся к классу средств дли	ные β2 агонисты не обладают клини
тельной превентивной терапии БА и	чески значимым противовоспали
рекомендованы для терапии больных	тельным эффектом, их всегда следует
с персистирующей БА (начиная с 3 й	назначать в комбинации с ИГКС.

382