- •Введение
- •Часть I
- •Анатомия ладонного апоневроза.
- •Этиология, патогенез, клиника и классификация контрактуры Дюпюитрена
- •1. Анатомия ладонного апоневроза
- •2. Этиология и патогенез контрактуры Дюпюитрена
- •3. Клиническая картина
- •4. Классификация форм контрактуры Дюпюитрена
- •Часть II
- •Лечение контрактуры Дюпюитрена
- •1. Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена
- •2. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена
- •2.1. Показания к оперативному лечению
- •2.1.1. Данные собственных исследований результатов лечения на разных стадиях болезни
- •2.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.2. Объем иссечения ладонного апоневроза
- •2.2.1. Данные собственных исследований влияния объема иссечения ладонного апоневроза на результаты лечения
- •2.2.2. Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза (апоневрэктомия)
- •2.3. Хирургический доступ к ладонному апоневрозу
- •2.3.1. Данные собственных исследований влияния характера доступа на результаты лечения
- •2.4. Устранение дефицита кожных покровов
- •2.4.1. Данные собственных исследований но разработке новых способов пластического устранении дефектов кожи после апоневрэктомии
- •2.5. Послеоперационный период, реабилитация больных и оценка отдаленных результатов
- •2.5.1. Ведение послеоперационного периода
- •2.5.2. Осложнения хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена и меры их профилактики
- •2.5.3. Отдаленные результаты лечения
- •Заключение
- •Список литературы
Отдаленные результаты: |
|
|
хорошие |
59,6% |
79% |
удовлетворительные |
7,8% |
18,3% |
неудовлетворительные |
32,6% |
2,7% |
Как видно из таблицы, применение разработанных новых способов статистически достоверно позволило в среднем в1,5 раза сократить сроки стационарного лечения(тест
Kruskal - Wallis,% = 14,49, р ~ 0,0001) и последующей реабилитации(тест Kruskal - Wallis,%2 - 8,64, р = 0,0033). В среднем, вдвое сокращен процент послеоперационных осложнений - с 27,0 до 13,7% (статистически достоверно, двусторонний точный метод Фишера, р = 0,03). Увеличилось количество хороших результатов лечения 59,6с при
«открытой кисти» до 79% и снизилось количество неудовлетворительных результатов с
32,6 до 2,7% (статистически достоверно,%2 = 20,84, р = 0,000).
Таким образом, устранение дефекта кожного покрова после аио-певрэктомииу больных контрактурой Дюпюитрена разработанными нами способами кожной пластики существенно уменьшает сроки лечения и процент осложнений, улучшает качество отдаленных результатов.
2.5. Послеоперационный период, реабилитация больных и оценка отдаленных результатов
2.5.1. Ведение послеоперационного периода |
|
|
|
||||
|
Рациональное ведение послеоперационного периода и последующей реабилитации |
||||||
не |
менее |
важно, чем |
правильное |
выполнение |
основных |
этапов |
оперативног |
вмешательства. Мероприятия па этом этапе должны быть направлены прежде всего на снятие болевого синдрома, устранение нарушений крово- и лимфообращения и отека,
восстановление объема движений пальцев. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Вопрос адекватного послеоперационного обезболивания в литера туре практически |
|||||||||||
не |
рассматривается. |
Стандартно |
применяются |
наркотические |
и |
ненаркотические |
||||||
аналгетики [3, 10]. Т. Husby |
et al. |
(2001) для этой |
цели |
используют |
напроксеи и |
|||||||
парацетамол. |
При |
этом |
авторы |
приходят |
к |
, мнениючто |
напроксеи |
помимо |
||||
обезболивающего эффекта оказывает и противоотечное действие. |
|
|
|
|
||||||||
|
Для профилактики послеоперационного отека . ЛМ. Волкова (1993) рекомендует |
|||||||||||
применение |
переменного |
магнитного |
.поляДля |
борьбы |
с |
нейродистрофическим |
синдромом G. R. Sennwald (1990) предлагает использовать гуантидин.
С целью борьбы с остаточной послеоперационной контрактурой пальцев вследствие артрогенного компонента авторы рекомендуют продолжительное шинирование[86, 149, 159, 172].
L. В. Ebskov et ai. (2000) для этой цели разработали специальную динамическую шину, позволяющую производить дозированную экстензию в течение дня. D. L. Shaw et al. (1996) считают применение длительного шинирования и физиотерапии необязательным при использовании метода«открытая кисть». А. И. Лшкснази (1981) рекомендует
43
фиксировать кисть на гипсовой ладонной лангетпой повязке на7—срок10 дней.
Некоторые авторы с целью устранения ригидной остаточной контрактуры производят фиксацию пальца в разогнутом положении спицей Кирганера [64, 67].
Многие авторы наряду со стандартной физиотерапией, применяемой после операций на кисти, рекомендуют раннее восстановление движений [4, 71, 83, 200]. S. P. Sampson et
al. (1992) для восстановления движений предлагают использовать аппараты для механотерапии.
В раннем послеоперационном периоде для ускорения восстановления функции кисти А. И, Лшкенази (1981) рекомендует парафиновые и озокеритовые аппликации, Л. М.
Волкова (1993) фоиофорез с гидрокортизоном и троксевазшюм.
Собственная схема рационального ведения послеоперационного периода В нашей клинике принята следующая схема ведения послеоперационного периода.
Во время операции апоневрэктомии происходит значительное повреждение нервных
окончаний. Это приводит к выраженному болевому синдрому |
в послеоперационном |
||||||||||
периоде, |
сопровождается |
болевой |
|
контрактурой |
пальцев |
и |
последующей- |
ту |
|||
подвижностью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разработан способ |
|
пролонгированного послеоперационного |
обезболивания кисти |
|
|||||||
(положительное решение на выдачу патента РФ 97107085/14(007517)№ |
от 7.05.98). |
|
|||||||||
Способ |
применяют |
следующим |
образом. На |
завершающем |
этапе |
оперативного |
|
||||
вмешательства в па-раиевральпую клетчатку срединного и локтевого нервов на уровне |
|
||||||||||
запястья с помощью специального проводника вводят тонкие катетеры для подключичной |
|
||||||||||
вены (рис. 30). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В послеоперационном периоде по мере возникновения болей и перед перевязками в |
|
||||||||||
катетеры вводят по 3-5 мл концентрированного раствора |
анестетика(1% новокаина, 2% |
|
|||||||||
лидокаина и т. п.). При этом наступает проводниковая анестезия кисти на2-2,5 часа и |
|
||||||||||
более (рис. 31). Применение |
способа |
пролонгированной проводниковой анестезии |
|
||||||||
позволило отказаться от применения наркотических и иенарко-тических инъекционных |
|
||||||||||
анальгетиков. Устранение болевого синдрома позволяет в ранние сроки приступить к |
|
||||||||||
активному |
восстановлению |
объема |
движений. Срок |
экспозиции |
катетеров |
в |
параневралыюй клетчатке - 3-5 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Способ пролонгированной анестезии применен у11 пациентов с выраженной (IV-V
степенью) контрактурой и обширным иссечением ладонного апоневроза. Осложнений,
связанных с выполнением методики, не выявлено.
44
Рис. 30. Точки введения катетеров для аиастезии: а - катетер; б - катетер с проводником; в - проекционные точки введения катетеров
Рис. 31. Больной Б. Вторые сутки послеоперационного периода. Введение раствора анестетика перед перевязкой
С целью уменьшения болевого синдрома и устранения ригидной остаточной сгибательной контрактуры пальцев производится иммобилизация кисти на шине оригинальной конструкции. Она выполняется из поливика, фиксируется к тыльной стороне кисти полосками лейкопластыря(рис. 32)
и не препятствует перевязкам и осмотру ран. Установлено, что достаточный срок иммобилизации для купирования болевого синдрома- 3 дня. При наличии у больного остаточной ригидной контрактуры пальцев можно выполнять ночное шинирование на ладонной шипе в течение10-14
дней.
45
Рис. 32. Шина оригинальной конструкции и ее крепление на кисти
Начиная с 3-го дня послеоперационного периода, больным назначается комплекс ЛФК,
включающий движения во всех суета вах пальцев, до полного восстановления объема движений.
С целью предупреждения сосудистых осложнений в пересаженных лоскутах и нормализации
кровообращения кисти больным назначают аптиагреганты(кавинтон по 1 драже 3 раза в день) за 3
дня до операции и в течение 5 дней после операции.
При аионеврэктомии происходит массивное разрушение лимфатических сосудов ладонной
поверхности кисти, сопровождающееся в ближайшем послеоперационном периоде выраженным отеком. С целью профилактики расстройства лимфообращения и отека применяют сеансы переменного магнитного поля(ПМП) на оперированную кисть, начиная с третьего дня послеоперационного периода до спада отеков(10-15 процедур). Следует помнить, что применение ПМП в первые дни после операции опасно из-за образования гематом, вследствие кровотечения,
обусловленного снятием сосудистого спазма.
На 12-е сутки больным снимают швы и через1-3 дня выписывают на амбулаторное долечивание.
После снятия швов больным с целью рассасывания микрогематом и снятия воспалительной
инфильтрации тканей назначают фонофо-рез с гидрокортизоновой и троксевазиновой мазями через день, до 15 процедур.
Назначают курс витамина Е (10% - 1,0 в/м, 1 раз в день) для улучшения трофики кожи и алоэ
(по 1,0 в/м, 1 раз в день) для формирования нежных рубцов, в течение месяца. |
|
||
Больным, оперированным |
методом «открытая |
кисть» до 1997 г-., в |
комплексе |
послеоперационных процедур назначали парафиновые аппликации. У 6 больных (3%) этой группы из 196 человек после первых процедур развился отечный иейродистрофический синдром(НДС),
потребовавший длительного лечения от1 до 3 месяцев. Описание аналогичной парадоксальной сосудистой реакции на тепловые процедуры приводит .АМ. Волкова (1993). Основываясь на этих наблюдениях, мы пришли к выводу, что в послеоперационном периоде вообще не следует назначать тепловые процедуры в виде парафиновых и озокеритовых аппликаций во избежание развития НДС.
Таким образом, схема ведения послеоперационного периода и последующей реабилитации
46