Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 204. П р о д о л ж е н и е .

303

medwedi.ru

Рис. 205. Этапы эзофагокардиомиотомии (а—г). Объяснения в тексте.

Эзофагокардиопластические операции нередко осложняются образо­ ванием рубиового футляра (блока) вокруг пищевода. Не свободен от этого недостатка и диафрагмальный лоскут на сосудистой ножке, имеющий тен­ денцию к рубцеванию. При повторных операциях такой лоскут иссекают, предварительно выполнив сагиттальную диафрагмотомию. Иссечение руб-

304

Рис. 206. Повторная операция при кардиоспазме. Иссечение диафрагмального лоскута, дополнительное рассечение мышц в области кардии (а—в).

цовых тканей вокруг пищевода технически сложно, а эзофагокардиомиотомия иногда не дает ожидаемого эффекта из-за склероза всех слоев стенок пищевода и кардии. В таких случаях приходится выполнять частичную миоэктомию, чтобы ликвидировать препятствие на уровне пищеводно-же- лудочного перехода (рис. 206, а—в, 207, а, б, 208, а—в).

305

medwedi.ru

••

Ц	/07. ПОВТОРИМ ОПСрйЦИЯ при КарДИООПазМв. Иссечение рубЦОВОГО бЛОКВ ВО			Рис. 208. Нил раны передней отенки пищевода после иссечения рубцового блоки
iyi	шит вода, и цанном олучае	рубцово измененного ci	IKB посткардио	(.1) и ' XI ми неполной фумдопликации (•>)
IUI	mi и п<> и II Колei ову (а, ••)

Рис. 209. Формирование фундопликационной манжетки.

а — начальный этап — переднюю стенку дна желудка подшивают к левому краю мышечной раны пищевода; б — продолжение операции — переднюю стенку дна желудка подшивают к правому краю мышечной раны пищевода; в — неполная фундопликационная манжетка в завершенном виде.

После завершения эзофагокардиомиотомии производят неполную фундопликацию с прикрытием образовавшегося мышечного дефекта пе­ рс;» [ей стенкой дна желудка (рис. 209, а—в). При этом заднюю стенку оборачивают вокруг пищевода лишь частично, сшивая ее с передней стенкой только двумя швами. В результате обе стенки дна желудка долж­ ны конусообразно расходиться кверху. Такая манжетка, обеспечивая хо­ роший антирефлюксный эффект, не препятствует пассажу пищи и не вы­ зывает дисфагии.

Если операция предпринимается при кардиоспазме IV стадии, меГйДОЛИХОЭЗОфагус (особенно у больных, уже перенесших неудачные операции на кардии, когда развивается тяжелый эзофагит, пептичсская стриктура и язва пищевода) служит показанием к трансхиатальной эзо- (|),и ikioMini с одномоментной заднемедиаотинальной плаотикой изопе-

рИСТаЛЬТИЧеоКОЙ желудочной трубкой. Ьольших технических труДНООТвЙmedwedi.ru При операции обЫЧНО Ив отмечается, i.n i .и у ПОДОбНЫХ бОЛЬНЫХ ЗВД

HI II средостение широкое, .i «боковые оолзки* пищевода хорошо выра жены (рис, 210)

I'm*. 210. Операция при IV стадии кардиоспазма — субтотальная резекция пищеноли Трансхиатальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластиКОЙ и юперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее (а, б). ()6ЪЯСНСНИЯ н тексте.

15.10. Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Показания: кардиофундальные и параэзофагеальные грыжи, склон ныв к ущемлению и развитию других осложнений (кровотечение, иэъяэ i n нив, pai овое превращение).

ГЬюмивопока шния общие

I црцшмыиш HodtvmotiKii пппппш и предыдущим пиныч

Рис. 211. Операция при параэзофагеальной фундальной грыже ПИЩевОДНОГО

верстия диафрагмы.

а — хирургический доступ; 6 — схема грыжи; в — вид операционного поли П01 16 МОбИ ции левой доли печени (рис. 211—214 — этапы операции).

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Позиция больного: лежа на спине с валиком под нижними ребра I II Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка 0Л1 10

15.10.1. Техника операции

Постмобилизации левой пони печени грыжевое содержимое < к<

ДОК, КИШКа, I ВЛЬНИК) НИЗВОДЯ! и брЮШНуЮ П0Л01 ГЬ ГрЫ К0ВОЙ МОШ01 itiiiin.iiui крепкими шжимвми и иосеквкэт по краю грыжевых eopoi ( 211,0 и [12,0 a) IITIM ножки диафрагмы прошивают прочными

рнсс-ш i ими -ниIMIц и иитмми по |.п ищоподн п который предварим и

P||(	Z12i НиЗВвДвНИв желудка и иссечение грыжевОГО мешка (а—в).					Рис. 213. Ушивание грыжевых ворог (ножек диафрагмы) ПОЗВДИ ПИШ6НОДИ		Про
						ведение первого шве (а, б), окончание пластики грыжевых ворот (в, г)
iiiuwun iwii гый юнд Как правило, достаточно наложения трех швов (рис						фундорафии) Ни фундоплм иционную манжетку, пи пищевод и пивфрш
ч 1,	.1	I) Мри особенно больших	грыжевых	воротах швы накладывают	medwedi.ru	Мб in' ф и к с и р у ю !	И ипнгг . редей ГОНИ! Чвр! I ОТДОЛЬНЫЙ ПрОКОЛ И и" | | I
сначала позади пищевода, и ютом			OJIOMOI	него Гаким образом фор		циафрагмы отапя1	пропах или поолвоиврапионной .к пир.шип (ри!	114)
мирукэт		новое пищеводное отиор< гие циафригмы При желудочной грыж!				цренирукп печ'ш i.|ip,n м,1Ч1,п«ч-up... ip.ui. i и.. Мм) пвкомпреооии н		кол;
угол i 'и .1 им. i i л i и и in п. i и и нутом неполной фундоил икании (тюфаго						;ц и i 111. >' м i i 'и р' i in •< ГОНКИЙ ЮН Л

Рис. 214. Методика ушивания больших грыжевых ворот (а, б), схема дренирова­ ния средостения (в). Объяснения в тексте.

15.11. Операции при пептических стриктурах пищевода

Показания: 1) безуспешность консервативного лечения, включая бужирование; 2) обоснованное подозрение на рак пищевода; 3) сочетание пептической стриктуры с другими заболеваниями органов пищеваритель­ ного тракта, требующих оперативного лечения; 4) неудачи предыдущих антирефлюксных операций при безуспешном консервативном лечении.

Противопоказания: общие.

Специальная подготовка: бужирование на фоне антирефлюксной те­ рапии для временного восстановления нормального глотания перед ре­ конструктивной операцией.

Специальный инструментарий: как для трансхиатальной эзофагэктомии. Позиция больного: как для трансхиатальной эзофагэктомии. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

15.11.1. Техника операции

Если пептическая стриктура обусловлена в основном не Рубцовыми, а в о с п а л и т е л ь н ы м и и з м е н е н и я м и в с т е н к е п и щ е в о д а , методом выбора является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией. При этом выполняют мобилизацию малой кривизны от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе, кардии, абдоминального отдела пищевода на высоту 6 см, дна желудка до коротких сосудов. Но цир-

314

Рис. 215. Операция при тяжелом рефлюкс-эзофагите. Этапы фундопликации в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

кулярную миотомию пищевода не делают, чтобы не нарушать еще больше и без того недостаточную жомную функцию нижнего пищеводного сфинк­ тера. Вокруг пищевода пересекают только мелкие ветви блуждающих нер­ вов (рис. 215). Фундопликационную манжетку высотой 4 см начинают формировать снизу, постепенно погружая пищевод в складку между перед-

medwedi.ru 315

Рис. 216. Операция при короткой пептической стриктуре в области кардии (а—г).

ней и задней стенками желудка. В швы захватывают стенку пищевода, чтобы не соскользнула манжетка, верхний край которой дополнительно фиксируют к пищеводу спереди и сзади двумя узловыми швами.

При к о р о т к о й р у б ц о в о й с т р и к т у р е в области кардии через ее переднюю стенку проводят продольный разрез, не вскрывая сли­ зистой оболочки. Края рассеченных мышц разводят в стороны, переднюю стенку слизисто-подслизистого слоя иссекают. Образовавшийся дефект укрывают в поперечном направлении одним рядом узловых швов. Выпол­ няют селективную проксимальную ваготомию с фундопликацией, при­ крывая манжеткой рану пищевода (рис. 216). Операцию заканчивают дренированием поддиафрагмального пространства и введением назогастрального зонда для декомпрессии.

316