Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф
..pdfРис. 235. Ушивание дефекта в пищеводе, укрытие дефекта в медиастинальной плевре с помощью пряди большого сальника.
а — цифрами 1. 2, 3. 4 указан порядок завязывания швов; б — дренирование брюшной и плевр&тьной полостей.
medwedi.ru
338
15.15. Операции при заболеваниях оперированного и искусственного пищевода
Реконструктивные вмешательства после предшествовавшей незавер шенной эзофагопластики можно условно разделить на о п е р а ц и и с и с п о л ь з о в а н и е м с т а р о г о т р а н с п л а н т а т а (в том числе и операции на собственном пищеводе и глотке, на пищеводных анасто мозах) и о п е р а ц и и с ф о р м и р о в а н и е м н о в о г о и с к у с с т в е н н о г о п и щ е в о д а (повторная эзофаго пластика).
В первом случае основной причиной незавершенной эзофагопласти ки является недостаточная длина сформированного трансплантата. Чаще это бывает связано с особенностями ангиоархитектоники выбранного сегмента кишки и сомнениями в надежности его кровоснабжения, час тичным некрозом трансплантата, несостоятельностью швов анастомоза с пищеводом, сочетанными Рубцовыми поражениями гортаноглотки, а также с различными тактическими и техническими погрешностями. Ос новным способом оперативного лечения в подобных ситуациях является ремобилизация трансплантата.
15.15.1. Техника операции
Ремобилизация трансплантата может быть частичной (из подкожного тоннеля, на шее, из загрудинного тоннеля и пр.) и полной, когда вьщеляют и сосудистую ножку трансплантата в брюшной полости. При этом часто выполняют какие-либо реконструктивные вмешательства — пересечение дополнительного сосуда, резекция и перемещение Y-образного анастомо за, резекция избыточных петель и пр. (рис. 236, а, б, 237). Антеторакально расположенный трансплантат может быть перемещен в загрудинный тон нель или в плевральную полость, так как подкожный путь на шею самый длинный.
Пересечение собственного пищевода над стриктурой в плевральной полости и выведение его орального конца под кожу на переднюю груд ную стенку также иногда помогает выйти из положения при недоста точной длине трансплантата и ограниченных возможностях его ремо билизация , Наконец, нередко для достижения оптимального эффекта приходится выполнять реконструктивные операции на глотке с исполь зованием для ее пластического восстановления стенки кишечного трансплантата.
При р у б ц о в ы х с т е н о з а х II — III с т е п е н и высоко расположенных пищеводно-кишечных и глоточно-кишечных анастомо зов, сформированных по типу «бок в бок» или «конец в бок», наиболее приемлемым вариантом реконструктивной операции является следу ющий.
Частично вьщеляют стенку трансплантата и пищевода (глотки) в об ласти анастомоза. Вдоль или поперек рассекают переднюю стенку транс плантата, через образовавшуюся рану иссекают рубцово-измененный анастомоз двумя полуовальными разрезами. Сшивают между собой края неизмененных слизистых оболочек, а затем ушивают рану передней стен-
339
Рис. 236. Операции при болезнях оперированного и искусственного пищевода, а — операция при гастрапьной астении — включение желудка в пищеварение после эзофа-
гопластики по Ру—Герцену—Юдину; б — операция при избыточной петле толстокишечного трансплантата — иссечение избыточной петли трансплантата в брюшной полости.
medwedi.ru
340
Рис. 237. Методика иссечения избыточной петли толстокишечного транспланта та — пересекают только короткие сосуды, не повреждая основной аркады, питаю щей кишку (а, б).
ки трансплантата. Таким образом, анастомоз приобретает овальную фор му и достаточные размеры (рис. 238, а, б).
При с т р и к т у р е а н а с т о м о з а , н а л о ж е н н о г о п о ти пу « к о н е ц в к о н е ц » , возможна реконструкция по типу пилоропластики — продольный разрез через переднюю стенку соустья ушивают
в поперечном направлении. |
|
В ряде случаев, при сравнительно |
п р о т я ж е н н о м с т е н о з е |
п и щ е в о д а и т р а н с п л а н т а т а |
в зоне соустья, приходится после |
частичной ремобилизации трансплантата полностью резецировать анас томоз и формировать новый, устраняя при этом слепой мешок.
Реконструкцию а н а с т о м о з а « б о к в б о к » следует всегда стремиться сочетать с ликвидацией слепого мешка собственного пищево да, иначе возможен рецидив стриктуры. Для этого выделяют пищевод ниже соустья и пересекают его, ушивая наглухо аборальный конец, а также резецируют трансплантат и переводят его в плевральную полость (рис. 239, а—г). Однако в ряде случаев застойный эзофагит и сопутствую щий периэзофагит могут быть настолько выражены, что приходится предпринимать экстирпацию собственного пищевода.
341
Рис. 238. Операция иссечения рубцовой стриктуры глоточно-толстокишечного анастомоза «бок в бок» (а) и резекции стриктуры пищеводно-желудочного анас томоза «конец в конец» (б).
medwedi.ru
342
Рис. 239. Операции при слепом мешке собственного пищевода: пересечение пи щевода и ушивание его аборального конца ниже анастомоза с трансплантатом на шее (а, б) или перевод подкожной субтотальной пластики во внутриплевральную с иссечением избытка трансплантата (в, г).
343
При н е п р о х о д и м о с т и и с к у с с т в е н н о г о п и щ е в о да на п р о т я ж е н и и выполняют такие реконструктивные операции, как рассечение спаек с выпрямлением трансплантата, наложение обход ного межкишечного анастомоза, гастроэнтеростомия, пилоропластика и некоторые другие.
Так, например, при резко выраженных перегибах через передний край диафрагмы загрудинно расположенного трансплантата диафрагму рассекают.
При перегибах в области рукоятки грудины ее резецируют. При сдавлении трансплантата в месте входа его в загрудинныи тоннель производят резекцию мечевидного отростка и т.д.
При с т о й к и х н а р у ж н ы х с в и щ а х области анастомоза трансплантата с пищеводом (глоткой) иссекают кожу вокруг свищевого отверстия окаймляющим разрезом, отступя 0,5—0,8 см от края. Свищевой ход выделяют до стенок трансплантата или пищевода, иссекают, образо вавшийся в области анастомоза дефект ушивают. При широком свище стенку анастомоза ушивают в поперечном направлении, иногда возникает необходимость в частичной ремобилизации трансплантата — для профи лактики натяжения швов.
Кожу над ушитым свищом во избежание рецидива ушивают таким
образом, чтобы линии швов не совпадали. |
|
При |
п е п т и ч е с к и х я з в а х и с к у с с т в е н н о г о п и щ е |
в о д а |
применяют в основном два вида реконструктивных операций: |
стволовая ваготомия с пилоропластикой или же анастомоз с выключен ной по Ру петлей тонкой кишки после снятия анастомоза трансплантата с желудком.
При с и н д р о м е « в ы к л ю ч е н н о г о ж е л у д к а » п о с л е э з о ф а г о п л а с т и к и по Ру — Г е р ц е н у — Ю д и н у , когда выражены явления демпинг-синдрома и агастральной астении, наоборот, применяют включение желудка в пищеварение: например, резецируют часть тонкокишечного трансплантата без повреждения питающего сосуда (чтобы избежать образования избыточной петли) и анастомозируют его с передней стенкой желудка.
Папилломатоз и рак — новообразования, наиболее часто возникаю щие при искусственном пищеводе из кожи. Тем не менее раковое превра щение может возникать и на фоне длительно протекающей пептической язвы кишечного трансплантата, а также и в искусственном пищеводе из желудка, иногда без видимых причин. Резекция или экстирпация пора женного искусственного пищевода с последующей (или одномоментной) новой эзофагопластикой является единственной альтернативой в подоб ной ситуации.
П о в т о р н у ю п л а с т и к у п и щ е в о д а приходится выполнять в тех случаях, когда все возможности использования первично сформиро ванного трансплантата уже исчерпаны или он удален ввиду некроза, а также злокачественного превращения. Сюда же относят сегментарную пластику участком кишки на длинной сосудистой ножке или свободную пересадку на микрососудистых анастомозах. Выбор метода повторной эзофагопластики следует осуществлять строго индивидуально, учитывая характер и объем предшествовавших операций и их осложнений, а также
уровень и протяженность стриктуры пищевода, наличие сочетанных руб- medwedi.ru
344
цовых поражений глотки и желудка. Чаще всего после предшествовавших неудачных попыток эзофагопластики желудком или тонкой кишкой уда ется сформировать новый трансплантат из левой половины толстой кишки ввиду ее больших пластических возможностей и особенностей ангиоархитектоники. Даже после некроза и удаления трансплантата из пра вой половины толстой кишки в ряде случаев удается сформировать новый трансплантат для суб- и тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки.
Список литературы
Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические проникающие повреждения пищево да. — В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. — Пермь, 1988. — С. 96—98.
Андросов П.И. Искусственный пищевод из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата//Клин. хир. — 1964. — № 2. - С. 3-6.
Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1965. — 364 с. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. — ML:
Медицина, 1971. — 260 с.
Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф. Хирургия пищевода. — В кн.: Клинические аспекты хирургии. — М.: Медицина, 1978. — С. 128—164.
Ванцян Э.Н. (Ред.). Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. — М.: Медицина, 1990. - 222 с.
Галлингер Ю.Е., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. — М.: Россий ский научный центр хирургии РАМН, 1999. — 273 с.
Домрачее С.А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при доброка чественных стриктурах: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М.: 1995. — 34 с.
Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Пластика глотки и шейного отдеш пищевода реваскуляризованным сегментом кишки у детей//Хирургия. — 1995. - № 4. - С. 3-6.
Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. — М.: Медицина, 1973. — 344 с.
Киселева Е.С., Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Поляков П.Ю. и др. Сравнительное изучение результатов комбинированного лечения рака желудка с использова нием различных схем предоперационной лучевой терапии//Вестн. АМН
СССР. - 1988. -№ 6. - С. 22-28.
Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. — Киев: Здоровье. 1967. - 410 с,
Комаров Б.Д., Каншж Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. — М.: Меди цина, 1981. - 175 с.
Курбанов Ф.С. Одномоментная эзофагопластика при раке и доброкачествен::: стриктурах пищевода: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, — М., 1987. — 42 с.
Литвиненко Л.М. Возможность тотальной пластики пищевода из илеоколон в за висимости от вариантов количественных соотношений и типов взаимоотно шений артерий и вен трансплантата//Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — М-, 1976. - 28 с.
Матяшин М.М. Тотальная пластика пищевода толстой кишкой. — Киев: Здоровья. 1971. - 192 с.
Николаев И.О. Заболевания оперированного пищевода: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. — М., 1972. — 52 с.
Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. — М.: Медици на, 1976. - 368 с.
Петров Б.А., Сытник А.П. Искусственный пищевод из тонкой и толстой киш ки. — М.: Медицина, 1972. — 184 с.
Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф. Современное состояние хирург
пищевода//Хирургия. — 1985. — № 5. — С. 10—14.
Петровский Б.В., Каншин Н.Н.,medwediНиколаев И.ru.О. Хирургия диафрагмы. — Л.: Меди цина, 1966. — 366 с.
346
Подгорбунский М.А., Шраер Т.И. Проникающие повреждения и перфорации пи щевода. — Кемерово: Кемеровское книжн. изд-во, 1970. — 292 с.
Русанов А.А. Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — 248 с.
Сотников А.В. Вибрационные и эндохирургические способы расширения Рубцо вых сужений пищевода//Сб. тезисов 2-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, 23—25 апреля 1997 г. — С. 334—335.
Тамулевичуте Д.И., Витенас A.M. Болезни пищевода и кардии. — М.: Медицина, 1986. - 224 с.
Тер-Аветикян З.А. Реконструктивно-восстановительные операции при незавер шенной эзофагопластике и болезнях искусственного пищевода: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. — М., 1988. — 37 с.
Филин В.И., Попов В.И. Восстановительная хирургия пищевода. — Л.: Медицина, 1973. - 304 с.
Черноусое А.Ф. Стенозирующий рефлюкс-эзофагит: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. — М.: 1973. — 42 с.
Черноусое А.Ф., Сильвестров B.C., Курбанов Ф.С. Пластика пищевода при раке и доброкачественных стриктурах. — М.: Медицина, 1990. — 142 с.
Черноусое А.Ф., Корчак A.M., Посудневский В.И., Чернявский А.А. Дифференциаль ная диагностика заболеваний пищевода. — Ашгабад: Ылым, 1993. — 200 с.
Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский П.М., Воронов М.Е. Выбор метода пластики пищевода // Вестн. РАМН. — 1997. — № 9. — С. 21—25.
Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Домрачее С.А., Богопольский П.М. Опыт 1100 плас тик пищевода // Хирургия. — 1998, — № 6. — С. 21 —25.
Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцати перстной кишке. — М.: Медицина, 1975. — 304 с.
Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1975.-368 с.
Avanoglu A., Ergun О., Mutaf О. Management of instrumental perforations of the esophagus occuring during treatment of corrosive strictures// J. Pediatr. Sura. — 1998. - Vol. 33, N 9. - P. 1393-1395.
aulieux J., Mabrut J.Y., Ducerf C, Adham M. et al. Barrets esophagus and antireflux
/surgery: a study of series of 26 patients//Chirurgie. — 1999. — Vol. 124, N 4. — P. 398-405.
Berrocal Т., Torres I., Gutierrez J., Prieto C. et al. Congenital anomalies of the upper gastrointestinal tract// Radiographics. — 1999. — Vol. 19, N 4. — P. 855—872.
Bowers D., Pedersen W. Fistula repair following antethoracic esophageal reconstruction using a radial forarm free flap.// Aim. Plast. Surg. — 1998. — Vol. 41, N 3. — P. 317-320.
Boyle M.J., Franceschi D., Livingstone A.S. Transhiatal versus transthoracic esophagec tomy: complication and survivol rates// Amer. Surg. — 1999. — Vol. 65, N 12. — P. 1141-1142.
Cheng В., Lu S.Q., Gao S.Z., Tu Z.F., Lin DM, Wang T.S. Colon replacement of the esophagus. Clinical experience from 240 cases// Clin. Med. J. — 1994. — Vol. 107, N 3. - P. 216-218.
Chidel M.A., Rice T.W., Adelstein D.J., Kupelian P.A. et al. Resectable esophageal carci noma: local control with neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy// Radi ology. - Vol. 213, N 1. - P. 67-72.
JChen L.Q., Nastos D., Ни C.Y., Chughtai T.S. et al. Results of the Collis—Nissen gastro plasty in patients with Barrets esophagus// Ann. thorac. Surg. — 1999. — Vol.68, N 3. — P. 1014-1020.
Coleman J. Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus// Semin. Surg. On col. - 1995. - Vol. 11, N 3. - P. 208-220.
Collard J., Romagnoli R., Otte J., Kestens P. The denervated stomach as an esophageal substitute is a contractile organ//Ann. Surg. — 1998. — Vol .227, N 1. — P. 33—39.
Cseke L., Horvath 0. Indications, new surgical technique and results of colon interposi tion or bypass in esophageal surgery// Acta chir. Hung. — 1997. — Vol. 36, N 1— 4. - P. 49-50.
347