Марковцева М.В., Шаршова С.М.,

Визе-Хрипунова М.А., Каширина А.Н.

Парапротеинемии в терапевтической практике

Учебно-методическое пособие для студентов,

ординаторов

Ульяновск, 2018 г.

ББК 54.11

УДК 616-00:616.411

Издается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета

Рецензенты:

Хохлов М.П., к.м.н., доцент кафедры семейной медицины и постдипломного образования

Есефьева Н.Б., главный внештатный гематолог Ульяновской области, зав. гематологическим отделением ГУЗ "Ульяновская областная клиническая больница"

Парапротеинемии в терапевтической практике: учебно-методическое пособие для студентов старших курсов, клинических ординаторов, врачей / М.В. Марковцева, С.М. Шаршова, М.А. Визе-Хрипунова, Каширина А.Н. – Ульяновск: УлГУ, 2018. – 70 с.

В учебно-методическом пособии представлены наиболее часто встречающиеся в терапевтической практике состояния, сопровождающиеся повышенным синтезом патологического белка в организме. Раскрыты основные моменты патогенеза, особенности клинической картины, диагностики, современных методов лечения миеломной болезни, макроглобулинемии вальденстрема, амилоидоза. Предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, ординаторов, терапевтов, врачей общей практики.

ББК 54.11

УДК 616-00:616.411

Содержание

Введение 5

Миеломная болезнь 6

Этиология 7

Клиника 8

Стадии миеломной болезни 10

Диагностика миеломной болезни 13

Лечение миеломной болезни 20

Блок практической работы 22

Болезнь Вальденстрема 23

Этиология 23

Клиника 24

Формы 27

Диагностика 27

Лечение 34

Блок практической работы 36

Амилоидоз 37

Этиология и патогенез 39

Классификация 39

Диагностика 43

Клиника 46

Лечение 60

Блок практической работы 68

Список использованной литературы 70

Сокращения

ИЛ-1 – интерлейкин 1

ЛС – лекарственное средство

МБ – миеломная болезнь

МВ – макроглобулинемия Вальденстрема

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

СD20 – основной иммунофенотипический маркер В-лимфоцитов

CD34 – основной иммунофенотипический маркер гемопоэтических

родоначальных клеток

hsCRP – «С»-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом

NT-proBNP – N-концевой пробелок мозгового натрийуретического фактора

TRAPS – аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный

наследственной аномалией рецептора к фактору некроза опухоли α

Введение

Парапротеинемия – это патологическое состояние организма, при котором происходит синтез белка, не свойственного норме. Встречаемость этого состояния в популяции после достижения 50 лет резко увеличивается и, например, моноклональная гаммапатия невыясненного значения отмечается у 4-7 % лиц старше 65 лет. Тем не менее, основными заболеваниями, которые сопровождаются выработкой патологического белка (парапротеина), являются гематологические заболевания - миеломная болезнь (до 50%), макроглобулинемия Вальденстрема (4%), а также амилоидоз (до 20%). Помимо указанных заболеваний парапротеинемия может встречаться при ряде неонкологических процессов, может быть транзиторно-индуцированной при некоторых инфекционных или аутоиммунных заболеваниях. Предлагаемое методическое пособие рассматривает наиболее часто встречающиеся в терапевтической практике заболевания, протекающие с синтезом патологического белка: миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема, а также амилоидоз.

Миеломная болезнь (МБ) – злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки.

Миеломная болезнь составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей, 13% среди гемопоэтических опухолей.

Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины болеют несколько чаще.

Плазмоциты или плазматические клетки – клетки, продуцирующие антитела для обеспечения иммунитета. По сути, это лейкоциты, образующиеся из В-лимфоцитов. Они обнаруживаются в красном костном мозге, лимфатических узлах, кишечнике, небных миндалинах. У здоровых людей плазмоциты составляют 5% от всех клеток костного мозга. Если их количество в костном мозге превысило 10%, то это уже говорит о развитии болезни.

Функции плазмоцитов – производство антител-иммуноглобулинов, обеспечивающих иммунитет в жидкостях (крови, лимфе, слюне). Плазмоциты являются одноклеточными железами, которые вырабатывают сотни иммуноглобулинов за секунду.

Процесс образования плазмоцитов состоит из нескольких этапов:

• Предшественники плазмоцитов – В-лимфоциты образуются из стволовых клеток в печени и костном мозге в эмбриональный период, до рождения ребенка.

• В-лимфоциты с током крови попадают в лимфатические узлы и селезенку, лимфоидную ткань кишечника, где происходит их созревание.

• Здесь В-лимфоцит «знакомится» с антигеном (частью бактерии или вируса). Посредниками в этом процессе становятся другие иммунные клетки: моноциты, макрофаги, гистиоциты и дендритные клетки. Впоследствии, В-лимфоцит будет вырабатывать иммуноглобулины для обезвреживания только одного антигена. Например, вируса гриппа.

• В-лимфоцит активируется – начинает выделять антитела. На этом этапе он превращается в иммунобласт.

• Иммунобласт активно делится – клонируется. Он образует множество идентичных клеток, способных выделять одинаковые антитела.

• В результате последней дифференцировки клонированные клетки превращаются в одинаковые плазмоциты или плазматические клетки, которые возвращаются в костный мозг. Они вырабатывают иммуноглобулины и с их помощью защищают организм от чужеродных антигенов (вирусов и бактерий).

Если на одной из стадий созревания В-лимфоцитов происходит сбой, то вместо плазмоцита образуется миеломная клетка, которая имеет злокачественные свойства. При онкологической трансформации клетка начинает синтезировать патологический белок (моноклональный иммуноглобулин), который носит название парапротеина.