78.Травматический гемоторакс. Классификация, диагностика,лечение.

Гемоторакс – внутриплевральное кровотечение, приводящее к скоплению крови в плев

плевральной полости, что сопровождается сдавлением легкого и смещением органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс.

С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малым - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;

• средним - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;

• субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;

• тотальным - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов. В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

79. Лечение раненых при открытых травмах груди

Определяется характером ранящего снаряда (огнестрельные ранения, взрывные поражения, колото-резаные ранения), а объём хирургической помощи определяется обширностью и особенностями поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия при непроникающих ранениях включают в себя хирургическую обработку раны, профилактику инфекционных осложнений, оперативные способы закрытия раневых дефектов и пластические операции в более позднем периоде при формировании стойких изменений в мягких тканях и рёберном каркасе грудной стенки. Проникающие ранения Проникающие ранения, сопровождающиеся открытым пневмотораксом, требуют ушивания раны грудной стенки. Полезно в этот момент выполнить торакоскопию для обнаружения возможных ранений органов груди, диафрагмы и источника кровотечения, если оно продолжается. Операцию всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Оно включает в себя установку двух дренажей: нижнего, ближе к синусу, направленного кзади, и верхнего, дренирующего переднебоковые отделы плевральной полости. Первый дренаж обеспечивает отток экссудата, появление которого возможно вследствие инфицированное плевральной полости, а второй создаёт условия для эвакуации воздуха и максимально быстрого расправления лёгкого. Показания к срочной торакотомии при проникающих ранениях груди возникают при:  1) большом гемотораксе;  2) продолжающемся внутриплевральном кровотечении, когда по дренажу выделяется 250— 300 мл крови в час;  3) ранениях сердца и диафрагмы;  4) ухудшении состояния больного на фоне комплексной терапии и в связи с возникающим подозрением на повреждение органов груди.  В комплексе лечебных мероприятий при проникающих ранениях груди должны быть предусмотрены меры по адекватному обезболиванию, восполнению кровопотери, борьбе с дыхательными и циркуляторными расстройствами, а также антимикробная терапия.

Ранение лёгкого  Хирургическая тактика при ранении лёгкого, которое не сопровождается продолжающимся к моменту госпитализации кровотечением, принципиально не отличается от таковой при закрытой травме груди. Показания к торакотомии возникают при отсутствии тенденции к восстановлению герметичности плевральной полости и повторных коллапсах лёгкого.  Повреждения трахеи и бронхов  Повреждения трахеи и бронхов чаще наблюдают при огнестрельных ранениях. В связи с одновременными ранениями крупных сосудов факт ранения трахеи или крупных бронхов чаще выявляют в процессе неотложной торакотомии, предпринятой по поводу кровотечения. К сожалению, в связи с особенностями течения огнестрельной раны первичное восстановление целостности трахеи или бронхов часто осложняется несостоятельностью анастомозов и швов, что в последующем, если удаётся ликвидировать гнойно-септические осложнения, требует проведения ряда реконструктивно-восстановительных операций. Ранения перикарда и сердца Ранения перикарда и сердца стоят на втором месте по частоте. При этом только у трети пострадавших имеется изолированное повреждение перикарда, а у остальных одновременно поражается и сердце. Клиническая картина и хирургическая тактика обусловлены локализацией раны на сердце, её размером и глубиной. Диагностика строится с учётом локализации раны на грудной стенке, общего состояния больного, особенностей кровотечения и признаков тампонады сердца. Чем ближе рана к проекции сердца на переднюю стенку груди, тем более вероятно его ранение. Обращают на себя внимание стремительное нарастание бледности, появление холодного пота на лице, обморочного состояния. При этом чаще всего определяют большой гемоторакс, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, парадоксальный пульс, что свидетельствует о скоплении крови в перикарде и сдавлении сердца. Лечение ранений сердца должно быть только хирургическим, пункция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют «прокладки» из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней поверхности сердца, так как ранение может быть сквозным.

Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока встречаются достаточно редко, не имеют чётко очерченной клинической симптоматики в остром периоде травмы и выявляются или в момент операции, предпринятой по другим показаниям, или в связи с формирующимися осложнениями (медиастинит, хилоторакс). Выявленная во время операции рана пищевода должна быть ушита двухрядным швом, который дополнительно укрывают лоскутом плевры или прядью большого сальника. Средостение и плевральную полость следует дренировать, а пищевод «выключить» из пассажа по нему пищи путём гастростомии или введения назогастрального зонда. К сожалению, у многих больных повреждение пищевода выявляется лишь после возникновении медиастинита и других воспалительных осложнений. В таких случаях показаны дренирующие средостение вмешательства, а при прорыве гнойника в плевру — торакотомия.