Классификация комбинированных огнестрельных повреждений, наносимых газовым ствольным оружием

I. По комбинации повреждающих факторов:

1. Механо-термические;

2. Механо-термо-химические.

II. По степени тяжести:

1. Легкой;

2. Тяжелой.

III. По характеру механического фактора:

1. Газопламенные;

2. Газово-дробовые:

а) стандартной картечью;

б) самодельной картечью.

3. Другими ранящими снарядами (ракетницы).

IV. По характеру ранения/повреждения:

1. Слепые;

2. Ожоги.

V. По отношению к полостям тела:

1. Проникающие;

2. Непроникающие.

VI. По локализации:

1. Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей);

2. Сочетанные (двух анатомических областей или более).

VII. По отягощающим последствиям сопровождающиеся:

- массивным кровотечением из поврежденных крупных сосудов;

- острой регионарной ишемией тканей;

- повреждением жизненно-важных органов и анатомических структур;

- повреждением костей и суставов;

- травматическим шоком;

- газовой эмболией;

- острым отравлением;

- острой печеночно-почечной недостаточностью.

VIII. По клиническому течению раневого процесса:

1. Осложненные;

2. Неосложненные.

IX. По сопутствующему поражению:

1. Глаз;

2. Дыхательной системы;

2. Кожного покрова;

3. Других систем и органов.

X. По отдаленным последствиям:

1. Синдром длительной астении;

2. Глазной синдром (стойкое помутнение стекловидного тела, посттравматическая катаракта).

Данная классификация позволяет не только оценить локализацию и степень тяжести комбинированных огнестрельных повреждений, наносимых газовым ствольным оружием самообороны, но и определить выбор лечебно-диагностической тактики при них.

Варианты формулирования клинического диагноза при комбинированных огнестрельных повреждениях, наносимых газовым ствольным оружием:

1. Огнестрельное комбинированное (механо-термо-химическое) одиночное проникающее газопламенное ранение живота с линейным разрывом печени, осложненное массивным кровотечением (разрыв v. Portae). Геморрагический шок II степени. Острое отравление ирритантом (вещество CS). Острая печеночно-почечная недостаточность.

2. Огнестрельное комбинированное (механо-термо-химическое) одиночное газопламенное повреждение головы. ОЧМТ: Ушиб головного мозга. Химический ожог левого глаза ирритантом (вещество CS) II степени. Стойкое помутнение стекловидного тела левого глазного яблока.

3. Огнестрельное комбинированное (механо-термическое) газопламенное одиночное слепое ранение мягких тканей наружной поверхности правого бедра.

4. Огнестрельное комбинированное (механо-термо-химическое) проникающее газоводробовое слепое ранение головы. Дырчатый перелом правой височной кости. Повреждение вещества головного мозга. Правосторонняя субдуральная гематома. Отек головного мозга. Острое отравление ирритантом (вещество CS).

«Классическое огнестрельное» протекание раневого процесса при повреждениях, наносимых шумовыми (сигнальными) патронами газовым ствольным оружием, требует использования лечебно-диагностической тактики, базирующейся на канонах военно-полевой хирургии. В то же время повреждения, образующиеся при использовании штатных химических патронов, вследствие местного резорбтивного действия ирританта, нуждаются в дополнительной диагностике и особом хирургическом лечении с использованием специфических антидотов, базирующемся на принципах лечения комбинированных химических поражений.

При осмотре раненых можно обнаружить на повязке и одежде следы ирританта (пятна желтого цвета с необычным запахом). Отек тканей вокруг раны и другие признаки. При обследовании раненого с комбинированным огнестрельным повреждением следует обращать внимание на следующие симптомы:

- болевые ощущения (при наличие в ране ирританта возникает сильная жгучая боль);

- наличие у пострадавшего признаков специфического действия ирританта (конъюнктивит, слезотечение, ринорея, чихание, кашель и др.);

- специфический запах ирританта;

- необычная окраска тканей раны и повышенная их кровоточивость;

- поражение кожного покрова вокруг раны в виде гиперемии или буллезного дерматита;

- общерезорбтивное действие, появляющееся нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, функций внешнего дыхания, отеком легких, расстройствами ЦНС.

Основным видом лечения комбинированных огнестрельных повреждений является первичная хирургическая обработка, в задачи которой входит не только профилактика раневой инфекции, но и удаление яда из организма.

Перед началом хирургической обработки следует произвести дегазацию кожи вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина или 5% спиртовым раствором калий йода и 5% раствором перекиси водорода.

В качестве антидотов вещества CS, которое в тканях в процессе гидролитического расщепления образует цианид-ионы, необходимо использовать лекарственные препараты, содержащие серу, с целью образования малотоксичных радонистых соединений, или метгемоглобинобразующие препараты:

• для местного применения – 20-30% раствор сульфацила натрия;

• для внутривенного - 30% раствор натрия тиосульфата с обязательным введением 10% раствора глюкозы, инактивирующего цианид-ионы, путем образования малотоксичных гидрофильных соединений – глюкоронидов, выводящихся ренальной системой.

При хирургической обработке комбинированных огнестрельных повреждений необходимо иссечь размозженные, некротизированные, подвергшиеся воздействию яда ткани. Особенно тщательному лечению подлежит подкожно-жировая клетчатка, так как она хорошо впитывает и длительно удерживает ирритант. Иссечение поврежденных мышц также должно быть радикальным. Так как сократившиеся участки мышечных волокон могут втягивать ирритант в глубину раны.

При поражении кровеносных сосудов и нервных стволов ирритантом их следует обрабатывать дегазирующей жидкостью и прикрыть здоровыми тканями. Костная рана также нуждается в тщательной обработке с целью профилактики образования секвестров и остеомиелита.

Все ранящие снаряды при слепых ранениях должны быть удалены, так как они являются носителем ирританта.

Заключительным элементом хирургической обработки являются дренирование раны трубчатым дренажем и инфильтрация тканей окружающих раневой канал, раствором антибиотиков.

Первичный шов на рану накладывать запрещено. Для ускорения заживления ран целесообразен вторичный шов.

Хирургическая обработка комбинированных огнестрельных повреждений различных локализаций имеет свои особенности:

• Хирургическая обработка комбинированных огнестрельных повреждений черепа и головного мозга должна сопровождаться постоянным промывание раны 5% раствором перекиси водорода. Удаляются все ткани, пораженные ирритантом, а также костные отломки. Твердую мозговую оболочку обрабатывают дегазирующей жидкостью, вскрывают и удаляют гематому. Осторожно, с помощью баллончика отсасывают мозговой детрит с последующим отсроченным вымыванием его остатков с помощью груши, наполненной теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Поиски инородных тел в глубине мозга, даже зараженных ирритантом запрещены. В конце обработки рану промывают 5% раствором перекиси водорода, дренируют и накладывают асептическую повязку. Повреждения мозгового черепа, наносимые выстрелами из газового ствольного оружия с близкого расстояния, даже при отсутствии признаков проникающего ранения следует расценивать как открытую черепно-мозговую травму.

• При проникающих комбинированных огнестрельных повреждениях живота во всех случаях показана хирургическая обработка. Лапаротомия через рану не рекомендуется. Петли кишки, прилегающие к участку брюшины в зоне ранения, имеют измененный цвет, иногда с участками некроза (ожог), который в последующем может стать источником перитонита. Такие участки рекомендуется иссечь. При большом участке некроза на тонкой кишке выполняется резекция этого участка с наложением анастомоза. Если выявлен участок некроза в толстой кишке, его иссекают. Операцию заканчивают формированием колостомы. В послеоперационном периоде проводят перитонеальный диализ фракционным методом через двухпросветную трубку, установленную в полость малого таза.

• Хирургическая обработка зараженных ран грудной стенки предусматривает иссечение нежизнеспособных и зараженных тканей. Поврежденные участки ребер должны резецироваться за пределами их заражения ОВ. Хирургическая обработка раны легкого предусматривает экономное иссечение ткани легкого (она относительно устойчива к ОВ), удаление костных отломков разрушенных ребер. Плевральную полость необходимо дренировать трубчатыми дренажами.

Основные принципы защиты хирурга:

1. Для защиты органов зрения, дыхания, кожного покрова необходимо:

• использование изолирующих противогазов или, в случае их отсутствия, двойной ватно-марлевой повязки и защитных очков;

• полная изоляция открытых участков тела тканью;

• использование двух операционных халатов.

После проведения первого этапа ПХО требуется замена операционного белья, перчаток, хирургического инструментария.

Для дегазации операционного белья и хирургического инструментария необходимо замачивание их в 3% растворе перекиси водорода с последующим мытьем в мыльном растворе.

В случае отравления хирурга ирритантом:

• для дегазации кожного покрова требуется использование 700 этилового спирта;

• при поражении органов зрения – закапывание в конъюктивальный мешок 20-30% раствора сульфацила натрия;

• в случае признаков общего острого отравления – внутривенное введение 5% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты и витаминов группы B.

Проведенные исследования доказали, что использование данного вида оружия нелетального действия может приводить к тяжелым ранениям. Поэтому сертификацию газового оружия и патронов к нему, внесение их в Государственный кадастр гражданского оружия, а также исключение из Кадастра необходимо осуществлять на основании проведения баллистических и токсикологических исследований по методологии, утвержденной Госстандартом РФ и Министерством здравоохранения РФ.

Таким образом, результаты изучения повреждающего действия газового оружия показали, что параллельно с исследованиями, направленными на создание новых видов оружия нелетального действия, должна быть разработана и закреплена международными соглашениями правовая база, необходимая для контроля за производством, распространением и использованием его видов.

К настоящему времени разработаны и прияты на вооружение разнообразные перспективные системы кинетического действия. Многие из них нашли применение в полицейских и миротворческих операциях как новые типы специальных средств. К ним можно отнести, в частности, средства непроникающего воздействия, например, патроны с резиновыми пулями, модульные системы для рассеяния толпы и т.п.

Необходимо отметить новый подход в разработке кинетических ОНД – это комбинированное воздействие кинетического фактора одновременно с другими факторами нелетального воздействия. В частности, это могут быть пневматически выстреливаемые сферы, заполненные ирритантами, малодорантами или маркирующими веществами. Предполагается, что комбинированное воздействие нескольких факторов умножает суммарный эффект. Разработаны и применяются специальные гранаты для одновременного светозвукового воздействия и ударного действия, имеются заряды для минометов, обеспечивающие одновременное воздействие света, звука и разлетающихся эластичных сферических элементов.

Боеприпасы кинетического действия в силу своих баллистических и конструкционных особенностей вызывают импульсный характер поражения (рис.4). Принципиальное отличие структуры такого поражения в отличие от сферы поражения, создаваемой огнестрельным ранящим снарядом, состоит в отсутствии временной пульсирующей полости, формирующейся за счет феномена бокового удара.

Структура импульсного поражения, создаваемого кинетическим снарядом в объекте (R1 – радиус сферы импульсного поражения; R2 – радиус раневого канала; L – длина раневого канала).

Представленная на рис. 4 структура импульсного поражения, создаваемого кинетическим снарядом в объекте, показывает, что она имеет вид цилиндра. Размеры зоны первичного некроза в ней определяются размерами ранящего снаряда. В этом случае, объем импульсного поражения в соответствии с законами термодинамики при изотермическом процессе можно рассчитать по уравнению:

V = 5/3 × (R × n)² × π ×L , где

• R – радиус ранящего снаряда (м);

• L – длина раневого канала (м);

• n – количество ранящих элементов, достигших цели (абс. ч.)

В исследованиях использовали аппаратно-программный комплекс «Феникс» для изучения и диагностики степени тяжести боевой травмы и определения поражающих свойств современного огнестрельного оружия и защитных свойств индивидуальной бронезащиты, состоящий из модуля баллистика и модуля реаниматолога.

В условиях стрелкового полигона животным (свиньям) разного пола веса и возраст производили выстрелы в живот с расстояния 5 м из гладкоствольного охотничьего ружья боеприпасами кинетического действия российского и итальянского производства. Исследование на животных провели под общим обезболиванием.

Всем животным до выстрела в брюшную полость устанавливали пьезодатчики для регистрации волн упругой деформации. В левый желудочек сердца вводили полихлорвиниловый катетер внутренним диаметром 1,4 мм по методу Сельдингера, используя торакоабдоминальный доступ. Катетер через магистраль от системы переливания крови, заполненную гепаринизированным раствором натрия хлорида 0,9%, замыкали на тензодатчик в модуле баллистика и в течении 45-60 минут после нанесения ранения проводили мониторирование внутрисердечного давления.

Полученные данные мониторирования внурисердечной гемодинамики в двоичном формате обрабатывали с помощью программного обеспечения HUM.exe (Hemodynamical Universal Methodology). На выходе получали графическое отображение динамики состояния сердечно-сосудистой системы по следующим параметрам:

• PAsy – систолический компонент артериального давления, мм рт. ст.;

• PAdi – диастолический компонент артериального давления, мм рт. ст.;

• CVP – центральное венозное давление, мм водн. ст.;

• HR – частота сердечных сокращений, уд. в 1 мин.;

• COa – продуктивная работа левого желудочка сердца, л;

• COv – продуктивная работа правого желудочка сердца, л;

• SVRa– сопротивление в капиллярном русле большого круга кровообращения;

• SVRv– сопротивление в капиллярном русле малого круга кровообращения.

Для определения степени тяжести биологического объекта использовали расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока (K) по уравнению:

Проведенная статистическая обработка результатов исследований по изучению огнестрельных ранений показала наличие сильной, положительной корреляционной связи между оценкой степени тяжести состояния биологического объекта по шкале APACHE II и величиной интегрального коэффициента К. В ходе исследований определили, что состояние биологических объектов характеризуется как компенсированное при K = 0,8 – 1. Если K <0,8 – развивается сердечная недостаточность; если K>1 – развивается эндотоксический шок.

Результаты проведенных баллистических исследований, полученные при экспериментальном изучении огнестрельных ранений живота, сопоставленные с результатами реагирования системы кровообращения, позволили разработать критерии поражающей эффективности огнестрельных боеприпасов по объему сферы поражения, которые были использованы в качестве эталонных показателей при изучении поражающей эффективности боеприпасов кинетического действия.

Критерии поражающей эффективности огнестрельного ранящего снаряда

Объем сферы поражения (V), м^3	Степень тяжести огнестрельного ранения
V<0,00003	Легкая
0,00003<V<0,0003	Средняя
0,0003<V<0,002	Тяжелая
V>0,002	Крайне тяжелая

В результате проведенных баллистических исследований установили, что резиновая пуля российского производства на подлете к объекту имела скорость в среднем 189 м/с и создавала в биообъекте волны упругой деформации со средней величиной 6,3 Бар.

Таким образом, расчетная величина объема импульсного поражения составила 0,00013 м³, что охарактеризовало ранение как средней степени тяжести.

Из 16 ранящих элементов итальянского боеприпаса (резиновая картечь) цели достигли 8. Скорость их подлета в среднем составляла 281 м/с, а средняя величина волн упругой деформации – 2,1 Бар. Таким образом, объем поврежденных тканей составил 0,0011 м³, что соответствует тяжелой степени тяжести ранения.

Поражающая эффективность ранящих снарядов кинетического действия

Вид	Масса, кг	Радиус (R), м	Длина раневого канала (L), м	Скорость подлета (V1), м/с	Энергия (E), Дж	ВУД (Pt), Бар	Объем импульсного поражения (V), м^3	Степень тяжести
Резиновая пуля	0,00384	0,01	0,2	189	69	6,3	0,000109	Средней тяжести
Резиновая картечь	0,0006	0,004	0,2	281	231	2,1	0,0011	Тяжелая

Использование математического расчета по радиусу ранящего снаряда и длине раневого канала дало величины:

V (резиновая пуля) = 5/3 × 0,01² × 3,14 × 0,2 = 0,000105 м³;

V (резиновая картечь) = 5/3 × (0,004 × 8)² × 3,14 × 0,2 = 0,00107 м³.

На слайде представлена макроскопическая картина ранений создаваемых изучаемыми боеприпасами с расстояния 5 м.

На слайде продемонстрированы входные отверстия раневых каналов на передней брюшной стенке животных при использовании оружия кинетического действия.

На слайде представлен касательный характер ранения без проникновения в брюшную полость в случае использования резиновой пули российского производства и проникающий характер ранения в случае использования резиновой картечи итальянского производства.

На слайде представлены ушиб толстой кишки в виде гематомы от резиновой пули и множественные повреждения тонкой толстой кишки в виде разрывов от резиновой картечи.

Таким образом, использование резиной пули российского производства привело касательному ранению без проникновения в брюшную полость. Однако, формирование импульсного поражения привело к возникновению кровоизлияний в стенку толстой кишки.

В случае картечи итальянского производства получены множественные проникающие ранения живота с повреждением тонкой и толстой кишки в виде их разрыва.

Представленная динамика изменения интегрального коэффициента прогнозирования шока (K), полученная при внутрисердечном мониторировании, показывает нарастание пареза гемомикроциркуляторного русла у животных в случае использования резиновой картечи, что характеризует полученные ранения как тяжелые. При использовании резиновых пуль состояние биологических объектов охарактеризовано как субкомпенсированное, что характерно для повреждений средней степени тяжести.

Таким образом, при конструировании стрелковых комплексов кинетического действия необходимо определение степени импульсного поражения. Критерием допустимого, эффективного воздействия следует считать величину объема импульсного поражения до 0,0003 м³.

19